第57 講 病機(jī)：基本病機(jī)——陰陽(yáng)失調(diào)（一）
同學(xué)們好，現(xiàn)在開(kāi)始上課。我們昨天講了基本病理機(jī)制，講了第一個(gè)——邪正盛衰。邪正盛衰的病機(jī)，通過(guò)分析邪與正之間的關(guān)系，主要來(lái)考察人體的正氣和邪氣的發(fā)展趨勢(shì)。表現(xiàn)的形式或者是表現(xiàn)為虛，或者表現(xiàn)為實(shí)，而更多的是表現(xiàn)為虛實(shí)錯(cuò)雜。
二、陰陽(yáng)失調(diào)
下面我們講第二個(gè)，叫陰陽(yáng)失調(diào)。同學(xué)們注意，基本病理機(jī)制當(dāng)中，陰陽(yáng)失調(diào)是最基本的，一定要熟練的掌握用陰陽(yáng)來(lái)分析疾病的病理演變。什么叫做陰陽(yáng)失調(diào)？陰陽(yáng)失調(diào)是機(jī)體陰陽(yáng)消長(zhǎng)失去平衡的統(tǒng)稱(chēng)，它包括陰陽(yáng)的盛衰、互損、格拒、轉(zhuǎn)化或亡失等一系列病理變化。陰陽(yáng)失調(diào)，從這個(gè)定義我們可以看出，它是機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等相互關(guān)系失調(diào)以及氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的升降出入關(guān)系失調(diào)的高度概括。所以同學(xué)們學(xué)習(xí)基本病理機(jī)制的時(shí)候，必須熟練的掌握陰陽(yáng)失調(diào)這個(gè)概念，以及用陰陽(yáng)來(lái)分析疾病的基本病理變化。一、講陰陽(yáng)偏盛。陰陽(yáng)盛衰的第一個(gè)講陰陽(yáng)偏盛。第一、什么叫陰陽(yáng)偏盛？我先講它的含義，它的定義。陰或者陽(yáng)的偏盛，主要是指以邪氣盛為主要矛盾的病理變化，注意前面這個(gè)前提，陰或陽(yáng)的偏盛。如果用選言判斷，陰盛也是以邪氣盛為主要矛盾的病理變化，陽(yáng)盛也是，把它放到一起，二者選出一個(gè)，就構(gòu)成了它的定義。第二、講陰陽(yáng)偏盛的病機(jī)。（一）陽(yáng)盛，記住陽(yáng)盛則熱第一句話。什么叫做陽(yáng)盛？它也叫陽(yáng)偏盛。陽(yáng)盛是指機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中所表現(xiàn)出的陽(yáng)氣偏盛，臟腑經(jīng)絡(luò)功能亢進(jìn)，邪熱過(guò)盛的病理變化。邪熱是這個(gè)定義的重點(diǎn)。邪熱過(guò)盛的病理變化，把它概括起來(lái)，它的病機(jī)，基本病理機(jī)制，就是陽(yáng)盛則熱。陽(yáng)盛則熱的病理變化，它表現(xiàn)的特征，陽(yáng)盛而陰未虛。注意陽(yáng)盛而陰未虛，它表現(xiàn)的證候?qū)傩詾閷?shí)熱證。它的病理變化的特征，表現(xiàn)的臨床上的特征，以熱、動(dòng)、燥為它的主要特點(diǎn)。熱是指實(shí)熱。動(dòng)是指病理表現(xiàn)的現(xiàn)象，癥狀和體征有動(dòng)的傾向。講了虛實(shí)診斷的時(shí)候，陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜，觀察患者的狀態(tài)、動(dòng)態(tài)。燥是指燥、動(dòng)而言，即有傷津，表現(xiàn)為形體的變化，表現(xiàn)為燥、動(dòng)的特征，這就是陽(yáng)盛則熱的基本病理機(jī)制。陽(yáng)盛為陰病。在陽(yáng)偏盛的基礎(chǔ)之上，陽(yáng)盛必?fù)p陰，因此機(jī)體一定會(huì)表現(xiàn)出津液虧損的病理變化。但確定陽(yáng)偏盛的時(shí)候，盡管有機(jī)體的陰液虧損，尚沒(méi)有達(dá)到陰虛的程度。在這種情況下，我們確定這種病理變化叫陽(yáng)偏盛。總之，陽(yáng)偏盛的病理變化，它的病機(jī)演變：1.表現(xiàn)為熱。這個(gè)熱，證候特征是實(shí)熱。2.陽(yáng)盛則陰病。陽(yáng)盛的時(shí)候，機(jī)體津液一定會(huì)受到損傷。這種損傷尚未達(dá)到陰虛，一般表述這種陰，陽(yáng)盛則陰病，叫做津虧，津傷，不叫陰虧，陰傷，陰虛。將來(lái)我們后面講津液失調(diào)的時(shí)候，再進(jìn)一步講津虧這個(gè)概念。提醒同學(xué)們注意，我們講陽(yáng)盛，陽(yáng)偏盛的病機(jī)，既要知道是邪熱過(guò)盛，同時(shí)也必須知道體內(nèi)的津液已經(jīng)受到損傷，這點(diǎn)必須牢牢記住。昨天咱們舉過(guò)例子，石膏治療陽(yáng)明經(jīng)證，那是典型的陽(yáng)盛則熱。怎么解釋陽(yáng)盛則熱，大熱又大渴呢？熱盛必傷津，津傷所以渴，但是這個(gè)津虧，津傷沒(méi)有達(dá)到陰虛的程度，不能用養(yǎng)陰藥，仍然是用石膏，既清熱，清陽(yáng)明經(jīng)熱，又能保護(hù)津液。就這一味石膏，集中體現(xiàn)了陽(yáng)盛則熱的病理機(jī)制。
?。ǘ╆幤?。陰偏盛的定義，陰盛，是指機(jī)體在疾病過(guò)程中，所表現(xiàn)出來(lái)的陰氣偏盛，機(jī)能障礙或減退，陰寒過(guò)盛，以及寒性病理代謝產(chǎn)物積聚的病理變化。它的病理機(jī)制：（1）陰盛則寒。是指陰盛必然表現(xiàn)損傷人體的陽(yáng)氣。它屬于陰邪侵襲機(jī)體，所以出現(xiàn)一派寒的征象。我們?cè)谇懊嬷v寒邪的時(shí)候，講寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，它的全身或者局部表現(xiàn)為鮮明的寒象，表現(xiàn)為一派寒的病理變化。它的病機(jī)特點(diǎn)叫做陰盛而陽(yáng)未虛，和陽(yáng)盛而陰未虛相對(duì)，它是陰盛而陽(yáng)未虛。就是陰寒過(guò)盛，損傷了人體陽(yáng)氣，但沒(méi)有達(dá)到陽(yáng)虛的程度。那個(gè)陽(yáng)的損傷，達(dá)不到陽(yáng)虛的標(biāo)準(zhǔn)，在這種情況下，我們確定這個(gè)病機(jī)的變化叫陰偏盛，它表現(xiàn)的證候?qū)傩越袑?shí)寒證。它（的）病理現(xiàn)象特點(diǎn)，以全身和局部有鮮明的寒象為特征，以靜為特征，表現(xiàn)為患者精神狀態(tài)，肢體的運(yùn)動(dòng)，與陽(yáng)偏盛相比較，陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜，表現(xiàn)（為）安靜，抑制狀態(tài)。以濕為特征，是指寒邪過(guò)盛，人體的津液生成輸布，排泄受到損傷，表現(xiàn)為過(guò)多的水分，與燥傷津比較，它水分比較多，表現(xiàn)為一派的水濕停聚的現(xiàn)象。它告訴我們，在陰偏盛的時(shí)候，人體的津液沒(méi)有受到損傷。不僅如此，人體的津液代謝發(fā)生改變，還會(huì)有水濕停聚的征象。理解這個(gè)病理現(xiàn)象，將來(lái)同學(xué)們學(xué)證候分析的時(shí)候會(huì)進(jìn)一步學(xué)寒邪，比如看舌質(zhì)，寒邪，津液未傷及，至少看舌是滋潤(rùn)（的），或者水分過(guò)多。那么看熱盛，舌質(zhì)少津，甚或干燥。（2）陰盛則陽(yáng)病。前面講的是陰盛則寒，下面的陰盛則陽(yáng)病，同樣道理，陰偏盛，陰盛必須損陽(yáng)，就是必然損傷人體的陽(yáng)氣，就是陰盛則陽(yáng)病，損傷了人體的陽(yáng)氣。但在這種條件下，人體的陽(yáng)氣受損，損傷的程度尚沒(méi)有達(dá)到陽(yáng)偏衰，陽(yáng)虛的程度。必須意識(shí)到，只要陰盛，人體的陽(yáng)氣一定受到損傷，只是沒(méi)有達(dá)到陽(yáng)虛的程度而已。所以在臨床治療陰寒證，實(shí)寒的時(shí)候，也要注意保護(hù)人體的陽(yáng)氣。這是第一個(gè)講陰陽(yáng)偏盛。
二、陰陽(yáng)偏衰。包括陽(yáng)偏衰，陰偏衰。什么叫陰陽(yáng)偏衰？陰陽(yáng)偏衰是指人體的陰津或者陽(yáng)氣虧損所引起的病理變化。（一）陽(yáng)偏衰，簡(jiǎn)稱(chēng)陽(yáng)衰，也稱(chēng)陽(yáng)虛。陽(yáng)衰或者陽(yáng)虛，它的定義是指機(jī)體陽(yáng)氣虛損，失于溫煦，臟腑功能減退，或者虛弱的一種病理變化，因此稱(chēng)之為陽(yáng)虛則寒。它表現(xiàn)出的證候?qū)傩裕皇翘?，二是寒，稱(chēng)之為虛寒證。它的病機(jī)特點(diǎn)，注意五臟系統(tǒng)，皆可出現(xiàn)陽(yáng)虛，尤以脾腎陽(yáng)虛為主，特別是腎陽(yáng)虛為主。為什么呢？五臟系統(tǒng)皆可有陽(yáng)虛，在這個(gè)前提下，掌握陽(yáng)虛的病理演變趨勢(shì)，掌握它的病理機(jī)制。在五臟系統(tǒng)當(dāng)中，以脾和腎陽(yáng)虛為主，其中尤以腎陽(yáng)虛為最。也就是說(shuō)，在機(jī)體的陽(yáng)氣當(dāng)中，腎陽(yáng)虛對(duì)陽(yáng)偏衰的發(fā)病機(jī)制起到?jīng)Q定性作用，這是指陽(yáng)偏衰。就五臟系統(tǒng)的陽(yáng)衰而言，最多見(jiàn)的是脾陽(yáng)虛。而腎陽(yáng)虛呢？它在五臟系統(tǒng)陽(yáng)虛當(dāng)中占有特殊重要的地位，為什么？目前中醫(yī)理論是從脾腎之間的關(guān)系來(lái)理解的。我們?cè)谥v臟腑之間的關(guān)系，脾腎關(guān)系曾經(jīng)講到，脾陽(yáng)和腎陽(yáng)之間的關(guān)系有一句話叫脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，是根據(jù)腎陽(yáng)為人身諸陽(yáng)之本而言。那么腎陽(yáng)為人身諸陽(yáng)之本，在陽(yáng)虛的情況下，各個(gè)臟腑都可以由于腎陽(yáng)的虛加重了原有的陽(yáng)虛。那么為什么又有以脾陽(yáng)占有特殊地位呢？這就根據(jù)脾和腎的關(guān)系而來(lái)。脾陽(yáng)要賴(lài)腎陽(yáng)的溫煦，這兩者先、后天的關(guān)系決定了腎陽(yáng)已虛，直接受累，最多見(jiàn)的在脾陽(yáng)。因此說(shuō)陽(yáng)偏衰在五臟系統(tǒng)中以脾腎為最，尤其是以腎為最。這樣一個(gè)機(jī)制，這個(gè)原理，不僅解釋了五臟系統(tǒng)陽(yáng)虛的孰輕孰重，它們之間的關(guān)系，脾陽(yáng)和腎陽(yáng)的關(guān)系，而且有重要的指導(dǎo)意義。在臨床上，陽(yáng)虛最多見(jiàn)的不是脾就是腎。那么脾陽(yáng)虛發(fā)展（到）一定程度一定是腎陽(yáng)虛。所以陽(yáng)虛到了末期，治療上總是溫補(bǔ)脾陽(yáng)，進(jìn)一步的溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主。它的進(jìn)一步發(fā)展（為）陽(yáng)虛，我們后面講的亡陽(yáng)，就是中醫(yī)所說(shuō)的亡陽(yáng)，雖然是五臟系統(tǒng)的陽(yáng)都亡，但是最終強(qiáng)調(diào)是亡腎陽(yáng)。這是陽(yáng)偏衰的病理機(jī)制。最后一點(diǎn)，需要掌握的，要明確在五臟系統(tǒng)的陽(yáng)偏衰當(dāng)中，最容易出現(xiàn)的是脾陽(yáng)虛和腎陽(yáng)虛，這兩者中又以腎陽(yáng)虛為主，最多見(jiàn)。那么這個(gè)結(jié)論，這個(gè)原理告訴我們治療陽(yáng)偏衰，常常是從溫補(bǔ)脾陽(yáng)，培補(bǔ)后天著手。那么進(jìn)一步發(fā)展，就是到疾病的中期以后，更不需要到末期，就要注意溫補(bǔ)腎陽(yáng)。這是根據(jù)陽(yáng)偏衰這樣一種機(jī)制在臨床領(lǐng)域的應(yīng)用。（二）（下面）講講陰衰。定義，（陰衰）是機(jī)體精、血、津液等物質(zhì)虧耗，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)相對(duì)亢盛，機(jī)能虛性亢奮的病理變化。它表現(xiàn)的證候?qū)傩允翘摕嶙C。與陽(yáng)盛則熱相對(duì)，它是虛熱。這是一、它有虛，二、它有熱，屬于虛熱。這個(gè)虛熱，叫陰虛則熱，用陰虛則熱概括它的病理機(jī)制。這個(gè)是陰液虧損，陽(yáng)不制陰，陰相對(duì)的偏亢。陽(yáng)亢類(lèi)似陽(yáng)盛，有熱。陰盛是因，那么陽(yáng)亢是果，就是陰虛則熱。它表現(xiàn)出來(lái)，結(jié)合我們前面講的邪正盛衰，既有機(jī)體之虛，正氣的陰液虧損，又有病理屬性的熱，這是第一點(diǎn)。第二、它與陽(yáng)衰相比較，在五臟系統(tǒng)當(dāng)中，最多見(jiàn)的是指肝腎陰虛，肺腎陰虛最多見(jiàn)。五臟系統(tǒng)都可以出現(xiàn)陰虛，而肺腎陰虛、肝腎陰虛最多見(jiàn)，其中尤以肝腎為最。肝腎比較，特別是腎陰虛，中醫(yī)怎樣解釋陰虛這個(gè)演變規(guī)律呢？根據(jù)中醫(yī)學(xué)的腎，因腎陽(yáng)在五臟六腑當(dāng)中的地位，這是根據(jù)腎和命門(mén)學(xué)說(shuō)而來(lái)的。在陽(yáng)衰就是講腎陽(yáng)為人身諸陽(yáng)之本。那么腎陰呢？為人身諸陰之本，這是一個(gè)根據(jù)。其二、肝與腎。就五行而言，腎屬水，肝屬木。我們前面講了一個(gè)乙癸同源，講過(guò)肝體陰用陽(yáng)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)肝臟的陰液，除了自身調(diào)節(jié)能力正常之外，在自身調(diào)節(jié)能力正常狀態(tài)下，仍然不能滿(mǎn)足生理的需要，必須靠腎陰源源不斷的給以滋補(bǔ)，才能保證它維持正常的生理狀態(tài)，這就決定了腎陰虛首當(dāng)其沖，肝陰必然要虛。就這個(gè)意義講，根據(jù)這個(gè)理論說(shuō)五臟陰虛，以肝腎為最，尤以腎為主。在五臟陰虛當(dāng)中，為什么說(shuō)除了肝腎陰虛最多見(jiàn)之外，還說(shuō)肺腎陰虛最多見(jiàn)呢？我們前面講五行，講金水相生。講金水相生的時(shí)候強(qiáng)調(diào)，在解釋金水相生，治療金水相生的時(shí)候不是補(bǔ)肺金而生腎水，而是滋腎水而養(yǎng)肺陰，這仍然是根據(jù)腎陰為人身諸陰之本這個(gè)原理來(lái)的。就這個(gè)意義講，在陰偏衰的病理機(jī)制中，首先想到的是以腎陰虛最多見(jiàn)。在它的演變過(guò)程中，以腎陰虛為最。其次是肝陰虛，再次是肺陰虛，是五臟皆有陰虛的情況下，按照歷代的文獻(xiàn)演變來(lái)看，陰虛在五臟系統(tǒng)中，陰虛的演變規(guī)律，以這幾個(gè)臟最多見(jiàn)。這三者之間誰(shuí)最重要呢？就是腎陰對(duì)它們作用最重要。因此治療陰虛這個(gè)病變，初期不論哪個(gè)臟腑的陰虛，除從每個(gè)臟分別來(lái)治療之外，一進(jìn)入中期以后都要考慮到這個(gè)陰虛最終是以腎陰虛收?qǐng)鰹榻Y(jié)局。這個(gè)腎陰虛發(fā)展到嚴(yán)重程度，陰虛發(fā)展到嚴(yán)重程度，到陰液脫了，咱們叫亡陰。亡陰在本質(zhì)上是亡腎陰，將來(lái)在講亡陰的時(shí)候進(jìn)一步講它。從另一方面，從亡陰的機(jī)制也進(jìn)一步論證，證明了陰虛以腎陰虛為最。這個(gè)理論，它解釋了陰偏衰的病機(jī)演變過(guò)程，在五臟系統(tǒng)的演變過(guò)程。其三、我們?cè)谂R床治療的時(shí)候，陰虛病久，中期以后，常常，而且最多的表現(xiàn)為腎陰虛。不管原來(lái)是在哪個(gè)臟陰虛，它表現(xiàn)為腎陰虛的表現(xiàn)，在治療上都考慮從腎陰虛入手來(lái)治療這個(gè)陰衰。將來(lái)同學(xué)們學(xué)新課的時(shí)候注意讀《難經(jīng)》，講陰衰和陽(yáng)衰，就是損，從哪個(gè)臟腑開(kāi)始，最后落到哪個(gè)臟腑。從《難經(jīng)》里面學(xué)習(xí)，閱讀《難經(jīng)》也可以進(jìn)一步來(lái)理解我們前面講的陽(yáng)偏衰、陰偏衰在五臟系統(tǒng)當(dāng)中哪個(gè)臟腑占最重要。為什么不管是陽(yáng)偏衰還是陰偏衰，最終歸結(jié)的結(jié)局都表現(xiàn)為腎陽(yáng)衰或者腎陰衰？而治療陽(yáng)衰和陰衰，在臨床上中期以后，都要考慮從腎入手，它的理論依據(jù)就在于此。同學(xué)們注意，我們分析陰陽(yáng)失調(diào)，這是個(gè)最基本的規(guī)律。在陰陽(yáng)失調(diào)的內(nèi)容當(dāng)中，偏盛偏衰是最基本的。中醫(yī)分析病機(jī)的時(shí)候按照盛衰來(lái)分析，實(shí)和虛來(lái)分析，陽(yáng)盛、陰虛表現(xiàn)為熱；那么陰盛和陽(yáng)衰表現(xiàn)為寒。我們和前面邪正消長(zhǎng)聯(lián)系起來(lái)，那么最基本的病理機(jī)制，我們中醫(yī)學(xué)分析病機(jī)，不論怎么復(fù)雜，不論何臟何腑，最重要的是要得出的結(jié)論，寒、熱、虛、實(shí)，這是最一般的規(guī)律。在這個(gè)前提下，再看這個(gè)寒、熱、虛、實(shí)具體定位在哪臟哪腑，哪經(jīng)哪絡(luò)，這個(gè)是基本病理機(jī)制當(dāng)中最重要的。把前面講的邪正盛衰和陰陽(yáng)盛衰結(jié)合起來(lái)，就構(gòu)成了中醫(yī)學(xué)分析病理機(jī)制的四個(gè)最基本的要素。換句話說(shuō)，用咱們現(xiàn)在數(shù)學(xué)的話，這叫做公式，這叫做規(guī)律。這個(gè)最基本的規(guī)律把握不住，不能從總體上考察，將來(lái)學(xué)習(xí)，僅記住心氣補(bǔ)助，心陽(yáng)虛，那就只見(jiàn)樹(shù)木，不見(jiàn)森林，就沒(méi)法把握中醫(yī)的思維方式。掌握這個(gè)規(guī)律，將來(lái)學(xué)習(xí)的時(shí)候就不會(huì)導(dǎo)致死記這個(gè)證是個(gè)什么樣。到臨床實(shí)習(xí)或給人看病的時(shí)候，就這個(gè)病人必須按這個(gè)分析。而掌握這個(gè)規(guī)律，你將來(lái)到臨床看病，不管他表現(xiàn)是怎么復(fù)雜，總能找出它的規(guī)律。在這個(gè)前提下，再結(jié)合學(xué)的臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液，就能夠找出某一個(gè)具體部位，寒熱虛實(shí)，辨證結(jié)論就會(huì)出來(lái)，所以一定要下功夫來(lái)掌握它，加深理解，重在掌握它的思考問(wèn)題的規(guī)律。我們?cè)谇懊骊庩?yáng)學(xué)說(shuō)應(yīng)用的時(shí)候，簡(jiǎn)單說(shuō)一說(shuō)，到此把兩者結(jié)合起來(lái)，掌握了分析問(wèn)題的思維方式，它要得出個(gè)什么結(jié)論。
三、陰陽(yáng)互損。什么叫陰陽(yáng)互損？陰陽(yáng)互損是指在陰或陽(yáng)一方虛損的前提下，病變發(fā)展累及相對(duì)的一方，最終形成陰陽(yáng)兩虛的病理變化，這個(gè)含義重在陰陽(yáng)兩虛。陰陽(yáng)互損，它的病理變化叫陰陽(yáng)兩虛，包括陰損及陽(yáng)和陽(yáng)損及陰兩種病理變化。（一）陽(yáng)損及陰。（1）陽(yáng)損及陰的含義。陽(yáng)損及陰是指在陰虛的基礎(chǔ)上，由陰虛而累及了陽(yáng)，導(dǎo)致了陽(yáng)虛，形成以陰虛為主的陰陽(yáng)兩虛的病理變化。記住這個(gè)含義的最后一句話，說(shuō)陰損及陽(yáng)，是以陰虛為主的陰陽(yáng)兩虛的病理變化。它的病理機(jī)制是先有陽(yáng)虛，后有陰虛。臨床表現(xiàn)的特征，證候的屬性是虛證。（2）病變的性質(zhì)表現(xiàn)為寒熱并存，陽(yáng)損及陰。證候的性質(zhì)也就是表現(xiàn)出的病理變化的屬性，用陰陽(yáng)來(lái)分析它的屬性，寒熱并存。陽(yáng)損及陰，寒為主，熱為次。邪正之間的關(guān)系，正氣虛。那么寒和熱孰輕孰重，陽(yáng)損及陰是寒為主，熱為次。它的基本病理機(jī)制的特點(diǎn)是這樣一個(gè)特點(diǎn)。那么治療，我們前面講過(guò)，張景岳根據(jù)陰陽(yáng)互根的理論，對(duì)陽(yáng)損及陰的治療采取陰中求陽(yáng)，就是重在補(bǔ)陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)虛，同時(shí)又稍輔以補(bǔ)陰的藥物來(lái)陰中求陽(yáng)。那么陽(yáng)損及陰的病機(jī)記住，先記這個(gè)術(shù)語(yǔ)，陽(yáng)損及陰。那么，這個(gè)及，（是）累及，陽(yáng)損在前，陰虛在后，因果關(guān)系。由于陽(yáng)虛就會(huì)導(dǎo)致了陰虛，為什么這樣呢？陰陽(yáng)互根。它表現(xiàn)出來(lái)的病變的屬性寒熱并存，兩者孰輕孰重？寒為主，熱為次。邪正之間的關(guān)系，正氣虛，人體的陰陽(yáng)都虧損，這樣一個(gè)病理機(jī)制叫做陽(yáng)損及陰。（二）陰損及陽(yáng)。它的定義，是在陰虛的基礎(chǔ)之上，累及于陽(yáng)，導(dǎo)致陽(yáng)虛，最終形成陰陽(yáng)兩虛的病理變化。它的病機(jī)，是先有陰虛，后有陽(yáng)虛，它有個(gè)先后之間的關(guān)系。那么形成的病理變化的屬性（是）寒熱并存，兩者以熱為主，寒為次，這就是陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)互損是根據(jù)陰陽(yáng)互根這個(gè)理論來(lái)解釋的。請(qǐng)同學(xué)們特別要注意，到陰虛、陽(yáng)虛的末期的時(shí)候，根據(jù)這樣一個(gè)病機(jī)的理論，嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，我們?nèi)フ曳浅＜兇獾年?yáng)虛，純粹的陰虛，根據(jù)這個(gè)理論，很難能夠找到非常典型的陽(yáng)虛，非常典型的陰虛。那么根據(jù)這個(gè)理論，即使我們?cè)谂R床看到典型的陽(yáng)虛，也即根據(jù)這個(gè)理論也要想到也要有陰虛的存在，僅僅是表現(xiàn)在它的臨床特征，它的表現(xiàn)是顯著還是隱性而言?；谶@樣一個(gè)思想，不僅僅是在陰偏衰、陽(yáng)偏衰的時(shí)候，不僅僅是出現(xiàn)在陰陽(yáng)互損，陰陽(yáng)兩衰這種狀態(tài)下，治療才考慮陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰。換句話說(shuō)，調(diào)整陰陽(yáng)兩虛之間的關(guān)系，來(lái)進(jìn)行治療。即使是在臨床表現(xiàn)為單純的陽(yáng)虛或單純的陰虛，中、末期的時(shí)候，也要采取這種方法。這是為什么后世醫(yī)家，特別是現(xiàn)代中醫(yī)臨床上補(bǔ)腎陽(yáng)、補(bǔ)腎陰的時(shí)候都從采用陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰之法，中醫(yī)臨床學(xué)把它叫做平治療學(xué)，把它叫平補(bǔ)的方法，而不是用“壯水之主，以制陽(yáng)光；益火之源，以消陰翳”。雖然“壯水之主，以制陽(yáng)光；益火之源，以消陰翳”仍然在用，就是單純補(bǔ)陰，單純補(bǔ)陽(yáng)，在陰陽(yáng)偏衰的時(shí)候。而講陽(yáng)中求陰，陰中求陽(yáng)，這個(gè)理論也是張景岳的一大貢獻(xiàn)，也反映出陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)在理論上，解釋病機(jī)上往前作出了突破性的貢獻(xiàn)，也可以說(shuō)是一個(gè)創(chuàng)新。臨床醫(yī)生喜歡用左歸、右歸調(diào)整陰衰和陽(yáng)衰的理論根據(jù)。雖然“壯水之主，以制陽(yáng)光”的六味地黃丸，“益火之源，以消陰翳”的八味丸仍然為臨床所喜用，但是人們最推崇的還是陽(yáng)中求陰，陰中求陽(yáng)。它體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)中的陰陽(yáng)對(duì)待和互根?！耙婊鹬?，以消陰翳”，“壯水之主，以制陽(yáng)光”，它的前提強(qiáng)調(diào)是兩者的對(duì)立。而張景岳這個(gè)平補(bǔ)，陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰根據(jù)陰陽(yáng)互損這個(gè)理論是強(qiáng)調(diào)兩者之間的關(guān)系，既考慮對(duì)立，又考慮互根。再回到《內(nèi)經(jīng)》里面講就是陽(yáng)化氣陰成形，強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)之間的關(guān)系。所以，在中醫(yī)理論上，關(guān)于陰陽(yáng)互損的理論，是張景岳在中醫(yī)理論發(fā)展的過(guò)程中作出的重大貢獻(xiàn)。它不僅有理論意義，而且它有重要的實(shí)踐意義。咱們前面在講陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的時(shí)候講到明確的來(lái)為陰陽(yáng)下定義。在他之前，楊上善提出過(guò)，但沒(méi)有像他表述這么清楚。《內(nèi)經(jīng)》根本沒(méi)有提出來(lái)。全部《內(nèi)經(jīng)》思想，講了陰陽(yáng)對(duì)立互根，它的明確的病因下定義還是張景岳。結(jié)合前面講過(guò)的張景岳老先生，他的一生當(dāng)中，1.對(duì)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的研究，給陰陽(yáng)在前人的基礎(chǔ)上作了一個(gè)明確的定義。2.在理論上，根據(jù)陰陽(yáng)對(duì)立互根的理論，對(duì)中醫(yī)的陰陽(yáng)互損的理論提出了他自己的看法，也是一個(gè)重要貢獻(xiàn)。
四、陰陽(yáng)格拒。陰陽(yáng)格拒只要求同學(xué)們知道它的概念就可以了。這個(gè)將來(lái)在《診斷學(xué)》里面要講，將來(lái)在學(xué)習(xí)《傷寒論》的時(shí)候，通過(guò)《傷寒論》進(jìn)一步來(lái)理解。這個(gè)是很難學(xué)習(xí)的一個(gè)。首先說(shuō)一說(shuō)陰陽(yáng)格拒的概念和它的含義。陰陽(yáng)格拒是指，陰盛至極或陽(yáng)盛至極而壅遏于內(nèi)，使陰陽(yáng)二性相互阻隔不通的病理變化。（1）首先講陰盛格陽(yáng)，還是講含義，陰盛格陽(yáng)的含義，什么叫陰盛格陽(yáng)？陰盛格陽(yáng)是指陰寒過(guò)盛，陽(yáng)氣被格拒于外，出現(xiàn)內(nèi)真寒，外假熱的一種病理變化。它的病理機(jī)制，就是我們前面的定義解釋的，陰盛于內(nèi)，格陽(yáng)于外。它表現(xiàn)出來(lái)的病理變化的屬性，叫真寒假熱。真寒是指全身表現(xiàn)的一派陰寒之象。而假熱，局部或者是表現(xiàn)在面部，患者表現(xiàn)為全身自主的感覺(jué)，五臟系統(tǒng)表現(xiàn)出一派的陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)虛至極，陰寒內(nèi)盛這樣的臨床表現(xiàn)，而外邊的局部，或者是面部，或者全身，患者自己的感覺(jué)表現(xiàn)出某些寒象。它表現(xiàn)為兩種形式，這個(gè)假熱表現(xiàn)為面部?jī)H僅是兩顴發(fā)紅，把這叫做什么？叫格陽(yáng)，叫做陰盛于下，格陽(yáng)于上。起個(gè)名字，病機(jī)名字叫格陽(yáng)，表現(xiàn)的證候叫格陽(yáng)證。它的特點(diǎn)，同學(xué)們暫時(shí)不用記住癥狀。這種解釋?zhuān)瑲v代醫(yī)家，歷代理論解釋都是從《傷寒論》來(lái)的。它表現(xiàn)出來(lái)的全身的陰寒現(xiàn)象表現(xiàn)在什么地方呢？就是四肢厥冷，下利清谷，脈微欲絕。就這十二字表現(xiàn)它的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)它全身非常典型的一派陽(yáng)虛至極，陰寒內(nèi)盛的（現(xiàn)象）?？墒悄兀í?dú)臉上表現(xiàn)出兩顴（發(fā)）紅，而且是一陣陣的顴紅，不是持續(xù)。面紅，紅屬熱，把這個(gè)熱當(dāng)作假熱。機(jī)體內(nèi)陰寒越盛，上面面部?jī)娠E發(fā)紅越厲害，把這個(gè)叫做真寒假熱，就是陰盛格陽(yáng)的一個(gè)類(lèi)型，稱(chēng)之為戴陽(yáng)。如果表現(xiàn)為四肢厥逆，下利清谷，脈微欲絕，患者自己感覺(jué)我不怕冷，但是喜歡保暖，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)把它叫什么？身反不惡寒。他應(yīng)該惡寒，患者自己感覺(jué)到說(shuō)我不怕冷，但是他喜歡保溫，把這個(gè)現(xiàn)象，患者自我感覺(jué)的現(xiàn)象叫身反不惡寒，把它當(dāng)作是熱，不惡寒不怕冷理解為熱，這叫做假熱。那么全身自我感覺(jué)不惡寒，又喜歡保暖，把陰寒內(nèi)盛出現(xiàn)這種現(xiàn)象才是陰盛格陽(yáng)的本來(lái)意義。那它的病機(jī)呢？叫陰盛于內(nèi)，格陽(yáng)于外。再回到我們前面這個(gè)定義，那個(gè)戴陽(yáng)證是陰盛格陽(yáng)的一種特殊的類(lèi)型。但是歷代文獻(xiàn)中醫(yī)理論習(xí)慣上分為格陽(yáng)和戴陽(yáng)。將來(lái)同學(xué)們?cè)趯W(xué)《傷寒論》少陰寒化證的時(shí)候，老師會(huì)進(jìn)一步去講格陽(yáng)和戴陽(yáng)這兩個(gè)字。這是第一點(diǎn)，叫陰盛格陽(yáng)。其病機(jī)的屬性，真寒假熱，將來(lái)表現(xiàn)的證候就是真寒假熱證。
?。?）陽(yáng)盛格陰。陽(yáng)盛格陰是指陽(yáng)盛至極，格陰于外，而形成的內(nèi)真熱，外假寒的一種病理變化。它的病理機(jī)制，陽(yáng)熱至極，深伏于內(nèi)，逼陰于外，這就是它的病理機(jī)制，用這么幾個(gè)術(shù)語(yǔ)把它高度概括起來(lái)。它表現(xiàn)出的證候的性質(zhì)，就是病變的性質(zhì)（是）寒熱并存，有寒有熱，先不說(shuō)它的真假。那么這個(gè)寒熱關(guān)系是什么呢？它的病變的性質(zhì)（是）真熱假寒，它體現(xiàn)出的證候叫真熱假寒證。這個(gè)概念和前面這個(gè)陰盛格陽(yáng)，理論和實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，都是源于《傷寒論》的少陰病和厥陰病。陽(yáng)盛格陰，它表現(xiàn)出的特點(diǎn)，陽(yáng)熱是癥狀；它表現(xiàn)出的假寒，僅僅表現(xiàn)為手足部位，所以它這個(gè)陽(yáng)盛格陰這個(gè)假寒的癥狀要比前面講的這個(gè)假熱癥狀好理解點(diǎn)，它僅僅表現(xiàn)為手足逆冷，就是手腳發(fā)涼。中醫(yī)有一句話，講里邊的熱，和外邊的寒，還有一個(gè)規(guī)律，叫“熱微厥亦微，熱盛厥亦盛”。也就是說(shuō)里面陽(yáng)氣陽(yáng)熱閉郁得越厲害，手腳涼得越厲害。這里面包括幾種現(xiàn)象：1.將來(lái)同學(xué)們學(xué)習(xí)《傷寒論》厥陰篇的時(shí)候有一個(gè)四逆散證，叫陽(yáng)微厥微，陽(yáng)氣閉郁，手腳發(fā)涼。將來(lái)我們講氣閉氣郁的時(shí)候可能還進(jìn)一步提到，是陽(yáng)氣閉郁于里面，和陰陽(yáng)相隔絕，最后逼陰于外，表現(xiàn)手腳發(fā)涼。而最典型的是將來(lái)同學(xué)們學(xué)習(xí)《傷寒論》的時(shí)候講到陽(yáng)明證，陽(yáng)明篇，講到厥陰篇，體現(xiàn)為熱盛至極，手腳發(fā)涼。前面我提過(guò)白虎湯，白虎湯就是最典型的治陽(yáng)盛格陰的一個(gè)方子?！盁嵘钬室嗌睢保瑹嵩礁?，手腳越發(fā)涼。將來(lái)學(xué)習(xí)《溫病》的時(shí)候，中醫(yī)學(xué)有三寶，就是安宮丸、紫雪丹、至寶丹，治陽(yáng)盛格陰。前面我們?cè)?jīng)提到小孩發(fā)熱，發(fā)高燒，出現(xiàn)抽了，那就講他那個(gè)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。他抽的同時(shí)通常有手腳發(fā)涼。這小孩的角弓反張，定是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，熱極生風(fēng)。這個(gè)小孩手腳發(fā)涼，體溫又高，用中醫(yī)陰陽(yáng)失調(diào)來(lái)解釋?zhuān)嘘?yáng)盛格陰，叫“熱深厥亦深”。這就是為什么現(xiàn)代臨床醫(yī)生常常小孩發(fā)高燒，手腳發(fā)涼，吃點(diǎn)安宮牛黃丸，吃點(diǎn)紫雪丹。講《溫病學(xué)》，這三張方子是治熱厥的，把這叫熱厥，也叫陽(yáng)厥，治陽(yáng)盛格陰的非常有效的方劑。陽(yáng)盛格陰的這個(gè)病機(jī)概念要比陰盛格陽(yáng)更復(fù)雜一些。這些內(nèi)容將來(lái)同學(xué)們?cè)凇斗絼W(xué)》，在《傷寒論》、《溫病》、《內(nèi)科學(xué)》通過(guò)講授病來(lái)進(jìn)一步加深理解。這里面只要求同學(xué)們掌握什么叫陽(yáng)盛格陰？什么叫陰盛格陽(yáng)？什么叫戴陽(yáng)？什么叫格陽(yáng)？把概念搞清楚。陽(yáng)盛格陰的基本病理機(jī)制，表現(xiàn)出來(lái)的病變的屬性是什么？它將來(lái)表現(xiàn)的證候特征是什么？明白什么叫陽(yáng)盛格陰？它的定義，病理機(jī)制是什么？它表現(xiàn)病變的屬性是什么？它表現(xiàn)出的證候的特征是什么？為學(xué)習(xí)《診斷學(xué)》奠定了基礎(chǔ)。給同學(xué)們舉些例子，用這個(gè)理論解決實(shí)際問(wèn)題的例子，旨在幫助同學(xué)們理解，等將來(lái)學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科會(huì)進(jìn)一步來(lái)理解它的含義。這節(jié)課到這里。
第58 講 病機(jī)：基本病機(jī)——陰陽(yáng)失調(diào)（二） 氣血失調(diào)（一）同學(xué)們，現(xiàn)在上課。上一節(jié)我們講了陰陽(yáng)失調(diào)，講了陰陽(yáng)盛衰。陰陽(yáng)盛衰是中醫(yī)用陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)來(lái)分析病理變化最基本的規(guī)律。結(jié)合邪正盛衰，通過(guò)陰陽(yáng)失調(diào)的分析，邪正盛衰的分析，就可以得出來(lái)某一種病理變化的屬寒屬熱，屬虛屬實(shí)。它決定了人們用中醫(yī)理論來(lái)分析病理演變趨勢(shì)的一個(gè)最基本的規(guī)律，決定了一個(gè)最正確的方向，在此基礎(chǔ)上再去分析某臟某腑具體的病變部位，寒熱虛實(shí)。所以希望同學(xué)們?cè)陉庩?yáng)失調(diào)里面那個(gè)陰陽(yáng)偏盛，陰陽(yáng)偏衰，要下一番功夫，真正把它們理解。上一節(jié)我們還進(jìn)了個(gè)陰陽(yáng)格拒，陰陽(yáng)格拒僅僅是要求同學(xué)們掌握一個(gè)概念，按照咱們這門(mén)這課程的要求。我現(xiàn)在出個(gè)題目，現(xiàn)在考，說(shuō)陰盛于內(nèi)，格陽(yáng)于外，陰盛格陽(yáng)證；說(shuō)陽(yáng)盛于內(nèi)，格陰于外，格陰證。那么這兩者用邪正交爭(zhēng)的關(guān)系來(lái)分析，是虛證呢？還是實(shí)證呢？還是虛實(shí)夾雜呢？咱們先說(shuō)陰盛格陽(yáng)，舉了幾個(gè)方子，舉了它的臨床表現(xiàn)，說(shuō)下利清谷，脈微欲絕，手足厥逆，臉熱，身反不惡寒。我把《傷寒論》方給大家念出來(lái)，說(shuō)四肢厥逆，下利清谷，脈微欲絕，身反不惡寒，用四逆湯。四逆湯，干姜、附子、甘草，或者用人參四逆湯，用干姜、附子、甘草來(lái)治療它。我們看從它這個(gè)方子來(lái)考察這個(gè)陰盛格陽(yáng)是虛還是實(shí)呢？是典型的虛證。是因?yàn)殛?yáng)氣極虛，而表現(xiàn)出來(lái)陰寒內(nèi)盛，是虛寒證而不是實(shí)寒證，所以才用附子、干姜、人參來(lái)治療。這個(gè)同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)《傷寒論》的時(shí)候，歷代的《傷寒論》專(zhuān)家都對(duì)這幾個(gè)方子進(jìn)行闡述，進(jìn)行解釋?zhuān)M(jìn)一步理解?？疾臁⑴卸ㄋ翘撌菍?shí)，就看它用什么藥來(lái)治療。另外從臟腑病機(jī)來(lái)說(shuō)，剛才我講了四肢厥逆，下利清谷，脈微欲絕，非常典型，而是嚴(yán)重的脾腎陽(yáng)虛，進(jìn)一步腎陽(yáng)虛表現(xiàn)更突出，實(shí)際上涉及兩個(gè)臟腑，脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛到極點(diǎn)。解釋四逆湯叫回陽(yáng)救逆，陽(yáng)氣一脫啦，回陽(yáng)救逆，陽(yáng)虛到極點(diǎn)。陽(yáng)盛格陰屬于純粹的實(shí)證。在陽(yáng)盛格陰這個(gè)病機(jī)里面，到現(xiàn)在為止，從《傷寒論》來(lái)說(shuō)包括一個(gè)四逆散，就是柴胡疏肝散的前身，四逆散是陽(yáng)氣閉郁，手腳發(fā)涼，輕微手腳發(fā)涼。那么現(xiàn)在用這個(gè)方治什么呢？治這個(gè)郁證，有的小孩，特別是女同胞，女性，一生氣，不高興，手腳涼，暫時(shí)的意識(shí)又清楚又不太清楚，用四逆散主之。熱微厥亦微，而熱深厥亦深，前面曾提到這個(gè)白虎湯，最典型，白虎湯，人參白虎湯和大承氣湯，通里攻下。上一節(jié)提到溫病學(xué)的三寶，典型的實(shí)證。我們習(xí)慣上把這個(gè)概念叫做真寒假熱，或是真熱假寒，本質(zhì)上這個(gè)假象，實(shí)際本質(zhì)是一致，僅僅是站在這個(gè)角度，把它定作為假而已。
五、下面講陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化。我們?cè)陉庩?yáng)學(xué)說(shuō)已經(jīng)講過(guò)了，就是講病理變化的過(guò)程中陽(yáng)的病變可以轉(zhuǎn)化為陰的病變，陰的病變可以轉(zhuǎn)化為陽(yáng)的病變。它是通過(guò)什么表現(xiàn)出來(lái)呢？通過(guò)病變的屬性表現(xiàn)出來(lái)的，寒和熱表現(xiàn)出來(lái)的，所以叫做寒極生熱，熱極生寒。用這個(gè)，熱極生寒，寒極生熱是從病變的屬性的變化來(lái)說(shuō)什么呢？陰陽(yáng)之間的轉(zhuǎn)化，中醫(yī)學(xué)另外一句話，熱極生寒叫重陽(yáng)必陰，注意這個(gè)“重”字，從《內(nèi)經(jīng)》開(kāi)始強(qiáng)調(diào)這個(gè)“重”，這個(gè)極，重陰必陽(yáng)就是陰證可以轉(zhuǎn)化為陽(yáng)證，條件是重，這個(gè)叫做極，表現(xiàn)為病變屬性，我們?cè)陉庩?yáng)學(xué)說(shuō)的應(yīng)用已經(jīng)都講過(guò)了。
六、最后講陰陽(yáng)亡失，講亡陰亡陽(yáng)。一講定義，什么叫做陰陽(yáng)亡失？陰陽(yáng)亡失是指機(jī)體的陰液或者是陽(yáng)氣突然大量丟失，導(dǎo)致生命垂危的一種病理變化。第一講亡陽(yáng)，亡陽(yáng)的定義，亡陽(yáng)是指機(jī)體的陽(yáng)氣突然脫失，導(dǎo)致全身功能突然嚴(yán)重衰竭的一種病理變化。這個(gè)定義強(qiáng)調(diào)的是時(shí)間非常短暫，突然，陽(yáng)氣突然丟失，全身的功能突然極度衰竭，把這種病理變化叫做亡陽(yáng)。亡陽(yáng)的病機(jī)用四個(gè)字把它概括起來(lái)，就是陽(yáng)氣外脫。陽(yáng)氣外脫，就是誘因，已經(jīng)有了陰陽(yáng)離決的趨勢(shì)，脫并不等于完全脫失。如果是把它理解為陰陽(yáng)離決了，人已經(jīng)死亡了，但是亡陽(yáng)這個(gè)狀態(tài)人，盡管是全身臟腑功能極度的衰竭，還沒(méi)達(dá)到離決的程度，我們把這種嚴(yán)重的病理變化，形容它的嚴(yán)重好像是人死亡，亡是指脫的意思，沒(méi)有達(dá)到離決。這個(gè)亡不能當(dāng)作死亡來(lái)理解，如果是理解為陰陽(yáng)，解釋病機(jī)，解釋為陰陽(yáng)離決，那已經(jīng)死了，就不是亡陽(yáng)的問(wèn)題了。它所表現(xiàn)的證候特點(diǎn)。亡陽(yáng)在前面定義為陽(yáng)氣極度衰竭，典型的陽(yáng)虛證，這是第二點(diǎn)。第三點(diǎn)，理解亡陽(yáng)的病機(jī)，大家要特別注意的，按照陰陽(yáng)互損的理論，在亡陽(yáng)的狀態(tài)下會(huì)不會(huì)出現(xiàn)亡陰呢？根據(jù)陰陽(yáng)互根的理論，我們講亡陽(yáng)嚴(yán)格來(lái)說(shuō)應(yīng)該是亡陰亡陽(yáng)同時(shí)存在，以亡陽(yáng)，以陽(yáng)氣外脫為主，這樣就和陰陽(yáng)互損的理論統(tǒng)一起來(lái)了。這是亡陽(yáng)。第二亡陰。亡陰的含義，亡陰是指機(jī)體由于陰液突然大量丟失而導(dǎo)致全身機(jī)能?chē)?yán)重衰竭的一種病理變化。它的病機(jī)叫陰精內(nèi)竭，就是人體的內(nèi)陰，人體的陰液大量脫失而衰竭。它表現(xiàn)出來(lái)病機(jī)的基本性質(zhì)，典型的陰虛，陰虛至極叫亡陰，屬熱。第三、根據(jù)陰陽(yáng)互根的理論，亡陰的同時(shí)也必然有亡陽(yáng)存在，陽(yáng)氣外脫的存在，僅僅是以亡陰為主而已，陰液脫失為主而已。應(yīng)該是這樣來(lái)理解，亡陰亡陽(yáng)它的含義和它的病理機(jī)制。也就是說(shuō)亡陰和亡陽(yáng)的關(guān)系，應(yīng)該根據(jù)陰陽(yáng)互根的理論，兩者同時(shí)存在。我們定亡陰，或者是亡陽(yáng)，那就分析亡陰亡陽(yáng)同時(shí)存在，孰重孰輕而已。理解亡陰亡陽(yáng)之間的關(guān)系，（一）從理論上我們可以解釋陰陽(yáng)，陰衰、陽(yáng)衰進(jìn)一步發(fā)展為陰陽(yáng)互損，再往前演變發(fā)展為亡陰亡陽(yáng)，再往前走，陰陽(yáng)離決，就嗚呼哀哉了。那么根據(jù)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)，陰陽(yáng)對(duì)立互根這個(gè)理論，來(lái)理解亡陰亡陽(yáng)的關(guān)系，而不是把兩者截然分開(kāi)。這樣，在理論上全面地理解了中醫(yī)的基本概念它的內(nèi)涵，符合中醫(yī)的思維方式，這是一。（二）這樣來(lái)理解亡陰和亡陽(yáng)在臨床上有重要的指導(dǎo)意義。在臨床上治療亡陽(yáng)，或者是治療亡陰這樣的病人，如果我們頭腦里只知道亡陽(yáng)就是亡陽(yáng)，亡陰就是亡陰，亡陰、亡陽(yáng)這個(gè)階段是眼看要陰陽(yáng)離決，但是還有一線生機(jī)，我們?cè)谥委熒习盐者@個(gè)度，處理它們的關(guān)系，稍有不當(dāng)就會(huì)把患者推向陰陽(yáng)離決，本來(lái)兩者還有一定的聯(lián)系，由于我們治療的結(jié)果可能讓它們兩個(gè)之間的關(guān)系失去它們的聯(lián)系，最終走向陰陽(yáng)離決。所以現(xiàn)代用中醫(yī)來(lái)治療西醫(yī)的病——休克，休克不管什么原因來(lái)的，就中醫(yī)看，屬于亡陰亡陽(yáng)范疇。那么治療這個(gè)亡陰亡陽(yáng)，回陽(yáng)救逆也好，救陰也好，如果立足于單純的亡陰，單純的亡陽(yáng)，1.在理論上違背了中醫(yī)的理論，2.在實(shí)踐上如果調(diào)整兩者之間的關(guān)系，正確把握這個(gè)度，有可能最終導(dǎo)致陰陽(yáng)離決。所以中醫(yī)治療，現(xiàn)在治療休克，用四逆湯，生脈散，將來(lái)同學(xué)們學(xué)臨床課，生脈散是補(bǔ)氣養(yǎng)陰，治氣陰兩虛的，偏重于救陰，救亡陰，它本身還補(bǔ)氣呢。而四逆湯，或者人參四逆湯，剛才講那個(gè)真寒假熱，陰盛格陽(yáng)就提到這個(gè)方子，干姜、附子、甘草，一個(gè)是治亡陽(yáng)，一個(gè)是治亡陰，它是臨床最代表的兩個(gè)方子?？墒乾F(xiàn)在根據(jù)這個(gè)理論，常常是在以治亡陽(yáng)為主，亡陽(yáng)為主，治亡陽(yáng)，常常用四逆湯，同時(shí)照顧保護(hù)人體的陰液。而治亡陰用生脈散，又常常照顧扶陽(yáng)，這樣來(lái)處理它們之間的關(guān)系，才叫做正確的治療。將來(lái)同學(xué)們到臨床看，現(xiàn)在咱們這個(gè)生脈散和四逆湯變成靜脈注射液了，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常常是同時(shí)靜脈滴注，左臂滴四逆湯，右臂滴生脈散，給它的量，嚴(yán)密的觀察，在搶救過(guò)程中來(lái)注意它們之間的陰陽(yáng)平衡。為什么臨床醫(yī)生，在搶救的時(shí)候出現(xiàn)這么一個(gè)措施呢？那它的思想，它的理論依據(jù)就亡陰亡陽(yáng)之間同時(shí)存在，考慮它們之間的關(guān)系。假若單純回陽(yáng)，單純救陰，把握不好這個(gè)度，就有可能使陰陽(yáng)離決，最后推向陰陽(yáng)離決。這就是講亡陰亡陽(yáng)，一是記它的概念，一是了解它們之間的關(guān)系，三知道它們的實(shí)踐，為什么反復(fù)強(qiáng)調(diào)這點(diǎn)，知道它們的實(shí)踐意義。這就叫什么呢？用中醫(yī)的思維來(lái)研究中醫(yī)，而不是就某一個(gè)問(wèn)題，離開(kāi)中醫(yī)這個(gè)理論去看某一問(wèn)題。
三、氣血失調(diào)
第三、下面講基本病機(jī)——?dú)庋д{(diào)，是專(zhuān)門(mén)從氣血關(guān)系入手來(lái)考察基本病理機(jī)制的，這也是最一般的規(guī)律。前兩個(gè)機(jī)制考察的寒熱虛實(shí)，最后落實(shí)到從氣血之間的關(guān)系來(lái)看它的病理機(jī)制。咱們中醫(yī)理論病機(jī)學(xué)里面叫做氣血失調(diào)。注意氣血失調(diào)，因?yàn)槲覀冏詈笾v臟腑陰陽(yáng)氣血，我們前面講陰陽(yáng)，臟腑陰陽(yáng)提到，說(shuō)氣血呢，又講到臟腑氣血，說(shuō)最后它是分析具體臟腑病機(jī)的一個(gè)基礎(chǔ)。一、首先講氣失調(diào)，就是氣本身它失調(diào)。氣失調(diào)掌握兩個(gè)概念，掌握兩個(gè)最基本的病理機(jī)制，一個(gè)是虛，一個(gè)是氣機(jī)的運(yùn)行失調(diào)。即一個(gè)是它生成發(fā)生異常，一個(gè)是運(yùn)行異常，從兩個(gè)方面說(shuō)。（一）第一個(gè)講氣虛。氣虛的含義，氣虛是指人的真氣不足，臟腑功能減退，機(jī)體抗病能力下降的病理變化。它的病理機(jī)制是全身氣的生成及其表現(xiàn)的功能減退，通過(guò)臟腑的功能減退體現(xiàn)出來(lái)。它的病理現(xiàn)象特點(diǎn)，乏力、少氣，是最典型的病理現(xiàn)象特點(diǎn)。將來(lái)同學(xué)們學(xué)習(xí)氣虛證的時(shí)候，氣虛證的證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)，最典型的就是乏力、少氣，這是五臟系統(tǒng)氣虛最一般的特征。那么結(jié)合各個(gè)臟腑的生理功能，每個(gè)臟腑的氣虛，又有它各自的特點(diǎn)，將來(lái)同學(xué)們?cè)趯W(xué)證候?qū)W的時(shí)候，再進(jìn)一步去學(xué)習(xí)。我們這舉個(gè)例子，比如肺氣虛，肺氣虛表現(xiàn)為肺主一身之氣，肺司呼吸和肺朝百脈等功能減退。結(jié)合臟腑的生理特點(diǎn)和生理特性來(lái)理解各臟腑氣機(jī)病機(jī)的規(guī)律，病理變化的規(guī)律。氣虛它所表現(xiàn)出的證候稱(chēng)之為氣虛證，這是氣虛的病機(jī)，第一點(diǎn)。第二點(diǎn)氣虛和陽(yáng)虛的關(guān)系，就氣血而言，我們規(guī)定氣為陽(yáng)，血為陰，氣虛和陽(yáng)虛同屬一個(gè)范疇，都屬于陽(yáng)的范疇。它們是什么關(guān)系？聯(lián)系：它們同屬一個(gè)范疇，都屬于陽(yáng)的范疇。區(qū)別：陽(yáng)虛多是在氣虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。氣虛可以發(fā)展為陽(yáng)虛，但氣虛不一定就有陽(yáng)虛，它們之間是在病機(jī)演變過(guò)程中這樣一個(gè)關(guān)系，那么區(qū)別它的病理機(jī)制，氣虛集中表現(xiàn)為虛而沒(méi)有明顯的寒象。而陽(yáng)虛不僅虛，而且有明顯的寒象，用這樣一個(gè)機(jī)制來(lái)說(shuō)明氣和陽(yáng)虛它們之間的區(qū)別和聯(lián)系。掌握這樣一個(gè)機(jī)制就為學(xué)習(xí)臨床課，學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)正確的區(qū)別氣虛證和陽(yáng)虛證之間，處理它們之間區(qū)別，正確的判斷它們之間區(qū)別，以及了解它們之間的關(guān)系奠定了基礎(chǔ)。關(guān)于氣虛的病機(jī)要求同學(xué)們掌握上面這幾點(diǎn)，這是最一般的規(guī)律。
（二）第二、氣機(jī)失調(diào)就是從氣機(jī)運(yùn)行障礙來(lái)看的。仍然是講幾個(gè)概念。先說(shuō)什么叫氣機(jī)失調(diào)？這也是中醫(yī)規(guī)范的一個(gè)術(shù)語(yǔ)。氣機(jī)失調(diào)是指氣的升降出入失常，而引起的陷、脫、滯、逆、閉等病理變化。
（1）氣陷，什么叫做氣陷？氣陷為氣虛病機(jī)之一，是以氣的升舉無(wú)力，應(yīng)升反降為主要特征的一種病理變化。注意因升舉無(wú)力，應(yīng)升反降，氣陷，應(yīng)升反降，升舉無(wú)力，該升升不上去。應(yīng)升反降，應(yīng)升反而下降，這樣一種病理變化。它的基本病理機(jī)制叫做中氣下陷，就是脾胃之氣升舉無(wú)力，主要強(qiáng)調(diào)這個(gè)，因此稱(chēng)之為氣陷，一般在中醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)里面，主要是指中氣下陷而言。換句話說(shuō)主要是指脾氣下陷而言。講到這里同學(xué)們回憶，我們講脾主升清，第二個(gè)功能就是維持人體內(nèi)臟位置相對(duì)的恒定。那么氣陷的突出特點(diǎn)，除了氣虛的一般癥狀之外，它最典型的特點(diǎn)就是人體臟腑的位置，就是內(nèi)臟位置下垂。中醫(yī)將胃下垂，腎下垂，子宮脫垂，久瀉以后引起脫肛，通通歸之為氣虛下陷，稱(chēng)之為氣陷，這是第一個(gè)概念，氣陷。
（2）氣脫，什么叫做氣脫？它的含義，氣脫是指氣虛至極而有脫失消亡趨向的一種病理變化。它的病理機(jī)制叫氣不內(nèi)守而大量外脫。講到這里說(shuō)，氣不內(nèi)守大量外脫，那么根據(jù)它們表現(xiàn)的特征，有一個(gè)緩慢的過(guò)程，叫虛脫，又出現(xiàn)個(gè)名詞叫虛脫，主要是指的五臟陰陽(yáng)的脫而言。這個(gè)脫，注意脫，將亡未亡，這個(gè)概念，五臟的陰脫和陽(yáng)脫，它的病理的嚴(yán)重程度要比五臟的陰亡、陽(yáng)亡，即前面講的亡陰亡陽(yáng)稍輕一點(diǎn)，所以叫做是脫，陰脫，陽(yáng)脫，而沒(méi)說(shuō)亡。暴脫，暴脫實(shí)際上相當(dāng)于我們前面講那個(gè)亡陰亡陽(yáng)，就是人體的陰液和陽(yáng)氣突然的脫失。突然脫失，就是屬于中醫(yī)的亡陰亡陽(yáng)范疇，虛脫還沒(méi)到這個(gè)嚴(yán)重程度。實(shí)際上將氣脫，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)氣和陽(yáng)同屬一范疇，那就是氣脫和亡陽(yáng)同屬一范疇，僅僅是病理的嚴(yán)重程度尚沒(méi)有達(dá)到亡陽(yáng)那個(gè)危急程度而已。如果是暴脫，就和亡陰、亡陽(yáng)基本上一致。這是氣脫。
（3）重點(diǎn)是氣滯。我們?cè)谇懊嬷v這幾章的時(shí)候反復(fù)講這個(gè)氣滯，多次提到氣滯，是氣機(jī)升降失調(diào)一個(gè)最常見(jiàn)的，就是運(yùn)行阻滯，表現(xiàn)為典型的實(shí)證的特征，氣機(jī)阻滯。我們講肝氣抑郁，肝主疏泄的時(shí)候，說(shuō)不疏泄，疏泄功能太過(guò)或不及，那么導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢而滯，是最常見(jiàn)的。它的病理機(jī)制為氣機(jī)運(yùn)行阻滯，它的機(jī)制，那么最常見(jiàn)，最容易累及的臟腑首當(dāng)其沖是肝，其次是肺。我們講“左右者，氣機(jī)升降之道路也”，左肝右肺，那么肺的氣機(jī)阻滯，就會(huì)影響人體的氣機(jī)左右升降的道路，就會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，因此肺氣滯，肺不宣發(fā)肅降，胸悶，悶者氣滯也。脾胃氣滯，脾宜升則健，胃是宜降則和。脾升胃降，脾的升，胃的降，氣機(jī)運(yùn)行發(fā)生阻滯，這個(gè)多表現(xiàn)為中焦的脘腹痛、脹，以這個(gè)為特征，所以它也最容易，因?yàn)槠⑽笧闅鈾C(jī)升降之樞紐，因此這個(gè)樞紐工作異常，常常會(huì)引起氣機(jī)失調(diào)。腸，大小腸氣滯，腸屬于六腑，六腑的氣機(jī)要宜通，宜降，它始終保持氣機(jī)的運(yùn)行通暢。六腑的氣化功能失調(diào)，就易于導(dǎo)致六腑的氣機(jī)不暢而滯。將來(lái)同學(xué)們學(xué)習(xí)臨床課，學(xué)痢疾，大腸有濕熱，里急后重，頻頻排便，又排不出多少，總覺(jué)有便，排便時(shí)候非常困難，中醫(yī)叫做氣滯，大腸氣滯。最重要的要記住就是以肝為最多見(jiàn)，其次是肺、脾胃。那么一旦出現(xiàn)氣機(jī)阻滯，我們前面講過(guò)氣血精津液之間的關(guān)系，特別是氣與津液之間的關(guān)系，氣與水的關(guān)系。氣滯則血必瘀，說(shuō)只要有氣機(jī)阻滯存在，氣滯的結(jié)果必然要導(dǎo)致水瘀。氣行則水行，氣滯則水停，只要有氣機(jī)阻滯，一定會(huì)影響人體的水液代謝，或者是水濕停聚，或者是形成痰飲。這是理解氣滯這個(gè)病機(jī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要掌握上述幾層意思，最容易受累的臟腑，最容易產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。
（4）氣閉，氣閉就是氣機(jī)閉塞，氣閉。什么叫氣閉？氣閉是指臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)閉塞不通的一種病理變化。就那個(gè)塞，閉，閉塞不通，它簡(jiǎn)稱(chēng)叫氣閉。它的病理機(jī)制是氣機(jī)閉塞，氣機(jī)運(yùn)行不通了。在這個(gè)前提下，它的特征，就是它的病機(jī)特征叫竅隧不通。這個(gè)竅隧在中醫(yī)學(xué)里面，中醫(yī)學(xué)常常是指的頭說(shuō)的，指神明說(shuō)的。說(shuō)進(jìn)入昏迷，清竅閉塞，竅閉，既氣機(jī)閉塞，內(nèi)外不通，上下不通，又特別表現(xiàn)為竅隧不通，就是神明、腦的氣機(jī)不通，以這個(gè)為多見(jiàn)。所以我們說(shuō)最容易受累的臟腑叫心氣內(nèi)閉，它表現(xiàn)為神志的改變。將來(lái)同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)臨床課，學(xué)習(xí)郁證，學(xué)習(xí)氣厥，這個(gè)人肝氣郁結(jié)，生氣自己不能調(diào)節(jié)、排節(jié)，突然意識(shí)暫時(shí)的不清楚，手腳發(fā)涼，中醫(yī)怎么解釋呢？叫氣機(jī)閉塞，竅隧不通。竅隧不通，中醫(yī)說(shuō)心主神明，所以說(shuō)心氣內(nèi)閉，用這樣的機(jī)制來(lái)解釋這個(gè)病的發(fā)病機(jī)理。將來(lái)學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講厥證里有個(gè)氣厥，氣厥表現(xiàn)為神志障礙，就是用這樣的機(jī)制，用氣閉來(lái)解釋它的病理機(jī)制。（5）最后一個(gè)叫氣逆，氣逆和氣陷相對(duì)，氣逆是指氣機(jī)上逆，導(dǎo)致臟腑之氣逆亂的一種病理變化，這是其一。其二、看看最容易受累的臟腑，氣逆就是升之太過(guò)，這是在肝氣上逆，以肝氣為最多。應(yīng)降反升，講五臟的生理特性的時(shí)候肺喜肅降，肺氣雖然宣發(fā)肅降，升降出入統(tǒng)一、可是它的主要傾向是肅降，因此應(yīng)降反升表現(xiàn)為肺氣上逆最多見(jiàn)。肝氣上逆是肝升得太過(guò)，而肺氣上逆是應(yīng)降反升。胃宜降則和，應(yīng)降反升，因此又叫做胃氣上逆，以胃氣上逆也多見(jiàn)。這是氣機(jī)上逆，氣逆這個(gè)病理機(jī)制在肝肺胃最多見(jiàn)。從它的定義可以推出來(lái)，按照臟腑病機(jī)，按臟腑氣機(jī)升降的規(guī)律，就可以推理出來(lái)哪些臟腑氣逆最多見(jiàn)。關(guān)于氣逆這個(gè)概念就記住這么幾點(diǎn)，氣逆和氣陷相對(duì)，大家注意按照虛實(shí)判斷，氣逆實(shí)證多，也有虛證，就是虛實(shí)都有，實(shí)證偏多，而氣陷呢主要是指實(shí)證多，因?yàn)樽詈蟀堰@個(gè)定義限制得非常嚴(yán)格，就定在，所謂氣陷主要是中氣下陷，病在中焦，以中焦脾不升清，那么把它叫做氣機(jī)下陷，指這說(shuō)的。將來(lái)同學(xué)們閱讀《衷中參西錄》，就是應(yīng)該說(shuō)是近代的中醫(yī)學(xué)家，中西匯通派代表著作，叫《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，它把中氣下陷至極叫做大氣下陷，在李東垣的補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了升陷湯，治療氣陷效果非常好。
好，氣失調(diào)（講完了）。二、血失調(diào)。血虛，血虛是指血液不足，濡養(yǎng)功能減退的一種病理變化?；叵胍幌?，在臟象學(xué)說(shuō)、在氣血津液學(xué)說(shuō)里面，講參與血液生成運(yùn)行的臟腑，血虛的形成，1.生成不足，2.失血過(guò)多。所以回憶參與血液生成和運(yùn)行的臟腑就可以推理出來(lái)血虛最容易出現(xiàn)的臟腑，是心肝脾腎。血瘀不講了，我們?cè)谥v瘀血的病理產(chǎn)物的時(shí)候已經(jīng)作了個(gè)詳細(xì)的講述。在這里復(fù)習(xí)一下血瘀的病機(jī)。血瘀的病機(jī)就是血行不暢，形成瘀血，用這八個(gè)字來(lái)記它的病機(jī)。它的病理現(xiàn)象，特征，一有我們前面講的瘀血的致病的一般特征，這是一點(diǎn)要記住，前面曾經(jīng)提過(guò)，叫久病留瘀。久病留瘀，在學(xué)習(xí)血瘀這個(gè)概念的時(shí)候，病機(jī)的時(shí)候，大家要知道，血行不暢，一定會(huì)表現(xiàn)出來(lái)瘀血的一般指征，這是容易學(xué)，容易記的。還要記住久病必留瘀，這是根據(jù)病變的過(guò)程，把疾病作為一個(gè)動(dòng)態(tài)來(lái)考察，從時(shí)間這個(gè)過(guò)程，從一個(gè)過(guò)程來(lái)考察，從時(shí)間點(diǎn)來(lái)說(shuō)久病必留瘀。根據(jù)這樣一個(gè)理論，不管是什么樣的疾病，不論這個(gè)病在當(dāng)時(shí)考察它的時(shí)間點(diǎn)上有否瘀血致病的一般特征，都可以假定為機(jī)體內(nèi)有瘀血存在，都可以用活血化瘀的方法進(jìn)行治療。前面講痰飲的時(shí)候講過(guò)一句，講瘀血講過(guò)一句，這里面講這一句話久病必留瘀，說(shuō)初病在氣，久病在血，說(shuō)久病必留瘀，這是中醫(yī)理論最重要的一個(gè)命題，而且重要的，不僅有理論意義，而且有重要的實(shí)踐意義。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》里頭講治胃脘痛，叫初病在氣，久病在血，久痛入絡(luò)。絡(luò)就是血的代稱(chēng)，入絡(luò)，所以治療胃脘痛，胃脘痛久了，不管它是寒熱虛實(shí)，根據(jù)這個(gè)理論判定有瘀血存在，所以可以稍加活血和化瘀的藥物來(lái)進(jìn)一步提高療效，他就是根據(jù)這樣一個(gè)理論而來(lái)的。前面講怪病多痰，這又講個(gè)久病必留瘀，是比較難理解的，這才真正體現(xiàn)出來(lái)中醫(yī)學(xué)這個(gè)辨證的思維方法。久病留瘀，它既要有瘀血特征，還要想到即使沒(méi)有瘀血特征，久病必留瘀，醫(yī)生也必須想到在病理演變過(guò)程中有瘀血存在。這才真正體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治，辨證這個(gè)真正含義。辨證論治不僅僅是確定一個(gè)證候的概念，還包括用辨證的觀點(diǎn)用普遍聯(lián)系的觀點(diǎn)，矛盾的觀點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)的觀點(diǎn)考察病理機(jī)制的變化，既有整體又有局部。如果能理解到這種程度，才叫真正把中醫(yī)的思維掌握了。前面介紹朱曾柏老師那個(gè)中醫(yī)痰病學(xué)，好多疑難病，你辨證上從它的證候考察并不一定就有痰的證候典型表現(xiàn)，那就是根據(jù)這個(gè)思想，就可以從痰入手。同樣久病必留瘀，根據(jù)這個(gè)原理，久病可以考慮從活血化瘀入手來(lái)治療這個(gè)疾病。但是這兩個(gè)結(jié)論前提是久病留瘀，沒(méi)有這個(gè)久字，那你看它是不是有瘀血存在，必須看具不具備瘀血一般特征，沒(méi)有不能定體內(nèi)有血，有瘀血。講這話什么意思呢？不能得出來(lái)萬(wàn)病皆瘀，所有的病都可活血化瘀。這在咱們當(dāng)今中醫(yī)理論研究和臨床研究當(dāng)中是存在這種傾向的。我認(rèn)為所以出現(xiàn)這種問(wèn)題，就是沒(méi)有能夠正確認(rèn)識(shí)中醫(yī)每一個(gè)理論，每一個(gè)原理，它是怎么形成的？它適應(yīng)的范圍如何？在什么條件下這個(gè)結(jié)論成立？久病留瘀，最后的關(guān)鍵是有瘀，前提條件是久病，離開(kāi)久病得不出來(lái)留瘀這個(gè)結(jié)論，這也是學(xué)習(xí)中醫(yī)理論需要注意的地方。這節(jié)課到這里，休息一會(huì)。
上一節(jié)我們講了氣血失調(diào)，血失調(diào)里面講了一個(gè)血虛、血瘀，除此之外還有一個(gè)血熱、血寒，了解個(gè)概念就可以了。血熱在講瘀血的形成的時(shí)候曾經(jīng)講過(guò)。這里面叫血分有熱，將來(lái)學(xué)習(xí)溫病，學(xué)習(xí)衛(wèi)氣營(yíng)血的時(shí)候進(jìn)一步學(xué)，就是衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分，是指的那個(gè)，就定溫病發(fā)展的四個(gè)不同的階段，進(jìn)入到最后一個(gè)階段，那個(gè)階段的病理變化表現(xiàn)為熱象，稱(chēng)之為血熱。那么那個(gè)階段主要的病機(jī)為血熱，它的病理變化的性質(zhì)表現(xiàn)為熱。從血本身的病理改變，一個(gè)是血行加速，它表現(xiàn)的特征是脈快。第二可以表現(xiàn)出血，過(guò)去講瘀血曾經(jīng)講過(guò)，因?yàn)檠獰岫鲅?，?huì)出現(xiàn)全身紫癜，出血傾向，甚至可以有鮮明的出血的傾向，其中以紫癜為最多見(jiàn)。血寒我們?cè)谥v寒邪的時(shí)候已經(jīng)講到，那么血寒主要是引起血液運(yùn)行遲緩。出血，非常簡(jiǎn)單，就是參與調(diào)節(jié)血液運(yùn)行的臟腑功能失調(diào)，著重表現(xiàn)為固攝血液的功能失調(diào)，因而出現(xiàn)血溢脈外，記住這個(gè)概念就可以了。出血是中醫(yī)學(xué)，內(nèi)科學(xué)里面一個(gè)重要的病，我們?cè)诓C(jī)講出血，將來(lái)到內(nèi)科學(xué)講血證，中醫(yī)治療出血性疾患有它自己的優(yōu)勢(shì)和特色。三、下面講氣血失調(diào)，是指氣血關(guān)系失調(diào)，主要是講幾個(gè)病機(jī)學(xué)的概念。（一）我們從氣血關(guān)系來(lái)講，一個(gè)是先有氣病而累及于血，記住幾個(gè)概念。（1）氣虛血虛，由氣虛導(dǎo)致血虛叫氣虛血虛，它的病理機(jī)制叫氣不生血而血虛，最終的結(jié)果病理變化氣血兩虛。五臟的臟腑功能的氣虛最后導(dǎo)致血液生成障礙，形成氣血兩虛。那么講由氣虛而血虛，最終得出的結(jié)論叫氣血兩虛，一個(gè)病機(jī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（2）氣虛，因?yàn)闅馓摽梢詫?dǎo)致血瘀，是指氣推動(dòng)血液運(yùn)行的功能減退而導(dǎo)致血瘀，那么又出了個(gè)病機(jī)學(xué)術(shù)語(yǔ)叫氣虛血瘀，因?yàn)闅馓摱?，因果關(guān)系。王清任的補(bǔ)陽(yáng)還五湯，用氣血關(guān)系失調(diào)解釋它的機(jī)制，治療中風(fēng)的機(jī)制，叫氣虛血瘀。（3）因氣虛而出血，是因?yàn)闅馓摴虜z功能低下而血液妄行，因氣虛而出血叫做氣不攝血，記住個(gè)概念。其一叫氣血兩虛，二叫氣虛血瘀，三叫氣不攝血，記住這樣幾個(gè)概念。（4）看看氣滯，那么氣滯導(dǎo)致血瘀，它的機(jī)制叫血行受阻而血瘀，病機(jī)學(xué)術(shù)語(yǔ)叫氣滯血瘀，就是氣滯必血瘀，形成氣滯血瘀。那么氣滯血瘀既有氣滯存在又有血瘀存在，只是在分析病機(jī)的時(shí)候孰輕孰重而已。（5）還有一個(gè)氣機(jī)上逆，氣機(jī)上逆，影響到血叫做引起出血，主要指吐血，用我們現(xiàn)代的病人說(shuō)呢，中風(fēng)叫腦出血，中醫(yī)看叫氣血上逆。當(dāng)時(shí)歷史條件下中醫(yī)看不到腦內(nèi)出血，只看到卒然昏倒，半身不遂，解釋它叫血隨氣逆，叫氣逆而出血，它的機(jī)制叫血隨氣逆，根據(jù)氣血的關(guān)系來(lái)的。它的術(shù)語(yǔ)叫血隨氣逆，病理結(jié)果出血。這是先有氣病而累及于血，它們是因果關(guān)系。（二）反之，先有血病而累及于氣，因果關(guān)系倒過(guò)來(lái)。（1）血虛，血不能化氣，也可以導(dǎo)致氣虛，最終的結(jié)果和氣虛不能生血導(dǎo)致的最終結(jié)果相同，都是氣血兩虛。把這兩者統(tǒng)一起來(lái)，氣虛可以導(dǎo)致血虛，血虛又可以導(dǎo)致氣虛，最終的結(jié)果氣血兩虛。掌握這個(gè)機(jī)制以后，那么我們分析病理具體某一個(gè)疾病的病理機(jī)制，就分清是以氣虛為主呢？還是以血虛為主呢？根據(jù)這個(gè)來(lái)正確地確定辨證和治療。血脫氣散，由血脫而導(dǎo)致氣脫，病機(jī)學(xué)術(shù)語(yǔ)叫氣隨血脫，先有血脫而導(dǎo)致氣脫，叫氣隨血脫。前面曾經(jīng)講過(guò)大量失血，同時(shí)患者會(huì)表現(xiàn)為神志昏蒙，乃至出現(xiàn)神昏，甚至還可出現(xiàn)手足不溫，把這個(gè)神昏，精神萎糜，手足不溫叫做陽(yáng)氣將脫，把它定做氣脫。那么為什么這里沒(méi)有講陽(yáng)氣呢？沒(méi)說(shuō)亡陽(yáng)呢？因?yàn)檫@個(gè)果在大量失血的基礎(chǔ)上因?yàn)檠摚f(shuō)血能載氣，氣隨血而脫失。這個(gè)氣隨血脫，將來(lái)講治療原則的時(shí)候也體現(xiàn)了中醫(yī)一個(gè)特點(diǎn)，你看大量的血脫使氣隨之而脫，中醫(yī)治療的重點(diǎn)，幾次提到了，放在治氣脫，而不放在治血脫，前面講過(guò)陽(yáng)主陰從，強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣的重要性，等后面講治則的時(shí)候講調(diào)整氣血關(guān)系的時(shí)候再進(jìn)一步給大家講。（2）由血瘀使氣行受阻那么也可以導(dǎo)致氣滯，說(shuō)氣滯可以引起血瘀，血瘀可以引起氣滯，兩者互為因果，兩者同時(shí)存在。在分析病理機(jī)制的時(shí)候就是考察孰輕孰重就行了。氣血關(guān)系失調(diào)主要掌握幾個(gè)病機(jī)學(xué)的概念，了解它的意義，了解它們的因果關(guān)系。（3）同學(xué)們注意沒(méi)有，剛才那個(gè)示意圖說(shuō)氣隨血脫，由血脫而導(dǎo)致氣脫，叫氣隨血脫。由氣虛，氣不攝血可以導(dǎo)致出血，叫氣不攝血，兩者都是出血，都出血。那么氣隨血脫也出血，氣不攝血也出血，將來(lái)學(xué)習(xí)證候?qū)W的時(shí)候，學(xué)習(xí)臨床課的時(shí)候要注意這兩者機(jī)制不同，表現(xiàn)特征是出血的嚴(yán)重程度也不盡相同，將來(lái)學(xué)證候?qū)W的時(shí)候再進(jìn)一步學(xué)。一般來(lái)說(shuō)氣不攝血，多半是少量的慢性出血。而氣隨血脫，強(qiáng)調(diào)是血脫，急性的大量的出血，這個(gè)術(shù)語(yǔ)不同，機(jī)制不同，它緊接著就和一個(gè)臨床的病理改變，病理現(xiàn)象相連接起來(lái)，不同的病理現(xiàn)象，雖然都出血，解釋的機(jī)制，考察的病情，臨床的表現(xiàn)，用的機(jī)制不同，我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)學(xué)好中醫(yī)的概念，學(xué)好概念，界定這個(gè)，用它來(lái)解釋客觀事實(shí)，什么樣的事實(shí)用什么術(shù)語(yǔ)來(lái)解釋?zhuān)驗(yàn)樗@樣解釋牽涉到治療的問(wèn)題，治療原則和治療方法的差異。
四、津液失調(diào)
四、津液失調(diào)。（一）僅僅掌握幾個(gè)概念，重點(diǎn)是講傷津脫液，就是津液不足，把兩者統(tǒng)一起來(lái)，它都屬于人體的津液，由于各種原因?qū)е陆蛞禾澤伲唤蛞旱牧可?，二津液的濡?rùn)功能失調(diào)，把這種病理變化叫津液不足，即輕者為傷津，重者為脫液，記到這個(gè)層次就可以。就是同一個(gè)病理變化，同一個(gè)范疇，由于津液虧損的程度不同而有傷津脫液之分，脫液又稱(chēng)傷陰，傷陰當(dāng)中最重的叫脫液。剛才說(shuō)機(jī)體的陰液大量丟失，亡陰，我們前面講亡陰，原因之一就是機(jī)體的津液突然大量丟失，導(dǎo)致全身臟腑功能極度衰竭這樣一種病理改變。津液不足，輕者為傷津，重者為脫液。因?yàn)榻蚝鸵?，本?lái)是互稱(chēng)，我們講津液的概念的時(shí)候曾經(jīng)從理論上把它區(qū)別開(kāi)來(lái)，實(shí)際上它倆是同屬一體，所以叫津液。但是講到病理的時(shí)候輕者叫傷津，重者為脫液。也就是說(shuō)傷津，前面我們講過(guò)陽(yáng)盛則陰病，反復(fù)強(qiáng)調(diào)傷津，尚沒(méi)有達(dá)到陰虛的程度，傷津一定不是陰虛，脫液一定有陰虛，這樣來(lái)掌握這兩個(gè)概念的差別就行了。這是第一個(gè)講一講津液不足，記住，什么叫傷津？什么叫脫液？?jī)烧咧g的關(guān)系就可以了。（二）津液失常，水液停聚，形成痰飲水濕停留就可以了，我們講痰飲時(shí)已經(jīng)講過(guò)了。（三）那么下一個(gè)，這個(gè)里面的重點(diǎn)是氣血津液關(guān)系失調(diào)，主要還是記住幾個(gè)概念，這個(gè)我們?cè)谇懊嬖?jīng)講過(guò)了，在講臟象學(xué)說(shuō)曾經(jīng)提到過(guò)。下面還是講氣血津液關(guān)系失調(diào)，講幾個(gè)概念。水和氣的關(guān)系失調(diào)，（1）第一個(gè)概念叫水停氣阻，也就是說(shuō)水停氣滯，把它顛倒過(guò)來(lái)叫氣滯水停。那就看先有水停還是先有氣滯，它們兩者的互為因果關(guān)系，最終的結(jié)果形成了共同的病理結(jié)果叫氣滯水停，就是既有氣滯存在，又有水濕停聚于體內(nèi)，起個(gè)名字，概括起來(lái)叫做氣滯水?；蛘咚庾?，這種表示方法無(wú)非是看孰因孰果，孰先孰后，最終的結(jié)果，咱們中醫(yī)基礎(chǔ)理論的術(shù)語(yǔ)，病機(jī)術(shù)語(yǔ)叫氣滯水停，習(xí)慣講法叫氣滯水停。它產(chǎn)生的機(jī)制我們前面講過(guò)，肝主疏泄，參與水液代謝調(diào)節(jié)強(qiáng)調(diào)氣行則水行，氣滯則水停。講水液代謝的調(diào)節(jié)，水濕停聚會(huì)阻滯人體氣機(jī)運(yùn)行，而導(dǎo)致氣滯，兩者互為因果，最終的結(jié)果形成了氣滯水停這樣一個(gè)病理結(jié)果。把它們這個(gè)關(guān)系抽象出來(lái)形成一個(gè)概念叫氣滯水停，是指氣機(jī)阻滯，水濕內(nèi)停，交相為害而導(dǎo)致氣滯與水停并存的這種病理變化。這樣一個(gè)病理機(jī)制的概念，它解釋了在氣機(jī)運(yùn)行失常，水液代謝失常兩種病理情況下它們互為因果這樣一個(gè)關(guān)系。它重要的實(shí)踐意義就在于治療水腫的時(shí)候，過(guò)去曾經(jīng)講過(guò)一句話理氣以治水，它的實(shí)踐意義在這。講了治療水腫，大家考察治療水腫的方劑，每個(gè)方劑里面都會(huì)有理氣的藥物，它的理論依據(jù)在于此。（2）第二個(gè)叫氣隨液脫，它和我們前面講那個(gè)氣隨血脫的機(jī)制基本相同。那個(gè)是強(qiáng)調(diào)血和氣的關(guān)系，這個(gè)是講強(qiáng)調(diào)了氣和水的關(guān)系。那么氣隨液脫是指機(jī)體在津液大量丟失的條件下，氣無(wú)所依附而外泄，最終導(dǎo)致陽(yáng)氣暴脫而形成氣陰兩脫的病理變化，注意氣隨液脫最終的結(jié)果一定是氣陰兩脫。將來(lái)同學(xué)們學(xué)習(xí)內(nèi)科急性胃腸炎，一天之內(nèi)劇烈吐瀉，脫水，中醫(yī)怎么看呢？它吐的胃內(nèi)容物是水，排泄是水樣便，很快眼眶塌下來(lái)，皮膚彈性沒(méi)了，瘦下來(lái)了，那么把它叫做短時(shí)間的機(jī)體大量的脫液，在這個(gè)脫水的同時(shí)大量的劇烈脫液同時(shí)會(huì)出現(xiàn)精神萎靡不振，一定會(huì)出現(xiàn)，少氣乏力，氣虛的特征。不僅如此，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)手足不溫，脈微欲絕。這個(gè)脫不僅氣脫，而且氣虛之極，陽(yáng)氣暴脫，進(jìn)入亡陽(yáng)這個(gè)階段，那就是說(shuō)先有亡陰，沒(méi)到亡陰程度，大量丟，最后形成了既亡陰又亡陽(yáng)，就是氣陰兩脫，實(shí)際就是亡陰亡陽(yáng)同時(shí)存在，把這個(gè)叫氣隨液脫。中醫(yī)治療大量脫水最后引起亡陽(yáng)，休克，也是重在治氣，和脫血引起的氣脫，氣隨血脫，重在治氣它是一個(gè)道理。（3）最重要的是下面幾個(gè)概念，至于津枯血燥，是因?yàn)榻蛞禾澤伲稳菟澤俚膰?yán)重程度到枯竭的程度，形容叫津枯。講水和血的關(guān)系，津和血的關(guān)系。那么津液是血液的重要組成部分，它一是參與血液生成，二津液有濡養(yǎng)作用，那么津液枯既不能化血，又失于濡養(yǎng)，使血少，而且失去濡養(yǎng)作用，津虧則燥，燥是指的肌膚干燥，這是一、表現(xiàn)為津枯特征。二血燥就是容易使進(jìn)一步發(fā)展為后面這個(gè)津虧血瘀，這個(gè)燥強(qiáng)調(diào)是津液虧少，不能濡潤(rùn)，表現(xiàn)出燥的特征，干燥少津的臨床特征，那么怎么來(lái)的呢？水液少，血不能濡養(yǎng)作用，那么就會(huì)到津枯血燥，就是津血虧少，形成這樣一個(gè)結(jié)果。將來(lái)同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)皮膚科的時(shí)候，常常用這個(gè)概念。津虧血瘀，沒(méi)有說(shuō)津枯血瘀，就是陰液大量的丟失，參與形成的成分減少，它重在影響了血液運(yùn)行速度，血液運(yùn)行需要血液充盈，那么血液在脈道中運(yùn)行正常，血液不充盈，它影響了血液運(yùn)行速度，導(dǎo)致血瘀。用它來(lái)解釋由于津液大量損傷，肌膚出現(xiàn)瘀血的特征，把它個(gè)解釋為津枯血瘀，將來(lái)在皮膚科里面也可以進(jìn)一步來(lái)講授它，講這個(gè)機(jī)制。（4）最后一個(gè)血瘀津停，前面我曾經(jīng)講句話叫血不利則病水，就血瘀也可以導(dǎo)致水液停聚，是因?yàn)檠?，這個(gè)病理產(chǎn)物停留在體內(nèi)，引起了人體內(nèi)水液代謝的異常，導(dǎo)致水液停聚在體內(nèi)，就這個(gè)意義講，把它叫做血瘀津停，講血和水的關(guān)系。這個(gè)機(jī)制它的實(shí)踐意義在于我們治療水腫的時(shí)候，可以采用活血化瘀的方法治療，一治療水腫，如果久病必留瘀，沒(méi)有瘀血的一般特征，根據(jù)這個(gè)我們也可以用活血化瘀的方法進(jìn)行治療。二有瘀血的明顯指征，它有水腫存在，我們?cè)谶@個(gè)時(shí)候分析它的病機(jī)，就瘀血和水濕停聚并存，把它概括起來(lái)就是血瘀津停，我們就可以從活血化瘀入手，來(lái)治療這個(gè)水腫，它的實(shí)踐意義在于此。氣血津液失調(diào)就是要同學(xué)們掌握幾個(gè)概念，一般的基本病理機(jī)制，邪正盛衰，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失調(diào)，津液失調(diào)，氣血津液關(guān)系失調(diào)。最重要的是陰陽(yáng)失調(diào)，邪正盛衰，這兩者第一位是陰陽(yáng)失調(diào)，第二位是邪正盛衰，最后判別病因病機(jī)，最終我們要找出來(lái)是寒是熱。將來(lái)學(xué)習(xí)治療時(shí)候，說(shuō)治病必求于本，本于陰陽(yáng)。最終看是寒呢是熱呢，在這個(gè)基礎(chǔ)上再看是虛是實(shí)。從氣血的關(guān)系失調(diào)這個(gè)角度，氣血津液關(guān)系失調(diào)，無(wú)非是從人體的生命物質(zhì)，特別是在氣和血這兩者，因?yàn)樗彩亲鳛橐话愕囊?guī)律出現(xiàn)的，在病機(jī)學(xué)里面，它最后掌握陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失調(diào)，我們就可以進(jìn)一步分析某臟某腑的陰陽(yáng)氣血失調(diào)，說(shuō)心氣虛，說(shuō)心陽(yáng)虛，說(shuō)心陰虛，心血虛，分析臟腑的功能紊亂，病理機(jī)制從氣血陰陽(yáng)這四個(gè)字入手來(lái)考慮，所以講一般病機(jī)，基本病理機(jī)制主要是掌握這幾個(gè)，在這個(gè)基礎(chǔ)上掌握幾個(gè)病機(jī)學(xué)的概念就可以了。
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