第四卷３７８（一）呼吸道復(fù)感兒的發(fā)病機(jī)理及主要臨床表現(xiàn)按照呼吸道復(fù)感兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們調(diào)查了城鄉(xiāng)７１４例學(xué)齡前期兒童，其呼吸道復(fù)感兒的患病率，城市為３１６１％，鄉(xiāng)村為２４１９％，城市的患病率高于農(nóng)村。并在臨床作了系統(tǒng)觀察１３１例呼吸道復(fù)感兒，其表現(xiàn)有以下特點(diǎn)：１反復(fù)外感：反復(fù)外感是復(fù)感兒的基本臨床特點(diǎn)。經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)復(fù)感兒每月發(fā)病的次數(shù)為１６４次，是健康兒童的４９倍。１３１例復(fù)感兒每月發(fā)?。薄泊握撸保埃崩?，占７７１％，每月發(fā)?。泊我陨险撸常袄迹玻玻梗?。所發(fā)病證為上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管肺炎等。其發(fā)病年齡均在６個(gè)月以上。
反復(fù)外感主要是患兒自身護(hù)衛(wèi)機(jī)能不足，防御外邪侵襲的功能薄弱，《靈樞·本藏》說(shuō)：“衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣?！睆?fù)感兒抵御外邪無(wú)力，極易為六淫所感，外邪自皮毛或口鼻而入，均與衛(wèi)氣薄弱，失于固護(hù)有關(guān)。
２病程遷延：平素身體健康的兒童患上感、支氣管炎，經(jīng)正規(guī)治療，一般在３～７天可以痊愈。而復(fù)感兒發(fā)病時(shí)病程延長(zhǎng)，一般為７～１４天，平均９２天。有些患兒甚至一次未愈，又接著下一次重復(fù)感染，反反復(fù)復(fù)，甚則可達(dá)數(shù)月之久。此外，復(fù)感兒病情傳變多，往往初為上感，繼為支氣管炎，進(jìn)而再發(fā)展為支氣管肺炎。有的經(jīng)治后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但肺部體征很難消失，且有再發(fā)的可能，故而病程遷延，反復(fù)難愈。
病勢(shì)進(jìn)退，是正邪交爭(zhēng)的結(jié)果。正氣強(qiáng)則易于勝邪，雖病而易愈；反之，正氣虛則易于感邪，且疾病易變而難愈。復(fù)感兒發(fā)病時(shí)病程延長(zhǎng)，是正氣虛，無(wú)力驅(qū)邪外出的結(jié)果。
３多汗自汗：復(fù)感兒多有易汗癥狀，尤其甚于夜間，嚴(yán)重者常汗?jié)褚律馈＃保常崩龔?fù)感兒中有多汗者１０７例，占８１７％，所謂“多汗易感”，即是此義。
《小兒衛(wèi)生總微論方·諸汗》指出：“小兒有遍身喜汗出者，此營(yíng)虛也。營(yíng)衛(wèi)相隨，通行經(jīng)絡(luò)，營(yíng)周于身，環(huán)流不息，營(yíng)陰衛(wèi)陽(yáng)。營(yíng)虛則津液泄越，衛(wèi)虛則不能固密，故喜汗出遍身也?！睆?fù)感兒多汗的產(chǎn)生，是由于衛(wèi)氣虛不能外護(hù)而失其固密，營(yíng)氣虛不能內(nèi)守而失其斂藏，故易汗出，正如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》所言：“病常自汗出者，……以衛(wèi)氣不共營(yíng)氣諧和故爾。”４不耐風(fēng)寒：臨床觀察所見，有６３％的復(fù)感兒伴有不耐風(fēng)寒。這些患兒平時(shí)衣著較健康兒童多，對(duì)氣候變化的適應(yīng)能力差，對(duì)風(fēng)寒刺激尤為敏感，稍有所感，即可發(fā)病。若遇氣候驟變、溫差變化大時(shí)，更易罹患外感。所以，呼吸道復(fù)感兒不僅在冬季易患病，在春、秋季氣候多變時(shí)亦易發(fā)病。
《難經(jīng)·二十二難》云：“氣主煦之。”衛(wèi)氣是溫養(yǎng)分肉、肥腠理、充潤(rùn)皮膚的主要物質(zhì)，對(duì)于維持人體體溫、防御風(fēng)寒侵襲起重要作用。復(fù)感兒衛(wèi)氣不足，衛(wèi)陽(yáng)不振，溫煦無(wú)能，則平素不耐風(fēng)寒。
５納呆食少：在臨床觀察中，有５２％的復(fù)感兒有納呆食少之癥。復(fù)感兒的納呆食少，一般具有兩個(gè)明顯特點(diǎn)：一為病程較長(zhǎng)，大多數(shù)發(fā)生在反復(fù)呼吸道感染形成之前。二為平素脾胃虛弱，失于健運(yùn)，納谷不香者多，而食積阻滯胃腸者少。此外，復(fù)感兒有面色萎黃或白光白者占６２％，毛發(fā)黃軟少澤者５７％，這些癥狀的產(chǎn)生，無(wú)不與脾胃虛弱，氣血生化乏源有關(guān)。
“脾為營(yíng)之源，胃為衛(wèi)之本。”營(yíng)衛(wèi)之氣，來(lái)源于脾胃對(duì)水谷精微的化生，營(yíng)虛衛(wèi)弱，與脾胃虛弱，運(yùn)化失健有直接關(guān)系。營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，反復(fù)外感，又進(jìn)一步損傷脾胃，導(dǎo)致納呆食少。因而，第四卷３７９復(fù)感兒營(yíng)衛(wèi)不和、反復(fù)外感，與脾胃虛弱、納呆食少互為因果，也是病程遷延的重要原因。
另外，我們通過(guò)唾液分泌型免疫球蛋白ＩｇＡ（ＳＩｇＡ）檢測(cè)，其中６７例復(fù)感兒為２６３±１９１；３２例健康兒為３８７±１３４。二者相比，有非常顯著差異（Ｐ＜００１），說(shuō)明復(fù)感兒的呼吸道局部免疫功能低下。
從臨床觀察分析，營(yíng)虛衛(wèi)弱，營(yíng)衛(wèi)失和是復(fù)感兒的主要病理機(jī)制。衛(wèi)氣虛則衛(wèi)外不固，易為外邪所侵；營(yíng)氣虛則津失內(nèi)守，故常汗出溱溱，久則真氣內(nèi)耗，正不敵邪，所以常易反復(fù)感染。
又因小兒時(shí)期，體稟“稚陰稚陽(yáng)”，機(jī)體對(duì)外界氣候環(huán)境的變化適應(yīng)性差，故稍受寒涼或遇氣候驟變時(shí)，更易罹患外感。此類復(fù)感兒的發(fā)病機(jī)理，關(guān)鍵“不在邪多，而在正虛”。ＳＩｇＡ的檢測(cè)，也從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明了復(fù)感兒反復(fù)呼吸道感染的病理基礎(chǔ)與其“正虛”、衛(wèi)外不固有關(guān)。
（二）呼吸道復(fù)感兒的防治法則復(fù)感兒的主要病理機(jī)制為營(yíng)虛衛(wèi)弱，營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)失外護(hù)，營(yíng)失內(nèi)守，其中又以衛(wèi)氣不固為關(guān)鍵。針對(duì)病理特點(diǎn)，江氏提出以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法作為防治復(fù)感兒的基本法則。必須充其衛(wèi)氣、溫其衛(wèi)陽(yáng)、斂其營(yíng)陰，使之衛(wèi)護(hù)其外，營(yíng)陰內(nèi)守，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，才能使患兒御邪能力增強(qiáng)，預(yù)防和減少呼吸道感染的發(fā)病。
調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的主方，選用黃芪桂枝五物湯為主。該方出自《金匱要略》，是由桂枝湯衍化而來(lái)?！督饏T要略心典·卷上》云：“桂枝湯，外證得之，能解肌去邪氣；內(nèi)證得之，能補(bǔ)虛調(diào)陰陽(yáng)?！狈街泄鹬π翜?，甘草甘溫，二藥相合，有辛甘化陽(yáng)之功，以鼓舞衛(wèi)陽(yáng)；白芍味酸，與甘草合則酸甘化陰，可助營(yíng)陰之不足，且具有護(hù)陰斂汗，內(nèi)和營(yíng)氣，并制桂枝之偏。桂、芍相伍，一散一收，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；生姜、大棗為伍，內(nèi)可調(diào)脾胃，外可和營(yíng)衛(wèi)；龍骨、牡蠣同具潛陽(yáng)護(hù)陰之功；黃芪益氣固表，實(shí)衛(wèi)而斂汗，且有健脾益肺之功，合桂枝則祛邪不傷衛(wèi)，和衛(wèi)不礙祛邪。諸藥合用，益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。一般適用于呼吸道復(fù)感兒未曾發(fā)病之時(shí)，有扶正固本，使其營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，肌腠固密，減少和預(yù)防外感的作用。若在感染發(fā)病時(shí)，又當(dāng)按其所發(fā)病證辨證論治，此即發(fā)時(shí)治標(biāo)、平時(shí)治本之義。但呼吸道復(fù)感兒也有時(shí)需標(biāo)本兼治，如平時(shí)有流涕、噴嚏、小咳，或發(fā)病后期遷延不愈時(shí)，均可運(yùn)用此方。平時(shí)有輕微癥狀者，在黃芪桂枝五物湯主方基礎(chǔ)上加減，如咳嗽加桔梗、款冬花；干嗆加天花粉、百合；喉癢加蟬衣、牛蒡子；痰多加半夏、陳皮；噴嚏加防風(fēng)、白芷；咽紅加桔梗、生甘草、射干；鼻流清涕加辛荑、蒼耳子等，臨床均須靈活運(yùn)用。
１９８８至１９９０年期間，我們將本方制成合劑（后改為口服液），對(duì)１３１例復(fù)感兒進(jìn)行了防治觀察，并隨機(jī)把患兒按６∶２∶１的比例分為３組，其中用本方觀察８６例，西藥左旋咪唑組３０例，空白對(duì)照組１５例。服藥２個(gè)月為一療程，停藥１個(gè)月后，進(jìn)行復(fù)查觀察。結(jié)果表明，服用本方口服液的８６例中，顯效５７例，有效２７例，無(wú)效２例，總有效率為９７７％；左旋咪唑組３０例，顯效１７例，有效９例，無(wú)效４例，總有效率為８６７％；未服藥對(duì)照組１５例，顯效１例，有效３例，無(wú)效１１例。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，本方療效高于左旋咪唑，Ｐ值小于００５，療效有顯著差異。具體表現(xiàn)為：不僅外感次數(shù)減少或不發(fā)病，病情亦明顯減輕，病程多能縮短，一般不超過(guò)５天。其它臨床癥狀如多汗自汗、不耐風(fēng)寒、納呆食少，以及面色萎黃或白光白、毛發(fā)黃軟少華等，均較服藥前有明顯改善（Ｐ＜００１），停藥１個(gè)月后，上述臨床癥狀亦較服藥前有顯著好轉(zhuǎn)（Ｐ＜００１）。
而左旋咪唑組，患兒只有耐寒涼的能力較服藥前改善明顯（Ｐ＜００５），其它幾項(xiàng)均無(wú)顯著變化（Ｐ＞００５）。由此可見，防感合劑治療復(fù)感兒，是從改善患兒體質(zhì)，增強(qiáng)抗病能力著手，比單純第四卷３８０用免疫增強(qiáng)劑左旋咪唑的效果要好。
在臨床檢驗(yàn)方面，曾就復(fù)感兒治療觀察２個(gè)月前后的唾液ＳＩｇＡ和ＰＨＡ（植物血凝集）皮試檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)照，結(jié)果表明，防感合劑和左旋咪唑治療后，兩項(xiàng)指標(biāo)均較服藥前有顯著增高（Ｐ＜００５），和正常兒童比較無(wú)顯著差異（Ｐ＞００５）。說(shuō)明防感合劑和左旋咪唑均有提高機(jī)體免疫力的作用。
據(jù)現(xiàn)代研究，小兒上呼吸道感染中９０％以上為病毒感染所引起，防感合劑是否具有抗病毒作用呢？為此，我們進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究。在實(shí)驗(yàn)中選用了小兒呼吸道感染最常見的病毒———呼吸道合胞病毒（ＲＳＶ），觀察防感合劑對(duì)其拮抗作用。結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組的空斑數(shù)明顯少于對(duì)照組。說(shuō)明ＲＳＶ與防感合劑混合時(shí)，防感合劑已將部分ＲＳＶ滅活。其機(jī)理是通過(guò)誘生干擾素來(lái)實(shí)現(xiàn)的，在機(jī)體受到病毒感染時(shí)，防感合劑可協(xié)同機(jī)體產(chǎn)生高效價(jià)的干擾素，使其充分發(fā)揮抗病毒的作用。
