甘溫真能除大熱——發(fā)熱心悸5年余
診斷現(xiàn)場(chǎng)
代某，女，40歲，初診日期2006年5月25日，身發(fā)熱，心悸5年余。
2001年2月宮外孕破裂，行患側(cè)輸卵管切除后逐漸出現(xiàn)身陣陣發(fā)熱感，僅自購(gòu)六味地黃丸等藥物服用，無(wú)明顯效果。發(fā)熱時(shí)輕時(shí)重，但均能忍受。一年前發(fā)熱加重，晝夜不停，久時(shí)持續(xù)三兩小時(shí)不等，短時(shí)十余分鐘即過(guò)。發(fā)時(shí)自覺(jué)頭面烘熱，身熱如烤，頻頻發(fā)作。夜間熱起時(shí)立即掀被，而熱退后即覺(jué)身冷難耐。發(fā)熱病起不久即出現(xiàn)心悸、心慌，其慌每于困倦至極，昏然欲睡時(shí)發(fā)生。發(fā)時(shí)胸悶氣短，夜間發(fā)作時(shí)難受至不能睡臥，必起床不斷繞室行走方可漸漸平息。
曾于某醫(yī)科大學(xué)附院作動(dòng)態(tài)心電圖，報(bào)告為：心動(dòng)過(guò)緩，心律不齊。血細(xì)胞分析報(bào)告：白細(xì)胞3.0109/L，血小板68109/L。
先后就診于多所醫(yī)院。服西藥（藥名不詳），癥狀無(wú)明顯改善，已遍服中藥知柏地黃丸、左歸丸、青蒿鱉甲湯、天王補(bǔ)心丹、大補(bǔ)陰丸、珍珠母丸、清骨散等方。其中知柏地黃丸遵醫(yī)囑作基礎(chǔ)用方，購(gòu)成藥整箱長(zhǎng)期服用達(dá)八個(gè)月之久，均時(shí)似有緩解，而復(fù)如故。至既懼白日發(fā)熱而心神不寧之煎熬，更恐夜間發(fā)熱而心慌被迫起床行走之痛苦。
刻診：晝夜陣發(fā)發(fā)熱，無(wú)汗，心悸心慌時(shí)作，下肢腫脹，頭昏倦怠，晨間面浮，大便秘結(jié)。面蒼黃少華，脈遲細(xì)，舌正。
辨證論治
學(xué)生甲：這例病人若單從癥狀看，完全符合絕經(jīng)前后諸證之臨床表現(xiàn)。而其發(fā)病始初，年齡尚未至35歲。《素問(wèn)?上古天真論》云“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋保f(shuō)明縱然在人均壽命甚短的古代，三十五歲也還只是陽(yáng)明脈氣血開(kāi)始衰弱，面部逐漸憔悴，頭發(fā)開(kāi)始脫落的起點(diǎn)年齡。而當(dāng)今社會(huì)，人均年齡已登耄耋壽域，三十四五正值體魄健壯的年齡階段，怎么就會(huì)有經(jīng)絕并由之而導(dǎo)致的“諸證”發(fā)生呢？此其一。其二，經(jīng)絕前后諸證的發(fā)病原因?yàn)槟I氣漸衰，沖任虧虛，天癸將絕，精血不足，陰陽(yáng)失衡，本質(zhì)為腎虛致病。而此病人潮熱的同時(shí)，伴見(jiàn)的是心悸肢脹，倦怠頭昏等心脾見(jiàn)癥。
學(xué)生乙：不僅如此，從其治療經(jīng)歷看，也不支持經(jīng)絕前后諸證。觀其歷用知柏地黃丸、左歸丸、大補(bǔ)陰煎、天王補(bǔ)心丹等，并無(wú)一方見(jiàn)效，也說(shuō)明對(duì)其辨治應(yīng)作方向上的重新考慮。
老師：本案的大體情況，你們已作了合符臨床的分析?，F(xiàn)在只缺該怎樣重新辨析的環(huán)節(jié)了。
學(xué)生丙：還是請(qǐng)老師講講怎樣對(duì)其辨析吧。
老師：本例病人發(fā)熱5年余，從病程到癥狀均表明，其熱為內(nèi)傷發(fā)熱。線分明的輪廓，即“果為傷寒傷風(fēng)及寒疫也，則用仲景法;果為溫病及瘟疫也，則用河間法;果為氣虛也，則用東垣法;果為陰虛也，則用丹溪法?！辈?qiáng)調(diào)“如是則庶無(wú)差異以害人矣?！蹦敲?，本例當(dāng)屬上述所舉之哪類呢？其熱雖甚，而不貪涼索飲，且有夜間發(fā)熱時(shí)掀被而片刻即冷之表現(xiàn)，熱非屬實(shí)乃屬虛熱也，倦怠、神疲、心悸，氣虛之征也;面浮足脹，脾虛濕停之候也;脈遲細(xì)者，陽(yáng)虛氣弱也。顯然其病之治，當(dāng)宗東垣法。東垣認(rèn)為，這類病人之病機(jī)，乃為脾胃虛弱，營(yíng)氣不升，谷氣下流，下焦陰火被擾，上乘陽(yáng)位。并為之創(chuàng)立了一個(gè)著名之臨床治法——甘溫除熱法，一個(gè)著名方劑——補(bǔ)中益氣湯。揆之，本病與其甚為合拍。
診為發(fā)熱，心悸。
補(bǔ)中益氣湯加味
白參12g
柴胡10g
鱉甲15g
炙草12g
水煎，日1劑，5劑。
6月1日二診。藥后諸癥均大減，夜間安臥，唯便秘，改炒白術(shù)為生白術(shù)40g，4劑。
6月8日三診。發(fā)熱，心悸消失，精神轉(zhuǎn)好，腫脹消失，但雙下肢膝以下發(fā)冷。
初診方加鹿茸5g（沖服），3劑。
6月16日，諸癥消失，查心電圖正常，白細(xì)胞升至3.8109/L，血小板升至113109/L，脈緩，舌正。續(xù)上方5劑，以鞏固療效。
病名
發(fā)熱，心悸
倦怠神疲，面浮足腫
陰火上乘
思辨解惑
學(xué)生甲：對(duì)于甘溫除熱法，過(guò)去我也曾使用，但限于單純脾胃氣虛而有某種熱象者，不敢貿(mào)投于“大熱”患者，更沒(méi)有像這類病涉多經(jīng)，病情較重，病程甚長(zhǎng)患者的使用經(jīng)驗(yàn)。本例藥僅5劑，即見(jiàn)大效，確如李東垣先生出補(bǔ)中益氣湯后所發(fā)的經(jīng)驗(yàn)之談：“如傷之重者，不過(guò)二服而愈?！笨磥?lái)對(duì)甘溫除熱還得有一個(gè)深入的認(rèn)識(shí)，才能真正進(jìn)入東垣先生為我們開(kāi)啟的這道臨床法門。
老師：荀子謂：“善學(xué)者盡其理，善行者究其難。”欲明此道，還得盡悉東垣立論思想和邏輯演論。東垣認(rèn)為，元?dú)獬渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。故脾胃受傷，元?dú)鈩t失于充養(yǎng)，這是諸多疾病發(fā)生之根由。舉凡飲食不節(jié)，寒溫不適，喜怒無(wú)度皆會(huì)導(dǎo)致脾胃受傷。而其所傷是有一定規(guī)律可循的，即飲食過(guò)度先傷胃，胃?jìng)捌?勞倦過(guò)度則先傷脾，然后及胃。飲食傷為有余，勞倦傷為不足，不足與有余又可依一定情況而轉(zhuǎn)化。如傷食有余之證，卻可導(dǎo)致脾虛而陰火上灼；勞倦傷脾不足之證，卻能使胃津不布，谷氣下流。而不論哪種情況，東垣認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣……傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之”，如何補(bǔ)呢？遵《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者益之”之旨，采用甘溫之劑補(bǔ)益胃氣，升發(fā)脾陽(yáng)，輔以味甘性寒之藥以瀉陰火。在這種理論認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，東垣創(chuàng)制了補(bǔ)中益氣湯。該方的深義在于，明確宣稱芪參草三味是“除濕熱煩熱之圣藥?！闭f(shuō)明熱之能除靠此三味。而三味俱為補(bǔ)藥，可見(jiàn)，甘溫除熱的治療基礎(chǔ)在一個(gè)“補(bǔ)”字。用平常對(duì)于退熱有礙的補(bǔ)益藥作退熱藥，這是在特殊病理情況下藥物才能發(fā)揮的特殊作用，因而，它就成了區(qū)別于其他所有退熱法的根本所在，故特稱之謂“甘溫除熱”。而方中其他藥則意在升舉清氣，流通氣機(jī)。與前三藥合用則使脾胃之氣得以恢復(fù)，下陷之清氣得以升騰，僭越之陰火降息歸位，這樣，氣機(jī)在氣之升降中被疏通，邪氣在氣之升降中被蕩除。正復(fù)邪卻，發(fā)熱乃至大熱焉能不退。
學(xué)生乙：剛才三次提到陰火，一為病理上陰火上灼，一為治則上當(dāng)降息陰火，一為治法上必瀉其陰火?？磥?lái)陰火在東垣脾胃學(xué)說(shuō)中占有重要位置。雖然老師在“半生折磨，竟然被一方解決”篇里已有解說(shuō)，而我還是不明白陰火真的為火嗎？既為火，又為什么要以屬性相反的“陰”字加以限制呢？
老師：準(zhǔn)確地說(shuō)，不是限制，而在于與實(shí)（陽(yáng)）火相鑒別?？v觀東垣涉及陰火的論述，我們可以看到，導(dǎo)致其發(fā)生的原因?yàn)槠馓撊?，元?dú)獠蛔?其病機(jī)為清氣下陷，陰火上乘土位;其癥狀為“有時(shí)而顯火上行獨(dú)燎其面”的身熱口干等表現(xiàn);其危害為“火與元?dú)獠粌闪ⅰ?，火盛則元虛更傷;其治療：特殊病機(jī)，特殊治法，當(dāng)打破常規(guī)臟腑辨證用藥，而采用升降浮沉補(bǔ)瀉法，具體用甘寒以瀉火?？梢?jiàn)，陰火乃由脾胃氣虛，運(yùn)化無(wú)力，清氣下流肝腎，迫使相火離位之故。實(shí)質(zhì)為中寒而表現(xiàn)于外的某種熱象。由于其與實(shí)火有著本質(zhì)上的不同，故以陰火稱之以便區(qū)別。
學(xué)生丙：這樣看來(lái)，陰火其實(shí)指因虛而致的假熱現(xiàn)象，本質(zhì)屬真寒假熱證。而《傷寒論》之格陽(yáng)證、戴陽(yáng)證乃真寒假熱之代表證，因而，它們?cè)诓±砩蠎?yīng)該有著相同之處。但這種相同，不僅不能模糊我們的治療視線，更應(yīng)該成為在辨識(shí)真寒假熱證時(shí)的注意點(diǎn)，是這樣嗎？
老師：既同為真寒假熱，當(dāng)然有其相同點(diǎn)。這種相同點(diǎn)有三個(gè)方面：一是皆為離位之火;二是皆因臟寒而生;三是皆表現(xiàn)于身體某部分發(fā)熱。但絕不能因此而將它們視若同一證候。這是因?yàn)殛幓鹋c格陽(yáng)戴陽(yáng)各有其根本不同的發(fā)病基礎(chǔ)。關(guān)于陰火，已如前述，而關(guān)于格陽(yáng)戴陽(yáng)，《傷寒論》論之甚詳，無(wú)需再贅。所要注意的是，前者用氣藥而補(bǔ)氣之不足以治，后者用大辛大熱之姜附以破陰回陽(yáng)。這是萬(wàn)萬(wàn)不可混淆的。
學(xué)生甲：還有一個(gè)問(wèn)題，本案身發(fā)熱不久即發(fā)現(xiàn)心悸心慌，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加味治療，發(fā)熱止息的同時(shí)，心悸亦愈，難道二癥本為一體。
老師：其熱由元?dú)馓澨摱?。元?dú)馓澨搫t不能溫養(yǎng)心脈，心脈失養(yǎng)則心悸不安，故發(fā)熱不久即心悸心慌病起?？梢?jiàn)，發(fā)熱與心悸表現(xiàn)雖異，而其有緊密的內(nèi)在發(fā)病聯(lián)系，因而具有一體性?！秱骼碚?悸》篇云：“其氣虛者，由陽(yáng)氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而為悸也。”所用補(bǔ)中益氣湯直指元?dú)馓澨撨@一病機(jī)，而加桂枝、附片以溫通心陽(yáng)，則為治療心悸起了必要的輔助作用?？梢?jiàn)，甘溫除熱法非僅能退熱，而對(duì)同一病機(jī)所導(dǎo)致的諸多不同臨床見(jiàn)癥，均有一併治療作用。因而，其用之難，并不難在伴見(jiàn)癥之差異或復(fù)雜，而難在對(duì)其易被忽視的病機(jī)的應(yīng)有重視和準(zhǔn)確把握。
方向不等于道路——頑固性失眠
診斷現(xiàn)場(chǎng)
劉某，女，38歲，初診日期2005年11月17日。
持續(xù)失眠兩年多。
兩年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因之失眠，每夜僅睡三四小時(shí)，自購(gòu)柏子養(yǎng)心丸、朱砂安神丸等久服不效。漸至常通宵無(wú)眠，最好時(shí)每晚僅淺睡二三小時(shí)，伴見(jiàn)心悸心煩、頭脹、雙目難睜之感。甚時(shí)大腦空虛、麻木感。先后輾轉(zhuǎn)求治，已存復(fù)印處方一摞。索方觀之，多為天王補(bǔ)心丹、歸脾湯、酸棗仁湯、珍珠母丸等方化裁，亦曾短暫服用血府逐瘀湯，而均無(wú)效果。西醫(yī)則以谷維素、安定類治療。初時(shí)安定每晚服5mg尚能入睡三五小時(shí)，后漸增至12.5mg亦無(wú)良好效果。近兩月來(lái)癥狀加重，常通宵不眠，服大劑安定后亦僅迷糊二三小時(shí)。
刻診：連續(xù)一周通宵不眠，心煩意亂，形神萎頓，心慌心悸，頭昏腦脹，大便干結(jié)。月經(jīng)量少，色微黯。
脈細(xì)數(shù)，舌正。
辨證論治
學(xué)生甲：失眠古稱不寐，為一古老而多發(fā)之疾病。從《內(nèi)經(jīng)》到《金匱要略》都有論述，后之醫(yī)著更是均列專章討論。其理論研究不可謂不深，治療方藥不可謂不豐富。而驗(yàn)之臨床，有效者固然甚多，無(wú)效者亦復(fù)不少。尤其當(dāng)今社會(huì)生活節(jié)奏不斷加快，生存競(jìng)爭(zhēng)空前激烈，頻繁遷徏奔勞者甚眾，深夜恣食狂飲者成族。失眠患者不僅因之而陡增，臨床癥狀也普遍呈頑重。同時(shí)，病因病機(jī)上亦似有某種潛移隱變，因而，探索研究新的治療方藥，已成了十分迫切的臨床課題。
老師：東漢末年傷寒流行而成就《傷寒論》巨著，金代餓殍成群而有了《脾胃論》，元代大規(guī)模騎兵作戰(zhàn)而促進(jìn)了骨科發(fā)展，清代瘟疫流行而催生了溫病學(xué)派的誕生。凡此種種，皆說(shuō)明特定時(shí)代于無(wú)形中會(huì)決定醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向，而醫(yī)者的建樹(shù)，亦在于在該社會(huì)環(huán)境中對(duì)疾病進(jìn)行新的理論思考和治療探求。這似應(yīng)成為身處巨變時(shí)代的醫(yī)學(xué)研究者所特別需要注意之處，甚至可以說(shuō)是巨變時(shí)代對(duì)醫(yī)者學(xué)術(shù)素質(zhì)的特殊要求。
失眠一證，卻如張景岳所說(shuō)：“證雖病有不一，然唯邪正二字則盡之矣。”長(zhǎng)期以來(lái)，我悉心觀察，正虛者雖不在少數(shù)，但因其虛均在營(yíng)血，治皆重于心脾，故治療相對(duì)容易。然由邪而致者情況就復(fù)雜了。僅為便于論述和區(qū)別，文獻(xiàn)列條分述者，即有：宜以宣散治之的風(fēng)寒，以涼解治之的火熱，以溫化治之的痰飲，以消導(dǎo)治之的飲食，以分利治之的水濕，以行氣治之的氣逆和以溫中治之的陰寒等。更何況這些邪氣大多相兼相雜，因而，臨床還遠(yuǎn)非止上述類型。準(zhǔn)確辨析和把握并非易事。而邪之不去，神焉能安。神不安則進(jìn)一步加重衛(wèi)氣獨(dú)行其外而不得入于陰，陰陽(yáng)由病初的失調(diào)到各自獨(dú)行其道之淆亂，此多數(shù)頑固失眠之由也。
學(xué)生乙：看來(lái)因邪實(shí)而致之失眠，致病之邪種類繁多。雖然如此，若深入分析，多數(shù)邪氣從理論上講，只要辨析準(zhǔn)確，是易于消散的。如寒之易散，熱之易清，食之易消，氣之易行。一般說(shuō)來(lái)，僅化痰飲，利水濕，溫陰寒需緩慢收功，但也并非不治。臨床造成頑固性失眠者，可能多為兩種以上邪氣的糾集，癥狀紛繁，導(dǎo)致難以辨析，使醫(yī)者不僅不能準(zhǔn)確施治，甚或還誤用方藥，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。本例患者未間斷地治療達(dá)兩年多，不效之由與上述因素大概不無(wú)關(guān)系。
老師：對(duì)。多種邪氣糾集，是諸癥兼呈的重要原因。而根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，以痰火糾集為最常見(jiàn)。故張景岳特引徐東皋的話說(shuō)：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁而致不寐者多矣?！贝朔N類型，于當(dāng)今社會(huì)更為常見(jiàn)，為什么呢？原因恐怕就與甲同學(xué)先前談到的時(shí)代因素相關(guān)了。競(jìng)爭(zhēng)惱怒易傷肝，肝氣郁結(jié)則化火，肝火戕土則脾胃?jìng)?；?jìng)爭(zhēng)焦慮，勞碌奔波，暴食狂飲，皆傷脾，脾失健運(yùn)而釀濕生痰，痰濕郁久可蘊(yùn)熱成火。這種痰火互結(jié)，火熾痰郁，擾亂心神是諸多頑固性失眠患者的病機(jī)，亦是本患者的病機(jī)，故治以清化痰熱，養(yǎng)血安神之三黃安神湯（自擬方）
生地黃50g
桂枝10g
高粱30g
炒棗仁30g
水煎服，日1劑，共4劑。
11月23日二診。
上方服完后心煩、心悸消失，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，頭腦清醒，未再感覺(jué)空虛和麻脹。
續(xù)原方4劑。
2006年1月11日三診。
睡眠接近正常，無(wú)不適感，故停藥一個(gè)多月未再來(lái)診。近日腹微痛不適，大便不成形，肛?zé)岫悴粫?。失眠較前小有反復(fù)。
上方加生白術(shù)40g、黃連10g，共4劑。
1月18日四診。
腹痛止，大便正常。上床不久即入睡，每晚可安睡7小時(shí)左右。欣喜不已特來(lái)告知。并索方鞏固。初診方再給4劑。囑勿憂思怒惱，注意飲食有節(jié)，起居有時(shí)，以圖鞏固。
病名
頑固性失眠
痰熱擾心
養(yǎng)心安神
思辨解惑
學(xué)生甲：前面講述的對(duì)這例病人的病機(jī)認(rèn)識(shí)，容易理解。而所遣方藥，文獻(xiàn)鮮有記載，當(dāng)怎樣理解和認(rèn)識(shí)三黃安神湯的作用，或者說(shuō)老師在創(chuàng)制該方時(shí)的思路是怎樣的呢？
老師：不是文獻(xiàn)“鮮有記載”，恰恰相反，正是從文獻(xiàn)中采擷而來(lái)。
該方由《靈樞》之半夏湯（后世稱為半夏秫米湯），《金匱要略》之防杞地黃湯和雜志介紹之驗(yàn)方僵蠶二黃湯三方組成。說(shuō)到思路就說(shuō)說(shuō)該方形成時(shí)，長(zhǎng)達(dá)20年之久的歷程吧。
在對(duì)頑固性失眠常束手無(wú)策時(shí)，通過(guò)研究，我對(duì)其病因病機(jī)逐步形成了前面的認(rèn)識(shí)，但據(jù)此認(rèn)識(shí)，投傳統(tǒng)習(xí)用方黃連溫膽湯輩療效總不滿意。在診余讀書時(shí)《靈樞?邪客篇》的一段論述，使我豁然。它提出目不瞑（失眠）的治療，當(dāng)“調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪……此所謂決瀆壅塞經(jīng)絡(luò)大通，陰陽(yáng)和得者也?！边@里，藥物作用的關(guān)鍵是“通其道”，而所出之方即半夏湯。自此，凡因邪實(shí)而致之失眠，不論用何方，我都加用半夏秫米湯，療效有了提高。
后瀏覽雜志（請(qǐng)?jiān)彛延洸磺咫s志名稱和作者姓名了），見(jiàn)用僵蠶二黃湯治療失眠，原方由炙僵蠶、姜黃、天竺黃、遠(yuǎn)志、夜交藤等組成。細(xì)玩其組方離奇而不失法度，遂遇痰火擾動(dòng)之失眠時(shí)，將之與半夏秫米湯合用，不料果收奇效。如1992年2月28日，一45歲之祝姓女子失眠半年，常徹夜不能合眼，心慌意亂、頭昏沉而迷蒙。遂將上二方合用，僅服二劑即安睡二小時(shí)。斷續(xù)服用近50劑，8月6日因他病來(lái)診，云停藥兩個(gè)多月來(lái)一直能正常安睡。但我注意到這類病人多有一個(gè)共同見(jiàn)癥，即心慌心悸。而慌悸至重難寧時(shí)，即若欲狂之象，我想倘能有效控制這個(gè)癥狀，必可極大地提高頑固性失眠的治愈率。為此，曾試在上方基礎(chǔ)上加用礞石滾痰丸或桃核承氣湯，而療效皆不夠滿意。一日讀《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)病》篇，其附方防杞地黃湯下注云：“治病如狂狀，妄行、獨(dú)語(yǔ)不休、無(wú)寒熱，其脈浮?！庇^其方由生地黃二斤、防杞1錢、桂枝3錢、防風(fēng)3錢、甘草2錢（遵教科書折算劑量）組成。覽畢靜思，方之配伍功在養(yǎng)血清熱兼以除濕，而方之突出作用卻在鎮(zhèn)靜。這不正與治痰火失眠的要求相同嗎！于是，我大膽地將其移用。1996年8月8日治楊姓老婦，62歲，失眠40年，有25年服安定之歷史。心煩、心中熱、口苦、心慌、便秘。我將此方合入上二方同用，奇跡出現(xiàn)了！服藥當(dāng)晚11點(diǎn)上床隨即入睡，至次晨6點(diǎn)10分方醒，云多少年來(lái)從未有過(guò)之舒服。第二晚停用安定仍正常入睡，心慌心熱等亦隨之消失。乃停用依賴了二十多年之安定，堅(jiān)持服上方數(shù)十劑，睡眠一直較好。
至此，我將三方固定合用，定名三黃安神湯。多年來(lái)，反映服藥當(dāng)晚即獲得“多少年來(lái)從未有過(guò)的安睡”者毎有人在。因此，我認(rèn)為該方既具從病機(jī)層面的祛邪治本之能，又具從癥狀層面的快速靜鎮(zhèn)安眠之功?？梢?jiàn)，方之所得，全賴遠(yuǎn)摹先賢，近效時(shí)俊。而自已只是在臨床茫茫未知領(lǐng)域中悉心體察，緩步探進(jìn)而已。
學(xué)生乙：聽(tīng)老師剛才的講述，我感到太受啟發(fā)和有太多的東西需要思考了。首先，臨床治療方向的正確，絕不是具體治療方藥準(zhǔn)確到了“絲絲入扣”或如矢貫的之程度，而這種“方向正確”下的“道路”差誤，其實(shí)卻是決定成敗的關(guān)鍵。第二，我們一直信奉著一位名人的話：“走的人多了就成了路。”該信條反映在臨床上就是遵古順舊，人行（云）亦行（云）。而這種沒(méi)有自身思考和創(chuàng)新精神的“跟人走路”者，哪怕僅在一個(gè)病上，都不可能有一點(diǎn)新發(fā)現(xiàn)的。第三，遠(yuǎn)摹先賢，近效時(shí)俊，悉心體察，緩步探進(jìn)，這一從發(fā)現(xiàn)到確立該方的過(guò)程，其實(shí)是一條傳承與創(chuàng)新完美結(jié)合之路，因而，應(yīng)當(dāng)成為我們治學(xué)之準(zhǔn)則，循行之道路。
老師：剛才你提到路，路是什么？古代先哲曾說(shuō)：“面之所向，行之所達(dá)”即為路。它一直從哲學(xué)高度影響著我的治學(xué)與臨床。舉凡欲學(xué)之，習(xí)之、用之、提高之、發(fā)展之、突破之、創(chuàng)造之者，皆為面之所向，無(wú)此“向”則不“行”也;而“行”有多遠(yuǎn)，即在一個(gè)“達(dá)”字。未達(dá)之處，未必有路，而既達(dá)之處，必有來(lái)路。這段來(lái)路若為自己初踏，則為創(chuàng)造也。是故，研究醫(yī)學(xué)之志在一個(gè)“向”字，而審視自身功力與建樹(shù)者，唯一個(gè)“達(dá)”字而已。
若你們能從前面所講該方形成的過(guò)程中，領(lǐng)悟到這點(diǎn)，則又是于方用之外的另一層收獲了。
學(xué)生丙：防杞地黃湯與半夏秫米湯原出處均制作甚繁。防杞地黃湯中地黃用量特重，半夏秫米湯未出劑量，應(yīng)用時(shí)如何掌握制作方法和它們的用量呢？
老師：兩方復(fù)雜的制作方法，要求現(xiàn)代人遵從，顯然是不現(xiàn)實(shí)的。所幸的是，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，直投入煎效亦佳良。而劑量則甚為重要，一般情況下生地當(dāng)用40~60g，若心悸內(nèi)熱，便結(jié)口干，煩躁不寧者，可用60~120g；至于半夏，秫米（即高粱，缺貨時(shí)可用苡仁代）以30~50g為常用量。
學(xué)生?。耗敲?，該方的臨床應(yīng)用指征是那些呢？
老師：失眠頭重，心煩口苦，心悸胸悶，急躁易怒，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈數(shù)或滑數(shù)。上述癥狀不必悉具即可投用。更約而言之，頑固失眠見(jiàn)躁煩便秘者，即可放膽大劑投之矣。
學(xué)生甲：頑固性失眠，如同其他任何頑證一樣，皆有久治不愈的病史。而前所舉三例，均服藥即效，且迅速告愈。是情屬偶然，還是這類頑邪自有克星，遇之則土崩瓦解。
老師：前面說(shuō)過(guò)，失眠之因于虛者，病情相對(duì)單純，治療亦較易。而“易”不等于快。因?yàn)闋I(yíng)血虧虛滋補(bǔ)養(yǎng)益需待時(shí)日，有一個(gè)過(guò)程，故服藥當(dāng)夜即能安然入睡者少。然因邪而致者就不同了，邪之既卻，神即能安，神安則能寐矣。故《靈樞》在出半夏湯時(shí)，認(rèn)為服下該方，可收“陰陽(yáng)已通，其臥立至”之效。而《景岳全書》更有一段生動(dòng)記載：“服藥即得寐，此得效之徵也。正以邪居神室，臥必不寧，若藥已對(duì)證，則一匕入咽群邪頓退。賊盜甫去，民即得安，此治亂之機(jī)制于頃刻。藥之效否，即此可知?！笨梢?jiàn)，景岳的經(jīng)驗(yàn)，驅(qū)邪之藥只要運(yùn)用準(zhǔn)確，一次即可見(jiàn)效。象盜賊一去，民即得安般的利落。
我所治病例的快速收效，明確驗(yàn)證了一點(diǎn)：景岳之言非止為經(jīng)驗(yàn)之談，實(shí)乃信而不誣之千古名論也。
常見(jiàn)病并不都可藥到病除——蕁麻疹泛發(fā)6年
診斷現(xiàn)場(chǎng)
陳某，女，66歲，初診日期2006年6月26日。
全身皮膚泛發(fā)斑丘疹6年。
2000年春開(kāi)始出現(xiàn)皮膚散發(fā)斑丘疹，瘙癢。初時(shí)未及治療，漸加重，醫(yī)投消風(fēng)散、防風(fēng)通圣丸等多劑不效。復(fù)延西醫(yī)診治，給予撲爾敏、賽庚定、維生素C等治療亦不效。斑丘疹愈發(fā)愈多，其癢亦日漸加重，復(fù)靜滴葡萄糖酸鈣、地塞米松等，稍效，而停藥不久又作，且每發(fā)呈加重趨勢(shì)。不得已入某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院。診為慢性蕁麻疹，經(jīng)治病情緩解出院，然不久復(fù)作，以致2002年一年中兩次入住該院。出院后轉(zhuǎn)診于某三級(jí)綜合醫(yī)院，堅(jiān)持作脫敏治療3年，仍然無(wú)效。
毎年春季發(fā)病，夏日加重，一直延續(xù)到秋天，入冬方逐漸緩解。由于幾年來(lái)斑疹層出不窮，成片融合，紅赤瘙癢，抓破溢水，故不僅已體無(wú)完膚，且對(duì)治療失去信心，悲觀厭倦，情諸低落，心煩不寧，睡眠極差。
刻診：四肢斑丘疹紅赤，扁平隆起，大如豆瓣，且隨搔抓擴(kuò)延，大片融合，呈地圖狀。而全身則呈散發(fā)，均瘙癢難忍。部分疹塊抓破溢水，項(xiàng)部完全呈深暗紅之色素沉著。
脈細(xì)，舌質(zhì)微黯，舌苔黃而板滯。
辨證論治
學(xué)生甲：本例病情雖然頑重，而診斷似乎并不困難，即系癮疹。癮疹之名早在《素問(wèn)?四時(shí)刺逆從論》中即已出現(xiàn)，原文曰“少陰有余，病皮痹隱疹”，《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)篇》亦有“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹”的論述。后因其病起疾速且斑塊部位又變幻不定，如風(fēng)之“善行數(shù)變”而稱之謂風(fēng)疹塊，又因其斑疹均高出皮膚而稱癗，近世則多以蕁麻疹稱之。
對(duì)于這種診斷并不困難的常見(jiàn)病，歷代醫(yī)家在論述時(shí)似少注意到本證之部份患者，病情具有頑難性。而近之著作則沿襲以論，多以風(fēng)冷、腸胃濕熱、風(fēng)熱、沖任不調(diào)、氣血兩虛等單純證型加以概括，并出對(duì)應(yīng)方藥以治。從而給人以輕恙微疾，“按圖索驥”則治之即愈的感覺(jué)。
這就潛藏了兩個(gè)問(wèn)題，一是蕁麻疹是否有頑難急證？若有，文獻(xiàn)為何對(duì)縱然久治不愈者，亦眾口一詞地以“慢性者反復(fù)發(fā)作長(zhǎng)達(dá)數(shù)周，數(shù)月，甚至數(shù)年”帶過(guò)，從未提到其證有頑難急者，更無(wú)辨治論述及救治方藥，而本例情況則尖銳地說(shuō)明，文獻(xiàn)記載似有缺失。二是對(duì)于頑難患者，上述對(duì)應(yīng)方藥無(wú)效時(shí)怎么辦？它提出了一個(gè)急切的問(wèn)題：必須尋找常規(guī)治療不可能見(jiàn)效的針對(duì)頑難急型的有效方藥。
老師：除少數(shù)情況（如單方、驗(yàn)方等）外，一般說(shuō)來(lái)，方藥由理法帶出，故欲尋找有效方藥，仍當(dāng)從蕁麻疹的病機(jī)推求入手。該病之發(fā)，首當(dāng)推稟賦不耐，感邪而作。從理論上講，病有寒熱虛實(shí)之別，而從實(shí)際看，本病屬虛者不過(guò)二成，因?qū)嵍抡哂獍顺伞９仕啤蹲C治準(zhǔn)繩》這等鴻篇巨制，在論癮疹之治時(shí)所出十余方，竟無(wú)一方針對(duì)虛者。而八成中因寒邪者少，因火熱作祟者又為多數(shù)。回顧臨床，絕大多數(shù)頑難蕁麻疹患者，皆以奇癢難耐為主癥，而《素問(wèn)?至真要大論》明言：“諸痛癢瘡皆屬于心”，而心者，火之主也。一語(yǔ)直道緣由。
學(xué)生乙：那么，我們是不是可以采用清心涼血法，投犀角地黃湯或三黃解毒湯以治呢？
老師：如果那么簡(jiǎn)單和單純，何至于病程六年，兩次住院，復(fù)又三年脫敏而不效。
前面分析僅是一個(gè)輪廓和大概。仔細(xì)研究，稟賦不耐是基礎(chǔ)，而風(fēng)寒火熱燥濕之邪無(wú)一不與之相關(guān)。這不僅決定了其多發(fā)性和多變性，同時(shí)隨著病程增長(zhǎng)，也決定了其多邪糾集之必然性。明白上述道理后，我們?cè)賮?lái)分析本例患者。其病程長(zhǎng)達(dá)6年，已呈多邪糾集之證：此起彼伏，變幻莫測(cè)，乃風(fēng)邪為患;斑疹紅赤，瘙癢難耐，入夏尤甚，冬日緩解，為火熱之形；抓破溢水，苔黃板滯，為濕之候;久病傷陰，心煩失眠，系燥之征?？梢?jiàn)，其證系風(fēng)火（熱）濕燥多邪糾集為患。風(fēng)火相煽，燥濕肆虐之勢(shì)不予頓挫，癢焉能止，斑豈得散。
擬用三草抗敏湯（自擬）
紫草30g
生地60g
五味10g
當(dāng)歸10g
水煎，日1劑，3劑。
囑避免接觸可疑致敏物，忌食海鮮、鱔魚、鹵肉、辛辣，勿近動(dòng)物皮毛，保持飲食清淡，規(guī)律生活。
6月30日二診
病情無(wú)進(jìn)退。續(xù)上方3劑。
7月3日三診。
斑疹紅癢均減，呈消散勢(shì)，項(xiàng)部瘀滯暗紅大減。續(xù)方8劑。
后數(shù)診，癥均遞減，至8月4日來(lái)診，全身斑疹消盡，項(xiàng)部及軀體之大片暗紅色素沉著亦消失。精神振奮，舌色鮮活，黃苔消散，僅身不定處時(shí)有微癢現(xiàn)象。續(xù)方3劑鞏固。
病名
頑固性蕁麻疹
紅赤成片
抓破溢水
燥濕肆虐
祛風(fēng)化濕
思辨解惑
學(xué)生丙：老師剛才講到頓挫。我理解“頓挫”是在邪勢(shì)猖獗時(shí)，以常規(guī)常法治療不僅無(wú)效，有時(shí)還會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)，因而所采用的一種越過(guò)程序（環(huán)節(jié)），直投藥猛效高之劑以治的治法。是這樣嗎？
老師：是這樣?！邦D挫”要求醫(yī)者撥繁避冗，直迎邪勢(shì)，采用劉松峰在《松峰說(shuō)疫?立方用藥論》中所主張的“單刀直入，批隙導(dǎo)窺”的治法。
學(xué)生丙：本例僅經(jīng)一個(gè)多月的治療，而6年頑疾即得以蕩除，其神速之療效，看來(lái)應(yīng)歸功于“頓挫”治法。
老師：在準(zhǔn)確認(rèn)定其證為風(fēng)火相煽，燥濕肆虐后，用常規(guī)分步治療，必然會(huì)重蹈其六年治療之復(fù)轍，然遍選視線中的任何一方治療，都嫌難切病機(jī)。而我在多年摸索中形成的三草抗敏湯則于此證甚合。該方借用干祖望經(jīng)驗(yàn)方脫敏湯三草涼血護(hù)陰，犀角地黃湯清熱解毒，涼血化斑，過(guò)敏煎脫敏，龍衣，蜈蚣祛風(fēng)，加用苦參乃取其燥濕而不傷陰，祛風(fēng)而兼止癢，大劑生地加當(dāng)歸以養(yǎng)血而潤(rùn)燥。全方的特點(diǎn)是，在頓挫邪勢(shì)之同時(shí)，兼顧了稟賦素體和陰血護(hù)衛(wèi)兩個(gè)根本，因而，不同于一般攻邪之劑，要求中病即止，而是可以一方貫用始終。
學(xué)生甲：方解的其他內(nèi)容易于理解，而所用烏梅、五味等藥不好理解。誠(chéng)然，由二味為主組成的過(guò)敏煎有抗過(guò)敏作用，但邪盛勢(shì)張時(shí)豈能用收法，而酸之作用正是斂納收攝呀！
老師：對(duì)此，我有一段關(guān)于讀書的記憶。大約40年前，我讀當(dāng)時(shí)之雜志《哈爾濱中醫(yī)》，某期載有烏梅、五味、防風(fēng)、炙草加蜂糖（后被稱之謂過(guò)敏煎）治療過(guò)敏性疾病的報(bào)道，當(dāng)時(shí)覺(jué)得其組合費(fèi)解，用藥新奇。即有意試用于蕁麻疹和過(guò)敏性鼻炎，過(guò)敏性哮喘，果然有效。遂自編歌訣以便記憶。歌曰：過(guò)敏蕁麻與喘息，五味烏梅加白蜜、防風(fēng)炙草各4錢，急慢過(guò)敏效均奇。而至此，我仍未弄明白治敏何以用酸。直至在深研蕁麻疹病情，發(fā)現(xiàn)其與風(fēng)火（熱）寒濕燥均密切相關(guān)后，才猛憶及《素問(wèn)?至真要大論》中對(duì)于治則治法的一段話：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之;熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之;濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之;火淫于內(nèi)，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦發(fā)之……”經(jīng)文明確告訴我們，熱濕火等淫邪之治，均需以酸佐助之。而如前所述，蕁麻疹多為上述諸邪糾集為患，故何能避用。此讀經(jīng)典而得醍醐灌頂也。
當(dāng)然，現(xiàn)代發(fā)現(xiàn)烏梅、五味等酸味藥具抗過(guò)敏作用，則又為一新識(shí)了。
學(xué)生乙：該方的重復(fù)度如何？
老師：該方是我在治療頑固性蕁麻疹無(wú)數(shù)次失敗中，歷經(jīng)多年臨床完善而確定的。因其對(duì)蕁麻疹復(fù)雜病機(jī)的準(zhǔn)確針對(duì)性而療效確切；因其攻邪又兼護(hù)正可持續(xù)使用。只要是風(fēng)火濕燥糾集為患者，無(wú)不應(yīng)手取效，如2006年7月7日治一23歲學(xué)生，軀干斷續(xù)泛發(fā)皮疹數(shù)年，每年夏日加重?；颊呦荡迦A大學(xué)在校研究生，專程回川于我處診療。見(jiàn)其全身泛發(fā)丘疹。色紅赤瘙癢，而抓破處溢水溢血且汗出刺激疼痛不已，只能躲在24℃空調(diào)房中，脈數(shù)，舌質(zhì)偏紅。投三草抗敏湯，其中水牛角每劑用100g，5劑。服完后丘疹基本消散，僅殘存稀疏紅點(diǎn)，瘙癢停止。但藥后納食減退，微冷感。前方減水牛角為50g，加大棗20g、白人參10g，服完3劑，皮疹完全消失。為防返京后遇熱又復(fù)發(fā)，特去重慶歷炎熱氣候數(shù)日，見(jiàn)無(wú)反復(fù)，乃返京續(xù)作課題。
學(xué)生丙：老師先前提到文獻(xiàn)多有忽視之蕁麻疹的頑難急證，而前面所舉病例的病情可稱頑而難，但卻不急。蕁麻疹真有急證嗎？若有，三草抗敏湯能有效嗎？
老師：蕁麻疹有一種證型，叫巨大蕁麻疹。主要表現(xiàn)為眼瞼、口唇、喉頭及外陰等組織疏松而易于腫脹部位的局部性水腫，其他身體部位亦可同時(shí)存在斑疹塊。此證來(lái)勢(shì)急驟，若發(fā)生喉頭嚴(yán)重水腫可引起窒息而死亡。這種病癥投消風(fēng)散、萆薢滲濕湯雖有一定療效，但終嫌藥力不逮。病情嚴(yán)重時(shí)，則如懷水車薪。而用三草抗敏湯加減，速速煎服，屢收奇效。
如1996年5月17日治張姓男子，45歲。昨夜外出歸家后全身瘙癢，并見(jiàn)遍發(fā)紅色疹斑，如簇如團(tuán)，家人急以息斯敏，牛黃解毒丸服之。今晨來(lái)診，全身泛發(fā)斑丘疹，感喉頭阻塞，聲音嘶啞，眼瞼浮腫，陰囊水腫。脈浮數(shù)，舌苔薄黃，證系風(fēng)熱夾濕，結(jié)于肌膚，搏于脈絡(luò)。其外之表氣不得宣通，內(nèi)之氣液不得暢行。既當(dāng)防蘊(yùn)而成毒，更須杜水腫封候。急遣：
紫草20g
五味10g
石膏30g
赤小豆30g
令急煎服。服藥僅一次，全身癢減，斑疹呈消散之勢(shì)，喉稍暢。服完一劑之三煎，諸癥大減。續(xù)方二劑而瘳。
學(xué)生丙：在研究新方的同時(shí)，似乎還應(yīng)探究一個(gè)問(wèn)題，即所有論治蕁麻疹的方書，幾乎無(wú)一不首先推出消風(fēng)散。該方真為治蕁麻疹的萬(wàn)能方嗎？
老師：這需要 追溯一下該方的源流。
消風(fēng)散同名者有二。一方出自《太平惠民和劑局方》，而另一方則出自明?陳實(shí)功之《外科正宗》。前者主要治風(fēng)邪上攻之頭目昏痛，項(xiàng)痛肢疼等癥，因同類方甚多，故用之者少。而后者經(jīng)清代醫(yī)學(xué)普及讀物《醫(yī)宗金鑒》記載后，成了臨床習(xí)用方。因此，現(xiàn)代所謂消風(fēng)散，多指陳實(shí)功所創(chuàng)方。而因《金鑒》一書影響巨大，不少人干脆將之稱為《金鑒》方。陳氏立方時(shí)用以治療風(fēng)濕浸淫血脈而致的瘡疥瘙癢或風(fēng)熱癮疹。吳謙等人深明其意，因此，在編《金鑒》時(shí)不是用治癗，而是用于治療鈕扣風(fēng)。云治“邪風(fēng)襲于皮里，起如粟米瘙癢無(wú)度，抓破溢水?！弊阋?jiàn)立方者和推廣者均認(rèn)為其功在治濕邪浸淫。
由于方中之藥具養(yǎng)血、疏風(fēng)、清熱、潤(rùn)燥作用，對(duì)治療蕁麻疹也算合適，對(duì)一些風(fēng)熱挾濕之輕證確有療效，因而得以廣泛應(yīng)用。但凡治蕁麻疹，不論寒火濕燥，亦毋問(wèn)新患痼疾，起手即用，則不僅是對(duì)文獻(xiàn)之悮讀，我甚至還隱隱感覺(jué)，這在深層次上其實(shí)是對(duì)蕁麻疹無(wú)特效方治療時(shí)的一種無(wú)奈應(yīng)對(duì)。
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