定時發(fā)熱
這是一個長期發(fā)熱不退的病例，住在我院對面的某西醫(yī)院，由于診斷不清，療效不好，病人前來我這兒就診，希望中醫(yī)能給她幫上忙。相對須臾，觀察到病人面色抑郁，沉默不語一癥，，想到《傷寒論》小柴胡湯癥中“默默然”，由此，展開問診，迅速地找到病機(jī)之所在。病人服用僅一劑半中藥熱退，半月之病，隨之藿然而失。下面是其診治經(jīng)過和辨證的思路。
患者，黃某，女，66歲，病人因咳嗽，發(fā)熱入住長沙某市級醫(yī)院，當(dāng)時查WBC15.6×1012／L，胸片示：左下肺間質(zhì)性肺炎變？，頭部CT示多發(fā)腔梗，有乙肝病史。入院后予氨曲南抗炎，另使用了長春西丁及支持療法等，4日后熱退，復(fù)查血常規(guī)、胸片正常。再4日后，發(fā)熱又起，每日下午5-6點開始，體溫高達(dá)40℃.該院進(jìn)行多項檢查，做過血培養(yǎng)，均系陰性。又住院治療半月，身熱不退，該院進(jìn)行了大會診，最后沒弄清原因，建議1.停用所有除供能的液體，觀察病情的發(fā)展，2.轉(zhuǎn)湘雅醫(yī)學(xué)院附二院進(jìn)一步檢查治療。
患者之先生，因重癥陽氣不足，去年夏日厚衣還需烘火在我處治愈，遂來請教于余，問中藥可否予以治療，為不耽誤其西醫(yī)治療，告其次日在病房輸液前來就診。
2011-8-9 初診，患者極度疲乏，以推車推入我的辦公室。相對之間，觀察患者面色極為沉默，問之亦少答復(fù)。從望診所得“默默然”而想到小柴胡證?？粗嗅t(yī)面診極為重要，一個醫(yī)生在當(dāng)?shù)赜幸欢ㄓ绊懞?，常常會碰到病人沒來別人代為求方的情況，在這種情況下，我不主張開方，因為四診不全常常導(dǎo)致辨證的失誤，當(dāng)病人面對醫(yī)者時，為醫(yī)者當(dāng)凝神觀察病人的神色形態(tài)，每可從中獲得大量信息，有助于辨證更加準(zhǔn)確。接下來的問診得到以下信息，病人說發(fā)熱每天都從下午5-6點開始，先冷后發(fā)熱，口干、口苦、胸中煩悶不適，腹部不舒，納呆，時欲嘔，診其脈數(shù)。其每天定時發(fā)熱乃寒熱往來之特殊類型!
此病與小柴胡湯證極為類同：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔?；蛐刂袩┒粐I，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”
然視其舌，舌紅，苔黃厚膩!
遂書脈案如下：
發(fā)熱半月不退，高達(dá)40℃.其寒熱定時發(fā)于下午5-6時，口干、口苦、胸中煩悶不適，腹部不舒，納呆，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，診其脈數(shù)。此為濕熱客于少陽。予遂以小柴胡湯合蒿青清膽湯加減：
黃芩10，青蒿10，滑石20，云苓20，陳皮10，法夏10，枳實10，竹茹10，黨參15，柴胡10，甘草10.×5劑
2011-9-2二診：患者步入診室，與前一診已判為兩人，訴就診當(dāng)天服藥2次，次日上午服藥一次，未再發(fā)熱，精神迅速好轉(zhuǎn)，納增，腹中不適陳，仍感胸中煩熱，疲乏，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩較前大為減輕，脈濡。
書脈案如下：
熱邪已退，納增，疲乏減輕，仍感胸中煩熱，舌淡紅，苔黃膩而不厚，濕熱余邪未盡，予分消三焦法，以三仁湯合梔子豉湯
杏仁10， 薏仁10， 白豆蔻5， 藿香10， 法夏10，滑石15，柴胡10，黃芩10，淡豆豉10，云苓20，炙甘草10 ×5
2011-9-8三診 患者無明顯不適，熱未再復(fù)，納可，胸中煩熱除，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉有力。守上方7劑。
此案即為少陽癥，何以在小柴胡湯運用的同時合用蒿芩清膽湯呢？這就是我們在學(xué)習(xí)方劑時要注意的地方，小柴胡湯證，其舌苔多黃，但不膩，此患者舌質(zhì)紅，苔黃膩，提示病在少陽，系挾有痰濕，也就是少陽濕熱癥，所以方選蒿芩清膽湯和解少陽，清熱化濕。
很多人可能不清楚，蒿芩清膽湯出自《重訂通俗傷寒論》。其實就是從小柴胡湯化出。小柴胡湯以柴胡配黃芩和解少陽，其中柴胡苦微寒，散邪外出，黃芩苦寒清解內(nèi)熱，共湊和解之功。蒿芩清膽湯以青蒿代柴胡，青蒿透邪外達(dá)之力強(qiáng)于柴胡，氣味芳香又可化濕，其性寒于柴胡，所以清熱作用又明顯大于柴胡，因此，對于少陽熱證寒熱往來，熱重于寒者，以此二味和解少陽更為貼切。此臨床為醫(yī)者當(dāng)注意的地方。
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