雷諾綜合征
震顫麻痹又稱帕金森病(PD)，是發(fā)生于中年以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。主要病變在黑質(zhì)和紋狀體，以震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動減少及體態(tài)不穩(wěn)為主要特征。本病好發(fā)于50歲以上的中老年人，男性多于女性，60歲以上人口的患病率達(dá)1％。起病緩慢，逐漸增劇。
由于本病的主癥是頭部或肢體不自主顫動、搖動，故屬于中醫(yī)學(xué)顫證范疇，亦稱為顫振、振顫、振掉?！端貑枺琳嬉笳摗返摹爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”中的“掉”，即指顫證而言，說明該證屬風(fēng)，與肝有關(guān)?！端貑枴Ｃ}要精微論》說：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！薄罢竦簟奔粗割澴C，指該證還與腎衰有關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》的這些理論為后世治療顫證奠定了理論基礎(chǔ)。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，進(jìn)一步闡述了顫證的病因病機(jī)、證治方藥，指出“顫，搖也；振，動也。筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也?！闭J(rèn)為該證由“老年陰血不足，水少不能制盛火，極為難治，前哲略不治之。”清代張璐《張氏醫(yī)通》總結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn)，對該證進(jìn)行了系統(tǒng)的論述，指出本證主要是風(fēng)、火、痰、虛為患，并按脾胃虛弱、心氣虛熱、心虛夾痰、腎虛精虧、實(shí)熱積滯辨證論治，所述脈診亦較詳盡，對臨床有很大指導(dǎo)意義。
震顫麻痹是神經(jīng)系統(tǒng)難治性疾病之一，目前治療上尚無特效藥物，常用的西藥只能控制癥狀，長期服用，療效減低，且副作用較多，而運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療，能提高療效，減輕副作用，延緩病程。
[病因病理]
(一)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識
震顫麻痹的發(fā)生，常因先后天諸多因素致使肝、腎、脾俱虛，肝腎精虧則筋脈失養(yǎng)，髓海不足；脾虛則氣血生化乏源，虛風(fēng)內(nèi)動，震顫乃作?；蚱⑻撋担瑲馓?、氣郁、病久致瘀，痰瘀內(nèi)停，濁邪久留于內(nèi)，纏綿不解，阻滯腦竅、經(jīng)脈、筋脈，發(fā)為本病。
1。年老體衰 中年以后陰氣自半，出現(xiàn)肝腎不足，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動。兼加勞頓、色欲之消耗，而致陰精虛少，筋脈失濡，肌肉拘攣，發(fā)為震顫、僵直。
2．情志因素 素體肝腎陰虛之人，長期情志不遂，或郁怒傷肝，而引動肝風(fēng)發(fā)為顫證。若木火克土而脾虛，水失健運(yùn)，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，阻礙經(jīng)絡(luò)亦可發(fā)為顫證。
3．勞倦、思慮過度，飲食不調(diào) 導(dǎo)致心脾受損，以致氣血不足，不能榮養(yǎng)四肢，血虛風(fēng)動，或脾虛生痰，阻礙經(jīng)絡(luò)均可發(fā)為顫證。
4．久病及腎，或年老腎衰 而致肝腎不足，精血俱耗，出現(xiàn)筋脈不舒，拘急時作。
以上諸因素導(dǎo)致患者的肝腎陰虛、氣血不足作為本病最根本的病理基礎(chǔ)，并在此基礎(chǔ)上形內(nèi)風(fēng)、痰、火、瘀等基本病理改變，這些病理改變之間又相互影響，導(dǎo)致復(fù)雜的兼加之證。病性為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛、氣血不足為本，風(fēng)火痰瘀為標(biāo)。疾病的早期病在肝脾，肝風(fēng)內(nèi)動，痰瘀阻絡(luò)，可兼氣血虧虛之象。病情遷延，漸進(jìn)加重，出現(xiàn)肝脾腎俱損，氣血陰陽衰敗，治療較為棘手。
(二)西醫(yī)學(xué)認(rèn)識
1．病因 原發(fā)性震顫麻痹好發(fā)于50~60歲之間，男多于女。目前原發(fā)性震顫麻痹的病因不十分清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腦內(nèi)多巴胺的缺乏是引起本病的主要原因。正常人多巴胺羥化酶的活性可隨年齡增大而減弱，導(dǎo)致多巴胺的生成減少，這提示年齡增長是增加震顫麻痹發(fā)病率的一個因素。另外，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，6％一24％的帕金森病患者有親屬患此??；同卵或異卵雙生子的同患率較高，說明本病與遺傳有關(guān)。目前，眾多學(xué)者關(guān)注對1一甲基一4一苯基1，2，5，6一四氫基吡啶(MPTP)的研究，MPTP可導(dǎo)致典型的帕金森病癥狀，其本身無神經(jīng)毒性，而是進(jìn)人中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，經(jīng)單胺氧化酶一B(MAO—B)催化，轉(zhuǎn)變?yōu)橛猩窠?jīng)毒性的MPP+(1一甲基一4一苯基吡啶離子)。MPP+可選擇性進(jìn)入黑質(zhì)的DA神經(jīng)元，干擾A了P的合成，導(dǎo)致神經(jīng)元的慢性死亡。同時，在MPTP氧化成MPP+的過程中產(chǎn)生大量的自由基，破壞黑質(zhì)神經(jīng)元。因此，某些類似MPTP樣的物質(zhì)作為帕金森病病因的神經(jīng)毒學(xué)說被越來越多的學(xué)者接受。
繼發(fā)性的震顫麻痹可以發(fā)生在腦炎、動脈硬化、顱腦損傷、基底節(jié)腫瘤或鈣化、一氧化碳、二硫化碳、錳、汞、氰化物、利血平、酚噻嗪類和丁酰苯類藥物及抗抑郁劑(單胺氧化酶抑制劑及三環(huán)類藥物)等中毒均可產(chǎn)生與震顫麻痹類似的臨床癥狀或病理改變，這些情況統(tǒng)稱為震顫麻痹綜合征或帕金森綜合征。 ．
2．發(fā)病機(jī)制 ．
(1)神經(jīng)生化機(jī)制
@DA—Ach的平衡紊亂 腦內(nèi)有數(shù)個DA能神經(jīng)通路，最主要的是黑質(zhì)一紋狀體系統(tǒng)。DA為紋狀體內(nèi)的抑制性遞質(zhì)，Ach為興奮性遞質(zhì)，正常時兩者處于動態(tài)平衡狀態(tài)。PD時黑質(zhì)的DA神經(jīng)元的變性、脫落及黑質(zhì)一紋狀體通路的神經(jīng)纖維變性，導(dǎo)致紋狀體中DA顯著減少，而Ach含量卻無變化，DA的抑制作用降低，Ach的興奮作用相對增強(qiáng)，兩者的動態(tài)平衡受到破壞，從而導(dǎo)致PD。
?、诮M織胺一5HT系統(tǒng)的平衡紊亂 正常時這一系統(tǒng)亦處于動態(tài)平衡狀態(tài)，5HT為抑制性遞質(zhì)，組織胺為興奮性遞質(zhì)。PD時腦干中縫核等5H7神經(jīng)元的變性、脫失，使紋狀體中5HT減少，抑制作用減弱，組織胺的興奮作用相對增強(qiáng)，這一動態(tài)平衡紊亂亦與PD的發(fā)生有關(guān)。
?、燮渌?有的學(xué)者提出，黑質(zhì)細(xì)胞的變性、脫落、老化可使清除兒茶酚胺代謝產(chǎn)物的酶含量減少，與PD的發(fā)病有關(guān)。過氧化氫是兒茶酚胺代謝的副產(chǎn)物，過氧化物酶和過氧化氫酶對其有清除作用。這兩種酶的減少，使過氧化氫及其毒性產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的破壞。在病變過程中，主要變化是酪氨酸羥化酶的減少，至晚期多巴脫羧酶也減少引起DA生成減少，促使PD發(fā)病。
(2)遺傳因素 新近進(jìn)行的一系列病例對照研究表明，在PD親屬中PD的患病率增高，估計其一級親屬患PD的相對危險度為對照組的2—3倍。應(yīng)用PET及SPEC7的功能顯像，可以檢測出臨床前期的PD病人，將這一技術(shù)用于雙生子研究，發(fā)現(xiàn)單卵雙生子患PD(臨床期及臨床前期)的一致率較、異卵雙生子高，支持遺傳因素在PD發(fā)病中發(fā)揮重要作用，而家族性PD致病基因的發(fā)現(xiàn)，是PD具有遺傳性的直接證據(jù)。 ”
(3)環(huán)境因素 提出環(huán)境毒物的病因?qū)W說來源于MP7P—PD動物模型以及它引起PD病癥。提示接觸MP丁P后黑質(zhì)DA能神經(jīng)元漸進(jìn)性損毀而導(dǎo)致神經(jīng)元變性壞死。其他可能與PD有關(guān)的環(huán)境因素是錳塵、一氧化碳、殺蟲劑等。
(4)興奮性毒性及鈣的細(xì)胞毒作用 興奮性氨基酸(E從)有谷氨酸(-u)和天門冬氨酸(Asp)，如釋放過多或滅活機(jī)制受損將對神經(jīng)細(xì)胞有毒性作用。神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變性，鈣結(jié)合蛋白具有神經(jīng)保護(hù)作用，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子的結(jié)合可減輕這一損害。Lacopino等報道，PD患者黑質(zhì)鈣結(jié)合蛋白D28K含量較正常人明顯降低，由于基因表達(dá)降低導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣緩沖失去平衡，導(dǎo)致鈣離子介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用。
(5)氧化應(yīng)激過度 許多研究發(fā)現(xiàn)，PD患者黑質(zhì)部位鐵離子和Lpo濃度明顯增高，鐵離子約增高50％，鐵蛋白和谷胱甘肽(GSH)約降低一半。當(dāng)GSH明顯降低，氧自由基清除酶一一過氧化氫酸H2Q或SOD活性降低，高濃度鐵離子使H2Q生成更具有毒性O(shè)I-F使LPO升高，自由基損傷作用導(dǎo)致黑質(zhì)細(xì)胞變性死亡。
(6)神經(jīng)系統(tǒng)老化 PD主要發(fā)生于中老年人，在40歲前發(fā)病十分少見。正常人黑質(zhì)DA含量每10年以7．4％速率呈年齡依賴性線性降低。提示與年齡相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)老化可能與PD的病因和發(fā)病機(jī)制有關(guān)。
(7)免疫學(xué)異常 有報道PD患者CSF中存在抗DA能神經(jīng)元抗體。另外，有人用PD病人的血IgG立體定向注入大鼠一側(cè)黑質(zhì)，發(fā)現(xiàn)注射側(cè)黑質(zhì)的TH免疫陽性細(xì)胞和DA神經(jīng)元明顯減少。這些研究提示，免疫學(xué)機(jī)制尤其是體液免疫在PD黑質(zhì)細(xì)胞損傷中可能起：一定作用。
(8)細(xì)胞凋亡 目前有研究提示，細(xì)胞凋亡可能是PD黑質(zhì)細(xì)胞變性的機(jī)制。
總之，雖然PD發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，但眾多研究資料表明，個體的易感性(遺傳因素)是發(fā)病的基礎(chǔ)，環(huán)境毒物是其誘因；氧化應(yīng)激過度、興奮性毒性、免疫異常是其過程；線粒體復(fù)合物I功能異常是其最終途徑；而黑質(zhì)DA能神經(jīng)元變性、凋亡及壞死是其結(jié)果。
3．病理 本病的病理改變主要位于黑質(zhì)、紋狀體內(nèi)。黑質(zhì)致密部中所含色素神經(jīng)元有70％一80％脫失，殘余細(xì)胞也常發(fā)生變性。肉眼可見黑質(zhì)有明顯的色素消失，后期可見腦室擴(kuò)大。鏡下可見黑質(zhì)的色素細(xì)胞減少，黑色素顆粒游離散布在組織內(nèi)或巨噬細(xì)胞內(nèi)，常伴有不同程度的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生。類似改變也見于藍(lán)斑、迷走神經(jīng)背核、丘腦下部等。當(dāng)黑質(zhì)色素細(xì)胞病變、紋狀體內(nèi)DA水平降低到正常值的20％以下時則出現(xiàn)臨床癥狀。
(三)中西醫(yī)結(jié)合研究
目前，中西醫(yī)結(jié)合對PD病因病理的研究尚處于無序狀態(tài)，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，缺乏現(xiàn)代科學(xué)理論的闡明，特別是有關(guān)PD實(shí)驗(yàn)研究水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于時代。
有學(xué)者認(rèn)為，今后需首先建立起一整套中西醫(yī)結(jié)合的診療規(guī)范，篩選出一批具有確切療效的方劑或藥物；第二步，運(yùn)用現(xiàn)代分子生物學(xué)和分子藥理學(xué)手段闡明中藥抗PD的作用原理；第三步，依據(jù)以上的研究成果，從中西醫(yī)結(jié)合的角度探討PD的機(jī)制。
另有學(xué)者認(rèn)為，加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，在大鼠震顫麻痹模型的基礎(chǔ)上建立符合中醫(yī)特點(diǎn)的動物模型，進(jìn)行神經(jīng)生理、神經(jīng)生化、神經(jīng)病理、神經(jīng)免疫及藥理、藥效、毒理等方面多學(xué)科縱橫向聯(lián)合，主要研究其發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)或加劇IPA的因素。 ．
[臨床表現(xiàn)]
本病一般在50歲以后發(fā)病，男性稍多于女性。起病多很隱襲，緩慢進(jìn)展，進(jìn)行性加重。主要癥狀包括震顫、肌強(qiáng)直及運(yùn)動減少?；颊咦钤绲陌Y狀可能是肢體震顫或行動強(qiáng)直不便，但檢查時均可發(fā)現(xiàn)運(yùn)動減少。
1．震顫 多由一側(cè)上肢的遠(yuǎn)端(手指)開始，然后逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對側(cè)上、下肢。下頜、口唇、舌頭及頭部一般均最后受累。手指的節(jié)律性震顫形成所謂“搓丸樣動作”。在本病早期，震顫僅于肢體處于靜止?fàn)顟B(tài)時出現(xiàn)，做隨意運(yùn)動時可減輕或暫時停止，至晚期則變?yōu)榻?jīng)常性，隨意運(yùn)動中亦不減輕或休止。情緒激動可使震顫加重，在睡眠或麻醉中震顫則完全停止。部分患者全無震顫，尤其是發(fā)病年齡在70歲以上者。 。
2。強(qiáng)直 強(qiáng)直多自--~rJ上肢的近端開始，逐漸蔓延至遠(yuǎn)端、對側(cè)以及全身。呈鉛管樣強(qiáng)直，或齒輪樣強(qiáng)直。面肌強(qiáng)直使表情和瞬目動作減少，造成“面具臉”。頸肌和軀干肌強(qiáng)直形成屈曲體態(tài)，旋頸和旋體動作均緩慢、困難。行走時上肢協(xié)同擺動動作消失。
3．運(yùn)動減少 患者隨意運(yùn)動減少，包括始動困難和動作緩慢。做重復(fù)動作時，幅度和速度均逐漸衰減。書寫時字越寫越小，彎彎曲曲，尤其是在行末時寫得特別小，稱為“寫字過小征”。語聲單調(diào)、低沉。進(jìn)食飲水可致嗆咳。偶然于起立時全身不動，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，稱為“凍結(jié)”發(fā)作。日常生活不能自理，坐下時不能起立，臥床時不能自行翻身，系鞋帶和紐扣、穿脫鞋襪或褲子、剃須、洗臉及刷牙等動作都有困難。快速動作如腕關(guān)節(jié)的旋前、旋后運(yùn)動障礙尤為明顯。
4。體態(tài)不穩(wěn) 在病的早期，表現(xiàn)走路時下肢拖拽。隨病情的進(jìn)展，步伐逐漸變小變慢，啟步困難，但一旦邁步后，即以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時停步或轉(zhuǎn)彎，常見碎步、前沖，稱為慌張步態(tài)。晚期姿態(tài)反射進(jìn)一步失常，容易傾倒。
5．植物神經(jīng)癥狀 唾液分泌增加，皮脂溢出，汗分泌增加或減少，出現(xiàn)大、小便排泄困難和直立性低血壓。
6．精神癥狀 部分患者出現(xiàn)不同程度的精神異常，如憂郁、多疑、易哭、反應(yīng)遲鈍、智力衰退等。
7．其他 本病并不導(dǎo)致癱瘓或感覺麻木，后期患者臥床不起系因重度肌強(qiáng)直及運(yùn)動減少。深、淺反射亦無異常。
[輔助檢查]
一般的實(shí)驗(yàn)室手段不能發(fā)現(xiàn)帕金森病的特異性改變，電生理學(xué)、影像學(xué)檢查也無助于對本病的診斷，但這些檢查在特定的時候可能有鑒別診斷的價值。近10年來應(yīng)用于臨床的正電子發(fā)射掃描(PE7)能夠用來診斷本病。
1。常規(guī)、生化、腦脊液常規(guī)檢查 均正常。研究發(fā)現(xiàn)血中腎素活力減低、酪氨酸含量減少。腦脊液中多巴胺的代謝產(chǎn)物高香草酸(HVA)以及5一HT的代謝產(chǎn)物5一羥吲哆乙酸(5一HⅡ從)含量減低。尿中DA和HVA含量亦降低。
2．腦電圖檢查 一般無特征性異常改變，且異常率較低，主要改變?yōu)閺V泛性輕中度異常，呈彌漫性慢波活動，通常為0，有時為s活動。
3。CT檢查 部分病人CT顯示不同程度的腦萎縮。
4．PET檢查 目前在國內(nèi)還未廣泛開展。方法是用熒光多巴(Fluordopa)、”C-2。去氧葡萄糖或”。標(biāo)記氧、氙吸入作PE了掃描。發(fā)現(xiàn)PD患者腦血流較對照組減少，用左旋多巴后增加10％一80％。單側(cè)性PD之底節(jié)前區(qū)代謝不對稱是其特征性表現(xiàn)。用“F-6一氟左旋多巴PET檢查發(fā)現(xiàn)紋狀體內(nèi)DA合成和儲蓄的能力下降等。
[診斷要點(diǎn)]
(1)多于40歲以后緩慢起病，逐漸加重。
(2)靜止性肢體遠(yuǎn)端震顫，手指呈“搓丸樣動作”，伴有受累肢體肌張力增高，檢查時關(guān)節(jié)呈“鉛管樣強(qiáng)直”或“齒輪樣強(qiáng)直”。
(3)運(yùn)動減少，動作緩慢。面容刻板，缺乏表情，雙目凝視，出現(xiàn)“面具臉”。手指精細(xì)動作笨拙，書寫困難，出現(xiàn)“寫字過小征”。行動時上肢正常擺動消失，步伐小而前沖，不能及時止步，出現(xiàn)“慌張步態(tài)”。
(4)已排除其他腦部病變，如腦炎、腦動脈硬化、CO中毒、腦外傷、酚噻嗪類藥物過量等。
(5)腦脊液中多巴胺的代謝產(chǎn)物高香草酸含量與5一羥色胺的代謝產(chǎn)物5一羥吲哚醋酸(5。H]AA)含量降低。尿中高香草酸的含量亦降低。
[鑒別診斷]
由感染、動脈硬化、中毒、藥物等原因均可引起黑質(zhì)變性，而出現(xiàn)與震顫麻痹類似的臨床癥狀或病理改變，這些情況統(tǒng)稱為震顫麻痹綜合征或帕金森綜合征。本癥需注意和下列原因引起的帕金森綜合征鑒別。
1．腦炎后震顫麻痹綜合征 可發(fā)生于任何年齡，常見于40歲以前的成年人，過去史有發(fā)熱、眼肌麻痹及昏睡。發(fā)病和進(jìn)展都比原發(fā)性震顫麻痹為快。常見有動眼危象、皮脂外溢及流涎增多。
2．中毒 以一氧化碳和錳最為多見。除具有其他癥狀外，煤氣中毒史或錳礦接觸史可資鑒別。
3．藥物 除酚噻嗪類和丁酰苯類對多巴胺的阻斷作用外，利血平阻礙多巴胺在神經(jīng)元內(nèi)儲存，甲基多巴胺的衍化物作為假性遞質(zhì)和受體結(jié)合，均能產(chǎn)生多巴胺缺乏癥狀。服藥史和停藥后恢復(fù)可資鑒別。
4．其他 動脈硬化性帕金森綜合征見于中老年人，這些患者多有高血壓和動脈硬化征象，檢查除帕金森病癥狀外，尚可發(fā)現(xiàn)假性球麻痹，腱反射亢進(jìn)和嚴(yán)重癡呆。老年性震顫見于老年人，肢體震顫主要見于隨意運(yùn)動中，震顫較細(xì)，主要部位是頭部。多無強(qiáng)直，但癡呆常見。家族性或良性震顫常見于男性，一般當(dāng)肢體靜止時減輕，做隨意運(yùn)動時加重，往往僅限于兩手或兩臂，但亦可擴(kuò)展至口唇及面部，有震顫家族史，當(dāng)飲酒或用心得安后震顫可顯著減輕。酒精中毒、焦慮癥及甲狀腺功能亢進(jìn)的震顫，根據(jù)病史，不難識別。
[防治方法]
一、一般措施
本病多見于老年人，且療程長，故治療中首先應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀，一克服一切消極、焦慮、暴怒等不良情緒。起居適宜。鼓勵病人多活動身體，增強(qiáng)體質(zhì)，但要防止跌倒。一切引動肝風(fēng)的因素都應(yīng)避免，如房勞過度、過食辛辣肥甘厚味之品，以及外邪侵襲等。晚期臥床不起者，要幫助翻身，每日施以按摩等被動運(yùn)動，以防關(guān)節(jié)固定、褥瘡和墜積性肺炎等發(fā)生。
二、飲食調(diào)護(hù)
1。飲食宜忌 宜進(jìn)易消化、清淡、少刺激的食品，多吃水果、蔬菜、黃鱔、蛇肉之類。禁忌煙酒及辛辣發(fā)物。
2．食療方
(1)丹參蛇肉湯 丹參15~30g，蛇肉lOOg。加水于砂鍋內(nèi)燉煮，調(diào)味服食，每日或隔日1劑，連服15—30天。
(2)枸杞菊花茶 枸杞12g，杭菊花lOg，蜂蜜30g，開水沖泡或微火煮沸，每日1劑，代茶常飲之。
(3)蚯蚓煨黃豆 蚯蚓干60g、黃豆500g、白胡椒30g，人鍋加水2000ml，文火煨至水干，取出黃豆曬干，存于瓶中，每次吃黃豆30粒，每日2次。可祛風(fēng)、鎮(zhèn)靜、止痙。
(4)燉羊腦杞子 羊腦1副，枸杞30g，加水與醬油、味精，文火燉煮，1次服食?？裳a(bǔ)腎益精，養(yǎng)血祛風(fēng)。
三、辨證論治 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
1。肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動
主癥：表情呆板，肢體震顫幅度大，或肢體拘急，活動笨拙伴頭暈?zāi)垦?，耳鳴健忘，失眠多夢，腰膝酸軟，舌體瘦小，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。
治法：補(bǔ)腎養(yǎng)陰，柔肝熄風(fēng)。
方藥：大定風(fēng)珠加減。杜仲、牛膝、桑寄生、生地、白芍、石斛各15g，龜板、鱉甲、鉤藤各30g，五味子、麥冬各lOg。方用生地、五味子、麥冬、石斛、龜板、鱉甲育陰潛陽；杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)益肝腎；白芍、鉤藤柔肝熄風(fēng)。震顫嚴(yán)重者加珍珠母、天麻；肢體拘急者，加地龍、全蝎以通絡(luò)解痙；陰虛火旺癥狀重者加知母、黃芩。
2。氣血兩虛，血虛生風(fēng)
主癥：神呆懶言，面色咣白，肢體震顫程度嚴(yán)重，頸項(xiàng)僵直，或肢體拘痙，活動減少，行動不穩(wěn)，氣短乏力，頭暈眼花，自汗，動則加重，舌體胖，有齒痕，舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈細(xì)無力。
治法：益氣養(yǎng)血，熄風(fēng)定顫。
方藥：八珍湯合天麻鉤藤飲加減。黨參、茯苓、白術(shù)、丹參、當(dāng)歸、白芍、熟地各15g，黃芪30g，川芎12g，天麻lOg，鉤藤20g，生石決30g(先煎)，炙甘草6g。方用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草益氣健脾；當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎、丹參養(yǎng)血活血；天麻、鉤藤、生石決以平肝熄風(fēng)。心悸、失眠者加炒棗仁、遠(yuǎn)志。 。
3．氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻
主癥：表情呆板，面色灰暗，肢體震顫日久，震顫幅度較大，肢體僵直，活動受限，項(xiàng)背前傾，言語不利，或智力減退或精神障礙，頭暈眼花，皮脂外溢，發(fā)甲焦枯，舌質(zhì)紫黯有瘀斑，舌苔薄白或白，脈弦澀。
治法：理氣活血，熄風(fēng)通絡(luò)。
方藥：通竅活血湯加減。赤芍、川芎、桃仁各15g，麝香0．3(沖)，紅花6g，生姜2片，老蔥5棵，柴胡8g，天麻12g，全蝎5g，蜈蚣2條，大棗3枚。方中赤芍、川芎、桃仁、紅花以活血祛瘀；老蔥、麝香祛瘀通竅；生姜辛散以助活血祛瘀之力；大棗調(diào)和諸藥，顧護(hù)脾胃，以防胃氣損傷；柴胡疏肝理氣；天麻、全蝎、蜈蚣以熄風(fēng)通絡(luò)。若言語不利者加郁金、石菖蒲、遠(yuǎn)志以寧神開竅；下肢無力者加桑寄生、杜仲以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。
4．痰熱動風(fēng) ．
主癥：神呆懶動，形體稍胖，頭胸前傾，頭或肢體震顫尚能自制，活動緩慢，胸脘痞滿，口干或多汗，頭暈或頭沉，咳痰色黃，小便短赤，大便秘結(jié)或數(shù)日不行，舌質(zhì)紅或黯紅，舌苔黃或黃膩，脈細(xì)數(shù)或弦滑。
治法：清化痰熱，熄風(fēng)潛陽。
方藥：導(dǎo)痰湯合天麻鉤藤飲。半夏、膽星、枳實(shí)、天麻各10g，茯苓、山梔子、鉤藤各15g，珍珠母、生牡蠣各30g(先煎)，陳皮、甘草各5g。方中半夏、茯苓、陳皮、甘草健脾祛濕；天麻、鉤藤、膽星以祛風(fēng)化痰；枳實(shí)理氣順降寬中；珍珠母、生牡蠣熄風(fēng)除熱。風(fēng)陽亢盛者加石決明，以滋陰潛鎮(zhèn)，斂陽熄風(fēng)；大便秘結(jié)者加瓜蔞仁、火麻仁以潤腸通便；熱盛風(fēng)動者加羚羊角以清熱熄風(fēng)。
四、專病專方
1．消顫丸 天麻、鉤藤、珍珠母、僵蠶等制成蜜丸，每次服10g，每日3次，配合針灸治療，10次為1個療程，短者1個療程，長者10個療程，共治療工13例，總有效率80．6％。
2．育陰活絡(luò)湯 生地、熟地、何首烏、白芍、枸杞、玄參、丹參、赤芍、鉤藤、麥冬，每日1劑，連服3個月。 ．
3．平肝熄風(fēng)豁痰湯 天麻、丹參、鉤藤、牛膝、黃芩、陳皮、姜半夏、茯苓、竹茹、石菖蒲、地龍、全蝎、稀薟草、鮮竹瀝)，外用藥(桃仁、梔子、麝香共研末加白酒調(diào)膏，每次1g)男左女右涂手掌心，用膠布敷蓋固定，7天換藥膏1次，用藥后掌心如起小泡，刺破消毒，忌食辛辣，共用3個月，治療42例，總有效率92．8％。
4．滋腎熄風(fēng)湯 由熟地、枸杞、山萸肉、生地、麥冬、川芎、防風(fēng)、全蝎、蜈蚣等組成，治療早期PD患者取得了較明顯的改善臨床癥狀和患者基礎(chǔ)體質(zhì)狀況的作用。
五、中藥成藥治療
1。六味地黃丸 滋養(yǎng)肝腎。每次6g，每日2次口服。 ．
2．全天麻膠囊 熄風(fēng)止痙，平肝潛陽。每次2粒，每日3次口服。
3．歸脾丸 益氣養(yǎng)血，健脾益心。每次3g，每日3次口服。
4．清開靈注射液(即安宮牛黃丸的改劑) 20ml加液體400ml中靜滴，每日1次，15次1療程；同時服用生地、熟地、當(dāng)歸、芍藥、生龍骨、生牡蠣、制首烏、枸杞、石斛、川牛膝，每日1劑。共奏益腎調(diào)肝、補(bǔ)氣養(yǎng)血、清熱化痰、活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)、開竅醒腦功效。
六、針灸及其他治法
1．體針
(1)肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動 太溪、三陰交、陰陵泉。便秘者加支溝、大橫。納差、胃脘脹滿者加中脘、氣海。痰濕中阻者加豐隆、膻中。癡呆者加百會、神門。各穴均用平補(bǔ)平瀉法，每次取4—6穴，得氣后留針30分鐘，每10分鐘捻1次。
(2)氣血兩虛，血虛生風(fēng) 足三里、脾俞、中脘、氣海。失眠、煩躁不安加神門、三陰交。心煩口苦、目赤者加間使、太沖，用瀉法。取各穴均用補(bǔ)法，隨證每次取4—6穴，得氣后留針30分鐘，可加艾卷灸。
2．頭針 取穴：頂顳后斜線、頂顳前斜線。操作方法：一側(cè)病變針對側(cè)，兩側(cè)病變針雙側(cè)，快速捻轉(zhuǎn)，配合提插，留針30分鐘，間斷行手法3次，每次2—3分鐘．每日1次，10次為1療程，休息2—3天。
3．耳針 取穴：神門、皮質(zhì)下、肝、腎、心、三焦、內(nèi)分泌、肘、腕、指、趾、膝。操作方法：根據(jù)病情每次選3—4穴，兩側(cè)同時治療，常規(guī)消毒后針刺或埋針，每日1次。
4．推拿治療 意在通利關(guān)節(jié)，疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，可在針刺后進(jìn)行，也可以推拿配合其他治療。頭面部取百會、頭維、太陽、角孫、風(fēng)池、頰車、地倉、人迎等；四肢取手三里、合谷、曲池、肩鵲、足三里、三陰交、環(huán)跳、昆侖、懸鐘等。手法以按、揉、推、搖、拍、抖等，每日1次，每次1小時。
七、西醫(yī)藥治療
1。金剛烷胺 為早期輕癥患者首選藥物，使用有效時間短，如無效再改用安坦。金剛烷胺能促進(jìn)多巴胺在神經(jīng)末梢的釋放，并阻止其再吸收，對震顫麻痹的各項(xiàng)癥狀均能減輕，但程度上不及左旋多巴。有效率20％一80％，用藥后1—10日即可見效。常用劑量為100—150mg，口服每日2次。副作用有惡心、不寧、失眠、頭痛、足踝水腫、幻覺、精神錯亂等，劑量過大可引起抽搐。有癲癇史者禁用。
2．抗乙酰膽堿藥物 常用安坦，口服2—4mg,日3次，年老患者應(yīng)減量。東莨菪堿0．2mg，每日3—4次。開馬君5一lOmg，每日3次，飯后VI服。適用于早期輕癥患者，有青光眼或前列腺肥大者慎用。
3．多巴胺替代療法 ：
(1)左旋多巴是目前治療震顫麻痹最有效的藥物。常用最初劑量為250—500mg／d，分2—3次服用。以后每隔3—5日增加劑量250—500mg／d，直至療效最著而副作用尚輕為度。每日最適宜劑量在2—4．5g之間，多數(shù)為3。5—4.5g，最大劑量不應(yīng)超過5g／d。每日劑量在3g以上時，應(yīng)分為4—6次飯后服用。對強(qiáng)直、運(yùn)動障礙、流涎、皮脂溢出及動眼危象等癥狀均有療效。與抗膽堿能藥合用時，可增加本藥的療效。主要副作用有惡心、嘔吐、厭食、血壓輕度降低甚至直立性低血壓、各種不自主運(yùn)動(如舞蹈樣動作、手足徐動癥)、開一關(guān)現(xiàn)象和精神異常等。胃腸道副作用在治療初期多見，不自主運(yùn)動及開一關(guān)現(xiàn)象在長期治療中多見。這些副作用幾乎全是可逆的，暫減量即可控制，僅個別病例需要停藥。
(2)腦外多巴脫羧酶抑制劑與左旋多巴合用可減少左旋多巴的用量，加強(qiáng)其療效并減少外周副作用，但不減少其中樞系統(tǒng)的副作用。常用的多巴脫羧酶抑制劑有芐絲肼和左旋。一甲基多巴肼。目前多與左旋多巴制成復(fù)方多巴，如美多巴是左旋多巴與芐絲肼(4：1)的混合劑。每片美多巴含左旋多巴100mg(或200mg)和芐絲肼25mg(或50mg)，每片含125mg，開始時用美多巴125mg，每日3次，2—3日后2片，每日3次，至癥狀改善，每日最多不超過6—8片。信尼麥?zhǔn)亲笮喟团c左旋。一甲基多巴肼10：1的混合劑。每片含左旋多巴100mg(或250rag)及左旋。一甲基多巴肼10rng(或25mg)，用法同前。
(3)DA能受體激動劑溴隱亭，對震顫麻痹的療效比左旋多巴差，但可用于對左旋多巴或復(fù)方多巴失效的患者，現(xiàn)多作為加強(qiáng)劑與左旋多巴或復(fù)方多巴合用，開始時每日用0．625mg，緩慢增加。有效量個體差異很大，但每日量以不超過30mg為妥。
4．手術(shù)治療 對一般健康情況良好、癥狀以單側(cè)震顫為主者，如藥物治療無效，可考慮立體定向手術(shù)。目前較多的是立體定向手術(shù)破壞丘腦腹外側(cè)核。少數(shù)患者手術(shù)后可引起偏癱或偏身感覺障礙等并發(fā)癥，且手術(shù)后可見復(fù)發(fā)者。近年來用同體腎上腺髓質(zhì)組織移植于紋狀體獲得成功，但療效不夠滿意。有研究報道，采用腦內(nèi)置人外源性酪氨酸羥化酶基因、以彌補(bǔ)該酶功能缺陷、補(bǔ)充DA的方法，取得較好療效。將胎兒的黑質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)后定向注入患者紋狀體，目前尚在研究階段。
八、中西醫(yī)結(jié)合治療
直至目前，藥物治療仍是帕金森病的基本治療，所有的努力均不能最后解決本病的進(jìn)展，原因是上述治療在經(jīng)過3—5年后療效明顯下降，同時出現(xiàn)嚴(yán)重的副反應(yīng)，如運(yùn)動障礙、精神癥狀、直立性低血壓、消化道癥狀、劑末現(xiàn)象、開關(guān)現(xiàn)象等，中醫(yī)學(xué)以擅治慢性病且極少副反應(yīng)而受國際醫(yī)學(xué)界重視，日本會山幸孝通過臨床研究指出，漢藥與左旋多巴合用能提高左旋多巴的療效及減少其副反應(yīng)。上海華山醫(yī)院的初步臨床觀察提示，在美多巴、安坦、溴隱亭常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加服PD沖劑(生地、首烏、枸杞、當(dāng)歸、白芍、甘草、羚角、鹿角等)，26例PD沖劑組較30例對照組療效明顯增高。但是，目前中醫(yī)尚無法取代現(xiàn)代醫(yī)學(xué)單獨(dú)對PD進(jìn)行治療，中醫(yī)臨床工作的努力重點(diǎn)應(yīng)在于運(yùn)用中醫(yī)的方法提高現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法的療效和減輕其副反應(yīng)，并認(rèn)真探討其作用原理。
[研究述評]
(1)PD是一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，雖然有許多治療藥物，但都不能改變PD的自然病程，目前治療PD的有效主要藥物仍然是復(fù)方左旋多巴，但長期使用會出現(xiàn)藥效衰減、癥狀波動等并發(fā)癥，中醫(yī)學(xué)運(yùn)用中藥及針灸治療PD有許多成功的經(jīng)驗(yàn)，尤其在減少抗PD藥物的副反應(yīng)、提高療效方面收到良好的效果。如日本學(xué)者川上正人應(yīng)用左旋多巴配合六君子湯治療帕金森病，使療效明顯提高，能減輕左旋多巴引起的腹部癥狀和不隨意運(yùn)動，同時使腦脊液中5一HlAA的濃度明顯增加，其機(jī)制可能為改善左旋多巴在體內(nèi)的吸收過程和促進(jìn)腦內(nèi)5一羥色胺的代謝。
(2)但中醫(yī)治療PD的不足之處顯而易見，主要是治愈率低，遠(yuǎn)期療效尚未進(jìn)一步系統(tǒng)觀察，缺乏大宗病例研究，個案報道較多，臨床觀察多，動物實(shí)驗(yàn)少，診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，辨證分型不一致，用藥無規(guī)律，至今仍未找出特效中藥。
(3)PD病情復(fù)雜，風(fēng)火痰瘀虛互為因果，病機(jī)為奉虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼治，辨病與辨證相結(jié)合，綜合調(diào)理，方能提高療效。熄風(fēng)、活血、化痰為治療通則，但治療本病的根本在于固本培元，滋養(yǎng)肝腎、育陰熄風(fēng)為治療的根本法則，符合中醫(yī)“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的理論，應(yīng)長期堅持。
(4)PD的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)肝陰、肝血不足，肝陽化風(fēng)病機(jī)相符，有時兼有痰或瘀等夾雜癥。蓋因肝為將軍之官，體陰而用陽，主筋而藏血。最近，隨著分子神經(jīng)病學(xué)的研究進(jìn)展，國內(nèi)外學(xué)者著力于7H基因的腦內(nèi)移植研究，動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示TH基因能有效提高帕金森病動物黑質(zhì)的THmRNA表達(dá)，但離臨床運(yùn)用尚有相當(dāng)距離，TH活性及THmRNA表達(dá)是目前國際備受注目的PD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)行養(yǎng)肝熄風(fēng)方藥對帕金森病THmRNA表達(dá)的影響的研究很有科學(xué)價值，能闡明養(yǎng)肝熄風(fēng)方藥對PD的確切作用及其機(jī)制，為臨床養(yǎng)肝熄風(fēng)方藥單用或與L—DOPA制劑合用提供堅實(shí)而先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)依據(jù)，進(jìn)而可以探討中醫(yī)學(xué)的肝與現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)錐體外系疾病的聯(lián)系。
