坐骨神經(jīng)痛
坐骨神經(jīng)痛是周圍神經(jīng)的常見疾病，是由多種因素引起的一組綜合征。分原發(fā)和繼發(fā)性兩類，繼發(fā)性按其受損部位又可分為根性和干性兩種。盡管原因各異，但臨床表現(xiàn)仍有較多的共同之處。因其以腰酸腿疼痛為主要見癥，屬祖國醫(yī)學(xué)的。痹癥”范疇。
[臨床表現(xiàn)]
一般先有腰痛或骶臀部痛，繼而患側(cè)大腿后側(cè)、腘窩、小腿外側(cè)疼痛，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)散．在持續(xù)鈍痛的基礎(chǔ)上，有發(fā)作性加劇的燒灼樣或針刺樣或電擊樣疼痛，或有拘攣、酸麻脹痛等癥。常因咳嗽，噴嚏、彎腰或震動等而加劇。取臥位時可使疼痛減輕。氣候變化、過勞、受冷常誘發(fā)加重。病程長者可伴脊柱側(cè)彎．跛行及患肢肌肉萎縮。
[診斷要點(diǎn)]
?、俚湫偷难刈巧窠?jīng)分布區(qū)疼痛。其痛為持續(xù)性鈍痛或發(fā)作性燒灼痛及刺痛。夜間疼痛加劇。
?、谥蓖忍Ц咴囼炾栃?，膝、跟腱反射減弱或消失。
?、郗h(huán)跳、委中、承山穴壓痛明顯，部分患肢有肌肉萎縮。為明確其病因，必須系統(tǒng)地進(jìn)行檢查．病史中應(yīng)注意受冷，感染及外傷和腫瘤等病史。體格檢查需注意鄰近結(jié)構(gòu)的病變，特別注意其為神經(jīng)根抑或神經(jīng)干受損。
[病機(jī)分析]
坐骨神經(jīng)痛多由外邪入侵、瘀血留滯加之肝腎虧虛所致。
外邪入侵!風(fēng)寒入侵是引起本病的主要外在因素。寒為陰邪，其性凝滯，氣血為寒邪所阻，不通則痛。寒氣勝者為痛痹，是故疼痛劇烈，甚則如刀割針刺。寒主收引，故經(jīng)脈拘攣．屈伸不利。
瘀血留滯：。寒獨(dú)留，則血凝冱。。寒邪最易損傷入之陽氣，導(dǎo)致氣血凝滯，從而產(chǎn)生瘀血。有外傷史者，以及久病。氣血周流不暢。也會導(dǎo)致血停為瘀。瘀血阻滯經(jīng)脈，故痛處較為固定。脈象沉澀，舌有瘀斑，均為血瘀證的表現(xiàn)。 ．
肝腎不足：下肢痛往往由肝腎虛弱引起。腰為腎之府，膝為筋之府。肝血腎陰不足，筋脈失于濡養(yǎng)，是故腰膝疼痛，麻木、屈伸不利。腎陽虛者則伴有畏寒肢冷，舌淡苔白，脈象沉細(xì)。久則彎腰馱背，肌肉萎縮。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腰椎退變造成的根性損害頗相吻合。
“邪之所湊，其氣必虛”。本病多由素體虛弱，腠理空疏，風(fēng)寒濕得以乘虛而入：亦有氣候條件及生活環(huán)境和個人起居不節(jié)。調(diào)攝失宜而致病的?？傊?，本病的發(fā)生不外內(nèi)外二因，無論何種原因?qū)е?，均以?jīng)絡(luò)阻滯為基本病理變化。
[辨證論治] 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
根據(jù)臨床所見，坐骨神經(jīng)痛以風(fēng)寒型為多。此類患者多有受冷及坐臥濕地史。證見畏寒肢冷，遇陰寒天疼痛加劇，腰胯部有冷感，脈象沉細(xì)，舌淡苔白。治宜祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)。方選烏頭湯(制川烏、麻黃，白芍、黃芪、甘草)，當(dāng)歸四逆湯(當(dāng)歸．桂枝、白芍．細(xì)辛，木通、炙草、大棗)，陽和湯(熟地、白芥子，炮姜炭、麻黃、肉桂，鹿角膠、甘草)等方化裁加減．常用藥如制川烏，制草烏．桂枝、細(xì)辛，獨(dú)活、木瓜、威靈仙，牛膝、赤白芍，甘草等。濕勝者加蒼術(shù)，苡仁、防己．川草烏溫經(jīng)散寒，搜風(fēng)定痛，效果卓著。芍藥伍甘草，有酸甘化陰，柔筋緩急之妙。當(dāng)歸四逆湯以當(dāng)歸，木通、細(xì)辛伍入桂枝湯中： 內(nèi)能溫通血脈．外可解肌散寒。王旭高《退思集類方歌注》謂本方：。治寒入營絡(luò)，腰股腿足痛甚良。。陽和湯為治療陰疽的主要方劑，近十余年來屢有治療坐骨神經(jīng)痛的報導(dǎo)。本方重用熟地補(bǔ)血為主藥，輔以鹿角膠生精益髓，補(bǔ)血助陽，強(qiáng)壯筋骨，麻黃，白芥子助姜桂溫通血脈，并使熟地、鹿膠補(bǔ)而不滯，通而不散。此方對神經(jīng)根性的坐骨神經(jīng)痛見有腎陽虛證者尤宜．
本病雖然以寒證居多，然亦有感受濕熱之邪浸淫筋膜．或風(fēng)寒濕痹郁久化熱，或長期過用風(fēng)藥燥藥。使內(nèi)熱灼筋而致昔。證見腰腿有燒灼樣痛，或酸麻脹痛，伴口苦潮熱，心煩，溲赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)，治宜清熱利濕，通經(jīng)活絡(luò)。方選四妙湯(蒼術(shù)、黃柏。牛膝、苡仁)，龍膽瀉肝湯(龍膽草．山梔、黃芩、木通、澤瀉、車前、柴胡、當(dāng)歸、生地，甘草)增減。常用藥如蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、龍膽草、山梔、柴胡、澤瀉，車前子、忍冬藤、秦艽、稀薟草等。
二妙散為治下焦?jié)駸岬某Ｓ梅?，方中蒼術(shù)苦溫燥濕，黃柏苦寒清熱，加牛膝名三妙，既可活血祛瘀，通利筋脈，且能引藥下行，直達(dá)病所。薏苡仁生用清熱利濕，善通利關(guān)節(jié)，緩解拘攣，是祛風(fēng)濕．除痹痛常用藥。以四妙為基礎(chǔ)，再加入防己，桑枝、蠶砂等藥治療濕熱痹證最為適宜。按經(jīng)絡(luò)辨證，本病為熱郁少陽，其癥狀類似肝經(jīng)濕熱，故選用龍膽瀉肝湯。以龍膽草瀉肝膽濕熱為主藥，合黃芩、山梔清肝膽實火，木通、車前，澤瀉清熱利濕，當(dāng)歸、生地防其火盛傷陰，甘草和中解毒，柴胡為引經(jīng)藥。運(yùn)用時可加入地龍、仲筋草等通經(jīng)活絡(luò)之品。本方藥味苦寒，不宜過量，也不宜常服。
有跌仆損傷史，或病程較長者應(yīng)考慮有瘀血。鄰近結(jié)構(gòu)的病變?nèi)缪翟錾⒀甸g盤脫出、椎管狹窄等．其機(jī)械性刺激亦可導(dǎo)致氣滯血瘀而阻滯經(jīng)絡(luò)。臨床表現(xiàn)腰腿痛多為針刺或刀割樣，痛有定處，夜間痛甚，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈象弦細(xì)或澀。治宜活血化瘀，搜風(fēng)通絡(luò)。方選活絡(luò)效靈丹(當(dāng)歸、丹參、乳香，沒藥)，補(bǔ)陽還五湯(黃芪，當(dāng)歸尾、赤芍、川芎，桃仁、紅花、地龍)加減，常用藥如當(dāng)歸，赤芍。川芎、桃仁、紅花、制乳香、沒藥、丹參、五靈脂、雞血藤、地鱉蟲、川牛膝等。
活絡(luò)效靈丹系張錫純治氣血郁滯肢體疼痛方，后人用以加味治療坐骨神經(jīng)痛的報導(dǎo)頗多。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，丹參活血祛瘀．乳香、沒藥行氣活血，舒筋活絡(luò)止痛。補(bǔ)陽還五湯有補(bǔ)氣血，通經(jīng)絡(luò)的作用，常用于中風(fēng)后遺癥，近十余年來用此方加減治療坐骨神經(jīng)痛亦屢屢奏效。
肝腎不足，氣血兩虛者，多因年老體弱，或久病氣血耗傷。證見腰疼腿軟，行走維艱，頭暈耳鳴。倦怠乏力，少氣懶言，過勞則甚，面色少華，脈沉細(xì)尺弱，舌淡，苔薄白。治宜補(bǔ)益肝腎，益氣養(yǎng)血，柔筋活絡(luò)。方選獨(dú)活寄生湯(獨(dú)活、桑寄生、秦艽．防風(fēng)、細(xì)辛、川芎、當(dāng)歸，熟地，白芍，黨參，茯苓，肉桂、杜仲．牛膝 甘草)加減，常喟藥如獨(dú)活，桑寄生、熟地．補(bǔ)骨脂。杜仲。黨參、黃芪、當(dāng)歸．阿膠等．
獨(dú)活寄生湯是八珍湯去白術(shù)，加入補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)濕的藥物所組成，是扶正祛邪兼顧的方劑．運(yùn)用時舒筋活絡(luò)藥如木瓜、五加皮、海風(fēng)藤；補(bǔ)益肝腎藥如狗脊、巴戟．續(xù)斷、菟絲方均可酌加。氣虛者加黃芪，陽虛者加附子，腎陰虛者加甘杞子，山萸肉，女貞子， 腎陰陽俱虛者，可加紫河車、鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品。頑痹久痛不已者，酌加全蝎、蜈蚣、白花蛇、地鱉蟲等善于走竄筋骨．通達(dá)經(jīng)隧之蟲類藥，以增強(qiáng)療效。
本病正邪虛實往往兼夾，風(fēng)寒濕三氣雜至，且可轉(zhuǎn)化，氣滯血瘀常伴隨出現(xiàn)，因此臨床要動態(tài)觀察，靈活地辨證施治。一般初起多以實證為主．病久以虛證為多，由于不通則痛，不論虛證、實證，活血通絡(luò)藥常參入使用。根性坐骨神經(jīng)痛宜著重補(bǔ)益肝腎，并宜伍以蟲類藥。若由于神經(jīng)根水腫，方中加入除濕利水之品，如茯苓、澤瀉、車前草等，常可使癥狀得到改善，
在辨證基礎(chǔ)上，一些用之有效的單味藥，如馬錢子、威靈仙、老鸛草、白龍須(八桷楓根)、鮮雞屎藤，水蜈蚣等，可酌情加入，以增強(qiáng)療效．生大黃有推陳致新。蕩滌結(jié)滯之功，適當(dāng)伍入，可疏通經(jīng)絡(luò)，．達(dá)到通則不痛的目的(王道義經(jīng)驗)。 也有用生硫黃吞服(首次0．5克，逐漸增量， 10克為最大一次量)、壯陽補(bǔ)腎以除冷風(fēng)頑痹者 (劉俊生經(jīng)驗）． 總須因證而施，始克奏功。
除湯劑外，散劑如加味九分散：馬錢子、乳香、沒藥，麻黃各30克，加全蝎，肉桂，每服0．5一l克(謝建斌方)； 蛇蝎散：蘄蛇．全蝎、蜈蚣等分研末，每日服3克(陳新開方)。
酒劑如狼毒酒：狼毒、雞血藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、追地風(fēng)、天麻，川烏，草烏、細(xì)辛，穿山甲各10克， 牛膝15克． 以65度白酒7,50毫升浸四晝夜，每次服5毫升，一日二次(申玉通方J。熟地酒：熟地250克、山甲珠25克，白酒1000毫升浸，每服50毫升(郭世品方)。以及藥物穴位敷貼，如蟾酥膏、細(xì)辛、丁香，雪上一支蒿等(蔡德猷方)；發(fā)泡膏(斑蝥、白芥子(吳震西方)等，均有較好效果。
針灸治療本病有較好療效。一般按經(jīng)絡(luò)辨證取穴，如病在太陽經(jīng)者，取腎俞、秩邊、殷門、委中、承山．昆侖；病在少陽經(jīng)者，除取太陽經(jīng)腎俞 秩邊穴外，再取環(huán)跳，風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘。虛寒者加足三里、三陰交等穴，并施艾條雀啄灸或溫針灸。手法；取強(qiáng)或中等刺激，針感向患肢足部傳導(dǎo)．疼痛重者，每次選穴可加電針，強(qiáng)度以病人能忍受為度。實驗證明，針刺后血清5一HT明顯增高，PGE和CAMP有增高趨勢，提示針刺可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，理氣活血，通經(jīng)活絡(luò)的作用．
聶漢云氏針刺。雙陽穴。(位于環(huán)跳與風(fēng)市之中點(diǎn)向內(nèi)，適當(dāng)足少陽膽經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)循行路線之正中間找出取穴點(diǎn)，再由取穴點(diǎn)向 上向下各l寸處)；王耀斌氏針LⅡ穴(位于第二腰椎棘突下旁開1寸)；楊定明取手背側(cè)坐骨神經(jīng)點(diǎn)一手背第四、五掌指關(guān)節(jié)間近第四掌指關(guān)節(jié)處。以及張和平針刺下關(guān)穴治療本病均獲顯效。
此外，還有微波針灸以及刺血療法、中藥液穴位注射、穴位埋線，耳針、經(jīng)絡(luò)按摩等法。針灸穴注可根據(jù)病損部位選穴：如根性坐
骨神經(jīng)痛以腰骶部壓痛點(diǎn)附近穴位為主，坐骨神經(jīng)干通路上穴位為輔；干性坐骨神經(jīng)痛選穴則相反(丘漢春經(jīng)驗)。根性坐骨神經(jīng)痛亦有用熱針九宮穴治療的(管遵惠經(jīng)驗)。針灸手法按病情、體質(zhì)、病程靈活施行，一般急性劇痛以瀉為主，慢性以補(bǔ)為主．亦有用“意氣熱補(bǔ)法”施于環(huán)跳、陽陵泉以提高療效者(張智龍經(jīng)驗)。針刺臨床實踐表明：病程越短，療效越好；原發(fā)性療效高于繼發(fā)性；根性與干性的近愈率無明顯差異。但這方面觀察統(tǒng)計的數(shù)據(jù)較少，今后應(yīng)按科研要求設(shè)計，以進(jìn)一步明確中醫(yī)薊治療本病的規(guī)律。
由于本病病因復(fù)雜，一般應(yīng)采用綜合療法的療效較好。
本病常因過勞，受冷復(fù)發(fā)，應(yīng)注意保暖防潮。濕熱型患者，忌食肥甘、厚味，煙、酒、辛辣等刺激物品，虛寒型可用當(dāng)歸生姜羊肉湯作為食療輔佐。本病發(fā)作期以臥硬板床休息為好，平時注意活動和勞動姿勢，有肌肉萎縮者可自我按摩或功能鍛煉。病因檢查明確者，要及時治療原發(fā)病。
