瘧 疾
瘧疾是人體感染瘧原蟲后所引起的傳染?。砂次脗鞑?，多發(fā)于夏秋季節(jié)。臨床上以陣發(fā)性寒戰(zhàn)、高熱，出汗。和脾腫大、貧血等為特征．惡性瘧并有侵犯內(nèi)臟，引起嚴重合并癥而致兇險發(fā)作的傾向。瘧疾屬于中醫(yī)學(xué)瘧癥范圍，盡管中醫(yī)學(xué)所論瘧證除瘧疾之外．還包括一些以寒戰(zhàn)壯熱，休作有時為主要表現(xiàn)的其他感染性疾?。?br> [臨床表現(xiàn)]
瘧疾感染后有一個潛伏期．潛伏期長短變化很大．取決于瘧原蟲的種和株，感染強度和宿主的免疫狀態(tài)．間日瘧和惡性瘧通常為10---15天．但亦可延長，有些病人甚至可達數(shù)月。三日C-的潛伏期平均為28天．由于輸血引起瘧疾者一般為7",-14天。發(fā)病多為急驟，尤其是復(fù)發(fā)者。初發(fā)時可有低熱．畏寒．乏力、頭痛．背痛、食欲不振等前驅(qū)瘧狀．．豳床表現(xiàn)視其發(fā)們：情況：臼所差異，分述于下．
1．典型發(fā)作
周期性和間歇性發(fā)作是瘧疾臨床的特點．典型發(fā)作可分為三個階段。
(1)發(fā)冷期：怕冷，寒戰(zhàn)，皮膚呈雞皮樣，雖蓋多層衣被．仍覺寒冷發(fā)抖，歷時15分鐘至1小時．此階段常伴有惡心， 嘔吐、頭痛、面色蒼白、口唇發(fā)紺．此時體溫開始迅速上升．
(2)發(fā)熱期：寒戰(zhàn)停止后繼以高熱，熱型呈尖峰，常達40。C或更高．可持續(xù)4—8小時。此期常伴有面色潮紅、皮膚灼熱、劇烈頭痛、口渴引飲，甚至煩躁譫妄、嘔吐，抽搐．
(3)出汗期；高熱后病人突然全身大汗，體溫驟然下降，持續(xù)2—3小時；當時除疲倦外，頓覺舒坦讓快．常安然入睡，此期結(jié)束為發(fā)作的終止。整個發(fā)作期間．一般為6一10小時。發(fā)作后鼻唇部常有單純皰疹出現(xiàn)，多次發(fā)作后脾明顯腫大．可有壓痛．肝常同時腫大并有輕壓痛．間日瘧，每隔一日發(fā)作一次．數(shù)次發(fā)作后可自行中止，但常易引起復(fù)發(fā)．少數(shù)可逐漸自愈。三日瘧，每隔兩天發(fā)作一次，一般癥狀較間日瘧輕，易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)時限較長。間日瘧與三日瘧又稱為良性瘧。
2。非典型發(fā)作
良性瘧疾發(fā)作雖大都為典型發(fā)作，但也有非典型發(fā)作的。非典型發(fā)作者，其熱型可不規(guī)則，且無明顯的周期性和間歇性發(fā)作。這主要是由于：
(1)同種瘧原蟲的二重或三重感染(以間日瘧多見)。
(2)瘧原蟲在紅細胞內(nèi)放出裂殖子不規(guī)律，或提前，或延緩；以及不同種類瘧原蟲的混合感染．
(3)瘧疾后期免疫力的增強．
(4)抗瘧藥物治療不徹底。
3．惡性瘧與兇險發(fā)作
惡性瘧發(fā)作，臨床癥狀較復(fù)雜而多樣化．發(fā)冷、發(fā)熱、出汗三期不明顯，無明顯間歇期．主要癥狀為發(fā)熱，熱型往往不規(guī)則．以弛張型多見。有的每天發(fā)高熱1—2次，如同敗血癥；有的發(fā)熱時間長．有持續(xù)36小時或更長者，易引起衰竭．貧血及脾腫大也明顯，治愈后不易復(fù)發(fā)。
兇險發(fā)作，多由惡性瘧引起，亦有由間日瘧所致者，是臨床上一種嚴重而危急的瘧病?；颊呖捎谄鸩r即出現(xiàn)兇險癥狀，但多數(shù)在反復(fù)、多次發(fā)作后始出現(xiàn)。兇險發(fā)作最為多見的是；
(1)腦型；譫妄與昏迷為主要癥狀，并可出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐．煩躁不安、驚厥。抽搐等．少數(shù)可有精神錯亂，躁狂等．神經(jīng)系體征中以腦膜刺激癥、失語，癱瘓、反射亢進等為多見。多數(shù)患者伴有高熱．少數(shù)體溫在常溫以下而呈休克狀態(tài)．
(2)過高熱型；非常類似中暑，體溫在40。C以上．皮膚干燥無汗，煩躁不安、思睡或有昏迷(于體溫下降至正常時．迅即清醒)．
(3)胃腸型：多類似霍亂．出現(xiàn)劇烈嘔吐，伴腹痛、腹瀉，嘔吐物或糞便內(nèi)可有血液，嚴重時有脫水．少數(shù)表現(xiàn)如急性菌痢．有膿血樣大便，腹痛．里急后重， (4)厥冷型；在某些方面類似急性腎上腺皮質(zhì)功能減退．在嚴重崗熱或吐瀉的過程中出現(xiàn)周圍循環(huán)哀竭．血壓下降以至于零，四肢厥冷，可伴驚厥，木僵、昏迷等。
(5)黑尿熱癥：乃為急性血管內(nèi)溶血狀態(tài)，發(fā)生于長期感染惡性瘧和抗瘧治療劑量不足者．主要表現(xiàn)為嚴重貧血，黃疸．發(fā)熱．腰痛和血紅蛋白尿。嚴重者有少尿等急性腎功能衰竭現(xiàn)象，可因尿毒癥發(fā)生昏迷、抽搐等．病死率可高達30%，死亡多因尿閉和尿毒癥所致．
4．復(fù)發(fā)與慢性瘧疾
瘧疾的復(fù)發(fā)，以間日瘧與三日瘧為常見．這是由于瘧疾免疫力屬于傳染免疫，一旦體內(nèi)瘧原蟲完全消失．免疫力于短期內(nèi)亦消失。各種瘧原蟲之間并不產(chǎn)生交叉免疫力．而且瘧疾的免疫力不能影響肝細胞內(nèi)紅細胞外期的瘧原蟲，一旦免疫力因各種原因而減低時， 如疲勞。受寒．曝曬等，肝內(nèi)的潛隱小體即入血運而感染紅細胞，這是良性瘧主要的復(fù)發(fā)方式。惡性瘧以及輸血瘧并無紅細胞外期存在，故復(fù)發(fā)較少見。偶有出現(xiàn)，是由于初發(fā)后血液中仍有少數(shù)瘧原蟲未被殲滅，成為潛隱性感染。當機體抵抗力減低時．瘧原蟲迅速繁殖而引起復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)常在初發(fā)后1--3月或更遲出現(xiàn)，癥狀與初發(fā)相似．起病亦多急驟，一般較輕，或呈不規(guī)則的發(fā)熱。未經(jīng)根治的問日瘧病人，約半數(shù)有一次或多次復(fù)發(fā)。三日瘧的復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)持續(xù)時間亦長。瘧疾的多次反復(fù)發(fā)作，形成慢性瘧疾。主要表現(xiàn)為面黃肌瘦，精神萎靡，顯著貧血，脾大質(zhì)硬，且可導(dǎo)致巨脾和脾功能亢進．兒童患者可引起發(fā)育遲緩．
H診斷要點]
①陣發(fā)性(常為周期性)寒戰(zhàn)、發(fā)熱和出汗．
②脾腫大．貧血。白細胞減少。
?、圩d妄、昏迷、驚厥，胃腸道證狀和黃疸．
?、芎窕虮⊙霞t細胞內(nèi)可找到瘧原蟲．
[病機分析]
瘧疾的發(fā)生，是由于感受瘧邪所致。因邪毒輕重，深淺不同，或伴隨瘧邪感人之外邪風(fēng)．寒、暑、濕性質(zhì)各異，以及患者體質(zhì)有別，可出現(xiàn)各種不同的證候。瘧疾的典型發(fā)作多屬正瘧范圍，由于瘧邪侵入人體之后．伏于半表半里，出入營衛(wèi)之間，入與陰爭則惡寒，出與陽爭則發(fā)熱；熱蒸肌表，迫津外泄，故汗出淋漓；熱隨汗出而退，營衛(wèi)復(fù)和．正邪相離，邪氣伏藏．不與營衛(wèi)相爭．則寒熱發(fā)作停止。邪在陽分病淺，則發(fā)作日早；邪陷陰分病深．則發(fā)作日遲．故有一日一發(fā)，二日一發(fā)三日一發(fā)
的不同．而瘧疾的非典型發(fā)作．多屬溫瘧、寒瘧與濕瘧，是由于兼感風(fēng)、寒、暑，熱、濕外邪的不同，或人體體質(zhì)強弱各異所致．素體陽盛兼感暑熱．則發(fā)為溫瘧；兼感暑濕．則為濕瘧；素體陽虛兼冒風(fēng)寒則為寒瘧。惡性瘧及兇險發(fā)作。多屬瘴瘧范圍。若邪正激爭．陽熱亢盛，則發(fā)為熱瘴，腦型與過高熱型瘧屬此范圍；若濕熱交結(jié)，蘊郁熏蒸，則為濕熱瘴，黑尿熱型屬此范圍；若寒濕瘴毒壅遏，虛陽被阻，則發(fā)為冷瘴．厥冷型屬此陀圍；若濕熱瘴毒內(nèi)迫胃腸，升降逆亂，則為吐瀉瘴，胃腸型多屬此范圍．復(fù)發(fā)與慢性瘧疾則屬勞瘧、瘧母的范圍．若久瘧不愈，反復(fù)發(fā)作．耗傷氣血，正虛邪戀，遇勞即發(fā)，則成勞瘧；久瘧不已．血瘀痰凝，蘊結(jié)脅下．形成瘧母．
U辨證論治] 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
瘧疾因感染瘧原蟲種株，感染強度和宿主免疫狀態(tài)的不同．臨床上有典型發(fā)作、非典型發(fā)作．惡性瘧與兇險發(fā)作．復(fù)發(fā)與慢性瘧疾幾種不同類型的表現(xiàn)．并相應(yīng)顯示為一定的中醫(yī)證候類型。
1．典型與非典型發(fā)作
良性瘧大都典型發(fā)作．部分非典型發(fā)作。典型發(fā)作多屬正瘧證，非典型發(fā)作，多表現(xiàn)為溫瘧或濕瘧證，少數(shù)由于體質(zhì)較弱或兼感風(fēng)寒而發(fā)為寒瘧證．治療以截瘧祛邪為原則，在施以截瘧法的同時，并根據(jù)不同的證候類型辨證用方．治療原則；截瘧祛邪．
(1)截瘧法：瘧疾診斷一經(jīng)成立．即可根據(jù)具體情況選用下列截瘧方法。
青蒿素類新型抗瘧藥：可選用青蒿素栓劑直腸給藥，或青蒿琥酯片、蒿甲醚膠囊、還原素片之一種口服．使用方法參見后述惡性瘧與兇險發(fā)作之截瘧法．
青蒿素類新型抗瘧藥是迄今最有效的截瘧藥物，宜首選。
湯方：常山飲(常山、良姜、烏梅，知母、草果、甘草) 或截瘧七寶飲(常山、草果、厚樸、檳榔、青皮、陳皮、炙甘草)水煎2次．混合二次煎液分三等份．于發(fā)作前4、2，1小時各溫服一次；或每日一劑，水煎分2—3次服．連服3天．
單方與驗方：
①常山或蜀漆10－,12克．
②繡球花葉6----10克．
③馬鞭草或徐長卿30--60克．
④毛葉輪環(huán)藤(又名銀不換)45克。
⑤過山龍30克、黃皮葉i5克．
⑥水蜈蚣(又名三夾草)15克、倒扣草30克。
⑦馬鞭草30克，蒼耳草30克。以上各方用量均以干品計。水煎二次．混合二次煎液分三次，于發(fā)作前4，2．1小時各服一次．亦可連服3天。
或用以下二方，鮮青蒿一握，搗汁，在發(fā)作前4、 2． 1小時各溫服(勿煮沸)一次；
鴉膽子去殼取仁(切勿將仁敲破)．用膠囊或桂圓肉，饅頭皮包裹，每次飯后吞服10--~15粒．每日三次，連服七天．
上述中草藥，對半免疫力患者．有一定的療效；而對無免疫力患者．則療效較差或無效．
針刺。取穴首選大椎。陶道、足三里．大椎可與陶道輪換選用，足三里左右輪換選用。亦可配合內(nèi)關(guān)、間使、后溪，合谷等穴．每日早晨(或于發(fā)作前2、3小時)針一次，用捻轉(zhuǎn)、提插．中等刺激手法，間斷行針5--10分鐘后拔針，連針3—4天．釬刺截瘧．對長期居住瘧區(qū)的當?shù)厝?，有多次瘧疾病史，免疫力較好，則療效較高；對免疫力差或無免疫力的疫區(qū)外來人員，則療效甚低或無效。
貼敷法：
①小辣椒2—3個，搗爛，放在臍中和大椎穴上(陶道，身柱穴均可)，用膠布或膏藥貼封．兩小時后除去(時間過長也無妨害)。每天早上貼一次，連續(xù)3----4天。貼后5--,10分鐘，局部有灼熱感為好。亦可把辣椒截斷后，在穴位上反復(fù)用力摩擦，使局部產(chǎn)生灼痛感也能生效．
②桃葉7張、胡椒7粒，共研捻成團(或單用桃葉lO克)．在瘧發(fā)前三小時將藥閉敷于單側(cè)寸口(撓動脈搏動處)約一柱香之久。男歟左側(cè)寸口．女敷右側(cè)寸口。
③鮮桃葉3—5片，生大蒜半辦，共搗爛，以紗布包裹塞于鼻孔內(nèi)，或左或右，于瘧疾發(fā)作前2—3小時塞入．
④山大蒜．番薯各適量．共搗爛，于瘧發(fā)前三小時敷寸口．
⑤白胡椒一粒，搗碎．于疾發(fā)前2—3小時以針刺陶道穴，稍見血，用膠布或膏藥貼之。
⑥白胡椒15粒。研細末，置于膠布中央，貼大椎穴上，敷貼一周．癥狀消失后再更換．貼七日．
壓椎法：90鈾以上的現(xiàn)癥瘧疾病人，在1---,8胸椎段，可查到一或數(shù)椎棘突有壓痛，尤以3,-v6胸椎為常見，選擇其中較痛的棘突，以拇指(或食指)作旋轉(zhuǎn)或左右滑動地用力壓．以壓痛難忍為度(但指頭不與病人反膚發(fā)生磨擦，以免磨損皮膚)，連續(xù)壓15-~-20分鐘。每天早晨一次，連續(xù)3----4天。有數(shù)個壓痛點者，可輪流選用。壓后局部皮膚潮紅，停壓數(shù)分鐘后，可見受壓處由明顯指壓凹陷而變?yōu)檩p度腫起．以上貼敵與壓椎法之療效與針刺法相仿．
(2)辨證用方；在施用截瘧法的同時，應(yīng)根據(jù)不同的證候，配合對證湯藥服用．若予湯方或單方、驗方截瘧，則可依病情輕重，或證候的適宜與否，在辨證用方與截瘧方之間酌情選擇其一．
正瘧：發(fā)作初時肢體酸楚，呵欠乏力，繼則毛孔栗起，寒戰(zhàn)鼓頜．寒罷則遍體灼熱，頭痛劇烈，面赤，口渴引飲。數(shù)小時后，，遍身汗出，熱退身涼，諸癥消失，唯覺頭暈神疲。舌紅．苔薄白或黃，脈象多弦，寒戰(zhàn)時弦緊，壯熱時弦滑而數(shù)．多為間日一發(fā)，少數(shù)三日一發(fā)或一日一發(fā)。寒熱休止時狀若常人。
治宜截瘧和解達邪，予治瘧飲(廣州中醫(yī)學(xué)院瘧疾研究室)：
常山(酒炒)10—12克，草果6克，檳榔10克，柴胡10克，黃芩10克，法半夏12克，青皮6克，甘草6克．
每日一劑．水煎分2次服，留渣再煎1次服．如是日服3次．可減少主藥常山引起嘔吐的副作用，并能維持它在血中的有效濃度(因常山排泄速度快)．
方中主藥常山為治瘧良藥，據(jù)臨床觀察．常山治療間日瘧甚至惡性瘧，對有免疫力和無免疫力患者均有效。草果、檳榔亦為截瘧的常用藥物．但對瘧原蟲并無直接毒殺作用．臨床用于瘧區(qū)有免疫力的患者收到一定的療效，可能是通過提高機體免疫力而消滅原蟲的。與常山配伍，可加強抗瘧作用．柴胡、黃芩清熱，和解少陽半表半里．半夏、甘草和胃止嘔．可對抗常山的副作用。青皮行氣健胃，協(xié)同草果，能促進食欲．有利身體恢復(fù)。
加減；
表實汗少而惡寒重者，加桂枝、羌活、防風(fēng)；
口渴欲飲，加葛根，石斛、花粉。
溫瘧；其發(fā)病經(jīng)過與正瘧證相似．唯熱多寒少．或但熱不寒，頭痛、骨節(jié)煩痛，口渴引飲．或兼胸悶，或兼惡心嘔吐．便結(jié)尿赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
治宜截瘧清熱達郁，以白虎力口桂枝湯加減為基本方；
石膏30,-~45克(先煎)．知母12,-．--．．15克．甘草5克，桂枝6一10克，常山10~v12克，柴胡10克，黃芩10克．竹茹10克。
方用石膏、知母，甘草，取白虎湯義：配合黃芩。清氣分實熱：桂枝解表調(diào)和營衛(wèi)；柴胡、常山截瘧和解達邪；竹茹清熱和胃止嘔．并制約常山的副作用．
加減；
大便秘潔加大黃、枳殼；
胸悶、惡心嘔吐加黃連、滑石、法半夏；
痰多加海浮石、陳皮、法半夏；
但熱不寒、口渴引飲，無骨節(jié)煩痛者，去桂枝，加沙參，麥冬，玉竹、生地；
熱勢不甚，惟邪戀陰虧。消瘦，舌光紅少苔者．去黃芩，桂枝．加鱉甲、生地，丹皮，麥冬、玄參．
本證亦可選用治正瘧主治瘧飲加石膏、知母等為治。
濕瘧：其發(fā)病經(jīng)過與正瘧相似，惟身熱不揚，汗出不暢，頭身重痛，肢節(jié)煩疼．胸脘滿悶，惡心嘔逆，舌質(zhì)淡紅，苔黃白厚膩．脈洪數(shù)或弦數(shù)。
治宜截瘧祛暑化濕，以柴平散加減為基本方；
柴胡10克，黃芩10克，半夏12克，常山10—12克．甘草6克，生姜lo克，蒼術(shù)12克，厚樸10克，陳皮。6克．藿香12克，佩蘭20克，滑石30克(先煎)。
方用柴胡、常山截瘧和解表里．黃芩、滑石、甘草清熱除濕．半夏，陳皮、生姜和胃降逆，且制常山致嘔的副作用．厚樸燥濕除滿，蒼術(shù)燥濕健脾，藿香．佩蘭芳香辟穢除暑濕。
加減：
暑熱盛而發(fā)熱較高者．去生姜、蒼術(shù)．加黃連、香薷；
暑濕傷氣，神疲少氣煩冤者，去滑石加太子參或西洋參。
本證也可選用治瘧飲加滑石、 佩蘭，藿香、蒼術(shù)治之。
寒瘧：發(fā)病經(jīng)過與正瘧證相似，惟寒多熱少，或但寒不熱，口淡不渴．或渴喜熱飲，胸脅痞滿，神疲倦?。嗟t．苔白膩．脈弦緩或弦遲。
治宜截瘧溫化達邪．以柴胡桂姜湯加減為基本方：
柴胡10克，常山10克，桂枝10—15克．干姜10克，瓜蔞根12克，牡蠣20克(先煎)，甘草6克，草果6克，青皮6克，黃芩10克。
方用柴胡、常山、草果截瘧和解達邪，桂枝調(diào)和營衛(wèi)、疏透內(nèi)伏之寒邪，再加干姜以增加散寒之力，青皮、甘草理氣健胃化濕，黃芩，瓜蔞根、牡蠣清夾雜之邪熱。
加減：
若阻寒不熱．神疲怠倦嗜臥，去黃芩，瓜蔞根、牡蠣，加附子、黨參(或人參)、白術(shù)；
若夾食積痰濕，而見胸脘痞悶．去黃芩、瓜蔞根，加檳榔、厚樸、陳皮。
本證也可用治瘧飲加桂枝、牡蠣、防風(fēng)、細辛等治之。
以上是根據(jù)正、溫、濕、寒瘧不同證候辨證用方，緊扣截瘧祛邪的治療總則。雖對證列舉廠各自的常用方劑，但實質(zhì)上均可視為治正瘧證之。治瘧飲”的衍化方，根據(jù)兼夾邪氣寒、熱、暑、濕之不同，而進行的加減．
2．惡性瘧與兇險發(fā)作
惡性瘧與兇險發(fā)作屬于瘴瘧范圍， 因臨床類型的不同．又有熱瘴、冷瘴、濕熱瘴、吐瀉瘴之分．
治療原則；截瘧，解瘴毒，辟穢化濁．
(i)急救截瘧：由于瘴瘧病情急驟，病勢兇險．易危及病員生命．必須采取迅速而有效的截瘧手段，以及配合各種對癥急救措施，必要時結(jié)合西醫(yī)藥急救治療，以提高治愈率，降低病死率。各類型青蒿素制劑的研制．劑型的更新與療法的改進， 以及其他中藥急救劑型的改良，為中醫(yī)治療惡性瘧與瘧疾的兇險發(fā)作．開創(chuàng)了新的前景。
青蒿素類型抗瘧藥的應(yīng)用(廣州中醫(yī)學(xué)院熱帶病研究所李國橋，郭興伯等)。青蒿素栓劑，直腸給藥，首劑600毫克，6小時后600毫克。第2至第5天，每It給藥2次，每次400毫克?？倓┝?400毫克．
青蒿琥酯注射液：每瓶60毫克．使用前．用所附的5 9sb碳酸氫鈉注射液1毫升溶解后．加入595萄萄糖或5嚦萄萄糖鹽水5"--,6毫升稀釋后緩慢靜脈注射或肌肉注射．首劑60毫克，6小后60毫克。第2至第5天，每日注射一次．每次60毫克?？倓┝?60毫克。 ，青蒿琥酯片(每片2d毫克)；口服，首劑80毫克．6小時后40毫克。第2至第5天．每日服1次，每次80毫克．總劑量440毫克。蒿甲醚注射液(每支80毫克)。肌肉注射．首劑80毫克． 6小時后80毫克．第2至第5天，每日肌注一次．每次80毫克?？倓┝?80毫克．
蒿甲醚膠囊(每囊40毫克)；口服，首劑80毫克，6小時后80毫克。第2至第5天．每天服一次，每次80毫克?？倓┝?80毫克．
還原青蒿素片(每片60毫克)：IEl服，首劑60毫克，6小時后60毫克。第2至第5天，每天服1次，每次60毫克?？倓┝?60毫克。以上各種青蒿制劑均為殺滅無性體(控制臨床癥狀)藥物．臨床任選一種即能取效，療效基本一致。上述所用劑量均為15歲以上成人暈．小兒劑量，皆可按以下折算：11"--15歲，用成人劑量的3／4；7"--10歲，用成人劑量的1／2；3—6歲，用成人劑量的3／8；小于2歲，用成人劑量的1／4．
由于少數(shù)兇險發(fā)作因間日瘧引起，容易復(fù)發(fā)；而惡性瘧亦偶有復(fù)發(fā)．且惡性瘧及其兇險發(fā)作被控制之后，部分患者血液中存在有性體(配子體)，雖不會引起癥狀，但可傳染他人．故均須在用青蒿素制劑的同時．或于發(fā)作控制之后予以殺滅有性體之物伯氨喹啉(用法見后述之復(fù)發(fā)與慢性瘧疾)．
(2)對癥救治：在應(yīng)用青蒿素類制劑的同時，根據(jù)患者出現(xiàn)的各種嚴重并發(fā)癥，除結(jié)合常規(guī)應(yīng)用西醫(yī)藥救治之外．可考慮應(yīng)用以下
中醫(yī)藥救治方法：
高熱、昏迷，抽搐而有腦水腫征象者，可考慮選用：
①清開靈(Ⅱ)滴鼻液，成人每4 小時滴鼻1次．每次2—4滴；或口服每次 滴．服2次．
②紫雪丹或安宮牛黃丸，以清水適量調(diào)成稠漿狀，用消毒棉簽蘸點患者舌尖，頻點至清醒為止．
③清開靈(工)注射液(安宮牛黃丸制劑)肌注，成人每次2一毫升．每日2次。
④醒腦靜注射液(安宮牛黃丸制劑)．成人每次 4毫升，每日 次．肌注或用高滲葡萄糖20毫升稀釋后靜脈注射。
氣短喘息有呼吸衰竭表現(xiàn)者可用：
來蘇精(中藥蟾酥提取物)注射液，成人每次毫克，以高滲萄葡糖20毫升稀釋后靜脈注射．作用可持續(xù)l一2小時，必要時可反復(fù)應(yīng)用。同時，可結(jié)合針刺人中，合谷、內(nèi)關(guān)、涌泉、會陰等穴．
心悸．心率顯著加快而有急性心衰表現(xiàn)者可用：
黃夾甙(又稱強心靈，為黃花夾竹桃果仁提取物)，每次0.25毫克，凡lO－％葡萄糖20毫升稀釋后．于 分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入．必要時可在4—1小時后重復(fù)注射，但一日內(nèi)不宜超過 次，一般1—4天有效．可持續(xù)用至1 天(限用于一周內(nèi)未用過洋地黃類制劑或其他強心藥者)．并可結(jié)合針刺內(nèi)關(guān)(或間使)，心俞(或厥陰俞)，頻頻捻轉(zhuǎn)，中等刺激．亦可用維生素Bl在上述穴位注射．每穴注1—2毫升。
面白，肢冷。脈微欲絕．休克者，
可隨證選用參麥針(人參、麥冬)或生脈針(人參、麥冬、五味子)，每次4—10毫升，加入l 96葡萄糖20毫升靜脈注射2—3次后．再以毫升，加入1 95葡萄糖 毫升中靜滴，直至休克癥狀改善，血壓穩(wěn)定為止，適用于亡 陰者。
參附針(人參，附子)．每次 毫升，加入109b葡萄糖 毫升中靜滴，每日2次，維持用藥1—7天?；蛉藚⑨?人參)每次 4毫升，肌注， 日 2次，也可用高滲葡萄糖稀釋后靜脈注射或靜脈滴注，適用于亡陽者。
并可結(jié)合針刺涌泉、足三里或素體．反復(fù)捻轉(zhuǎn)，強刺激，待血壓回升至80毫米汞枉以上時留針。留針期間亦耍間歇加強刺激，使血壓維持穩(wěn)定。亦可用人參針于上述穴位注射，每次每穴0．5-'--2毫升， 日l一2次。
黃疸、尿少，腎功能不良：
以黃疸為主，可用茵梔黃針(茵陳、山梔、黃芩)10--．．20毫升，用i0％葡萄糖液250---500毫升靜脈滴注，癥情緩解后改肌注．每次2-----4毫升，日2次；
或用清肝利膽注射液(茵陳．金銀花、防己、梔子、厚樸)2---4毫升， 日2次。
以尿少腎功能不良為主者．可予大承氣湯口服(不能口服者鼻飼
給藥)與保留灌腸同時進行；或用大黃30克，崩大碗30克，紫蘇15克煎水代大承氣湯。
同時，在腎區(qū)附近用B，，B。等進行穴位注射。此時．青蒿素類藥應(yīng)繼續(xù)使用．不必停藥。
(3)辨證用方；
熱瘴：
乍寒乍熱，熱甚寒微，或壯熱不寒．汗大出，汗后身涼．汗止又熱，熱無定時。常伴肢體煩痛，面紅目赤，煩渴飲冷，胸悶嘔吐，便秘尿赤，或聲啞不能言，甚則突然神昏譫涪，躁狂不寧，痙厥，抽搐，舌質(zhì)紅絳，苔黃厚焦：卜或黑垢，脈洪數(shù)或弦數(shù)。
治宜清熱解毒，辟穢／匕濁。可用清瘴湯加減力基本方；
柴胡12克，茯苓15克，知母12克．陳皮6克，半夏10克，黃芩15克，黃連12克．枳實10克，常山12克，竹茹10克，滑石30克先煎，石膏30克先煎，甘草6克。
原方并有青蒿、朱砂，因青蒿經(jīng)高溫煎后則失其治瘧效能，朱砂易損傷腎功能，故去之，而加入石膏．方用黃芩、黃連、知母、石膏清熱解毒．常山，柴胡和解截瘧，茯苓、滑石、甘草除濕化濁．半夏．陳皮、竹茹。枳實辟穢化濁和中．
加減：
熱盛傷津，舌絳少苔者，去半夏、陳皮、茯苓、滑石，加生地、玄參、石斛、麥冬等；
大便于結(jié)．去茯苓、滑石加大黃、玄明粉；
嘔吐劇烈，急服玉樞丹；壯熱神昏，急用紫雪丹，不能口服者．可予舌尖點服鼻飼。
冷瘴：
寒甚熱微，或惡寒戰(zhàn)栗，但寒不熱，面色蒼白不華，四肢厥冷，神疲倦怠，嗜臥，舌質(zhì)淡暗，舌苔白厚膩，脈弦滑或沉緩無力．
治宜溫寒解毒，辟穢比濁?？梢约游恫粨Q金正氣散加減力基本方：
常山l0克．柴胡lO克．厚樸lO克，蒼術(shù)12克，陳皮6克，甘草5克．藿香]o克。佩蘭10克，草果lO克，半夏lO克．檳榔10克，菖蒲lO克。
方用常山、柴胡、草果，檳榔截瘧，藿香，佩蘭、菖蒲芳香辟穢化濁．厚樸．蒼術(shù)、半夏，陳皮 甘草驅(qū)寒燥濕和中．
加減：
痰濕蒙閉心竅．神志昏迷．舌淡、苔厚膩者，加服蘇合香丸，
不能口服予舌尖點服或鼻飼；面白、肢冷、脈微欲絕，亡陽者，先急煎獨參湯．或參附湯、四逆湯之類，
待亡陽證候改善之后再予加味不換金正氣散加減。
濕熱瘴：
寒戰(zhàn)壯熱，交替往來，汗出熱不解，身目發(fā)黃，色鮮明或蒼黃，口干不欲多欲，胸脘滿悶，惡心嘔吐，身肢沉重．精神疲怠，小便色如濃茶，嚴重者尿少或尿閉，舌淡紅，苔黃濁膩，脈濡數(shù)或細數(shù)。
治宜清熱利濕．辟穢化濁?？梢砸痍愝餃游稙榛痉剑?br> 茵陳15—30克，梔子10克．大黃10克后下，柴胡]0克，常山10克，草果6克．石菖蒲10克．藿香10克，木通，蔻仁10克。
方用茵陳、梔子、大黃、木通清熱利濕，柴胡、常山、草果和解截瘧，菖蒲．藿香、蔻仁芳香辟穢比濁。
加減：
身目蒼黃，色不明潤．濕重于熱者，去大黃、梔子加白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓；
尿少者，宜去草果、蔻仁，加車前草、豬苓、澤瀉、鳳尾草．
吐瀉瘴：
寒熱時作．狀如正瘧．兼見嘔吐頻作．泄瀉水樣便．少數(shù)有嘔吐咖啡樣物(消化道出血所致)，腹痛．偶有大便膿血、里急后重者，形體瘦削。氣短喘促，舌紅，苔黃干或膩，脈弦細滑。
治宜清利大腸濕熱，辟穢化濁?？梢圆褴思鍨榛痉剑?br> 柴胡10克，常山10克．草果6克，黃芩10克，梔子10克，澤瀉lO克，木通12克．赤芍12克，枳殼6克，半夏lO克，蒼術(shù)10克，甘草4克。
方用黃芩、梔子．澤瀉、木通、枳先、甘草以清利濕熱．柴胡、赤芍和解達邪，常山，草果辟穢除瘴．半夏、蒼術(shù)燥濕降逆和中。
加減：
泄瀉清稀，苔白膩者，去山梔、赤芍．加蒼術(shù)、陳皮、石榴葉；
嘔吐頻作者，去赤芍，常山，加蠶砂、藿香：
嘔吐咖啡樣物者，去常山，草果加白芨，田七、仙鶴草；
大便膿血者，去澤瀉。蒼術(shù)，加黃柏、白頭翁．
3．復(fù)發(fā)與慢性瘧疾
大多數(shù)良性瘧，偶有惡性瘧于初發(fā)后1—3個月或更遲出現(xiàn)復(fù)發(fā)．癥狀與初發(fā)相似，但一般較輕．起病亦急驟，其辨證論治與上述類同。為有效地防止瘧疾的復(fù)發(fā)． 目前最有效的方法還是口服伯氨喹啉(為殺滅有性體即配子體藥物)，方法是于瘧疾發(fā)作停止后，每日口服伯氨喹啉39．6毫克(即3片)，1次服完．連服2天．惡性瘧可與青蒿素制劑同時服．當瘧疾多次反復(fù)發(fā)作，形成慢性瘧疾時，常表現(xiàn)有勞瘧證．當發(fā)展為巨脾和脾功能亢進時，則表現(xiàn)為瘧母證．以下介紹慢性瘧疾的辨治。
治療原則：扶正祛邪。
(1)截瘧祛余邪：可根據(jù)患者寒熱發(fā)作的情況，酌情選用典型與非典型發(fā)作所述之截瘧法，惟其劑量宜適量減輕。
(2)辨證用方：
勞瘧證：瘧久不愈．反復(fù)發(fā)作，或小勞即發(fā)，寒熱時作，面色萎黃或皖白，精神萎靡，倦怠乏力，形體消瘦，頭目眩暈，舌淡白胖嫩，苔白，脈虛或細弱。
治宜補益氣血，可用河人飲合補中益氣湯加減為基本方：
何首烏25—30克．黨參15克．當歸12克，陳皮6克．煨姜6克，熟地25克．黃芪15克，白術(shù)10克，炙甘草6克，柴胡10克。
方用何首烏補肝腎益精血，黨參、黃芪、當歸，熟地、白術(shù)、炙草補益五臟氣血，柴胡升舉清陽，陳皮．煨姜行氣溫中．
加減：
精神萎靡，少氣乏力，氣虛偏甚者，人參另燉兌服：
畏寒肢冷而兼陽虛不足者，去柴胡加桂枝(或肉桂)；
面唇爪甲淡白，眩暈心悸，血虛偏甚者，去煨姜．柴胡，酌加白芍、枸杞、川芎，雞血藤；
消瘦潮熱而兼陰虧不足者，去黃芪．陳皮．煨姜，加鱉甲、知母，白薇。生地。
瘧母證：除具備上述勞瘧證多數(shù)的：臨床表現(xiàn)之外，常見面色黧黑，肌膚甲錯，脅下癥．塊．舌質(zhì)可見瘀斑瘀點。脈澀。
治宜扶正祛邪，予補益氣血，軟堅消痞；之法。
用上述治勞瘧之方藥作湯劑口服．同時服鱉甲煎丸：
鱉甲煎丸： 鱉甲，烏扇、黃芩、柴胡，鼠婦、干姜、大黃，芍藥、桂枝、葶藶、石韋，厚樸、牡丹、瞿麥，紫葳、半夏、人參、廣蟲、阿膠、蜂窩，赤硝。蜣螂，桃仁)，水蜜丸每次3克．日；服2—3次；大蜜丸(每丸重3克)，每次l"--2丸， 日服2—3次，溫開水或上述中藥湯送服。
或用鱉甲丸(鱉甲．草果仁．六神曲、半夏，青皮，首烏，陳皮，黃芩、常山、莪術(shù)、厚樸、柴胡、麥芽，山楂、三棱，紅棗。生姜)，水丸(每10丸重約l克)每次6—9克，日服2---．3次；
或人參鱉甲煎丸(鱉甲煎丸方重加人參)，每次3克，日報3次，服法均同鱉甲煎丸。
此外，亦可在補益氣血方中，酌加鱉甲。龜板、牡蠣、海蛤殼等咸寒軟堅之品，以及丹參，桃仁、紅花，澤蘭、王不留行、廣蟲、五靈脂、蒲黃、乳香、沒藥、益母草等活血祛瘀藥，也能取得同樣的治療效果．
惟應(yīng)注意的是部分脾功亢進的患者．在過量使用活血祛瘀藥后，會使脾功亢進的癥狀加重。如血色素及紅細胞減少等，如何解決這一矛盾有待進一步的研究探討。
