浮 腫
浮腫為組織間隙過量積液的病理現(xiàn)象，可以分布于全身，也可以在身體某一局部出現(xiàn)。浮腫是一種癥狀，都有各種原發(fā)疾病為基礎(chǔ)。全身性水腫，可由腎臟疾病(如急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎腎功能衰竭期、腎動(dòng)脈硬化癥、腎小管病變)、心力衰竭(如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、心肌病、心律失常、主動(dòng)脈辦病變．高血壓)、肝功能失代償性疾病(如肝硬化腹水、肝膿瘍、肝癌)、營養(yǎng)性疾病(如慢性消耗性疾病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、維生素B：缺乏癥、貧血)、內(nèi)分泌性疾病(如甲狀腺功能減退或亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥。垂體前葉功能減退癥)、其他疾病(如老年性水腫，特發(fā)性水腫。高溫環(huán)境下水腫、肥胖者水腫)引起。局部性水腫，可由炎癥、外傷、血管受壓，股靜脈阻塞、血管神經(jīng)性水腫 偏癱 淋巴性水腫引起．
[診斷要點(diǎn)]
?、僖灾w浮腫為主要臨床表現(xiàn)。首先要分清為全身性水腫或局部性水腫，其次要分清浮腫分布情況以上部腫為主或下部腫為主，最后還要分清浮腫屬陽水或陰水．
②為了要查出造成浮腫的原發(fā)病，必須進(jìn)行全身體檢，血、尿，糞常規(guī)，必要時(shí)注意乳糜尿的有無和血液內(nèi)有否微絲蚴，檢查血鉀、鈉，鈣、鎂、氯化物、血糖、血漿蛋白、血脂、肌酐、尿素氮、腎素活性、醛固酮、抗核抗體、紅斑狼瘡細(xì)胞、肝功能．腎功能，以及尿中17酮類固醇和17羥一皮質(zhì)類固醇測定、尿肌酸定量、纖維蛋白降解產(chǎn)物定量測定，以及靜脈，淋巴管、腎上腺靜脈造影等。
[病機(jī)分析]
浮腫，是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)，涉及的臟腑較多，但以肺、脾、腎三臟關(guān)系最為密切。肺主氣，脾主運(yùn)化水濕，腎主水，這三臟是調(diào)節(jié)人體水液代謝的關(guān)鍵，前人有肺為標(biāo)、脾為制．腎為本之說。如果外邪侵襲、飲食起居失常、勞倦內(nèi)傷，均可導(dǎo)致肺不通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合，終至三焦水道失暢、膀 胱氣化無權(quán)，水液停聚．泛濫肌膚，形成浮腫．常見有：
1．風(fēng)水：風(fēng)邪外襲．內(nèi)舍于肺，肺失宣降；或肌膚因癰瘍瘡毒，未能清解消透，瘡毒內(nèi)歸脾肺，導(dǎo)致風(fēng)濕相搏，水液代謝受阻．溢于肌膚，發(fā)為浮腫．常見眼臉浮腫．繼而延及全身，來勢迅速，惡風(fēng)發(fā)熱．肢節(jié)酸楚，或身發(fā)瘡痍，小便不利。舌苔薄，脈浮滑等癥。
2。皮水。久居濕地，冒雨涉水‘水濕內(nèi)浸；或飲食不節(jié)。多食生冷，均使脾為濕困，失其健運(yùn)，水濕不運(yùn)，泛于肌膚，形成浮腫．或者濕郁化熱，脾胃失其升清降濁功能，三焦壅滯．水道不通，也形成浮腫。常見全身水腫，按之沒指，小便短少，起病緩慢，病程較長，多有身體困重，胸悶泛惡，或煩熱口渴，大便干結(jié)，舌苔厚膩，脈沉緩或濡數(shù)等癥。
3．正水。飲食不節(jié)，勞倦太過，脾氣虧虛，運(yùn)化失司，水濕停聚不行，橫溢肌膚，形成肢腫。常見身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)．脘腹脹悶，納減便溏，面色萎黃，神倦肢冷，小便短少，舌質(zhì)淡，苔自膩或白滑，脈沉緩或沉弱等癥。
4．石水：生育不節(jié)．房勞過度，腎精虧耗，腎氣內(nèi)伐，不能化氣行水，使膀胱氣化失常，水液內(nèi)停，形成浮腫。常見面浮腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，氣促．腰部冷痛酸重；尿量減少或增多。四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滯或胱白，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力等癥。
風(fēng)水病位以肺為主，皮水病位以睥為主，均屬陽、屬實(shí)、屬表；正水病位以脾為主，石水病位以腎為主，均屬陰、屬虛，屬里?！督饏T要略》謂；。風(fēng)水．其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛惡風(fēng)．皮水．其脈亦浮，外證附腫，按之沒指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗。正水，其脈沉遲，外證自喘。石水，其脈自沉，外證腹?jié)M不喘”。仲景的分類，基本上風(fēng)水、皮水屬陽，正水、石水屬陰水，在臨床很有指導(dǎo)意義。但是其中皮水不渴、正水自喘、石水不喘，于臨床所見未必盡然，切不可望文生義，面使辨治失誤。
浮腫的病機(jī)，縱的方面要從肺、脾、腎三臟分辨其主次，橫的方面除了要從陰陽、表里，寒熱、虛實(shí)八綱分辨外，還需從氣血兩綱深入分析。氣能行水；血能化水，氣行則血行，氣血行則水行。氣、血。水三者與浮腫有著密切關(guān)系。只有全面分析，縱橫探究，才能提高療效。
[辨證施治] 使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效。
浮腫，一般分為陽水、陰水。但是陽水與陰水并非一成不變，可以相互轉(zhuǎn)化。如陽水久延不退，致正氣日衰，水邪日盛．可轉(zhuǎn)為陰水：如陰水復(fù)感外邪，水腫增劇．又可從陽水論治．治療方法有發(fā)汗，利尿、攻逐、健脾、溫腎、行氣、活血、清熱、補(bǔ)氣、養(yǎng)陰等法，當(dāng)根據(jù)病情，或擇一、或擇二、或多法合用。
1．陽水
陽水，以遍身腫、煩渴、小便赤澀、大便
干結(jié)為其特點(diǎn)。治分二型；
(1)風(fēng)水。以浮腫來勢迅速．有惡寒、發(fā)熱，咽喉腫痛、肢節(jié)酸楚等表癥為其特點(diǎn)。治療原則，宜散風(fēng)清熱、宣肺行水。方以麻黃連翹赤小豆湯加減：炙麻黃、光杏仁、炙桑皮、連翹、赤小豆、澤瀉、茯苓、甘草。生姜、大棗。方中：麻黃、杏仁、桑皮宣肺敝水，赤小豆，澤瀉、茯苓利水消腫，連翹清熱散結(jié)，甘草、生姜、大棗健脾化濕。咽喉腫痛加板藍(lán)根、桔梗、金銀花；熱盛膿毒加蒲公英、紫花地丁、野菊花、銀花；濕盛糜爛加苦參、土茯苓；風(fēng)盛瘙癢加白蘚皮、地膚子；血熱加丹皮、赤芍；風(fēng)寒偏盛．去連翹，加蘇葉，防風(fēng)，荊芥、桂枝；汗出惡風(fēng)，去麻黃，連翹，加防己，白術(shù)、黃芪；尿少腫甚，加車前子、白茅根，益母草；大便秘結(jié)。加大黃．芒硝；咳喘加前胡、白前、瓜蔞．
(2)皮水。以全身浮腫、小便短少、胸悶納呆、苔膩脈沉、病程較長等為其特點(diǎn)．治療原則，宜健脾化濕，通陽利水。方以五苓散和五皮飲加減。藥如蒼白術(shù)，川厚樸、豬茯苓、大腹皮、桑白皮、陳皮、澤瀉，防己、澤蘭、川椒目．檳榔、生姜皮。方中蒼白術(shù)、茯苓、川樸健脾化濕，桑皮、陳皮，大腹皮、生姜皮化濕利水，澤瀉、豬苓．防已、椒目利尿消腫，澤蘭活血利水，檳榔導(dǎo)水下行。腫甚而喘，加麻黃、杏仁、葶藶子、大棗；腹?jié)M大便不通，加葶藶子、大黃，桃仁、商陸，甚則用甘遂末3克吞；苔白膩寒濕甚，加肉桂3克。苔黃膩濕熱甚，加滑石、黃芩；如兼有傷陰見口咽干燥可加入阿膠9克；尿痛尿血加小薊、白茅根、益母草。
2．陰水
陰水。以遍身腫、不煩渴、，大便溏、小便
少而不赤澀為其特點(diǎn)．治分二型。
(1)正水：以身腫且腰以下為甚、按之凹陷不易恢復(fù)、脘腹脹悶、納減便溏、神倦肢冷、小便短少、苔白滑或白膩、脈沉緩為其特點(diǎn)．治療原則，宜溫運(yùn)脾陽．方以實(shí)脾飲加減：焦白術(shù)、干姜、草果、附片，茯苓、大腹皮、木香、木瓜、川l樸、炙甘草。方中白術(shù)、茯苓、灸草健脾補(bǔ)氣，干姜、附片、草果溫陽散寒，大腹皮、川樸、木香、木瓜理氣行水。如氣短神疲加黨參、黃芪；小便短少加桂枝、澤瀉；陽虛較甚加重附子用量(一般可用15—20克)。
(2)石水：以身腫按之凹陷不起、心悸氣促、腰酸冷重．四肢厥冷、神疲畏寒、面色灰滯或咣白、舌質(zhì)淡胖、脈沉細(xì)為其特點(diǎn)。治療原則，宜溫腎助陽，行氣利水。方以濟(jì)生腎氣丸和真武湯加減：制首烏、菟絲子、女貞子、旱蓮草、焦白術(shù)。茯苓、澤瀉、肉桂、附片。車前子、白芍、生姜。方中首烏、菟絲子、女貞、早蓮滋補(bǔ)腎陰， 肉桂、附片溫補(bǔ)腎陽，白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子通利小便，生姜溫散水氣，白芍調(diào)和營陰。如心悸唇紺、心陽被遏，加人參、桂枝，炙甘草、丹參；喘促汗出，腎不納氣，加人參、蛤蚧、五味子、山萸肉，甚則加服黑錫丹；腎陰虛者，去桂、附，加熟地，澄沙苑、炙龜版、玄參：肝陽上亢去桂、附、加煅龍牡、珍珠母、夏枯草； 神倦欲睡、泛惡、口有尿味，加大黃、黃連、法半夏、代赭石．
目前臨床上對(duì)浮腫病人還重視辨西醫(yī)的病而施治，取得一定療效．茲將近年來有關(guān)報(bào)道簡述如下：
心力衰竭水腫：常選用真武湯(白術(shù)、白芍、茯苓、附片、生姜)。
心包積液：常選用已椒藶黃丸(防己、川椒目、葶藶、大黃)。
滲出性胸膜炎：常選用椒目瓜蔞湯(椒目、瓜蔞、桑皮、葶藶、澤瀉，豬苓、茯苓．車前子、杏仁、枳殼、桂枝、冬瓜皮、。
肝硬化腹水：常選用己椒藶黃丸(防己、椒目、葶藶，大黃)?；蛳吗鲅獪?大黃、桃、仁、土鱉蟲)。
急性腎炎水腫：常選用豬苓湯(豬苓、茯苓、澤瀉．滑石、阿膠)，或復(fù)方地膚子湯(地膚子、荊芥、蘇葉、桑皮、瞿麥、黃柏，車前、蟬蛻)。
慢性腎炎水腫：常選用益腎湯(當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、丹參、桃仁、益母草、銀花、白茅根、板藍(lán)根、蒲公英)．
腎病綜合征水腫：常選桃仁四物湯(當(dāng)歸、地黃、赤白芍、．川芎、桃仁、紅花)加丹參、益母草、雞血藤、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮等，或決水湯(車前子、茯苓、王不留行、肉桂、赤小豆)合滋腎通關(guān)丸(知母．黃柏、肉桂)．
特發(fā)性水腫：常選天仙藤散(天仙藤、香附、蘇葉、烏藥、陳皮、生姜、木瓜、甘草)，或行氣利水湯(木香、厚樸、大腹皮、檳榔、枳殼、桑皮、茯苓、苡仁、牛膝、冬瓜皮)．功能性水腫：常選歸脾湯(黨參、黃芪、白術(shù)、茯神、棗仁、龍眼肉、木香、炙甘草、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、生姜、大棗)。
營養(yǎng)不良性水腫：常選千金鯉魚湯(鯉魚、白術(shù)、生姜、芍藥、當(dāng)歸、茯苓)，或補(bǔ)土利濕方(黨參、蒼白術(shù)、赤豬苓、苡仁、山藥、澤瀉、防己、神曲、陳皮)。
慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退性水腫，常選右歸丸(熟地、山藥、萸肉、枸杞、杜仲、菟絲、附子、肉桂、鹿角膠)。
此外，治療水腫，南昌已故名醫(yī)許壽仁有一。退腫湯”，方由麻黃、桂陵、白術(shù)、黃芪、苡仁．通草、茯苓皮、赤小豆、冬瓜皮、木香、陳皮、獨(dú)活組成，為治療水腫病的通治方，以本方加減對(duì)多種疾病引起的急性水腫，療效尚好，錄供參考．
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