浮 腫
浮腫為組織間隙過量積液的病理現(xiàn)象,可以分布于全身,也可以在身體某一局部出現(xiàn)。浮腫是一種癥狀,都有各種原發(fā)疾病為基礎(chǔ)。全身性水腫,可由腎臟疾病(如急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎腎功能衰竭期、腎動(dòng)脈硬化癥、腎小管病變)、心力衰竭(如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、心肌病、心律失常、主動(dòng)脈辦病變.高血壓)、肝功能失代償性疾病(如肝硬化腹水、肝膿瘍、肝癌)、營養(yǎng)性疾病(如慢性消耗性疾病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、維生素B:缺乏癥、貧血)、內(nèi)分泌性疾病(如甲狀腺功能減退或亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥。垂體前葉功能減退癥)、其他疾病(如老年性水腫,特發(fā)性水腫。高溫環(huán)境下水腫、肥胖者水腫)引起。局部性水腫,可由炎癥、外傷、血管受壓,股靜脈阻塞、血管神經(jīng)性水腫 偏癱 淋巴性水腫引起.
[診斷要點(diǎn)]
?、僖灾w浮腫為主要臨床表現(xiàn)。首先要分清為全身性水腫或局部性水腫,其次要分清浮腫分布情況以上部腫為主或下部腫為主,最后還要分清浮腫屬陽水或陰水.
②為了要查出造成浮腫的原發(fā)病,必須進(jìn)行全身體檢,血、尿,糞常規(guī),必要時(shí)注意乳糜尿的有無和血液內(nèi)有否微絲蚴,檢查血鉀、鈉,鈣、鎂、氯化物、血糖、血漿蛋白、血脂、肌酐、尿素氮、腎素活性、醛固酮、抗核抗體、紅斑狼瘡細(xì)胞、肝功能.腎功能,以及尿中17酮類固醇和17羥一皮質(zhì)類固醇測定、尿肌酸定量、纖維蛋白降解產(chǎn)物定量測定,以及靜脈,淋巴管、腎上腺靜脈造影等。
[病機(jī)分析]
浮腫,是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn),涉及的臟腑較多,但以肺、脾、腎三臟關(guān)系最為密切。肺主氣,脾主運(yùn)化水濕,腎主水,這三臟是調(diào)節(jié)人體水液代謝的關(guān)鍵,前人有肺為標(biāo)、脾為制.腎為本之說。如果外邪侵襲、飲食起居失常、勞倦內(nèi)傷,均可導(dǎo)致肺不通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合,終至三焦水道失暢、膀 胱氣化無權(quán),水液停聚.泛濫肌膚,形成浮腫.常見有:
1.風(fēng)水:風(fēng)邪外襲.內(nèi)舍于肺,肺失宣降;或肌膚因癰瘍瘡毒,未能清解消透,瘡毒內(nèi)歸脾肺,導(dǎo)致風(fēng)濕相搏,水液代謝受阻.溢于肌膚,發(fā)為浮腫.常見眼臉浮腫.繼而延及全身,來勢迅速,惡風(fēng)發(fā)熱.肢節(jié)酸楚,或身發(fā)瘡痍,小便不利。舌苔薄,脈浮滑等癥。
2。皮水。久居濕地,冒雨涉水‘水濕內(nèi)浸;或飲食不節(jié)。多食生冷,均使脾為濕困,失其健運(yùn),水濕不運(yùn),泛于肌膚,形成浮腫.或者濕郁化熱,脾胃失其升清降濁功能,三焦壅滯.水道不通,也形成浮腫。常見全身水腫,按之沒指,小便短少,起病緩慢,病程較長,多有身體困重,胸悶泛惡,或煩熱口渴,大便干結(jié),舌苔厚膩,脈沉緩或濡數(shù)等癥。
3.正水。飲食不節(jié),勞倦太過,脾氣虧虛,運(yùn)化失司,水濕停聚不行,橫溢肌膚,形成肢腫。常見身腫,腰以下為甚,按之凹陷不易恢復(fù).脘腹脹悶,納減便溏,面色萎黃,神倦肢冷,小便短少,舌質(zhì)淡,苔自膩或白滑,脈沉緩或沉弱等癥。
4.石水:生育不節(jié).房勞過度,腎精虧耗,腎氣內(nèi)伐,不能化氣行水,使膀胱氣化失常,水液內(nèi)停,形成浮腫。常見面浮腫,腰以下尤甚,按之凹陷不起,心悸,氣促.腰部冷痛酸重;尿量減少或增多。四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滯或胱白,舌質(zhì)淡胖,苔白,脈沉細(xì)或沉遲無力等癥。
風(fēng)水病位以肺為主,皮水病位以睥為主,均屬陽、屬實(shí)、屬表;正水病位以脾為主,石水病位以腎為主,均屬陰、屬虛,屬里?!督饏T要略》謂;。風(fēng)水.其脈自浮,外證骨節(jié)疼痛惡風(fēng).皮水.其脈亦浮,外證附腫,按之沒指,不惡風(fēng),其腹如鼓,不渴,當(dāng)發(fā)其汗。正水,其脈沉遲,外證自喘。石水,其脈自沉,外證腹?jié)M不喘”。仲景的分類,基本上風(fēng)水、皮水屬陽,正水、石水屬陰水,在臨床很有指導(dǎo)意義。但是其中皮水不渴、正水自喘、石水不喘,于臨床所見未必盡然,切不可望文生義,面使辨治失誤。
浮腫的病機(jī),縱的方面要從肺、脾、腎三臟分辨其主次,橫的方面除了要從陰陽、表里,寒熱、虛實(shí)八綱分辨外,還需從氣血兩綱深入分析。氣能行水;血能化水,氣行則血行,氣血行則水行。氣、血。水三者與浮腫有著密切關(guān)系。只有全面分析,縱橫探究,才能提高療效。
[辨證施治] 使用方法:先對(duì)癥選用藥方,并按提示辯證加減,然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等;再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減,才得到有效的藥方,還要查閱三反九畏;服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效。
浮腫,一般分為陽水、陰水。但是陽水與陰水并非一成不變,可以相互轉(zhuǎn)化。如陽水久延不退,致正氣日衰,水邪日盛.可轉(zhuǎn)為陰水:如陰水復(fù)感外邪,水腫增劇.又可從陽水論治.治療方法有發(fā)汗,利尿、攻逐、健脾、溫腎、行氣、活血、清熱、補(bǔ)氣、養(yǎng)陰等法,當(dāng)根據(jù)病情,或擇一、或擇二、或多法合用。
1.陽水
陽水,以遍身腫、煩渴、小便赤澀、大便
干結(jié)為其特點(diǎn)。治分二型;
(1)風(fēng)水。以浮腫來勢迅速.有惡寒、發(fā)熱,咽喉腫痛、肢節(jié)酸楚等表癥為其特點(diǎn)。治療原則,宜散風(fēng)清熱、宣肺行水。方以麻黃連翹赤小豆湯加減:炙麻黃、光杏仁、炙桑皮、連翹、赤小豆、澤瀉、茯苓、甘草。生姜、大棗。方中:麻黃、杏仁、桑皮宣肺敝水,赤小豆,澤瀉、茯苓利水消腫,連翹清熱散結(jié),甘草、生姜、大棗健脾化濕。咽喉腫痛加板藍(lán)根、桔梗、金銀花;熱盛膿毒加蒲公英、紫花地丁、野菊花、銀花;濕盛糜爛加苦參、土茯苓;風(fēng)盛瘙癢加白蘚皮、地膚子;血熱加丹皮、赤芍;風(fēng)寒偏盛.去連翹,加蘇葉,防風(fēng),荊芥、桂枝;汗出惡風(fēng),去麻黃,連翹,加防己,白術(shù)、黃芪;尿少腫甚,加車前子、白茅根,益母草;大便秘結(jié)。加大黃.芒硝;咳喘加前胡、白前、瓜蔞.
(2)皮水。以全身浮腫、小便短少、胸悶納呆、苔膩脈沉、病程較長等為其特點(diǎn).治療原則,宜健脾化濕,通陽利水。方以五苓散和五皮飲加減。藥如蒼白術(shù),川厚樸、豬茯苓、大腹皮、桑白皮、陳皮、澤瀉,防己、澤蘭、川椒目.檳榔、生姜皮。方中蒼白術(shù)、茯苓、川樸健脾化濕,桑皮、陳皮,大腹皮、生姜皮化濕利水,澤瀉、豬苓.防已、椒目利尿消腫,澤蘭活血利水,檳榔導(dǎo)水下行。腫甚而喘,加麻黃、杏仁、葶藶子、大棗;腹?jié)M大便不通,加葶藶子、大黃,桃仁、商陸,甚則用甘遂末3克吞;苔白膩寒濕甚,加肉桂3克。苔黃膩濕熱甚,加滑石、黃芩;如兼有傷陰見口咽干燥可加入阿膠9克;尿痛尿血加小薊、白茅根、益母草。
2.陰水
陰水。以遍身腫、不煩渴、,大便溏、小便
少而不赤澀為其特點(diǎn).治分二型。
(1)正水:以身腫且腰以下為甚、按之凹陷不易恢復(fù)、脘腹脹悶、納減便溏、神倦肢冷、小便短少、苔白滑或白膩、脈沉緩為其特點(diǎn).治療原則,宜溫運(yùn)脾陽.方以實(shí)脾飲加減:焦白術(shù)、干姜、草果、附片,茯苓、大腹皮、木香、木瓜、川l樸、炙甘草。方中白術(shù)、茯苓、灸草健脾補(bǔ)氣,干姜、附片、草果溫陽散寒,大腹皮、川樸、木香、木瓜理氣行水。如氣短神疲加黨參、黃芪;小便短少加桂枝、澤瀉;陽虛較甚加重附子用量(一般可用15—20克)。
(2)石水:以身腫按之凹陷不起、心悸氣促、腰酸冷重.四肢厥冷、神疲畏寒、面色灰滯或咣白、舌質(zhì)淡胖、脈沉細(xì)為其特點(diǎn)。治療原則,宜溫腎助陽,行氣利水。方以濟(jì)生腎氣丸和真武湯加減:制首烏、菟絲子、女貞子、旱蓮草、焦白術(shù)。茯苓、澤瀉、肉桂、附片。車前子、白芍、生姜。方中首烏、菟絲子、女貞、早蓮滋補(bǔ)腎陰, 肉桂、附片溫補(bǔ)腎陽,白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子通利小便,生姜溫散水氣,白芍調(diào)和營陰。如心悸唇紺、心陽被遏,加人參、桂枝,炙甘草、丹參;喘促汗出,腎不納氣,加人參、蛤蚧、五味子、山萸肉,甚則加服黑錫丹;腎陰虛者,去桂、附,加熟地,澄沙苑、炙龜版、玄參:肝陽上亢去桂、附、加煅龍牡、珍珠母、夏枯草; 神倦欲睡、泛惡、口有尿味,加大黃、黃連、法半夏、代赭石.
目前臨床上對(duì)浮腫病人還重視辨西醫(yī)的病而施治,取得一定療效.茲將近年來有關(guān)報(bào)道簡述如下:
心力衰竭水腫:常選用真武湯(白術(shù)、白芍、茯苓、附片、生姜)。
心包積液:常選用已椒藶黃丸(防己、川椒目、葶藶、大黃)。
滲出性胸膜炎:常選用椒目瓜蔞湯(椒目、瓜蔞、桑皮、葶藶、澤瀉,豬苓、茯苓.車前子、杏仁、枳殼、桂枝、冬瓜皮、。
肝硬化腹水:常選用己椒藶黃丸(防己、椒目、葶藶,大黃)?;蛳吗鲅獪?大黃、桃、仁、土鱉蟲)。
急性腎炎水腫:常選用豬苓湯(豬苓、茯苓、澤瀉.滑石、阿膠),或復(fù)方地膚子湯(地膚子、荊芥、蘇葉、桑皮、瞿麥、黃柏,車前、蟬蛻)。
慢性腎炎水腫:常選用益腎湯(當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、丹參、桃仁、益母草、銀花、白茅根、板藍(lán)根、蒲公英).
腎病綜合征水腫:常選桃仁四物湯(當(dāng)歸、地黃、赤白芍、.川芎、桃仁、紅花)加丹參、益母草、雞血藤、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮等,或決水湯(車前子、茯苓、王不留行、肉桂、赤小豆)合滋腎通關(guān)丸(知母.黃柏、肉桂).
特發(fā)性水腫:常選天仙藤散(天仙藤、香附、蘇葉、烏藥、陳皮、生姜、木瓜、甘草),或行氣利水湯(木香、厚樸、大腹皮、檳榔、枳殼、桑皮、茯苓、苡仁、牛膝、冬瓜皮).功能性水腫:常選歸脾湯(黨參、黃芪、白術(shù)、茯神、棗仁、龍眼肉、木香、炙甘草、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、生姜、大棗)。
營養(yǎng)不良性水腫:常選千金鯉魚湯(鯉魚、白術(shù)、生姜、芍藥、當(dāng)歸、茯苓),或補(bǔ)土利濕方(黨參、蒼白術(shù)、赤豬苓、苡仁、山藥、澤瀉、防己、神曲、陳皮)。
慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退性水腫,常選右歸丸(熟地、山藥、萸肉、枸杞、杜仲、菟絲、附子、肉桂、鹿角膠)。
此外,治療水腫,南昌已故名醫(yī)許壽仁有一。退腫湯”,方由麻黃、桂陵、白術(shù)、黃芪、苡仁.通草、茯苓皮、赤小豆、冬瓜皮、木香、陳皮、獨(dú)活組成,為治療水腫病的通治方,以本方加減對(duì)多種疾病引起的急性水腫,療效尚好,錄供參考.
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