再生障礙性貧血
再生障礙性貧血(簡稱再障)是由化學(xué)，物理．生物因素及不明原因所致的骨髓造血干細(xì)胞及造血微環(huán)境損傷，致使紅髓被脂肪髓所替代，造血功能部分或全部衰竭的一組綜合征。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，出血，反復(fù)感染及全血細(xì)胞減少。本病以青壯年居多，男性多于女性。按其臨床表現(xiàn)，多屬祖國醫(yī)學(xué)的。虛勞”，“虛損”及。血證。范疇。
[臨床表現(xiàn)]
一．急性型再障
起病急，進(jìn)展迅速，常以出血及感染為首起及主要癥．狀。貧血嚴(yán)重，出血廣泛， 除有皮膚、粘膜外部出血外，還往往伴內(nèi)臟出血，包括便血、血尿、子宮出血，眼底出血和顱內(nèi)出血．發(fā)熱及感染也較嚴(yán)重， 體溫多在39。C以上，感染部位多為口咽部、肛門周圍、皮膚及呼吸系統(tǒng)，常導(dǎo)致敗血癥。出血及感染互為因果，使病情日益惡化，多數(shù)于一年內(nèi)死亡。
血象呈全血細(xì)胞減少，其程度十分嚴(yán)重。血紅蛋白可降至3克／loo毫升左右，網(wǎng)織紅細(xì)胞多<1％，其絕對值<1．5萬。 白細(xì)胞降至1000／mm。左右，中性粒細(xì)胞~500／mm。，血小板<l一2萬／mm。。絕大多數(shù)骨髓多部位穿刺顯示增生減低，粒、紅細(xì)胞減少，而淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞增多。骨髓涂片不易找到巨核細(xì)胞。
二、慢性型再障
發(fā)病多緩漸，多以貧血為首起和主要表現(xiàn)。出血程度輕，多限于皮膚粘膜．內(nèi)臟出血少見，但青年女性多有不同程度的子宮出血。病程中可出現(xiàn)感染，一般不嚴(yán)重，容易控制。血象示全血細(xì)胞減少程度較輕，血紅蛋白多在5克／loo毫升左右，網(wǎng)織紅細(xì)胞可在1qo以上。白細(xì)胞多在2000／mm，左右。血小板值較急性型為高。骨髓象檢查，胸骨及脊突多增生活躍，骨骼多增生減低。增生活躍的部位紅系增多，且晚幼紅細(xì)胞比例增高；，巨核細(xì)胞減少；增生減低部位粒．紅系均減少，多找不到巨核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞比例增高，骨髓小粒造血細(xì)胞所占面積比例<50%，肉眼觀察骨髓液有較多的油滴。
[診斷要點(diǎn)]
?、偃?xì)胞減少．網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少；
?、跓o明顯肝、脾及淋巴結(jié)腫大；
?、鄱嗖课还撬璐┐田@示，至少有一個(gè)部位增生減低或重度減低，非造血細(xì)胞增加，巨核細(xì)胞減少；
④骨髓液油滴增加，骨髓小粒中造血細(xì)胞少于50嚦；
⑤能除外其它引起全血細(xì)胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征，白血病和惡性組織細(xì)胞增生癥等。
[病機(jī)分析]
本病的發(fā)生與心、肝、脾，腎有關(guān)，尤與脾．腎關(guān)系最為密切。
脾為后天之本．氣血生化之源?！鹅`樞》云：。卟，焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。飲食入胃須經(jīng)脾氣．均運(yùn)化，取水谷中的精氣化生氣血。若飲食不節(jié)，勞倦內(nèi)傷，或思慮過度，則脾氣受損，致使氣血生化不足，而出現(xiàn)氣血虛損的癥候。脾虛統(tǒng)攝無權(quán)，血溢脈外，故又易導(dǎo)致出血。
腎為先天之本，藏精化血．腎主骨生髓，受五臟六腑之精而藏之，血為精所化。若先天不足或房勞傷腎，則骨髓不充， 血液生成不足。陰陽互根，陰精虧損，陰損及陽．終至腎陽不足。陽虛則不能溫養(yǎng)臟腑，心氣虛則鼓動(dòng)無力，使血行緩慢而瘀滯；脾虛不統(tǒng)血及肝虛不藏血?jiǎng)t易出血；肺衛(wèi)氣虛則易感外邪而發(fā)熱。
[辨證論治] 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
再障的治療。在六十年代以前多采用補(bǔ)氣養(yǎng)血法，療效不甚理想。經(jīng)過近三十年的臨床觀察，摸索出以補(bǔ)腎為中心的治療方法。單用補(bǔ)腎為主的中藥治療本病，臨床有效率可達(dá)40％左右，而且長期服用無毒副作用，易被患者所接受。
1．補(bǔ)腎生髓法
本法為再障的主要治法．腎精化生腎氣是由腎陽蒸化腎陰而產(chǎn)生，腎陰腎陽又都以腎精為物質(zhì)基礎(chǔ)，所以腎的精氣包含著腎陰及腎陽。根據(jù)陰陽互根的理論，陰陽任何一方虛損到一定的程度，常可導(dǎo)致對方的不足，即所謂。陽損及陰”，。陰損及陽”。陽氣虛則陰精生化不足；反之，若陰精虧損則陽氣生化乏源．最終可致陰陽俱虛。因此， 目前多數(shù)人認(rèn)為，應(yīng)把再障分為腎陽虛、腎陰虛及陰陽兩虛三型論治。
①補(bǔ)腎壯陽法。適用于慢性再障以陽虛癥狀為主者。臨床表現(xiàn)除血虛癥狀外，還有形寒肢冷，面肢虛浮， 自汗，出血輕或無。便溏，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈虛大，或沉細(xì)。方用右歸飲加減，藥如：鹿角膠，菟絲子、肉桂、山萸肉、熟地、枸杞子。仙茅、仙靈牌、巴戟天、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂。
加減：有出血可去鹿角膠，肉桂，加仙鶴草．旱蓮草、女貞子；便溏明顯者去肉蓯蓉，加白術(shù)、山藥、肉蔻。
②滋補(bǔ)腎陰法：適用于全部急性再障及部分慢性再障以腎陰虛證候?yàn)橹髡摺４诵吞攸c(diǎn)為出血現(xiàn)象明顯，發(fā)熱較常見。臨床表現(xiàn)除血虛癥狀外，還有手足心熱，低熱，出血，頭暈，目眩，口燥咽干，盜汗，大便干，腰膝酸軟，舌苔少，脈數(shù)等陰虛內(nèi)熱之象。方用菟絲子飲加減：菟絲子、女貞子、早蓮草，枸杞子、熟地、首烏，山萸肉、桑椹、補(bǔ)骨脂、龜板膠，配吞河車大造丸l一2丸，每日二次同服．
加減：出血癥狀明顯者可加用止血藥．如仙鶴草、茜草根、紫草等；鼻衄者加白茅根，黃芩、藕節(jié)，嚴(yán)重者需填塞止血；牙齦出血用五倍子、五味子、白茅根、枸杞子各30克煎湯含漱，每日三次，或用2 9%明礬水含漱，每日三次；眼底或晶狀體出血除加用止血藥外，可同時(shí)加服明日地黃丸；消化道出血加生地榆、白芨粉、大黃粉或云南白藥；尿血加大小薊，白茅根；月經(jīng)過多者于經(jīng)前開始服新汀防崩湯：白茅根20克、藕節(jié)15克。生側(cè)柏葉12克、梔子炭9克，生地12克，丹皮12克、阿膠10克．花蕊石12克．煅龍牡各15克。月經(jīng)顯明顯增多者，可于經(jīng)前三天開始肌注丙酸睪丸酮100毫克，每日一次。連續(xù)三天；顱內(nèi)出血者加安宮牛黃丸或至寶丹化水鼻飼。
陰虛低熱而無明顯感染者，加青蒿、 鱉甲、知母、地骨皮。感染發(fā)熱，體溫較高，多按衛(wèi)氣營血及臟腑辨證治療。外感發(fā)熱，加銀花、連翹、菊花、薄荷辛涼解表；口腔感染局部涂錫類散或養(yǎng)陰生肌散，可同時(shí)用板蘭根、蒲公英各30克煎湯含漱， 日3—4次；肺部感染加生石膏、黃芩、．?dāng)♂u草、魚腥草，葦莖；沁尿道感染加黃柏、梔子。瞿麥、車前草；軟組織感染加蒲公英、紫花地丁、銀花、連翹，局部涂金黃膏；肛周感染用蒲公英、板蘭根，紫花地丁各30克煎湯坐浴，局部外涂九華膏．感染和出血是再障的主要并發(fā)病和死亡原因，在治療過程中應(yīng)引起高度重視。要按急者治標(biāo)的原貝o，積極對癥處置，必要時(shí)配合止血，及抗感染西藥并用，使患者度過險(xiǎn)關(guān)，為以后的治本藥物發(fā)揮療效而創(chuàng)造條件。
3．滋陰助陽法：適用于具有腎陰虛和腎陽虛證候者，或陰虛陽虛證候不明顯者。方用大菟絲子飲加味，處方：菟絲子15克、女貞子12克，早蓮草15克、枸杞子15克、熟地15克，首烏12克、山萸肉12克、桑椹12克、補(bǔ)骨脂12克，仙茅12克．仙靈牌15克，巴戟肉12克．
加減：若偏于陽虛而無出血現(xiàn)象者，可加重助陽藥物，如鹿角膠、肉桂等，以促進(jìn)骨髓造血功能的恢復(fù)。
以補(bǔ)腎為主治療再障為目前各種治法中最有效的方法。這個(gè)事實(shí)已得到了普遍承認(rèn)。然而，以補(bǔ)腎陰為主抑或補(bǔ)腎陽為主，尚有爭議。一一種意見主張應(yīng)以補(bǔ)腎陰為主，另一種意見認(rèn)為，滋補(bǔ)腎陰的藥物只能改善癥狀，而無刺激造血的功能，補(bǔ)腎陽的藥物才具有刺激造血功能。就此問題戴錫孟等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了深入的探討，該作者用補(bǔ)腎陽藥，選用鹿茸．紅參、巴戟天，仙靈牌、當(dāng)歸、菟絲子組方。滋腎陰藥選用首烏、枸杞子、白參、阿膠、熟地、黃精配方．觀察了對小鼠骨髓造血祖細(xì)胞GM—CFV-D的影響。結(jié)果表明，補(bǔ)腎陽方及補(bǔ)腎陰方均有促進(jìn)小鼠骨髓造血祖細(xì)胞GM—CFV—D生長的作用，補(bǔ)腎陽方作用強(qiáng)度大于滋腎陰方。從臨床報(bào)道的治療再障的有效方來看．既有以補(bǔ)腎陰為主者，亦有以補(bǔ)腎陽為主者。這說明無論是補(bǔ)腎陽或滋腎陰皆能刺激骨髓造血功能。
臨床如何運(yùn)用滋腎陰藥和補(bǔ)腎陽藥物，筆者認(rèn)為要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，進(jìn)行辨證，靈活掌握。以陽虛為主者應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)腎陽，以陰虛為主者應(yīng)重點(diǎn)滋腎陰。陽虛常反映功能不足，當(dāng)以補(bǔ)腎助陽藥以振奮骨髓，刺激造血；陰虛常反映物質(zhì)不足，需用填精補(bǔ)髓之品。為骨髓造血提供物質(zhì)基礎(chǔ)。陰虛者常常有內(nèi)熱及出血傾象，而助陽藥多為溫?zé)嵩锪抑?，若只用或過多選用助陽藥治療陰虛型再障，極易助熱動(dòng)血，勢必加重出血傾向，使病情惡化．陽虛者往往兼有納呆，便溏等癥狀。而滋陰藥多為滋膩之品，若僅投或過多使用滋陰藥治療陽虛型再障。反礙其脾胃功能，使氣血生化乏源。因此，無論用滋陰藥還是用助陽藥物均不能走向極端，臨證時(shí)如何合理使用這兩類藥物，依據(jù)“孤陰不生，獨(dú)陽不長”，。陰生于陽，陽生于陰”及“陰生陽長”的理論，對陰虛型再障，應(yīng)以滋腎陰為主，佐以少許助陽之品，使陰得陽助而源泉不竭，同時(shí)又能抑制陰盛礙陽之嫌。對陽虛型再障，應(yīng)以助陽為主，酌加滋陰之品，這樣既為陽氣功能提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)，又能防止陽盛傷陰之弊，即所謂“善補(bǔ)陽者，必陰中求陽．必陽得陰助，則生化無窮”之理．
近年來。國內(nèi)學(xué)者對再障中醫(yī)分型的認(rèn)識趨向一致。慢性再障可分為陽虛、陰虛及陰陽兩虛三型，而急性再障均為陰虛型。臨床證型的確定，大體上反映了疾病的嚴(yán)重程度。一般認(rèn)為陰盛型再障病情較重，療情較至，陽虛型病情較輕，治療效果較好。符合。陽虛易治，陰虛難調(diào)”之說。然而，這三種證型不是固定不變的，每一種證型只是反映了其不同階段的病理變化．通過恰當(dāng)?shù)闹委?，其證型也相應(yīng)地發(fā)生轉(zhuǎn)化。因此，在治療過程中，要掌握不同證型間的變化規(guī)律，不失時(shí)機(jī)引導(dǎo)病情向好的方向發(fā)展。一般轉(zhuǎn)化規(guī)律和處理方法如下：腎陰虛型，經(jīng)投滋陰填精及清熱涼血藥后，腎精虧損得到部分補(bǔ)充，陰虛火旺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。出血感染得到控制。此時(shí)腎陽不足征象也就同時(shí)表現(xiàn)出來，即轉(zhuǎn)為陰陽兩虛型。治療應(yīng)減少清熱涼血?jiǎng)┑氖褂?。逐漸加用助陽之品。經(jīng)過一段時(shí)間的填補(bǔ)腎精的治療后，物質(zhì)基礎(chǔ)得到了充分的供給，陽氣不足即成為主要臨床放現(xiàn)，最終轉(zhuǎn)為腎陽虛型。在治療上應(yīng)減少滋陰藥的使用．增投助陽之品，使助陽藥與滋陰藥不斷調(diào)整，以刺激骨髓造血，促使疾病痊愈．
補(bǔ)腎中藥如何發(fā)揮對本病的治療作用，西苑醫(yī)院對治療再障有效方一一菟絲子飲進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究．其結(jié)果表明，該方能顯著提高馬利蘭引起造血損傷小風(fēng)干細(xì)胞CFu—S、CFu-D及CFu—E的數(shù)量。 這可能是補(bǔ)腎中藥治療再障的主要機(jī)理。
2。補(bǔ)益心脾法
適用于具有心脾兩虛癥候者，多見于慢性再障輕中型病例。證見；面色蒼白無華或萎黃，納呆，腹脹脘悶，便溏，神疲乏力，舌淡苔白，脈虛．方用歸脾湯加味；人參9克、黃芪30克，當(dāng)歸15克、白術(shù)12克，茯苓12克、龍眼肉12克。山藥12克、廣木香5克．陳皮9克。
補(bǔ)脾在再障治療中的地位僅次于補(bǔ)腎。脾腎二者關(guān)系密切，脾為后天之本，腎為先天之本，脾主運(yùn)化水谷精微，須借腎中陽氣的溫煦；腎臟精氣又有賴于水谷精微的不斷補(bǔ)充與化生．脾與腎是后天與先天，相互資助和相互促進(jìn)灼關(guān)系。因此，在補(bǔ)腎為主治療再障的同時(shí)．絕不能忽視脾的作用。若脾失健運(yùn)，即使投以補(bǔ)藥，藥效也很難發(fā)揮效用，因?yàn)樗幬锉仨氂善磙D(zhuǎn)達(dá)，補(bǔ)脾藥既可使脾氣健運(yùn)，以增加藥物的不．用率，又可使患者的食欲增加，精血生化有源。所以，補(bǔ)腎應(yīng)兼顧健脾。投補(bǔ)脾藥多少為度，唐容川的。血家屬虛勞門．未有不議補(bǔ)者也．當(dāng)補(bǔ)脾者十分之三四，當(dāng)補(bǔ)腎者十之五六”的論述仍有實(shí)用價(jià)值。臨床需根據(jù)脾的虛損程度，適當(dāng)選用健脾之品．
3。益氣生血法
適用于僅有氣血兩虛癥候，而陰陽五臟癥候尚不明顯者．多為慢性再障的早期或輕型病例。證見：面色不華或萎黃，眩暈，心悸氣短，乏力，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈濡細(xì)。常用方為八珍湯加減：人參9克、黃芪30克、白術(shù)12克、炙甘草6克、．當(dāng)歸12克、白芍15克、熟地15克．制首烏15克、雞血藤15克、陳皮9克、阿膠9克。
目前認(rèn)為，本病雖以氣血兩虛為主要臨床見證，但這僅僅是一種現(xiàn)象，而腎虛髓少，精虧不能化血才是再障發(fā)生根本原因所在。然而．盡管單用補(bǔ)氣養(yǎng)血法不如用補(bǔ)腎填精法治療再障普砠，亦不如其療效顯著，但仍不失為治療再障的一種輔助方法?？v觀治療再障療效較好的方劑中，補(bǔ)氣益血之品常兼而有之，而益氣藥物的拘使用常多于養(yǎng)血之品，這正是由于。氣為血帥”的勺緣故。氣屬陽，血屬陰．氣能生血，血的物質(zhì)基礎(chǔ)是精，而促使精轉(zhuǎn)化為血又有賴于氣的氣化功能。氣盛則化血功能自強(qiáng)；氣虛則化血功能減弱。西苑醫(yī)院用治療再障常用的補(bǔ)氣藥物一一人參做實(shí)踐證明，它具有促進(jìn)人類骨髓基質(zhì)細(xì)胞增殖的作用，進(jìn)而影響血細(xì)胞的生成。這可能是補(bǔ)氣藥生血的機(jī)理，同時(shí)也是氣血之間密切聯(lián)系的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。
4．補(bǔ)腎活血法
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，再障的發(fā)生為造血干細(xì)胞及骨髓造血微環(huán)境損傷和免疫功能失調(diào)所致。在其影響下，新近提出用補(bǔ)腎活血組方治療再障，取得了滿意的療效?；驹O(shè)想是補(bǔ)腎藥能刺激造血干細(xì)胞增殖、分化；活血化瘀藥具有改善骨髓造血微循環(huán)血流和調(diào)節(jié)免疫阼用。借以解除。髓海瘀阻”，從而有利于造血干細(xì)胞的生長。這種構(gòu)思與祖國醫(yī)學(xué)的。瘀血不去，新血不生”的理論相一致。臨床上對于用補(bǔ)法治療效果不著而又無明顯出血傾向的病例．在辨證用藥的基礎(chǔ)上．適當(dāng)加用活血化瘀藥物，能夠提高部分病人的臨床療效。常用藥物有；丹參、雞血藤、骨碎補(bǔ)、當(dāng)歸、川芎、赤芍。對于有出血傾向者，要慎重使用．以免加重出血。
5．一葉荻鹼療法
一葉荻鹼是從大戟科植物一葉荻提取的注射劑，臨床治療有效率為47．1%。用法為一葉荻鹼每日肌注8—24毫克，多數(shù)為16毫克．平均用藥1．5—2個(gè)月開始發(fā)生療效，療程不少于4—6個(gè)月．其作用機(jī)理可能是植物神經(jīng)興奮，進(jìn)而骨髓神經(jīng)興奮，骨髓血流加速和小血管擴(kuò)張，改善造血微循環(huán)，使造血細(xì)胞得到更多的營養(yǎng)物質(zhì)及造血刺激物質(zhì)，促進(jìn)造血干細(xì)胞分化增殖．
關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療問題：中醫(yī)藥治療本病的療效得到了公認(rèn)，而中西醫(yī)結(jié)合治療效果較單用任何一種治療再障有效西藥或單純中藥治療為優(yōu)。對有些病例，單用中藥或西藥無效，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合后，病情得到緩解和改善．臨床有效率可達(dá)80%左右。這是我國治療再障的突出特點(diǎn)。臨證時(shí)，單用中藥治療在4個(gè)月至半年無效者，可考慮選擇下述西藥合并使用，有助于療效的提高。治療本病常用藥物用，丙酸睪丸酮、大力補(bǔ)，康力隆、氯化鈷．硝酸士的寧、左旋咪唑、阿托品。654－2及心得安等。其中在使用雄性激素時(shí)，可減少助陽藥物的使用。
附．再生障礙性貧血療效標(biāo)準(zhǔn)(1981年全國廊坊再障座談會(huì)訂)。
①基本治愈：貧血及出血癥狀消失，血紅蛋白達(dá)到男12克9b，女10克％．白細(xì)胞達(dá)到4000／mm3血小板達(dá)到8萬／mm3以上，隨訪一年上無復(fù)發(fā)．
②緩解：貧血出血癥狀消失，血紅蛋白男12克％，女15克%， 白細(xì)胞3500／mm3。左右血小板也有不同程度的恢復(fù)，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步者．
⑧明顯進(jìn)步：貧血出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1月內(nèi)常見值增長3克9b以上，維持3個(gè)月不降．
④無效：經(jīng)充分治療后癥狀血象不能達(dá)到明顯進(jìn)步者．
