病態(tài)竇房結綜合征
病態(tài)竇房結綜合征(Sick sinus Syndrome，SSS)簡稱病竇綜合征，又稱竇房結功能不全，是指竇房結及其鄰近組織病變引起竇房結起搏功能和(或)傳導功能障礙，從而產(chǎn)生各種心律失常和臨床癥狀的綜合征。心電圖上以竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導阻滯為表現(xiàn)，可伴有陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性房顫、房撲，是常見的緩慢性心律失常，臨床上主要見心動過緩及由此引起各種癥狀，如心率緩慢所導致心、腦、腎等主要器官供血不足，尤其為腦供血不足，呈頭暈、眼花、失眠、健旺、反應遲鈍、甚至阿斯綜合征。本病常由冠心病、風心病、心肌病、心肌炎等原發(fā)病引起。本病發(fā)生隨年齡增高而增多。
中醫(yī)學在《素問。痹論》中曰：“脈澀則心痛”；《素問．厥論》曰：“陽氣衰于下，則為寒厥”；《傷寒明理論》曰：“其氣虛者，由陽氣虛弱，心下空虛，內動而為悸?！币陨线@些記載，均與本病的病因、病機及證候相類似，故本病歸于中醫(yī)學心悸、厥證、胸痹、眩暈、厥證、遲脈證等范疇。心主血脈，心臟搏動，形成脈搏。病竇患者脈象多為遲脈、結脈、代脈，相當于西醫(yī)所說竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯，其中遲脈是本病最常見的脈象?！对\家樞要》云：“遲為陰盛陽虧之候，為寒，為不足。”《頻湖脈學》曰：“遲來有一息至唯三，陽不盛陰血寒?！薄对\家正眼》曰：“遲脈屬陰，象為不及；往來遲慢，三至一息。遲脈主臟，其病為寒?！敝赋鲞t脈的病機在臟腑虧虛，陽虛陰盛，氣虛血寒。若脈時快時慢，散亂無序為解索脈，是真臟脈之一，《素問。平人氣象論》曰： “乍疏乍密曰死?！闭f明腎與命門之氣皆亡，疾病處于陰陽衰竭的危重階段。在治療上，《素問．至真要大論》提出“寒者溫之，虛者補之?！睖匮a的治療原則。《傷寒論》曰：“脈結代，心動悸，炙甘草湯主之?！眲?chuàng)立了有名的炙甘草湯。以后的醫(yī)家采用活血、治痰、治飲、補虛等治法及方藥血府逐瘀湯等方劑，現(xiàn)在仍指導臨床辨證治療。
本病為臨床上常見疾病，近年來，國內采用中醫(yī)或中西醫(yī)結合治療，取得了明顯療效，有效地控制了病情的發(fā)展，提高患者的生活質量。
[病因病理]
(一)中醫(yī)學認識 ．
本病的發(fā)生，多數(shù)認為其主要病機是陽氣虛衰。常因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，外邪所傷，損傷心脾腎三臟之陽，陽氣虛衰，陰精虧損。心陽不振，陽氣不能溫養(yǎng)心脈，故心悸、氣短、胸悶痛、脈緩；腎陽虛衰，不能鼓舞五臟之陽，以致心陽不振；上氣不足，下?lián)p下虧，則心悸、昏厥。脾陽虛衰，生化乏源，漸至氣血虧虛，不能上奉于心，則見心悸、頭暈、乏力。脾陽虛弱，生化無力，腎陽虛衰，熏蒸無力，濕聚痰生，發(fā)為眩暈、心悸。心血運行不暢，停而成瘀，內犯心脈，導致心脈痹阻。
1．氣陰不足 素體稟賦不足，氣陰虧虛，或久病不愈，耗傷氣陰；勞心過度，暗耗陰血，臟氣虛弱，勞神過度，暗傷心氣，久則氣陰虧虛，心氣虛則心無所主，陰血虛則心失所養(yǎng)。
2．心腎陽虛 先天稟賦不足，臟器虧虛，命門火衰，或久病遷延，或老年體虛，或勞倦過度，脾腎陽虛，陽氣不足，無以溫煦，寒凝心脈。如張仲景所說：“夫脈當取之太過不及，陽微陰弦?！?br> 3．血瘀阻絡 先天不足，或年高久病，命門火衰，或寒濕邪氣直接損傷心陽，心陽不振，心為君火，腎為相火，心腎陽虛，陽不制陰，陰寒內盛，血行瘀滯，阻滯心脈。、正如《素問。痹論》所說：“心痹者，脈不通?！?．
4．痰濁內阻 過食肥甘厚膩，助陽化火，生陰化濁，久而生痰飲，如《素問．生氣通天論》所說：“味過于甘，心氣喘滿。”或脾腎虧虛，脾陽虛弱，生化無力，腎陽虛衰，溫煦失職，濕聚痰生。痰濁痹阻，心氣不暢，心陽不振，心脈不暢，而發(fā)本病。正如《血證論。怔忡》所說： “心中有痰者，痰人心中，阻其心氣，是以心跳不安?！?br> 5．陰陽兩虛 病程以久，陰損及陽，陽損及陰，陰陽兩虛。為病情加重，臟腑虛衰。
綜上所述，本病病位在心，其本在腎，涉及脾，病機屬心、腎、脾陽虛不足，可在陽虛的基礎上，夾雜有血瘀、痰濁之標證，病程遷延日久，陽損及陰，出現(xiàn)陰陽兩虛之重癥．。
(二)西醫(yī)學認識
多由于竇房結和心房的退行性變引起，可波及房室結、希氏束、束支。病理檢查可見竇房結纖維化、細胞減少，多數(shù)并有心房或房室結的病理改變。常見于冠心病、心肌病、心肌炎、風心病，亦可見于結締組織病、代謝或浸潤性疾病，不少病因不明。 ，
1．冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 為病竇綜合征最常見病因。竇房結供血來自于右冠狀動脈及左冠狀動脈回旋支。當冠狀動脈硬化累及竇房結出現(xiàn)缺血性改變、功能影響，所以當下后壁心梗時，多伴有心動過緩。
2。心肌炎和心肌病 如風濕性、病毒性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變性所致心肌炎、克山病等原發(fā)性心肌病。
3。心臟手術 心臟手術損傷竇房結或影響其血供，導致竇房結功能障礙。如上腔靜脈插管損傷竇房結。 ’
4．其他 原發(fā)性傳導系統(tǒng)退行性病變、先天性Q—T間期延長、腫瘤等。少數(shù)原因不明o．應該指出，病竇病變范圍并不局限于竇房結，還包括其鄰近的組織及竇房結以下傳導系統(tǒng)的病變，引起多處潛在起搏和傳導功能障礙。其合并房室交接處功能異常稱雙結病變；同時累及左、右束支稱全傳導系統(tǒng)病變。病竇綜合征的發(fā)生反映竇房結的供血障礙、壞死、炎癥損害已達相當嚴重的程度。
(三)中西醫(yī)結合研究
多年來，國內運用現(xiàn)代醫(yī)學與科技手段，如心功能檢測、血液流變學、血流動力學、微循環(huán)等對本病的基礎研究有了一定的進展。本病的病機主要表現(xiàn)為心氣、陽虛，其研究主要集中于對左心室舒縮功能的研究，認為心氣虛者的心功能異常。 ，
1．心氣虛與心功能 心主血脈，氣行則血行，因此心氣虛弱影響心臟的泵血功能。主要指標有射血前期(PEP)、左室射血時間(LVE7)、射血前期與射血時間比值(PEP／LVE7)、左室射血分數(shù)(EF)、每搏輸出量(SV)、每分輸出量(凹)、心臟指數(shù)(CⅡ)等。廖氏1981年首先提出心氣虛者具有左心室功能不全的表現(xiàn)。以后諸學者研究發(fā)現(xiàn)，心氣虛者LⅥ三T縮短，PEP延長，PEP／LVET比值升高，與正常人組比較有顯著差異，且指標隨氣虛的加重而惡化。心氣虛組EF、SV、(D、．CI均低于非心氣虛組。對心氣虛輕癥組研究發(fā)現(xiàn)EF值與正常組比較無明顯差別，而反映心室舒張功能指標PFR(高峰充盈值)降低，TPFR(高峰充盈時間)延長，說明心氣虛者輕癥已表現(xiàn)有心舒張功能異常。綜上所述，氣虛證有心肌收縮力減弱、心輸出量減少、心泵功能障礙的病理變化。
2。心陽虛與心功能 心陽虛多為心氣虛發(fā)展而來，程度更深。對心陽虛證的研究發(fā)現(xiàn)，PEP／LⅧT值心陽虛明顯大于心氣虛證。心陽虛者QU(相當于射血前期)、叫幾VET比值升高，與心血虛組、心氣虛組、心陰虛組比較，依次為心陽虛>心氣虛>心陰虛>心血虛，表明心臟收縮功能損害程度依次減輕。 ： ．
3。心虛證與血流動力學 主要表現(xiàn)為：左心室有效泵力減低，因而射血功能下降；總血容量減少；全血粘度升高；微循環(huán)半更新時間和微循環(huán)平均滯留時間延長，表明有瘀血傾向。
4．心虛證與微循環(huán) 心氣虛患者的甲皺循環(huán)有輪廓模糊、血色淡或暗紅、血流速度減慢、流態(tài)異常、扭曲狀增多等的變化。
[臨床表現(xiàn)] ．
1．癥狀 本病發(fā)病緩慢，從無癥狀到癥狀嚴重可長達5—10年，癥狀表現(xiàn)除與竇房結病變有關外，主要受到房室交界處逸搏功能影響。當其功能正常時，逸搏心律在50次份時。臨床常無癥狀，或有以心率緩慢所致腦腦供血不足為主的表現(xiàn)，呈全身乏力，頭暈、眼花、失眠、健旺、反應遲鈍或激動，若逸搏功能障礙，逸搏心律<35次份或長時間無逸搏，則癥狀嚴重，常出現(xiàn)短暫黑蒙、昏厥或阿斯綜合征發(fā)作。合并短陣室上快速心律失常(慢快綜合征)，可引起心悸，快速心律失常突然中止時可有心臟
停搏，常出現(xiàn)昏厥。嚴重心動過緩或心動過速可加重原有心臟病，引起心絞痛、心衰，心排血量不足影響腎臟等重要器官供血不足可致尿少、胃腸不適、消化不良。
2．體征 心率緩慢在50次／件以下，常<40次份；心尖區(qū)第1心音低鈍及輕度收縮期雜音；竇性停搏時，心率和脈率有明顯間歇；雙結病變出現(xiàn)完全性傳導阻滯時有大炮音及第4，C／音；發(fā)生陣發(fā)性室上速，心率變快，大于100次／分，合并房顫者，見緩慢的心律不齊，房顫征。
[并發(fā)癥]
可見阿斯綜合征，據(jù)統(tǒng)計，在高于40％的病竇患者，平時心率緩慢，但可突發(fā)室上性心動過速，心動過速突然停止后出現(xiàn)心臟暫停，出現(xiàn)昏厥。
[輔助檢查]
1．心電圖及動態(tài)心電圖檢查
(1)*心動過緩型 嚴重、持續(xù)或間歇發(fā)作的竇緩(<40次份)，伴有或不伴有S—AB和(或)竇性停搏。 ．
(2)慢一快一停型 由于竇率足夠緩慢以致房內異位節(jié)奏點釋放，引發(fā)房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動、心房顫動，此類心動過速驟然自發(fā)地終止，竇房結被抑制后蘇醒緩慢，招致較長時間心臟停搏。
(3)雙結病變型 除竇房結功能障礙外，房室交接區(qū)起搏和(或)傳導功能障礙，表現(xiàn)交接區(qū)逸搏緩慢(逸搏間期≥1．5S)，逸搏節(jié)奏點傳出阻滯或逸搏節(jié)奏點不穩(wěn)定和(或)交接區(qū)傳導阻滯。
(4)全傳導系統(tǒng)病變型 竇房結、心房、房室交接區(qū)和室內傳導均受累。后者表現(xiàn)為束支或室內阻滯型室性心律失常等。
2．竇房結功能激發(fā)試驗
． (1)心電圖運動試驗 無統(tǒng)一標準，一般以運動負荷心率<100次份為陽性。
(2)阿托品試驗 阿托品是抗膽堿藥，使迷走神經(jīng)張力下降，可排除由迷走神經(jīng)亢進所致的心動過緩。試驗前臥位做心電圖對照。靜脈快速推注阿托品1 2mg或0．02mg／kg(可用2ml生理鹽水稀釋)，以后1、2、3、5、10、15、20分鐘時分別描記心電圖，共7次，變化明顯者可觀察到30分鐘。結果評定：注射后全部觀察時間內竇性心率<90次／分者為陽性?；虺霈F(xiàn)交界性自主心律或原有交界性心律持續(xù)存在者為陽性。本試驗存在假陰性及假陽性，前者多于后者。
(3)異丙腎上腺素試驗 異丙腎上腺素為受體興奮劑，能興奮竇房結及房室結，有助鑒別功能性與器質性心動過緩。先以異丙腎上腺素10rag口含，若心率增加不明顯且無反應時，以0．2mg／100ml的濃度，每分鐘2P8最大不超過4弘g的速度，觀察30分鐘，心率<90次／件者為陽性。陰性者不能排除本病。 ．
(4)固有心率測定’(]HR) 指解除迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)對竇房結的影響而表現(xiàn)的竇房結起搏心率。靜注心得安0．2mg／kg(總量10rag以下)，每分鐘注射lmg，10分鐘后再于2分鐘內靜注阿托品0．04mg／kg，3—5分鐘后的心率即為IHR，正常值隨年齡增長而下降，應按年齡預測固有心率(IHRP)二118．1一(0．57×年齡)。其正常范圍為±(14—18)％(其95％的可信限在<45歲者為IHRP±14％，>45歲者為IHRP±18％，超過兩標準差即屬不正常)，正常值應在80次份以上。
(5)電生理檢查判斷竇房結功能 竇房結恢復時間(SNR7)、校正竇房結恢復時間(CSNR了)、竇房結傳導時間(SACT)，病竇綜合征患者顯著超過正常高限。一般認為，測定結果在正常范圍不能排除本病，結果顯著超過正常高限者有參考價值。
[診斷要點] ．
(1)有提示竇房結功能衰減的心電圖改變。
(2)有提示竇房結功能衰減的試驗陽性：運動試驗陽性，阿托品試驗陽性，心房調搏試驗陽性，固有心率測定陽性。
(3)排除生理異常、藥物作用及其他疾病的影響。在第3項的基礎上，具備上述心電圖變化中的任何1條，兼有第2項的任何1條即可診斷病竇綜合征。具備上述心電圖變化中的任何l條而第2條呈陰性結果者，疑診病竇綜合征。
[鑒別診斷]
(1)藥物所致竇房結功能抑制，如洋地黃、奎尼丁、異搏定、臼受體阻滯劑、利血平、心可定、嗎啡及銻劑等藥物所致的暫時型竇房結受到抑制?；颊哂蟹幨?，停藥后，竇房結功能可恢復正常，心律失常消失。
(2)對迷走神經(jīng)的局部刺激(機械性刺激如頸動脈竇過敏、局部炎癥、腫瘤等刺激)，或其他原因引起的迷走神經(jīng)功能亢進。
(3)排尿暈厥與本病不同，絕大多數(shù)見于老年男性，排尿時或結束后出現(xiàn)昏厥，持續(xù)1—2分鐘，自行蘇醒，醒后無后遺癥。 ．
(4)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦血管疾病等，有原發(fā)病特征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可資鑒別。
(5)其他如高血鉀、甲狀腺功能減退、黃疸等均有相應的病史和原發(fā)病的癥狀，可資鑒別。
[防治方法]
一、一般措施
(1)積極治療原發(fā)病，解除誘因。如控制風濕活動、降脂降粘改善冠狀血循，避免劇烈運動、增加心臟負擔。
(2)避風寒，防外感，戒煙酒。調暢情志，避免過喜過悲情志刺激，保持精神樂觀，情緒穩(wěn)定。
(3)生活起居有常，勞逸結合，注意休息，不宜重體力勞動及劇烈體育活動，可適當輕度體育運動，如打太極拳、散步、練氣功等，使經(jīng)脈氣血流通，有利健康。但當為急性心梗、心肌炎急性期、風濕熱活動期等患者應臥床休息治療。
二、飲食調護
飲食應清淡、營養(yǎng)，忌濃茶、咖啡等刺激品，避免過飽，保持大便通暢，本病多發(fā)于陽虛體質之人，可選用溫補食物，并選用食療，有利于疾病的康復。
(1)百合雞蛋湯 百合60g，煎取汁，雞蛋黃2只，打勻加入，加糖煮熟，1日分2次服用。適用于輕癥患者服用。
(2)龍丹飲 桂圓肉30g，遠志、丹參各15g，水煎加糖，1日分2次服用。適用于心陽不足、痰瘀阻絡患者。
(3)龍眼洋參茶 桂圓肉30g，西洋參6g，白糖3g。將3味放人燉盅里，置鍋中隔水反復蒸之，成膏狀。每用1匙，開水沖調，代茶徐飲之。
(4)當歸姜桂羊肉湯 當歸lOg，生姜30g，肉桂5g，羊肉200g，燉湯食之。羊肉甘溫，補氣養(yǎng)血，本方可溫陽散寒、活血通脈，適用于陽虛血瘀者。
(5)四物補膏 生地黃、天門冬、黃精各lOOg，蜂蜜500g，前3味加水熬汁，Dn．h．蜂蜜，煎熬成膏狀。每日早晚空腹食用，每次5一lOg。適用于氣血虧虛、陰精不足者。
(6)甘松粥 甘松5一lOg水煎取汁50—lOOml，加入粳米lOOg，水適量，熬粥，每日分2—3次食之，連用10~30天，能提高心率，對早搏亦有一定功效。
三、辨證論治
1．心氣不足 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
主癥：心悸氣短，動則加劇，胸悶不適，面色無華，神疲肢倦，夜寐多夢，舌淡苔白，脈遲或結代。
治法：益氣溫陽，養(yǎng)心安神。
方藥：益氣復脈湯加減。人參、麥冬各15g，五味子、當歸、熟地黃各lOg，黃芪、炙甘草各30g。
本方以《外科精要》中的五味子湯為基礎方加當歸、熟地黃而成。方中人參通常用東北紅參或高麗人參，若有陰虛表現(xiàn)則用西洋參。以人參、黃芪、炙甘草補益心氣；麥冬、五味子扶助心陰；當歸、熟地黃滋養(yǎng)心血。若兼有血瘀，癥見胸憋悶痛、口唇發(fā)紺者，加丹參、三七活血化瘀；兼脾虛，癥見腹脹納呆者，加木香、砂仁行氣健脾。
2．氣陰兩虛 ，
主癥：心悸氣短，勞則加重，疲倦乏力，頭暈，五心煩熱，舌紅，少苔，脈細微，或結代。
治法：益氣養(yǎng)陰。
方藥：生脈散加味。黨參、麥冬、百合各15g，黃精、五味子、阿膠(烊化)各lOg，黃芪、丹參各30g。本方源自《備急千金要方》，方中人參、麥冬、五味子，三者一補、一清、一斂，益氣養(yǎng)陰，復脈固脫。．若兼血虛者，見面色蒼白，唇淡無華，去五味子、麥冬、百合，加當歸、白芍、酸棗仁、茯苓、熟地、、白術、陳皮、炙甘草；偏于陰虛者，可用天王補心丹。
3．心腎陽虛 血瘀阻絡
主癥：心悸，氣短，胸悶刺痛，畏寒，肢冷，甚則四肢厥逆，下肢浮腫，舌暗紅，邊有齒印和瘀斑，苔薄白，脈沉遲。
治法：溫補陽氣，活血通脈。
方藥：麻黃附子細辛湯合血府逐瘀湯加減。附子20g，麻黃、細辛、桃仁、當歸、牛膝各lOg，赤芍15g，川芎30g。麻黃附子細辛湯源于《傷寒論》，主治“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者”。麻黃辛溫微苦，溫散寒邪，附子大辛大熱，能溫一身之陽，細辛氣味辛溫雄烈，助附子溫陽散寒。血府逐瘀湯源于《醫(yī)林改錯》，為王清任治療“胸中血府血瘀”所致諸癥，由桃紅四物和四逆散而成，能行氣活血，祛瘀止痛。兩方合用能溫陽活血通脈。若陽虛甚，四肢厥逆，脈微欲絕者，加鹿茸，吳茱萸；瘀血重者，見面色青紫、唇甲青紫，加田七、丹參、蘇木；兼脾虛濕盛，見小便清長，下肢腫甚，可用配伍真武湯以溫陽利水；兼心陽浮越，失眠煩躁者加生龍骨、生牡蠣。
4．脾腎陽虛，痰濁內阻
主癥：心悸，怔忡，頭暈昏蒙，氣短乏力，胸悶如窒，惡心欲嘔，舌淡，邊有齒印，苔白膩，脈濡遲。
治法：溫陽化痰通絡。
方藥：瓜蔞薤半夏湯合麻黃附子細辛湯加減。瓜蔞、薤白、麻黃、細辛、桂枝各lOg，附子、法半夏、白術各15g，茯苓20g。瓜蔞薤半夏湯源于《金匱要略》，瓜蔞開胸中痰結，半夏化痰降逆，薤白辛溫通陽，寬胸散結，三者合用功可溫陽化痰散結。合麻黃附子細辛湯溫陽散寒，共奏溫陽化痰、通脈之功。兼血瘀，見胸痛者，加丹參、當歸、延胡索、水蛭；暈厥反復發(fā)作者，加菖蒲、遠志、郁金。
5．陰陽兩虛
主癥：心悸，頭暈，胸悶痛，畏寒肢冷，口燥咽干，神疲乏力，形體消瘦，腰膝酸軟，舌暗紅，邊有齒印和瘀斑，苔薄白，脈沉遲。
治法：溫陽固陰，養(yǎng)心安神。
方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合生脈散加減。桂枝、甘草、五味子各lOg，龍骨、牡蠣各30g，人參、麥冬各15g。桂枝甘草龍骨牡蠣湯源于《傷寒論》，桂枝、甘草辛甘化陽，龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)欲浮之陽氣，起到養(yǎng)心安神作用。配合生脈散以益氣固陰。若陽虛欲脫，見突然昏倒，汗出肢冷，四肢厥逆，面青唇紫，為本病重癥，上方加紅參、熟附子，以加強回陽救逆之效。
以上方藥，水煎服，每日1劑，分2次服用，可長期服用。、關于本病的辨證論治，提出以下幾點供大家參考。
(])目前各地對本病的辨證論治，分型各異，各具特色。例如李介鳴將本病分為4型：①陽虛失運，采用自擬溫陽益氣復脈湯(丹參18g，紅參15g，枸杞子、制附子各lOg，細辛6—15g，炙麻黃6g)加減；②氣虛血瘀，用自擬活血復脈湯(炙黃芪、人參、丹參各15—30g，當歸12g，肉桂6—9g，甘草6g，細辛6—12g)加減；③氣陰虛損，用自擬加味生脈飲(沙參25g，生地黃、丹參各15g，生曬參、五味子、麥冬各12g，細辛6g)加減；④陰陽欲離，用自擬維陰護陽救脈湯(黃芪30g，珍珠母20g，百合、丹參、淫羊藿、人參、玉竹、五味子各12g，細辛12g，制附子15g)加減。王松齡分5型治療：①陽虛寒凝型，用參附湯、保元湯、化瘀湯化裁；②氣虛血瘀型，用桂枝甘草湯、異功散、化瘀湯化裁；③氣陰兩虛血瘀型，用生脈散、化瘀湯化裁；④陰陽兩虛痰瘀型，用炙甘草湯、二陳湯、化瘀湯化裁；⑤陰虛痰熱型，用黃連阿膠湯、溫膽湯化裁。魏漢民分為4型：①寒凝心脈，用麻黃附子細辛湯加減；②痰濕阻絡，用自擬運脾解郁化痰湯(瓜蔞20g，茯苓15g，川芎12g，薤白、姜半夏、陳皮、蒼術、神曲、萊菔子、香附各10g，枳殼、甘草各6g)；③食郁積滯，用越鞠丸、保和丸合逍遙散加減；④氣滯血瘀，用血府逐瘀湯合金鈴子散加減。李宜芳等分3型：①氣陽兩虛，用保元煎合麻黃附子細辛湯加減；②氣陰(血)兩虛，用生脈散合炙甘草湯加減；③氣虛血瘀型，用保元湯合血府逐湯加減。
(2)本病雖分型各異，但多數(shù)醫(yī)家認為本病本質多為心腎陽虛，其本在腎。臨床觀察可見病竇患者多見精神疲乏，面色灰滯，四肢不溫，頭目昏厥，心悸胸痛，多由心腎陽氣不足所致，治療原則以溫補為主，心腎同治。如中國中醫(yī)研究院李國勤等運用古方麻黃附子細辛湯加減(炙麻黃、炙附子、細辛、紅參、黃芪、桂枝、瓜蔞、陳皮、炙甘草、水蛭粉，隨證加減，每日1劑，分3次服，30天為]療程)，結合靜脈點滴參附針治療本病42例，治療組顯效23例，有效15例，總有效率為90．5％，平均基礎心率提高15±1．8次份，對照組(阿托品0。6mg，每日3次，麻黃素12．5mg。每日2次，30天為1療程)顯效18例，有效12例，總有效率為73．5％，平均基礎心率提高10±1．2次／分。兩組療效及基礎心率有顯著差異(P<O．01和P<0．05)。
(3)辨痰濁血瘀 久病者，多在本虛基礎上，夾雜痰濁、血瘀，故不能一見心動過緩者，動輒溫補，兼痰濁者，宜化濕通陽。如鄭蘭江用化濕理氣法治療病竇綜合征57例，臨床觀察能在短時間內明顯提高竇性心率(11上3。47)，緩解臨床主癥，同時減少陣發(fā)性心動過速的發(fā)生，與西藥對癥治療組對比，其見效快，療效高，遠期療效好，且無副作用。
(4)中醫(yī)治療本病選方、用藥很多，運用較多的有：人參(黨參、紅參、太子參等)、桂枝、細辛、麻黃、附子、黃芪等。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，細辛有增加心率的作用，這種作用在服藥后1個半小時后出現(xiàn)，4小時后減弱；而人參莖葉皂苷對兔實驗性竇房結功能損傷具有保護作用；附子分離出的去甲烏頭堿具有與異丙腎上腺素相似的效果，可明顯縮短希氏束電圖A—H間期；附子具有強心、抗心律失常、改善竇房結傳導功能及提高機體耐缺氧能力的作用。從中醫(yī)藥理論來講，以上諸藥具有益氣溫陽通陽的作用。
四、專病專方
1。升脈湯 炙麻、黃細辛各9g，桂枝、制附子(先煎)各12g，生地20g，麥冬15g，五味子10g。孟昭全等用此方治療40例，顯效18例，有效32例，無效10例，總有效率83．3％，有16例平均心率較用藥前增快>30次／分。食管電生理測定表明：SNR7、CSNRT、IHR均有不同程度的改善。而對照組(心寶)總有效率為66．7％。
2．附芪丹復脈湯 炙甘草、丹參、川芎各25g，炙黃芪、生地黃各20g，當歸、麥冬、桂枝各15g，制附片12g，紅參(另煎，兌服)6g，生姜9g，大棗10枚。胸悶、胸痛者加瓜蔞、薤白；納差者加炒麥芽、山楂；失眠者加炒棗仁、制遠志；舌暗有瘀斑或瘀點者加赤芍；久病或見腎虛者加淫羊藿；氣虛甚者加大黃芪、紅參的用量。王倩治療此病35例，臨床治愈18例，顯效8例，有效5例，無效4例。
3．陰陽互生湯 人參、洋金花、桂枝、鹿茸、麥冬、炙甘草、田七、生地、阿膠、遠志、茯神、附子。薛清梓治療35例本病，有效率達83％，l療程后，動態(tài)心電圖基礎心率提高15。51+1．50次／分。 ．
4．增脈靈湯 鹿角霜、淫羊藿、附子、桂枝、紅參、黃芪、當歸、桃仁、紅花、丹參、黃精、麥冬、五味子。傅津采用此方治療30例，中醫(yī)證候療效為92．92％，心電圖療效為90％。
5．拯心湯 制附子、肉桂、黃芪、炙甘草、麥冬、三七。楊文明治療竇緩合病竇者，提示本方在提高心率、改善臨床征候及心電圖等方面明顯優(yōu)于阿托品對照組。
6．起率合劑 黨參、制附片、炙黃芪各75g，丹參50g，麥冬40g，淫羊藿、細辛、炙甘草各30g，麻黃25g。加水煎成500ml，每次30一50ml，1日1劑，2周為1療程。
7．羌桂合劑 桂枝、甘草各]Og，羌活6g，乳香、沒藥各5g，每日1劑。適用心陽不振者。
8。溫陽通脈湯 生麻黃6—12g，熟附子12—24g，細辛3—15g，全瓜蔞12—30g。枳殼、漢防已各9g，紅花6g，川芎9—12g，虎杖12g。用于證屬寒凝血瘀者。
9。通陽復脈湯 黃芪、五味子、麥冬、淫羊藿各20g，升麻、甘草、麻黃、附子、人參、鹿角膠各lOg，黃精50g，細辛5g。適用于心陽不足，氣陰虧損證。
10．二黃湯 制附子、肉桂各9g，黃芪、黃精各30g，麥冬、川芎各20g，三七末(沖)6g，炙甘草、當歸各15g，枳實工0g。飯后30分鐘溫服。功可溫通心腎，祛瘀化痰。
11．增脈飲 黃芪20g，黨參、淫羊藿、益母草、炙甘草各lOg，附子、桂枝各9g，麥冬、赤芍、白芍、丹參各15g。水煎服，每日1劑，15天為1療程。心率低于40次份者，酌情予以阿托品0．3—0．5mg，口服，日3次。可溫陽散熱、益氣化瘀。主治心腎陽虛、氣虛血瘀型見心慌胸悶，氣短，頭暈乏力，畏寒肢冷，舌質暗，苔白，脈沉遲。
五、中藥成藥
1。調律沖劑 由仙靈脾、黃芪、三七參、黃精、山楂、茶葉、炙甘草組成，具有溫補心腎、化瘀復脈之功。杜廷海治療病態(tài)竇房結綜合征取得較好療效，治療組顯效14例，有效43例，總有效率83．82％；心寶丸對照組顯效3例，心律失常有效17例，總有效率57．14％。提示調律沖劑有提高心率、增強心功能、抗心肌缺血等作用。
2．安迪爾膠囊 含西洋參、鹿茸、丹參、附子、仙茅、桂枝、當歸、補骨脂、厚樸、桂圓肉。牛天福治療本病150例，總有效率81．3％。
3．心緩康膠囊 由人參、黃芪、附子、桂枝、麥冬等組成。劉梵等報道本藥可對植物神經(jīng)張力過高所致心動過緩有顯著改善作用，能直接促進竇房結功能的恢復，對竇房結傳導障礙所致的竇緩也有確切的療效。
4．健心片 由黨參、附子、桔梗、川芎、炙甘草等組成，每次5片，每日3次，3月為1療程。
5．心寶 由洋金花、附子、肉桂、人參、田七、麝香、鹿茸、蟾酥等藥組成，每次2—10粒，每日2—3次，2月為1療程。
6。黃芪注射液 50一lOOml加入5％葡萄糖溶液中靜滴，每日1次。適用于心氣不足者。
7。刺五加注射液 40ml加入5％葡萄糖溶液中靜滴，每日]次。刺五加和人參同屬五加科植物，二者的作用相似，有扶正固本的作用。
8．參附注射液 40m1加入5％葡萄糖溶液中靜滴，每日1次，或20ml靜推，每日1—3次。適用于心陽不振者。
9．參芪注射液 250ml靜滴，每日1次。適用于心氣不足者。
六、其他療法
1．針灸療法
(1)針刺神門、大凌、太溪。配穴：心俞、完骨、膈俞、神堂、志室、膻中。每日1次，12次為1療程。
(2)針刺第1組內關、神門、足三里；第2組心俞、神堂、三陰交。兩組穴位交替使用。每日1次，留針30~45分鐘，中間行針2次，每次1分鐘，7天為1療程。
(3)針刺心俞、厥陰俞、通里、太沖穴，每日1次。
(4)針刺人中、內關、足三里，強針刺激，持續(xù)5—10分鐘，艾灸百會、氣海、關元，適用于厥脫之急救。
(5)耳針選內分泌、心、神門、交感、胃、皮質下等穴，用膠布固定王不留行，每日按壓2—3次，每次5分鐘，保留5—7天。
2。運動療法 常衛(wèi)國等采用運動療法(主要為動力型有氧訓練，采用平地步行、坡道步行、活動平板、劃船器等運動療法)治療臨床癥狀較輕的病態(tài)竇房結綜合征患者16例。應用“靶心率：(最大心率一靜態(tài)心率)X0．5—0．8+靜態(tài)心率”這一專為竇房結功能低下患者設計的公式，計算出靶心率以指導運動訓練強度。結果：治療2個月后，患者的平均靜態(tài)心率和動態(tài)心率均比治療前有一定提高，心律失?，F(xiàn)象明顯減少(P<O．01)，臨床癥狀明顯改善。表明在上述公式計算出的訓練強度下進行運動治療，效果良好，安全性較高。但應注意開始時一定要在嚴格的心電監(jiān)護下進行，待患者無任何不良反應時再解除監(jiān)護。 ．
七、西醫(yī)藥治療
主要針對病因治療。逸搏功能良好、無癥狀者，可不用藥，定期隨防，密切觀察病情。有癥狀者，可選用阿托品、異丙腎上腺素以提高心率，合并心衰者，宜首試用利尿劑和血管擴張劑，慎用洋地黃。使用抗心律失常的藥物時應避免引起嚴重的心動過緩，重者安裝起搏器。．
1．提高心率，保證供血 可口服阿托品(0．3—0．6mg，每日3次，口服)、654—2等抑制迷走神經(jīng)張力的藥物和舒喘靈(2．4—4。8mg，每日3次，口服)、麻黃素、喘息定等興奮交感神經(jīng)的藥物。口服阿托品可引起口干，難以堅持服藥，有前列腺肥大病者不宜服用；麻黃素可引起心肌耗氧量增加，誘發(fā)房性快速性心律失常；喘息定維持時間短，適于急救處理。舒喘靈是p受體阻滯劑，副作用較小，可以一試；有報道口服氨茶堿可提高心率，值得研究；合并高血壓者，可適用硝苯吡啶或肼苯噠嗪(冠心病心絞痛者不適用)；冠心病者可適用消心痛反射性增快加快竇性心率。食道心房起搏對陣發(fā)性室上速時是首選，但對房撲效果差，對房顫無效。電復律慎用或忌用。
2．安裝人工心臟起搏器 對癥狀明顯的竇緩、竇房阻滯或竇性停搏、藥物治療無效者，頻發(fā)昏厥、阿斯綜合征者，房撲、放顫伴緩慢心室率及心衰不能控制，有明顯癥狀的快慢綜合征者，藥物治療無效，應及早安裝起搏器。
八、中西結合治療
西藥對控制本病癥狀并無有效且副作用少的藥物。中西醫(yī)結合治療病竇綜合征，旨在能夠提高療效，延緩病情發(fā)展，控制癥狀，尤其是治療與預防昏厥、心力衰竭發(fā)作。基本用藥原則是：①癥狀明顯者合用西藥控制癥狀，緩解后逐漸停用西藥；②安裝起搏器前后配合使中藥；③中藥按辨證論治和專方專藥方法用藥。
張淑芬等使用細辛粉末、硝酸酯類治療病態(tài)竇房結綜合征48例，治療組使用細辛粉末膠囊(0．3g，日3次)，第1周使用硝酸甘油5—10mg靜滴，第2—4周使用單硝酸異山梨酯每日1次，治療組由平均心率47。3±5．14次／Yt提高到58．8±8．43次份，而對照組心率由47．2土5．54次份提高到48。2士6．89次／分，說明中西醫(yī)結合治療具有明顯的優(yōu)勢。又如鄭新玲用西藥(阿托品加能量合劑)加黃芪組治療本病32例，顯效18例，有效11例，無效3例，總有效率90．6％。西藥組顯效13例，有效lO例，無效7例，總有效率76．6％。西藥加黃芪組療效明顯優(yōu)于西藥組。
九、常見并發(fā)癥的治療
如阿斯綜合征，藥物及心臟起搏結合，中藥制劑可選用參附、生脈注射液，針刺人中、十宣、合谷、中沖。
[研究述評]
病態(tài)竇房結綜合征是老年人常見的心血管疑難病之一。目前西醫(yī)對本病常用B一興奮劑和迷走神經(jīng)拮抗劑治療，然療效欠佳，且副作用多。目前對不能控制癥狀者主要用起搏器治療，但價格昂貴，且為有創(chuàng)性治療，使病人望而卻步，目前尚難普及。臨床調查發(fā)現(xiàn)，病態(tài)竇房結綜合征的預后相對良好，總死亡率與普通人群相近，病人之間癥狀差異較大，因此，永久性起搏并不是理想的治療方法。茶堿類藥物有一定的療效，副作用亦少，無疑給臨床又提供了一種新的藥物選擇，但觀察病例較少，重復使用療效尚難確定，在此基礎上，能否配合中藥治療，進一步提高療效，可成為今后研究的一個課題。我國采用中西醫(yī)結合治療，取得了較好的成效。
本病中醫(yī)辨證中主要以脈沉遲無力、舌淡苔白、心悸、氣短、乏力、畏寒等為特點的心腎陽虛表現(xiàn)為主。從大量的臨床報道不難看出，本病雖然辨證分型眾多，但總以心腎陽虛、痰瘀互結為主要證型，據(jù)治病必求于本的原則，當以振奮心腎之陽氣為主，陽氣振奮，則陰邪自散。在此基礎上，可有不同程度的血瘀、痰濁、寒凝等標實，輔以活血、化痰、散寒治標，標本同治，效果良好，大量臨床研究證實了這一點。使用中藥治療時，可參考現(xiàn)代藥理研究，在辨證用藥的基礎上，選加具有增快心率的藥物，如麻黃、附子、細辛、吳茱萸等。嚴重的病例，單純使用中藥治療無效時，則要考慮中西醫(yī)結合用藥，以及安裝心臟起搏器，待病情穩(wěn)定后，再用中藥調理。
中醫(yī)治療病竇有很大的潛力，但仍存在不少問題。目前研究報道大多為臨床經(jīng)驗總結，且普遍存在著辨證分型不統(tǒng)一，療效判定不一致，缺乏中西醫(yī)之間的療效對比觀察，缺乏統(tǒng)一可行的治療規(guī)范。中醫(yī)治療雖然能取得一定的效果，但在鞏固療效、控制病情復發(fā)等方面尚不理想，對中藥作用機制的研究多局限在益氣溫陽藥，對養(yǎng)陰、活血、化痰等方面研究尚少，行之有效的單方雖然也頗具特色，但尚需更多的臨床驗證與實驗研究。如何篩選出更多能鞏固療效、防止復發(fā)的中藥及方劑，開展更廣泛的藥理研究，還需做大量的工作。
