冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱缺血性心臟病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者較多。在歐美國(guó)家本病極為常見，美國(guó)占人口死亡數(shù)的1乃一1／2，占心臟病死亡數(shù)的50％一70％。在我國(guó)，本病不如歐美多見，約占心臟病死亡數(shù)的10％--20％，其中以北京、天津最高。但近年來隨著生活水平的提高，本病有增多的趨勢(shì)。20世紀(jì)70年代北京、上海、廣州本病的人口死亡率分別為21．7／10萬、15。7／10萬和4。1／10萬，80年代分別增至62．O／lO萬、37．4／10萬和19．8／10萬。此外，在住院心臟病患者中本病所占比例，也隨年代不斷增加，以我國(guó)上海兩所綜合性
心 絞 痛
心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化外，本病還可由主動(dòng)脈辦狹窄或關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、原發(fā)性肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等引起。臨床多見于40歲以上的中老年。其疼痛的特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸痛，有壓迫感，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)、左上肢或頸與下頜部，常發(fā)生于體力勞動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)，疼痛的時(shí)間一般為持續(xù)幾分鐘，經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后往往可迅速消失。
本病屬于中醫(yī)學(xué)胸痹心痛范疇。對(duì)本病的病名、病因病機(jī)及治療古人都有精辟的論述。“心痛”病名最早見于馬王堆古漢墓出土的《五十二后方》。《金匱要略》認(rèn)為心痛是胸痹的表現(xiàn)，“胸痹緩急”，即心痛時(shí)發(fā)時(shí)緩為其特點(diǎn)，其病機(jī)以陽(yáng)微陰盛為主，亦有心氣不足者，故設(shè)有瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯及人參湯治療本病。后世醫(yī)家豐富了本病的治法，如元代危亦林《世醫(yī)得效方》用蘇合香丸，明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》用失笑散及大量紅花、降香，清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》有血府逐瘀湯等，對(duì)本病均有較好療效。
冠心病心絞痛是心血管的常見病和多發(fā)病，亦是難治病之一。多年來，特別是近年來國(guó)內(nèi)采用中醫(yī)或中西醫(yī)的綜合治療，臨床取得了非常滿意的療效，而且前景越來越廣闊。
[病因病理]
(一)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
冠心病的發(fā)生與寒邪內(nèi)侵、情志失調(diào)、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，特別是年老體虛或勞累過度更易發(fā)生。其病位在心，涉及肺、肝、脾、腎等臟腑。
]。寒邪內(nèi)侵 素體陽(yáng)虛，陰寒之邪乘虛侵襲，寒凝氣滯，血行不暢，不通則痛。《醫(yī)門治律。中寒門》云：“胸痹心痛，然總因陽(yáng)虛，故陰得乘之?！标U述了本病由陽(yáng)虛感寒而發(fā)病。
2．飲食不當(dāng) 過食肥甘，飲酒過度，脾胃受損，運(yùn)化失健，聚濕生痰，上犯心胸清曠之區(qū)，清陽(yáng)不展，氣機(jī)不暢，心脈痹阻，發(fā)為心痛。
3。情志失調(diào) 思慮勞心，氣機(jī)失暢，可致胸陽(yáng)不展；或思慮傷脾，痰濕內(nèi)生，痹阻胸陽(yáng)；或郁怒傷肝，肝失條達(dá)，疏泄失常，氣滯血瘀心脈痹阻，不通則痛。沈金鰲《雜病源流犀燭．心痛源流》認(rèn)為七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也。”
4．年老體弱 年過半百，腎氣漸衰，腎陽(yáng)不足則不能鼓舞五臟之陽(yáng)，可致心陽(yáng)不振，心氣不足，血脈運(yùn)行不利而發(fā)病。腎陰不足則不能滋養(yǎng)五臟之陰，腎水不能上濟(jì)于心，則陰傷氣耗，心脈失于充養(yǎng)而運(yùn)行滯澀，或陰虛火旺，灼津?yàn)樘?，痰瘀阻絡(luò)，皆致胸陽(yáng)不運(yùn)，心脈痹阻，發(fā)為本病。
綜上所述，本病的病理因素主要為陰寒、瘀血、痰濁、氣滯。病機(jī)主要是五臟虛衰，心脈不通。病理性質(zhì)分為虛實(shí)兩個(gè)方面：陰寒、瘀血、痰濁、氣滯痹阻心脈者為實(shí)；氣血虧虛、陰陽(yáng)不足、五臟虧衰、心脈失于充養(yǎng)者為虛。然邪氣之生多因于臟腑的虧損，陰寒、痰濁、瘀血等因虛而聚。故本病總屬標(biāo)實(shí)本虛、虛實(shí)夾雜之證，但可有偏于標(biāo)實(shí)、偏于本虛之不同。病邪方面，寒、瘀、痰、氣滯往往相互影響，但多以單一病邪為主而兼夾其他，應(yīng)加以辨別。
(二)西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
1．病因 引起冠心病心絞痛的原因，可能是多方面的，主要和下述易患因素有關(guān)。
(1)年齡 常在40歲(男性)以后發(fā)展明顯，產(chǎn)生癥狀可能和長(zhǎng)期存在其他易患因素，例如高膽固醇血癥及或高血壓、吸煙等有關(guān)。
(2)性別 本病男性多見，男女比例約為2：1，女性常在絕經(jīng)期后發(fā)生。主要是由于絕經(jīng)后雌激素減少和高密度脂蛋白減少所致。 ，
(3)血壓 血壓持續(xù)升高者，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯升高。 ．
(4)血脂異常 膽固醇增高，特別是低密度脂蛋白升高是引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素。以前認(rèn)為甘油三酯對(duì)動(dòng)脈硬化危害性小的理論已被否決，越來越多研究表明，甘油三酯與動(dòng)脈粥樣硬化形成亦密切相關(guān)。
(5)吸煙 有一定關(guān)系。
(6)糖尿病 ?？刹l(fā)。
(7)肥胖 體重超過正常的20％，尤其在短期內(nèi)體重明顯增加者，動(dòng)脈粥樣硬化可急劇惡化。
(8)體力活動(dòng) 經(jīng)常體力活動(dòng)者，較少發(fā)生冠心病。
(9)遺傳 冠心病多有家族史。
(10)其他：如性格易于激動(dòng)，進(jìn)取性強(qiáng)及有好勝心者易患冠心病。
2．發(fā)病機(jī)制 對(duì)心臟給予機(jī)械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧則引起疼痛，當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。
(三)中西醫(yī)結(jié)合研究
近年來，中西醫(yī)進(jìn)行相關(guān)病機(jī)方面的研究，盡管中西醫(yī)彼此具體的相對(duì)應(yīng)的關(guān)系未能完全確定，但亦有一定相互的關(guān)系。
(1)瘀阻型的冠心病心絞痛，查血液流變學(xué)幾乎全表現(xiàn)出血液的粘稠度增高；另外，個(gè)別病例表現(xiàn)為舌下靜脈曲張、紫暗。經(jīng)過活血化瘀的中藥治療后，二者都得到改善。
(2)氣血陰陽(yáng)虛損病人，發(fā)現(xiàn)病人血清中一氧化氮合成酶(NOS)和一氧化氮(NO)的含量皆減少，經(jīng)過補(bǔ)血養(yǎng)陰補(bǔ)氣壯陽(yáng)的治療后，可提高血中NOS、NO的含量，從而舒張血管，擴(kuò)張冠脈，促進(jìn)
循環(huán)，抑制內(nèi)皮素調(diào)節(jié)其基因表達(dá)等。
(3)同時(shí)，根據(jù)藥物的不同功效，亦進(jìn)行了中藥對(duì)心臟作用的不同機(jī)制研究，發(fā)現(xiàn)中藥擴(kuò)冠、降粘、降脂、抗心律失常、減少心肌耗氧量等機(jī)制，從而為辨病治療提供了更為直接的作用。
[臨床表現(xiàn)] ．
(一)癥狀
心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)如下：
1．部位 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 ．
2．性質(zhì) 疼痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解．
3。誘因 發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)(如憤怒、焦慮、過度興奮等)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在一天勞累之后．典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)。
4．持續(xù)時(shí)間 疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在3—5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即緩解。舌下含服硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作1次，亦可1日內(nèi)多次發(fā)作。
(二)體征
平時(shí)一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心律增快，血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第4或第3心音奔馬律。可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖辦關(guān)閉全所致，第2心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。
(三)心絞痛的分型診斷
根據(jù)世界衛(wèi)生組織的“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，作如下歸類。
!．勞累性心絞痛 其特點(diǎn)是疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。包括以下幾種：
(1)穩(wěn)定勞累型心絞痛 最常見，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1—3個(gè)月內(nèi)并無改變，即每日每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變。疼痛時(shí)限相仿(3—5分鐘)，用硝酸甘油后，也在相同的時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效。
(2)初發(fā)勞累型心絞痛 過去未發(fā)生過，C／絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時(shí)間未到1個(gè)月。有過穩(wěn)定型心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生，時(shí)間未到1個(gè)月也可列人本型。
(3)惡化勞累型心絞痛 原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化?？砂l(fā)展為心肌梗死或猝死，亦可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型。
2．自發(fā)性心絞痛 其特點(diǎn)是疼痛發(fā)生與體力或腦力活動(dòng)引起心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，與冠狀動(dòng)脈血流貯備減少有關(guān)。疼痛程度較重，時(shí)限較長(zhǎng)，不易為含用硝酸甘油所緩解。包括以下幾種：
(1)臥位型心絞痛 休息或熟睡時(shí)發(fā)生，常半夜、偶在午睡時(shí)發(fā)作，不易為硝酸甘油所緩解。可能與做夢(mèng)、夜間血壓降低或發(fā)生未被覺察的左心衰竭，以至狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足有關(guān)。也可能由于平臥時(shí)靜脈回流增加，心臟工作量和需氧量增加所引起。本型也可發(fā)展為心肌梗死或猝死。
(2)變異型心絞痛 臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，與之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則S7段可壓低。為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致，患者遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死。
(3)中間綜合征 亦稱冠狀動(dòng)脈功能不全。疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)30分鐘到l小時(shí)或以上，但無心肌梗死的客觀證據(jù)，常為心肌梗死的前奏。
(4)梗死后心絞痛 是急性心肌梗死發(fā)生后]個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。指心梗后未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時(shí)有再發(fā)生梗死的可能。
3．混合性心絞痛 其特點(diǎn)是患者既在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無明顯增加時(shí)發(fā)生心絞痛。為冠狀動(dòng)脈狹窄使冠狀動(dòng)脈血流貯備量減少，而這一血流貯備量的減少又不固定，經(jīng)常波動(dòng)地發(fā)生進(jìn)一步減少所致。
(四)心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)
根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類為4級(jí)。
工級(jí)：一般體力活動(dòng)(如步行和登樓)不受限，僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。
?、蚣?jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓；步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上或爬山，均引起心絞痛。
?、蠹?jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1—2個(gè)街區(qū)、登樓一層引起心絞痛。
?、艏?jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。
[輔助檢查]
1．心臟X線檢查 無異常發(fā)現(xiàn)或見心影增大、肺充血等。
2．心電圖檢查 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。
(1)靜息時(shí)心電圖 約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性S了段和T波異常，有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。
(2)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的S7段移位。心內(nèi)膜下心肌容易缺血，故常見S7段壓低0．1mV(Imm)以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。在平時(shí)有T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷?所謂“假性正常化”)。T波改變雖然對(duì)反映心肌缺血特異性不如ST段，但如與平時(shí)心電圖比較有明顯差別，也有助于診斷。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST抬高。 ．
(3)心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 最常見的是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)可增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血。運(yùn)動(dòng)方式主要為分級(jí)踏板或蹬車，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可逐步分期升級(jí)，以前者較為常用，讓受檢查者以迎著轉(zhuǎn)動(dòng)的平板就地踏步。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛步態(tài)不穩(wěn)，室性心動(dòng)過速或血壓下降時(shí)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。心肌梗死急性期，有不穩(wěn)定型心絞痛，明顯心力衰竭，嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊≌呓鬟\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。傳統(tǒng)的二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心房調(diào)搏和異丙腎上腺素靜脈滴注試驗(yàn)、潘生丁試驗(yàn)現(xiàn)已很少用。
(4)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè) 是指臨床上常用的動(dòng)態(tài)心電圖。
3．放射性核素檢查
(1)2?！甌L一心肌顯像或兼作負(fù)荷試驗(yàn)，。‘TL(鉈)隨冠狀血流很快被正常心肌所攝取。休息時(shí)鉈顯像所示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。在冠狀動(dòng)脈供血不足部位的心肌，．則明顯的灌注缺損僅見于運(yùn)動(dòng)后缺血區(qū)。不能運(yùn)動(dòng)的患者可作潘生丁試驗(yàn)、腺苷或多巴酚丁胺作負(fù)荷試驗(yàn)。近年來用。“、Tc—MZBI作心肌顯像取得良好效果，并已推廣。 ．
(2)放射性核素心腔造影 靜脈內(nèi)注射焦磷酸亞錫被細(xì)胞吸附后，在注射””n，即可使紅細(xì)胞被標(biāo)記上放射性核素，得到心腔內(nèi)血池顯影?？蓽y(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)及顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。
4．冠狀動(dòng)脈造影 用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入少量造影劑。這種選擇性冠狀動(dòng)脈造影可使左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支得到清楚的顯影。管腔直徑減少70％一75％以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，50％一70％者也有一定意義。造影的主要指征為：①對(duì)內(nèi)科治療中心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況予考慮介入性治療或旁路移植手術(shù)；②胸痛似心絞痛而不能確診者。
5．其他檢查 二維超聲心動(dòng)圖可探測(cè)到缺血區(qū)心室壁的動(dòng)作異常，冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變。此外，血管鏡檢查也可用于冠狀動(dòng)脈病變的診斷。
[診斷要點(diǎn)]
{1)心絞痛的癥狀及體征。
(2)心肌缺血的客觀依據(jù)。
?、侔l(fā)作性ST—T的缺血性改變。
?、谛碾妶D運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。
?、?，“鉈心肌灌注顯影運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。
?、芄跔顒?dòng)脈造影提示有狹窄。
具備上述第1項(xiàng)和第2項(xiàng)中任何1條者可診斷心絞痛。
[鑒別診斷]
1．急性心肌梗死 根據(jù)疼痛和程度、時(shí)間、心電圖及心肌酶、血肌鈣蛋白檢查可鑒別。
2．心臟神經(jīng)官能癥．多為短暫(幾秒鐘)的刺痛或較持久(幾小時(shí))的隱痛，病人深呼吸或嘆氣后減輕。活動(dòng)時(shí)胸痛不加重。多伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。
3．肋間神經(jīng)痛 為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛，手臂上舉時(shí)局部有牽拉疼痛。
4。；其他疾病引起的心絞痛 心肌炎、嚴(yán)重主動(dòng)脈辦狹窄或關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等。
5．消化道疾病 如食道炎、食道裂孔疝、膽囊炎、消化性潰瘍等。
6。頸椎病 特別是交感型者，出現(xiàn)心絞痛臨床上多見。
[防治方法]
一、一般治療
1．勞逸結(jié)合 發(fā)作期應(yīng)立即臥床休息，緩解期要注意適當(dāng)休息，堅(jiān)持力所能及的活動(dòng)，做到動(dòng)中有靜，保證充足的睡眠。發(fā)病時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察舌脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化，做好各種搶救設(shè)備及藥物準(zhǔn)備，必要時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)及保持靜脈通道。
2．保持心態(tài)平衡 避免過于激動(dòng)或喜怒憂思無度，保持心情平靜愉快。
3。積極治療易患因素 如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。
二、飲食調(diào)護(hù)
(!)低鹽低脂低糖飲食。多吃水果及富含纖維食物，保持大便通暢，飲食宜清淡，食勿過飽。
(2)戒煙忌酒。
(3)人參田七湯，取人參、田七各lOg，加瘦豬肉或雞肉適量，燉湯食之，每周1—2次?？纱笱a(bǔ)元?dú)猓ㄑ}。
(4)田七蟲草粉，每次各2g，每日1—2次，可長(zhǎng)期服用。可補(bǔ)腎活血通脈止痛。
(5)河車蟲草粉，每次各2g，每日]一2次，腎陽(yáng)腎氣虧虛者可間斷服用。
三、辨證論治 使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù)根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效。
1．寒凝心脈
主癥：卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸氣短，或心痛徹背，背痛徹心。多因氣候驟冷或驟遇風(fēng)寒而發(fā)病或加重癥狀，苔薄白，脈沉緊或促。
治法：祛寒活血，宣痹通陽(yáng)。
方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。當(dāng)歸15g，桂枝lOg，通草、細(xì)辛各5g，大棗8枚。桂枝、細(xì)辛散寒、通陽(yáng)止痛；當(dāng)歸活血通脈，通草人經(jīng)通脈；大棗養(yǎng)脾和營(yíng)。若寒甚而心背絞痛者，加制附片、蜀椒、薤白、蓽菝各lOg。
2．痰濁閉阻
主癥：胸悶重而心痛輕微，肥胖體沉，痰多氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。
治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰開結(jié)。
方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味。全瓜蔞、薤白、制半夏各15g，陳皮lOg，干姜5g。瓜蔞、薤白化痰通陽(yáng)，行氣止痛；半夏、陳皮溫行氣滯而破痰結(jié)；干姜溫通化痰。痰多咳嗽者，加杏仁lOg，茯苓15g；舌苔黃膩，痰黃者，去干姜加竹茹15g，膽星、黃連各3g，天竺黃lOg；胸悶氣塞，加桔梗、蘇梗、制香附各12g。
3．心血瘀阻
主癥：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀或結(jié)、代、促。
治法：活血化瘀，通脈止痛。
方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、牛膝、赤芍、枳殼各lOg，桔梗、炙甘草各5g。當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍活血祛瘀而通血脈；柴胡、桔梗、枳殼、牛膝升降相配，調(diào)暢氣機(jī)；行氣活血；生地涼血活血；炙甘草益氣。胸部悶脹，氣滯明顯者，加檀香、沉香各3g；痛劇，惡寒肢冷者，加細(xì)辛5g，桂枝lOg。
4．心腎陰虛
主癥：胸痛時(shí)作，口干咽燥，心悸心煩，腰膝酸軟，耳鳴，頭暈，舌紅津少，脈細(xì)帶數(shù)。
治法：滋養(yǎng)心腎。 ．
方藥：左歸飲加減。熟地15g，麥冬、山藥各12g，枸杞子、茯苓、龜板各lOg，炙甘草3g。熟地、枸子、龜板滋腎養(yǎng)心；麥冬滋養(yǎng)心陰；茯苓、山藥健脾益氣使滋而不膩。潮熱、盜汗、失眠者，加柏子仁、酸棗仁、五味子各lOg；胸悶痛者，加當(dāng)歸、郁金各lOg，川芎6g，丹參15g；頭暈、目眩；舌麻肢麻、面部烘熱者，加天麻、女貞子各15g，生石決明、生牡蠣各30g。
5．氣陰兩虛
主癥：胸悶胸痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌偏紅或有齒印，脈細(xì)弱無力，或結(jié)代。
治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。
方藥：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。黃芪、黨參、白芍各15g，白術(shù)、茯苓、熟地各12g，麥冬、當(dāng)歸、炙遠(yuǎn)志、陳皮各lOg，五味子、甘草各6g。黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣；熟地、白芍、麥冬滋陰養(yǎng)心；當(dāng)歸活血通脈；遠(yuǎn)志、五味子養(yǎng)心安神；陳皮行氣止痛；白芍、甘草緩急止痛。
6．陽(yáng)氣虛衰
主癥：胸悶氣短，心痛時(shí)作，汗出，畏寒肢冷，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉微欲絕。
治法：益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)。
方藥：予參附湯加味。紅參lOg，制附子30g(先煎)，桂枝、田七、生姜各log，炙甘草6g。紅參大補(bǔ)元?dú)猓桓阶訙啬I壯陽(yáng)；桂枝、生姜溫陽(yáng)；田七活血；炙甘草益氣。腎陽(yáng)虛，夜尿多者，加鎖陽(yáng)，巴戟天、鹿角膠各lOg：心陽(yáng)虛脈結(jié)代或遲緩者，紅參加用至15g，細(xì)辛5g。以上方藥，日1劑，水煎分兩次服，30天為1療程。
四、專病專方
(1)速效救心丸 每日3次，每次4—6粒，含服，急性發(fā)作時(shí)每次10—15粒。功效活血理氣、增加冠脈流量、緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣、心前區(qū)疼痛。
(2)蘇合香丸 每服l一4丸，疼痛時(shí)用，功效芳香溫通、理氣止痛，治療胸痹心痛、寒凝氣滯證。
(3)蘇冰滴丸 每日3次，每次2—4粒，含服。功效芳香開竅、理氣止痛，用于胸痹心痛，亦可用于真心痛屬寒凝氣滯證。
(4)冠心蘇合丸 每日2—3次，每次]丸(3g)。功效芳香開竅、理氣止痛，用于胸痹心痛氣滯寒凝者，亦可用于真心痛。
(5)補(bǔ)心氣口服液 每日3次，每次lOml，功效補(bǔ)氣養(yǎng)心止痛，用于胸痹心痛氣虛明顯者。
(6)滋心陰口服液 每日3次，每次lOmto功效養(yǎng)陰和血止痛，用于胸痹心痛陰虛明顯者。
?。?)寒證心痛氣霧劑 心痛發(fā)作時(shí)每次舌下噴霧l一2次。功效溫經(jīng)散寒、理氣止痛，用于心痛懼寒怕冷苔白者。 ．
(8)熱證心痛氣霧劑 心痛發(fā)作時(shí)每次舌下噴霧1—2次。功效涼血清熱、活血止痛，用于心痛煩熱苔黃者。
(9)麝香保心丸 每日3次，發(fā)作時(shí)加含服1次，每次2粒。功效芳香溫通、益氣活血止痛，用于氣虛陽(yáng)虛寒凝血阻的胸痹心痛。
(10)活心丸 每日3次，發(fā)作時(shí)加含服]次，每次1—2丸。功效養(yǎng)心活血，用于氣虛血瘀的胸痹心痛。 ．
(11)復(fù)方丹參注射液或丹參注射液20~40m1，加入葡萄糖中靜脈滴注，每日1次，10一14天為1療程．功效活血化瘀，用于有瘀阻的胸痹心痛。 、
(12)葛根素注射液200 400rag，加入葡萄糖中靜脈滴注，每日1次，1O一14天為I療程。功效擴(kuò)冠、降粘、降壓、降脂等，適用于各類型心痛。
(13)川芎嗪注射液120-~200mg，加入葡萄糖中靜脈滴注，每日1次，10一]4天為1療程。功效活血化瘀，適用于有瘀阻的心痛。 ．
(14)燈盞細(xì)辛注射液20~40ml，加入葡萄糖中靜脈滴注，每日1次，10一14天為1療程。功效擴(kuò)冠、降粘、降脂等，適用于各類型心痛。
(15)生脈注射液、參附針、參麥注射液、參芪注射液、黃芪注射液等根據(jù)其作用可辨證使用之，臨床上可取得滿意的療效。
五、針灸及其他治法
1．針灸療法 針灸治療冠心病是近年來研究較多的課題，而且臨床取得較滿意的療效。據(jù)統(tǒng)計(jì)全國(guó)各地治療心絞痛1810例，多以心俞、厥陰俞為主穴，配內(nèi)關(guān)、膻中、通里、足三里、間使等穴，并結(jié)合辨證加減選穴，10--20次為1療程，每日或隔日1次，一般3-5次即可見效，之后繼續(xù)治療2—3個(gè)療程，心絞痛總有效率66％一96．4％，心電圖有效率為52％-64．]％。
實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，針刺能增加冠脈血流量，增加冠脈的側(cè)支循環(huán)，增加心肌的供氧量，提高心肌組織對(duì)缺血損傷的代償能力，能調(diào)整心律、增強(qiáng)心臟的泵功能，改善組織的末梢循環(huán)，對(duì)本病有一定的預(yù)防和治療作用。但對(duì)有些害怕針刺的病人則不宜，否則引起血管包括冠脈收縮，甚則痙攣，反而加重心臟缺血而使病情加重。
2。貼敷法 貼敷法是將藥物作用于皮膚并通過經(jīng)絡(luò)直接影響內(nèi)臟疾患．常用于貼敷治療冠心病的藥物主要為活血化瘀及芳香溫通類，如當(dāng)歸、乳香、沒藥、紅花、川芎、丹參、血竭、王不留行、細(xì)辛、冰片、麝香、石菖蒲等。這些藥物大部分是有改善血流動(dòng)力學(xué)、增加冠脈血流量、改善心肌供血供氧、改善血液粘稠度、改善微循環(huán)等作用，因此可以抗心絞痛發(fā)作。常用的貼敷穴位有心俞、膻中、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交以及臍部等。臨床報(bào)道用麝香心絞痛膏外敷于心前區(qū)處及心俞穴，或用蘇木等制成的臍效冠心膏涂敷于臍，皆取得了滿意的療效。
3．心臟超聲波、血管激光治療 可以促進(jìn)微循環(huán)，消除動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，增加心肌供血供氧，在臨床上取得滿意的療效。
4．體外反搏治療 可以改善微循環(huán)、擴(kuò)冠、降粘、增加心肌供血供氧，從而防治心絞痛。
六、西醫(yī)藥治療
1．發(fā)作時(shí)治療
(1)休息 發(fā)作寸立即休息，一般患者在停止活動(dòng)后，癥狀即可消除。
(2)硝酸酯類藥物 硝酸甘油或消心痛舌下含服，或用其噴霧劑由口鼻吸人。
(3)鈣拮抗劑 心痛定10mg舌下含服。
(4)p一受體阻滯劑 合并有心動(dòng)過速時(shí)，可加用倍他樂克或阿替洛爾舌下含服。
2．預(yù)防發(fā)作治療
(!)硝酸酯類、卜受體阻滯劑和鈣拮抗劑等藥物。
(2)抗血小板藥物如阿司匹林、抵克立得、血小板膜CPILlb／Ilia受體拮抗劑等。，
(3)抗凝藥物如潘生丁、華法令等。
3．緩解期的治療
(!)使用作用持久的藥物 選擇地使用硝酸酯類、卜受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等，町單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用。在使用盧一受體阻滯劑時(shí)，要注意：①奉藥與硝酸酯制劑有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開始劑量尤其要注意減少，以免引起體位性低血壓等副作用；②停用本藥時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；③急性心功能不全、支氣管哮喘以及心動(dòng)過緩者不用為宜；④我國(guó)多數(shù)患者對(duì)本藥比較敏感，難以耐受大劑量。，
(2)結(jié)合抗凝、抗血小板治療。
(3)選擇性選用PTCA及支架裝置術(shù)．，
(4)不穩(wěn)定型心絞痛的處理 ①住院臥床休息。．②密切監(jiān)護(hù)．，③積極內(nèi)科治療，盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死。④選擇性地使用硝酸酯類、B一受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等；病情較重者，靜脈給藥，甚至24小時(shí)維持；主要由于冠脈痙攣者，宜用鈣通道阻滯劑取代臼一受體阻滯劑；合并勞力性者，則兩者合用；變異型心絞痛者，首選鈣通道阻滯劑，作用持久且有效。⑤抗凝、抗血小板治療。⑥溶栓治療，在抗凝、抗血小板治療的基礎(chǔ)上小劑量溶栓。⑦介入或手術(shù)治療。
七、中西醫(yī)結(jié)合治療
中醫(yī)藥在治療冠心病心絞痛有肯定的療效，發(fā)揮著重要的作用，且副作用少，容易為病人接受。由于有多種制劑，特別不少靜脈制劑，使冠心病心絞痛急性發(fā)作時(shí)中醫(yī)藥仍能取得西藥類似的療效，大大豐富了嚴(yán)重心絞痛的搶救手段，亦提高了療效。但對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的治療，除辨證選用各種中藥制劑外。亦結(jié)合選用了西醫(yī)西藥的多種治療手段，從而明顯提高了臨床療效。如辨證使用中醫(yī)中藥，并結(jié)合擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板、溶栓、PTCA和支架治療不穩(wěn)定型心絞痛，臨床上取得滿意的療效。近年來，各地正在開展中醫(yī)中藥對(duì)PTCA和支架裝置術(shù)后再狹窄防治的研究，可以肯定必將有廣闊的前景。有人用刺五加注射液結(jié)合消心痛和心痛定治療冠心病心絞痛104例，結(jié)果心絞痛和心電圖總有效率分別為88．5％、66。3％。
[研究述評(píng)]
(])冠心病是一種中老年常見的多發(fā)性疾病，本病的防治是當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)研究的重要課題之一。西醫(yī)以擴(kuò)冠、降脂、抗血小板、抗凝等為主要治療手段，近年來介入治療發(fā)展較快。中醫(yī)無論在病因病機(jī)、辨證論治及預(yù)防保健方面均有獨(dú)到之處，其療效確切，副作用小，有利于長(zhǎng)期服用，必將在防治方面逐步體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)結(jié)合的治療，又明顯提高了冠心病心絞痛療效。
(2)臨床應(yīng)用研究方面取得明顯的成就。分別應(yīng)用活血化瘀法、芳香溫通法、理氣解郁法、益氣養(yǎng)陰法、化痰逐飲法，選用各種單方或復(fù)方，或用針灸等各種手段治療冠心病心絞痛，其心絞痛總有效率為82％一97．8％，心電圖療效為41．9％一71％。
(3)方藥藥理研究歸納有4類，分別是：①擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加血流量及心肌營(yíng)養(yǎng)血流量，對(duì)抗垂體后葉素誘發(fā)的心肌缺血；②降低心肌耗氧量，雖不能擴(kuò)冠，但能減慢心率，如人參、黨參及其他補(bǔ)腎養(yǎng)心藥物具有這類作用；③既能增加冠脈血流量，又能降低心率，減少心肌耗氧量，如葛根、參三七、四季青等；④改善血液流變性，具有抗血小板聚集及抗凝等作用，如川芎、赤芍、紅花、丹參等活血化瘀類中草藥。治療冠心病藥物的主要有效成分有3類。一類是黃酮類化合物，如葛根、毛冬青、紅花
等，具有擴(kuò)張冠脈，調(diào)節(jié)心血管活動(dòng)的作用。一類為香豆精類化合物，如茵陳等，具有擴(kuò)張冠脈、抗凝、鎮(zhèn)靜等作用。一類為揮發(fā)油成分，如麝香、細(xì)辛等，具有速效止痛、擴(kuò)張冠脈等作用。
(4)方藥的實(shí)驗(yàn)研究主要有3類：①對(duì)心臟的直接保護(hù)作用，如丹參注射液、復(fù)方當(dāng)歸注射液、冠心Ⅱ號(hào)、三七、枳實(shí)、仙靈脾等。．②對(duì)心臟的間接保護(hù)作用，主要體現(xiàn)為改善血小板功能、改善血液流變性、溶解血栓作用，如川芎、益母草、赤芍、紅花、麝香、牛黃、地龍等。③對(duì)心臟的其他作用，如生脈散、參附針、人參能增加心臟的耐缺氧的能力；附子、黃芪、心寶等能增強(qiáng)心臟收縮功能，尤其能改善左心室的收縮功能，增加心排血量；糾正心律失常，如苦參、炙甘草等；降低或調(diào)整血壓，如葛根、天麻等。
(5)目前有幾個(gè)問題值得注意 ①臨床觀察相對(duì)滯后，主要指標(biāo)所占比重過大，缺乏諸如次極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等來評(píng)價(jià)中醫(yī)藥療效。②對(duì)隱匿型、心梗型、心肌纖維化型冠心病的報(bào)道較少。③應(yīng)克服單一性治療，采用多種給藥途徑，加強(qiáng)綜合性治療，將有利于提高臨床療效。
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