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冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

                
  冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病,它和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起,統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病,簡(jiǎn)稱缺血性心臟病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。本病多發(fā)生在40歲以后,男性多于女性,腦力勞動(dòng)者較多。在歐美國(guó)家本病極為常見,美國(guó)占人口死亡數(shù)的1乃一1/2,占心臟病死亡數(shù)的50%一70%。在我國(guó),本病不如歐美多見,約占心臟病死亡數(shù)的10%--20%,其中以北京、天津最高。但近年來隨著生活水平的提高,本病有增多的趨勢(shì)。20世紀(jì)70年代北京、上海、廣州本病的人口死亡率分別為21.7/10萬、15。7/10萬和4。1/10萬,80年代分別增至62.O/lO萬、37.4/10萬和19.8/10萬。此外,在住院心臟病患者中本病所占比例,也隨年代不斷增加,以我國(guó)上海兩所綜合性

       心 絞 痛

  心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足,心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化外,本病還可由主動(dòng)脈辦狹窄或關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、原發(fā)性肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等引起。臨床多見于40歲以上的中老年。其疼痛的特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸痛,有壓迫感,主要位于胸骨后部,可放射至心前區(qū)、左上肢或頸與下頜部,常發(fā)生于體力勞動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí),疼痛的時(shí)間一般為持續(xù)幾分鐘,經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后往往可迅速消失。
  本病屬于中醫(yī)學(xué)胸痹心痛范疇。對(duì)本病的病名、病因病機(jī)及治療古人都有精辟的論述。“心痛”病名最早見于馬王堆古漢墓出土的《五十二后方》。《金匱要略》認(rèn)為心痛是胸痹的表現(xiàn),“胸痹緩急”,即心痛時(shí)發(fā)時(shí)緩為其特點(diǎn),其病機(jī)以陽(yáng)微陰盛為主,亦有心氣不足者,故設(shè)有瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯及人參湯治療本病。后世醫(yī)家豐富了本病的治法,如元代危亦林《世醫(yī)得效方》用蘇合香丸,明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》用失笑散及大量紅花、降香,清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》有血府逐瘀湯等,對(duì)本病均有較好療效。
  冠心病心絞痛是心血管的常見病和多發(fā)病,亦是難治病之一。多年來,特別是近年來國(guó)內(nèi)采用中醫(yī)或中西醫(yī)的綜合治療,臨床取得了非常滿意的療效,而且前景越來越廣闊。
      [病因病理]
  (一)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
  冠心病的發(fā)生與寒邪內(nèi)侵、情志失調(diào)、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān),特別是年老體虛或勞累過度更易發(fā)生。其病位在心,涉及肺、肝、脾、腎等臟腑。
  ]。寒邪內(nèi)侵 素體陽(yáng)虛,陰寒之邪乘虛侵襲,寒凝氣滯,血行不暢,不通則痛。《醫(yī)門治律。中寒門》云:“胸痹心痛,然總因陽(yáng)虛,故陰得乘之?!标U述了本病由陽(yáng)虛感寒而發(fā)病。
  2.飲食不當(dāng) 過食肥甘,飲酒過度,脾胃受損,運(yùn)化失健,聚濕生痰,上犯心胸清曠之區(qū),清陽(yáng)不展,氣機(jī)不暢,心脈痹阻,發(fā)為心痛。
  3。情志失調(diào) 思慮勞心,氣機(jī)失暢,可致胸陽(yáng)不展;或思慮傷脾,痰濕內(nèi)生,痹阻胸陽(yáng);或郁怒傷肝,肝失條達(dá),疏泄失常,氣滯血瘀心脈痹阻,不通則痛。沈金鰲《雜病源流犀燭.心痛源流》認(rèn)為七情除“喜之氣能散外,余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也。”
  4.年老體弱 年過半百,腎氣漸衰,腎陽(yáng)不足則不能鼓舞五臟之陽(yáng),可致心陽(yáng)不振,心氣不足,血脈運(yùn)行不利而發(fā)病。腎陰不足則不能滋養(yǎng)五臟之陰,腎水不能上濟(jì)于心,則陰傷氣耗,心脈失于充養(yǎng)而運(yùn)行滯澀,或陰虛火旺,灼津?yàn)樘?,痰瘀阻絡(luò),皆致胸陽(yáng)不運(yùn),心脈痹阻,發(fā)為本病。
  綜上所述,本病的病理因素主要為陰寒、瘀血、痰濁、氣滯。病機(jī)主要是五臟虛衰,心脈不通。病理性質(zhì)分為虛實(shí)兩個(gè)方面:陰寒、瘀血、痰濁、氣滯痹阻心脈者為實(shí);氣血虧虛、陰陽(yáng)不足、五臟虧衰、心脈失于充養(yǎng)者為虛。然邪氣之生多因于臟腑的虧損,陰寒、痰濁、瘀血等因虛而聚。故本病總屬標(biāo)實(shí)本虛、虛實(shí)夾雜之證,但可有偏于標(biāo)實(shí)、偏于本虛之不同。病邪方面,寒、瘀、痰、氣滯往往相互影響,但多以單一病邪為主而兼夾其他,應(yīng)加以辨別。
    (二)西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
  1.病因 引起冠心病心絞痛的原因,可能是多方面的,主要和下述易患因素有關(guān)。
  (1)年齡 常在40歲(男性)以后發(fā)展明顯,產(chǎn)生癥狀可能和長(zhǎng)期存在其他易患因素,例如高膽固醇血癥及或高血壓、吸煙等有關(guān)。
  (2)性別 本病男性多見,男女比例約為2:1,女性常在絕經(jīng)期后發(fā)生。主要是由于絕經(jīng)后雌激素減少和高密度脂蛋白減少所致。 ,
  (3)血壓 血壓持續(xù)升高者,動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯升高。 .
  (4)血脂異常 膽固醇增高,特別是低密度脂蛋白升高是引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素。以前認(rèn)為甘油三酯對(duì)動(dòng)脈硬化危害性小的理論已被否決,越來越多研究表明,甘油三酯與動(dòng)脈粥樣硬化形成亦密切相關(guān)。
  (5)吸煙 有一定關(guān)系。
  (6)糖尿病 ??刹l(fā)。
  (7)肥胖 體重超過正常的20%,尤其在短期內(nèi)體重明顯增加者,動(dòng)脈粥樣硬化可急劇惡化。
  (8)體力活動(dòng) 經(jīng)常體力活動(dòng)者,較少發(fā)生冠心病。
  (9)遺傳 冠心病多有家族史。
  (10)其他:如性格易于激動(dòng),進(jìn)取性強(qiáng)及有好勝心者易患冠心病。
  2.發(fā)病機(jī)制 對(duì)心臟給予機(jī)械性刺激并不引起疼痛,但心肌缺血缺氧則引起疼痛,當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾,冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要,引起心肌急劇的暫時(shí)的缺血缺氧時(shí),即產(chǎn)生心絞痛。
    (三)中西醫(yī)結(jié)合研究
近年來,中西醫(yī)進(jìn)行相關(guān)病機(jī)方面的研究,盡管中西醫(yī)彼此具體的相對(duì)應(yīng)的關(guān)系未能完全確定,但亦有一定相互的關(guān)系。
  (1)瘀阻型的冠心病心絞痛,查血液流變學(xué)幾乎全表現(xiàn)出血液的粘稠度增高;另外,個(gè)別病例表現(xiàn)為舌下靜脈曲張、紫暗。經(jīng)過活血化瘀的中藥治療后,二者都得到改善。
  (2)氣血陰陽(yáng)虛損病人,發(fā)現(xiàn)病人血清中一氧化氮合成酶(NOS)和一氧化氮(NO)的含量皆減少,經(jīng)過補(bǔ)血養(yǎng)陰補(bǔ)氣壯陽(yáng)的治療后,可提高血中NOS、NO的含量,從而舒張血管,擴(kuò)張冠脈,促進(jìn)
循環(huán),抑制內(nèi)皮素調(diào)節(jié)其基因表達(dá)等。
  (3)同時(shí),根據(jù)藥物的不同功效,亦進(jìn)行了中藥對(duì)心臟作用的不同機(jī)制研究,發(fā)現(xiàn)中藥擴(kuò)冠、降粘、降脂、抗心律失常、減少心肌耗氧量等機(jī)制,從而為辨病治療提供了更為直接的作用。
     [臨床表現(xiàn)] .
  (一)癥狀
  心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn),疼痛的特點(diǎn)如下:
  1.部位 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū),有手掌大小范圍,甚至橫貫前胸,界限不很清楚。常放射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指,或至頸、咽或下頜部。 .
  2.性質(zhì) 疼痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性,也有燒灼感,但不尖銳,不像針刺或刀扎樣痛,偶伴瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時(shí),患者往往不自覺地停止原來的活動(dòng),直至癥狀緩解.
  3。誘因 發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)(如憤怒、焦慮、過度興奮等)所激發(fā),飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí),而不是在一天勞累之后.典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生,但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛,提示與晨間痛閾較低有關(guān)。
  4.持續(xù)時(shí)間 疼痛出現(xiàn)后逐步加重,然后在3—5分鐘內(nèi)逐漸消失,一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即緩解。舌下含服硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解??蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作1次,亦可1日內(nèi)多次發(fā)作。
     (二)體征
  平時(shí)一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心律增快,血壓升高,表情焦慮,皮膚冷或出汗,有時(shí)出現(xiàn)第4或第3心音奔馬律。可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音,是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖辦關(guān)閉全所致,第2心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。
  (三)心絞痛的分型診斷
根據(jù)世界衛(wèi)生組織的“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”,作如下歸類。
  !.勞累性心絞痛 其特點(diǎn)是疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā),休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。包括以下幾種:
  (1)穩(wěn)定勞累型心絞痛 最常見,指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1—3個(gè)月內(nèi)并無改變,即每日每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同,誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同,每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變。疼痛時(shí)限相仿(3—5分鐘),用硝酸甘油后,也在相同的時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效。
  (2)初發(fā)勞累型心絞痛 過去未發(fā)生過,C/絞痛或心肌梗死,初次發(fā)生勞累性心絞痛時(shí)間未到1個(gè)月。有過穩(wěn)定型心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)生疼痛,現(xiàn)再次發(fā)生,時(shí)間未到1個(gè)月也可列人本型。
  (3)惡化勞累型心絞痛 原為穩(wěn)定型心絞痛的患者,在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng),進(jìn)行性惡化??砂l(fā)展為心肌梗死或猝死,亦可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型。
  2.自發(fā)性心絞痛 其特點(diǎn)是疼痛發(fā)生與體力或腦力活動(dòng)引起心肌需氧量增加無明顯關(guān)系,與冠狀動(dòng)脈血流貯備減少有關(guān)。疼痛程度較重,時(shí)限較長(zhǎng),不易為含用硝酸甘油所緩解。包括以下幾種:
  (1)臥位型心絞痛 休息或熟睡時(shí)發(fā)生,常半夜、偶在午睡時(shí)發(fā)作,不易為硝酸甘油所緩解。可能與做夢(mèng)、夜間血壓降低或發(fā)生未被覺察的左心衰竭,以至狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足有關(guān)。也可能由于平臥時(shí)靜脈回流增加,心臟工作量和需氧量增加所引起。本型也可發(fā)展為心肌梗死或猝死。
  (2)變異型心絞痛 臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似,但發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高,與之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則S7段可壓低。為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致,患者遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死。
  (3)中間綜合征 亦稱冠狀動(dòng)脈功能不全。疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生,歷時(shí)較長(zhǎng),達(dá)30分鐘到l小時(shí)或以上,但無心肌梗死的客觀證據(jù),常為心肌梗死的前奏。
  (4)梗死后心絞痛 是急性心肌梗死發(fā)生后]個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。指心梗后未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛,隨時(shí)有再發(fā)生梗死的可能。
  3.混合性心絞痛 其特點(diǎn)是患者既在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛,亦可在心肌需氧量無明顯增加時(shí)發(fā)生心絞痛。為冠狀動(dòng)脈狹窄使冠狀動(dòng)脈血流貯備量減少,而這一血流貯備量的減少又不固定,經(jīng)常波動(dòng)地發(fā)生進(jìn)一步減少所致。
  (四)心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)
  根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類為4級(jí)。
  工級(jí):一般體力活動(dòng)(如步行和登樓)不受限,僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。
 ?、蚣?jí):一般體力活動(dòng)輕度受限??觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓;步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上或爬山,均引起心絞痛。
 ?、蠹?jí):一般體力活動(dòng)明顯受限,步行1—2個(gè)街區(qū)、登樓一層引起心絞痛。
 ?、艏?jí):一切體力活動(dòng)都引起不適,靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。
     [輔助檢查]
  1.心臟X線檢查 無異常發(fā)現(xiàn)或見心影增大、肺充血等。
  2.心電圖檢查 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。
  (1)靜息時(shí)心電圖 約半數(shù)患者在正常范圍,也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性S了段和T波異常,有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。
  (2)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的S7段移位。心內(nèi)膜下心肌容易缺血,故常見S7段壓低0.1mV(Imm)以上,發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。在平時(shí)有T波持續(xù)倒置的患者,發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷?所謂“假性正常化”)。T波改變雖然對(duì)反映心肌缺血特異性不如ST段,但如與平時(shí)心電圖比較有明顯差別,也有助于診斷。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST抬高。 .

  (3)心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 最常見的是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),運(yùn)動(dòng)可增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血。運(yùn)動(dòng)方式主要為分級(jí)踏板或蹬車,其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可逐步分期升級(jí),以前者較為常用,讓受檢查者以迎著轉(zhuǎn)動(dòng)的平板就地踏步。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛步態(tài)不穩(wěn),室性心動(dòng)過速或血壓下降時(shí),應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。心肌梗死急性期,有不穩(wěn)定型心絞痛,明顯心力衰竭,嚴(yán)重心律失?;蚣毙约膊≌呓鬟\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。傳統(tǒng)的二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心房調(diào)搏和異丙腎上腺素靜脈滴注試驗(yàn)、潘生丁試驗(yàn)現(xiàn)已很少用。
  (4)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè) 是指臨床上常用的動(dòng)態(tài)心電圖。
     3.放射性核素檢查
  (1)2?!甌L一心肌顯像或兼作負(fù)荷試驗(yàn),。‘TL(鉈)隨冠狀血流很快被正常心肌所攝取。休息時(shí)鉈顯像所示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。在冠狀動(dòng)脈供血不足部位的心肌,.則明顯的灌注缺損僅見于運(yùn)動(dòng)后缺血區(qū)。不能運(yùn)動(dòng)的患者可作潘生丁試驗(yàn)、腺苷或多巴酚丁胺作負(fù)荷試驗(yàn)。近年來用。“、Tc—MZBI作心肌顯像取得良好效果,并已推廣。 .
  (2)放射性核素心腔造影 靜脈內(nèi)注射焦磷酸亞錫被細(xì)胞吸附后,在注射””n,即可使紅細(xì)胞被標(biāo)記上放射性核素,得到心腔內(nèi)血池顯影??蓽y(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)及顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。
  4.冠狀動(dòng)脈造影 用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部,分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口,注入少量造影劑。這種選擇性冠狀動(dòng)脈造影可使左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支得到清楚的顯影。管腔直徑減少70%一75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供,50%一70%者也有一定意義。造影的主要指征為:①對(duì)內(nèi)科治療中心絞痛仍較重者,明確動(dòng)脈病變情況予考慮介入性治療或旁路移植手術(shù);②胸痛似心絞痛而不能確診者。
  5.其他檢查 二維超聲心動(dòng)圖可探測(cè)到缺血區(qū)心室壁的動(dòng)作異常,冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變。此外,血管鏡檢查也可用于冠狀動(dòng)脈病變的診斷。
   [診斷要點(diǎn)]
  {1)心絞痛的癥狀及體征。
  (2)心肌缺血的客觀依據(jù)。
 ?、侔l(fā)作性ST—T的缺血性改變。
 ?、谛碾妶D運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。
 ?、?,“鉈心肌灌注顯影運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。
 ?、芄跔顒?dòng)脈造影提示有狹窄。
  具備上述第1項(xiàng)和第2項(xiàng)中任何1條者可診斷心絞痛。
    [鑒別診斷]
  1.急性心肌梗死 根據(jù)疼痛和程度、時(shí)間、心電圖及心肌酶、血肌鈣蛋白檢查可鑒別。
  2.心臟神經(jīng)官能癥.多為短暫(幾秒鐘)的刺痛或較持久(幾小時(shí))的隱痛,病人深呼吸或嘆氣后減輕。活動(dòng)時(shí)胸痛不加重。多伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。
  3.肋間神經(jīng)痛 為刺痛或灼痛,多為持續(xù)性而非發(fā)作性,咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇,沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛,手臂上舉時(shí)局部有牽拉疼痛。
  4。;其他疾病引起的心絞痛 心肌炎、嚴(yán)重主動(dòng)脈辦狹窄或關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等。
  5.消化道疾病 如食道炎、食道裂孔疝、膽囊炎、消化性潰瘍等。
  6。頸椎病 特別是交感型者,出現(xiàn)心絞痛臨床上多見。
    [防治方法]

  一、一般治療
  1.勞逸結(jié)合 發(fā)作期應(yīng)立即臥床休息,緩解期要注意適當(dāng)休息,堅(jiān)持力所能及的活動(dòng),做到動(dòng)中有靜,保證充足的睡眠。發(fā)病時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)巡視,觀察舌脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化,做好各種搶救設(shè)備及藥物準(zhǔn)備,必要時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)及保持靜脈通道。
  2.保持心態(tài)平衡 避免過于激動(dòng)或喜怒憂思無度,保持心情平靜愉快。
  3。積極治療易患因素 如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。
  二、飲食調(diào)護(hù)
  (!)低鹽低脂低糖飲食。多吃水果及富含纖維食物,保持大便通暢,飲食宜清淡,食勿過飽。
  (2)戒煙忌酒。
  (3)人參田七湯,取人參、田七各lOg,加瘦豬肉或雞肉適量,燉湯食之,每周1—2次??纱笱a(bǔ)元?dú)猓ㄑ}。
  (4)田七蟲草粉,每次各2g,每日1—2次,可長(zhǎng)期服用。可補(bǔ)腎活血通脈止痛。
  (5)河車蟲草粉,每次各2g,每日]一2次,腎陽(yáng)腎氣虧虛者可間斷服用。
  三、辨證論治   使用方法:先對(duì)癥選用藥方,并按提示辯證加減,然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理、煎法、服法等;再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù)根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減,才得到有效的藥方,還要查閱三反九畏;服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效。

  1.寒凝心脈
  主癥:卒然心痛如絞,形寒,甚則手足不溫,冷汗自出,心悸氣短,或心痛徹背,背痛徹心。多因氣候驟冷或驟遇風(fēng)寒而發(fā)病或加重癥狀,苔薄白,脈沉緊或促。
  治法:祛寒活血,宣痹通陽(yáng)。
  方藥:當(dāng)歸四逆湯加減。當(dāng)歸15g,桂枝lOg,通草、細(xì)辛各5g,大棗8枚。桂枝、細(xì)辛散寒、通陽(yáng)止痛;當(dāng)歸活血通脈,通草人經(jīng)通脈;大棗養(yǎng)脾和營(yíng)。若寒甚而心背絞痛者,加制附片、蜀椒、薤白、蓽菝各lOg。
  2.痰濁閉阻
  主癥:胸悶重而心痛輕微,肥胖體沉,痰多氣短,遇陰雨天而易發(fā)作或加重,伴有倦怠乏力,納呆便溏,口粘,惡心,咯吐痰涎,苔白膩或白滑,脈滑。
  治法:通陽(yáng)泄?jié)?,豁痰開結(jié)。
  方藥:瓜蔞薤白半夏湯加味。全瓜蔞、薤白、制半夏各15g,陳皮lOg,干姜5g。瓜蔞、薤白化痰通陽(yáng),行氣止痛;半夏、陳皮溫行氣滯而破痰結(jié);干姜溫通化痰。痰多咳嗽者,加杏仁lOg,茯苓15g;舌苔黃膩,痰黃者,去干姜加竹茹15g,膽星、黃連各3g,天竺黃lOg;胸悶氣塞,加桔梗、蘇梗、制香附各12g。
   3.心血瘀阻
  主癥:心胸疼痛劇烈,如刺如絞,痛有定處,甚則心痛徹背,背痛徹心,或痛引肩背,伴有胸悶,日久不愈,可因暴怒而加重,舌質(zhì)暗紅,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脈弦澀或結(jié)、代、促。
  治法:活血化瘀,通脈止痛。
  方藥:血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、牛膝、赤芍、枳殼各lOg,桔梗、炙甘草各5g。當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍活血祛瘀而通血脈;柴胡、桔梗、枳殼、牛膝升降相配,調(diào)暢氣機(jī);行氣活血;生地涼血活血;炙甘草益氣。胸部悶脹,氣滯明顯者,加檀香、沉香各3g;痛劇,惡寒肢冷者,加細(xì)辛5g,桂枝lOg。
   4.心腎陰虛
   主癥:胸痛時(shí)作,口干咽燥,心悸心煩,腰膝酸軟,耳鳴,頭暈,舌紅津少,脈細(xì)帶數(shù)。
  治法:滋養(yǎng)心腎。 .
  方藥:左歸飲加減。熟地15g,麥冬、山藥各12g,枸杞子、茯苓、龜板各lOg,炙甘草3g。熟地、枸子、龜板滋腎養(yǎng)心;麥冬滋養(yǎng)心陰;茯苓、山藥健脾益氣使滋而不膩。潮熱、盜汗、失眠者,加柏子仁、酸棗仁、五味子各lOg;胸悶痛者,加當(dāng)歸、郁金各lOg,川芎6g,丹參15g;頭暈、目眩;舌麻肢麻、面部烘熱者,加天麻、女貞子各15g,生石決明、生牡蠣各30g。

   5.氣陰兩虛
  主癥:胸悶胸痛,時(shí)作時(shí)止,心悸氣短,倦怠懶言,面色少華,頭暈?zāi)垦?,遇勞則甚,舌偏紅或有齒印,脈細(xì)弱無力,或結(jié)代。
  治法:益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)。
  方藥:生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。黃芪、黨參、白芍各15g,白術(shù)、茯苓、熟地各12g,麥冬、當(dāng)歸、炙遠(yuǎn)志、陳皮各lOg,五味子、甘草各6g。黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣;熟地、白芍、麥冬滋陰養(yǎng)心;當(dāng)歸活血通脈;遠(yuǎn)志、五味子養(yǎng)心安神;陳皮行氣止痛;白芍、甘草緩急止痛。
   6.陽(yáng)氣虛衰
  主癥:胸悶氣短,心痛時(shí)作,汗出,畏寒肢冷,面色蒼白,唇甲淡白或青紫,舌淡白或紫暗,脈沉微欲絕。
  治法:益氣溫陽(yáng),活血通絡(luò)。
  方藥:予參附湯加味。紅參lOg,制附子30g(先煎),桂枝、田七、生姜各log,炙甘草6g。紅參大補(bǔ)元?dú)猓桓阶訙啬I壯陽(yáng);桂枝、生姜溫陽(yáng);田七活血;炙甘草益氣。腎陽(yáng)虛,夜尿多者,加鎖陽(yáng),巴戟天、鹿角膠各lOg:心陽(yáng)虛脈結(jié)代或遲緩者,紅參加用至15g,細(xì)辛5g。以上方藥,日1劑,水煎分兩次服,30天為1療程。
    四、專病專方
  (1)速效救心丸 每日3次,每次4—6粒,含服,急性發(fā)作時(shí)每次10—15粒。功效活血理氣、增加冠脈流量、緩解心絞痛,治療冠心病胸悶憋氣、心前區(qū)疼痛。
  (2)蘇合香丸 每服l一4丸,疼痛時(shí)用,功效芳香溫通、理氣止痛,治療胸痹心痛、寒凝氣滯證。
  (3)蘇冰滴丸 每日3次,每次2—4粒,含服。功效芳香開竅、理氣止痛,用于胸痹心痛,亦可用于真心痛屬寒凝氣滯證。
  (4)冠心蘇合丸 每日2—3次,每次]丸(3g)。功效芳香開竅、理氣止痛,用于胸痹心痛氣滯寒凝者,亦可用于真心痛。
  (5)補(bǔ)心氣口服液 每日3次,每次lOml,功效補(bǔ)氣養(yǎng)心止痛,用于胸痹心痛氣虛明顯者。
  (6)滋心陰口服液 每日3次,每次lOmto功效養(yǎng)陰和血止痛,用于胸痹心痛陰虛明顯者。
 ?。?)寒證心痛氣霧劑 心痛發(fā)作時(shí)每次舌下噴霧l一2次。功效溫經(jīng)散寒、理氣止痛,用于心痛懼寒怕冷苔白者。 .
  (8)熱證心痛氣霧劑 心痛發(fā)作時(shí)每次舌下噴霧1—2次。功效涼血清熱、活血止痛,用于心痛煩熱苔黃者。
  (9)麝香保心丸 每日3次,發(fā)作時(shí)加含服1次,每次2粒。功效芳香溫通、益氣活血止痛,用于氣虛陽(yáng)虛寒凝血阻的胸痹心痛。
  (10)活心丸 每日3次,發(fā)作時(shí)加含服]次,每次1—2丸。功效養(yǎng)心活血,用于氣虛血瘀的胸痹心痛。 .
  (11)復(fù)方丹參注射液或丹參注射液20~40m1,加入葡萄糖中靜脈滴注,每日1次,10一14天為1療程.功效活血化瘀,用于有瘀阻的胸痹心痛。 、
  (12)葛根素注射液200 400rag,加入葡萄糖中靜脈滴注,每日1次,1O一14天為I療程。功效擴(kuò)冠、降粘、降壓、降脂等,適用于各類型心痛。
  (13)川芎嗪注射液120-~200mg,加入葡萄糖中靜脈滴注,每日1次,10一]4天為1療程。功效活血化瘀,適用于有瘀阻的心痛。 .
  (14)燈盞細(xì)辛注射液20~40ml,加入葡萄糖中靜脈滴注,每日1次,10一14天為1療程。功效擴(kuò)冠、降粘、降脂等,適用于各類型心痛。
  (15)生脈注射液、參附針、參麥注射液、參芪注射液、黃芪注射液等根據(jù)其作用可辨證使用之,臨床上可取得滿意的療效。

  五、針灸及其他治法
  1.針灸療法 針灸治療冠心病是近年來研究較多的課題,而且臨床取得較滿意的療效。據(jù)統(tǒng)計(jì)全國(guó)各地治療心絞痛1810例,多以心俞、厥陰俞為主穴,配內(nèi)關(guān)、膻中、通里、足三里、間使等穴,并結(jié)合辨證加減選穴,10--20次為1療程,每日或隔日1次,一般3-5次即可見效,之后繼續(xù)治療2—3個(gè)療程,心絞痛總有效率66%一96.4%,心電圖有效率為52%-64.]%。
  實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),針刺能增加冠脈血流量,增加冠脈的側(cè)支循環(huán),增加心肌的供氧量,提高心肌組織對(duì)缺血損傷的代償能力,能調(diào)整心律、增強(qiáng)心臟的泵功能,改善組織的末梢循環(huán),對(duì)本病有一定的預(yù)防和治療作用。但對(duì)有些害怕針刺的病人則不宜,否則引起血管包括冠脈收縮,甚則痙攣,反而加重心臟缺血而使病情加重。
  2。貼敷法 貼敷法是將藥物作用于皮膚并通過經(jīng)絡(luò)直接影響內(nèi)臟疾患.常用于貼敷治療冠心病的藥物主要為活血化瘀及芳香溫通類,如當(dāng)歸、乳香、沒藥、紅花、川芎、丹參、血竭、王不留行、細(xì)辛、冰片、麝香、石菖蒲等。這些藥物大部分是有改善血流動(dòng)力學(xué)、增加冠脈血流量、改善心肌供血供氧、改善血液粘稠度、改善微循環(huán)等作用,因此可以抗心絞痛發(fā)作。常用的貼敷穴位有心俞、膻中、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交以及臍部等。臨床報(bào)道用麝香心絞痛膏外敷于心前區(qū)處及心俞穴,或用蘇木等制成的臍效冠心膏涂敷于臍,皆取得了滿意的療效。
  3.心臟超聲波、血管激光治療 可以促進(jìn)微循環(huán),消除動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,增加心肌供血供氧,在臨床上取得滿意的療效。
  4.體外反搏治療 可以改善微循環(huán)、擴(kuò)冠、降粘、增加心肌供血供氧,從而防治心絞痛。
   六、西醫(yī)藥治療
  1.發(fā)作時(shí)治療
  (1)休息 發(fā)作寸立即休息,一般患者在停止活動(dòng)后,癥狀即可消除。
  (2)硝酸酯類藥物 硝酸甘油或消心痛舌下含服,或用其噴霧劑由口鼻吸人。
  (3)鈣拮抗劑 心痛定10mg舌下含服。
  (4)p一受體阻滯劑 合并有心動(dòng)過速時(shí),可加用倍他樂克或阿替洛爾舌下含服。
  2.預(yù)防發(fā)作治療
  (!)硝酸酯類、卜受體阻滯劑和鈣拮抗劑等藥物。
  (2)抗血小板藥物如阿司匹林、抵克立得、血小板膜CPILlb/Ilia受體拮抗劑等。,
  (3)抗凝藥物如潘生丁、華法令等。
  3.緩解期的治療
  (!)使用作用持久的藥物 選擇地使用硝酸酯類、卜受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等,町單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用。在使用盧一受體阻滯劑時(shí),要注意:①奉藥與硝酸酯制劑有協(xié)同作用,因而劑量應(yīng)偏小,開始劑量尤其要注意減少,以免引起體位性低血壓等副作用;②停用本藥時(shí)應(yīng)逐步減量,如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能;③急性心功能不全、支氣管哮喘以及心動(dòng)過緩者不用為宜;④我國(guó)多數(shù)患者對(duì)本藥比較敏感,難以耐受大劑量。,
  (2)結(jié)合抗凝、抗血小板治療。
  (3)選擇性選用PTCA及支架裝置術(shù).,
  (4)不穩(wěn)定型心絞痛的處理 ①住院臥床休息。.②密切監(jiān)護(hù).,③積極內(nèi)科治療,盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死。④選擇性地使用硝酸酯類、B一受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等;病情較重者,靜脈給藥,甚至24小時(shí)維持;主要由于冠脈痙攣者,宜用鈣通道阻滯劑取代臼一受體阻滯劑;合并勞力性者,則兩者合用;變異型心絞痛者,首選鈣通道阻滯劑,作用持久且有效。⑤抗凝、抗血小板治療。⑥溶栓治療,在抗凝、抗血小板治療的基礎(chǔ)上小劑量溶栓。⑦介入或手術(shù)治療。

  七、中西醫(yī)結(jié)合治療
  中醫(yī)藥在治療冠心病心絞痛有肯定的療效,發(fā)揮著重要的作用,且副作用少,容易為病人接受。由于有多種制劑,特別不少靜脈制劑,使冠心病心絞痛急性發(fā)作時(shí)中醫(yī)藥仍能取得西藥類似的療效,大大豐富了嚴(yán)重心絞痛的搶救手段,亦提高了療效。但對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的治療,除辨證選用各種中藥制劑外。亦結(jié)合選用了西醫(yī)西藥的多種治療手段,從而明顯提高了臨床療效。如辨證使用中醫(yī)中藥,并結(jié)合擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板、溶栓、PTCA和支架治療不穩(wěn)定型心絞痛,臨床上取得滿意的療效。近年來,各地正在開展中醫(yī)中藥對(duì)PTCA和支架裝置術(shù)后再狹窄防治的研究,可以肯定必將有廣闊的前景。有人用刺五加注射液結(jié)合消心痛和心痛定治療冠心病心絞痛104例,結(jié)果心絞痛和心電圖總有效率分別為88.5%、66。3%。
    [研究述評(píng)]
  (])冠心病是一種中老年常見的多發(fā)性疾病,本病的防治是當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)研究的重要課題之一。西醫(yī)以擴(kuò)冠、降脂、抗血小板、抗凝等為主要治療手段,近年來介入治療發(fā)展較快。中醫(yī)無論在病因病機(jī)、辨證論治及預(yù)防保健方面均有獨(dú)到之處,其療效確切,副作用小,有利于長(zhǎng)期服用,必將在防治方面逐步體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)結(jié)合的治療,又明顯提高了冠心病心絞痛療效。
  (2)臨床應(yīng)用研究方面取得明顯的成就。分別應(yīng)用活血化瘀法、芳香溫通法、理氣解郁法、益氣養(yǎng)陰法、化痰逐飲法,選用各種單方或復(fù)方,或用針灸等各種手段治療冠心病心絞痛,其心絞痛總有效率為82%一97.8%,心電圖療效為41.9%一71%。
  (3)方藥藥理研究歸納有4類,分別是:①擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加血流量及心肌營(yíng)養(yǎng)血流量,對(duì)抗垂體后葉素誘發(fā)的心肌缺血;②降低心肌耗氧量,雖不能擴(kuò)冠,但能減慢心率,如人參、黨參及其他補(bǔ)腎養(yǎng)心藥物具有這類作用;③既能增加冠脈血流量,又能降低心率,減少心肌耗氧量,如葛根、參三七、四季青等;④改善血液流變性,具有抗血小板聚集及抗凝等作用,如川芎、赤芍、紅花、丹參等活血化瘀類中草藥。治療冠心病藥物的主要有效成分有3類。一類是黃酮類化合物,如葛根、毛冬青、紅花
等,具有擴(kuò)張冠脈,調(diào)節(jié)心血管活動(dòng)的作用。一類為香豆精類化合物,如茵陳等,具有擴(kuò)張冠脈、抗凝、鎮(zhèn)靜等作用。一類為揮發(fā)油成分,如麝香、細(xì)辛等,具有速效止痛、擴(kuò)張冠脈等作用。
  (4)方藥的實(shí)驗(yàn)研究主要有3類:①對(duì)心臟的直接保護(hù)作用,如丹參注射液、復(fù)方當(dāng)歸注射液、冠心Ⅱ號(hào)、三七、枳實(shí)、仙靈脾等。.②對(duì)心臟的間接保護(hù)作用,主要體現(xiàn)為改善血小板功能、改善血液流變性、溶解血栓作用,如川芎、益母草、赤芍、紅花、麝香、牛黃、地龍等。③對(duì)心臟的其他作用,如生脈散、參附針、人參能增加心臟的耐缺氧的能力;附子、黃芪、心寶等能增強(qiáng)心臟收縮功能,尤其能改善左心室的收縮功能,增加心排血量;糾正心律失常,如苦參、炙甘草等;降低或調(diào)整血壓,如葛根、天麻等。
  (5)目前有幾個(gè)問題值得注意 ①臨床觀察相對(duì)滯后,主要指標(biāo)所占比重過大,缺乏諸如次極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等來評(píng)價(jià)中醫(yī)藥療效。②對(duì)隱匿型、心梗型、心肌纖維化型冠心病的報(bào)道較少。③應(yīng)克服單一性治療,采用多種給藥途徑,加強(qiáng)綜合性治療,將有利于提高臨床療效。

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