肺 氣 腫
肺氣腫多見于40歲以上的中老年人，以氣短或呼吸困難為主要癥狀，為慢性支氣管炎常見的并發(fā)癥之一．支氣管哮喘、慢性纖維空洞性肺結(jié)核、塵肺或廣泛性支氣管擴(kuò)張等慢性肺部疾病延久失治．亦均可引起。
本病屬中醫(yī)文獻(xiàn)中的“痰飲”?！按C”范疇，現(xiàn)代學(xué)者多認(rèn)為與《金匱要略》中的。肺脹。更為近似．
[臨床表現(xiàn)]
肺氣腫的發(fā)生往往是在慢性支氣管炎等病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，因此．既有氣急、呼吸困難等肺氣腫的臨床表現(xiàn)．又有咳嗽、咯痰等癥狀，并每因外邪侵襲而誘發(fā)。在標(biāo)有表證，痰濁、飲邪、瘀阻、氣壅等區(qū)別．在本有肺虛、脾虛、腎虛等差異?，F(xiàn)分述如下．
1．氣急。呼吸困難
氣急、呼吸困難是肺氣腫的主癥．肺氣腫發(fā)生的初期，可有輕度的氣急．隨著病情發(fā)展，氣急、呼吸困難可逐步加重。根據(jù)氣急、呼吸困難的程度．大致可以分為4級。工級：勞動和上樓時氣急；Ⅱ級：走平地時氣急；Ⅲ級：穿衣．洗臉、說話時氣急；Ⅵ級：休息、平靜時氣急，勞動力完全喪失．在氣候變化時或寒冬季節(jié)觸冒外邪，則癥狀明顯加重。
2．胸悶、胸痛
胸悶是肺氣腫的主癥之一，這是由于缺氧，通氣障礙，二氧化碳潴留所致；由于氧分壓下降，亦可引起起心肌缺血、缺氧，加重胸悶；肺氣腫基礎(chǔ)上繼發(fā)支氣管肺部感染，可使已有阻塞和半阻塞的支氣管痙攣，缺氧程度加重．產(chǎn)生胸痛的癥狀．感染控制．胸痛可以消失。
3。發(fā)熱、惡寒
慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫的患者，常常容易在秋冬季節(jié)．氣候驟變時發(fā)生上呼吸道感染．進(jìn)而出現(xiàn)體溫升高、形寒怕冷、咽痛鼻塞、頭痛身痛等表衛(wèi)癥狀．亦有些患者因年高體虛．機(jī)體反應(yīng)性差，表癥亦會顯得不甚嚴(yán)重．
4。咳嗽，咯痰
上呼吸道感染之后．即可伴隨咳嗽之癥；感染逐漸向下深入，咳嗽，咯痰加甚。急性期痰黃粘稠、難以咯出．反復(fù)發(fā)作，常年不斷，咳嗽可漸漸頻繁，咯痰清稀量多呈泡沫狀或呈透明膠汁狀。及至肺氣腫嚴(yán)重．由于支氣管粘膜纖毛柱狀上皮細(xì)胞的纖毛發(fā)生粘連、倒伏、脫失，痰液積聚于細(xì)支管腔不易被排出．咳嗽、咯痰的癥狀反而減輕，但并不說明本病的好轉(zhuǎn)．咳嗽常以清晨和夜間為主。這是因為夜間迷走神經(jīng)興奮、支氣管分泌增多，管腔內(nèi)狹窄加重。
5．體征
肺氣腫形成之后，可見胸部呈桶狀。前后徑增大，肋間隙增寬、呼吸活動減弱；觸診語顫減弱或消失；叩診呈高清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下降；聽診呼吸音普遍減弱．呼氣延長，并發(fā)感染可聞及羅音。支氣管痙攣寸可同時聞哮鳴音．缺氧明顯時?？梢娍诖?、指(趾)甲紫紺，時間長了可出現(xiàn)杵狀指． ‘
[診斷要點]
①40歲以上的中老年人，有慢性支氣管炎的病史，或者有支氣管哮喘、慢性纖維空洞性肺結(jié)核，塵肺、廣泛性支氣管擴(kuò)張等慢性肺病史．或可見于老年瘦弱者。
?、跉饧薄⑿貝?、呼吸困難。呼氣延長逐漸發(fā)生．伴發(fā)上呼吸道感染寸病情可加重．
?、塾需茽钪福郊鬃辖C及肺氣腫的體征。
④X線透視、攝片，可見肺容積增大．肺透亮度增強(qiáng)，肋骨平行間隙增寬，橫膈活動度減弱，位置低平．心影縮?。３蚀怪蔽唬?br> ⑤EKG檢查：肺型P波，電軸右偏．直位心、順鐘向轉(zhuǎn)位等等。
?、薹喂δ軝z查．殘氣量增多，最大通氣量降低；第一秒時間肺活量降低．氣體分布不均．
?、咛低科蛱稻囵B(yǎng)可見異常．
⑧繼發(fā)性紅細(xì)胞增多．或壓積增加、動脈血氧分壓降低、二氧化碳分壓升高．繼發(fā)感染可見血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。
[病機(jī)分析]
肺氣腫是逐漸發(fā)生的．好發(fā)于四十歲以上的有肺部疾患的人及老年體弱者．氣候異常時?？沙霈F(xiàn)上呼吸道感染或肺部感染，隨之咳嗽、氣急、胸悶、咯痰、紫紺等癥狀復(fù)作或出現(xiàn)．初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)。故本病常與風(fēng)，痰、瘀．氣、血，虛等因素有關(guān)．
風(fēng)：主要指的是外風(fēng)．即所謂的。非時之氣”．風(fēng)邪侵襲肺衛(wèi)，肺衛(wèi)之氣失于宣通．衛(wèi)表可見惡寒發(fā)熱的癥狀，肺系可出現(xiàn)咳嗽咯痰，氣急胸悶的癥狀．風(fēng)為百病之長．所以可與寒邪，熱邪、燥邪等相兼為?。}象常可兼?。担杭此^。膈有膠固之痰、．也即所謂的痰飲，亦是肺氣腫病的病根之一，常常容易被外邪所引動，上千于肺而引起起肺氣宣肅異常，外邪襲肺，津失布敷，亦可成痰，飲痰相結(jié)。阻遏氣道，又可引起肺氣的升降出納異常．以致呼多吸少、呼吸困難。氣短．不能平臥．痰與氣相搏則出現(xiàn)喉間的痰鳴漉漉聲．聽診可聞哮鳴音、干濕羅音等等病理呼吸音，脈象可兼滑或弦。
氣：即所謂。肺有壅滯之氣。．?？梢驓廑斩粑贝?、氣短，清氣不易吸入，濁氣不易呼出，嚴(yán)重的氣促加甚．胸悶異常．張口抬肩．此病態(tài)之氣不僅包括肺氣，還包括脾氣和腎氣在內(nèi)。因為痰濁膠固，困阻脾氣．脾氣失于健運．以致緩解期痰濁不盡，不斷滋生．臨床出現(xiàn)食欲不振、痰多乏力之征．由于肺氣腫的起病緩慢．時間較長．病勢由肺傳腎，津液失于腎氣蒸化，痰濁不斷，肺氣失于腎氣的攝納而上迫，臨床則出現(xiàn)氣短，動則益甚、痰濁清稀、形寒、腰酸，胸廓和肋骨出現(xiàn)病態(tài)變
異。
瘀：即朱丹溪所謂的宿根之一。發(fā)作期，在標(biāo)期．可見瘀血的癥狀．緩解期，在本期亦可見瘀血阻絡(luò)的癥狀。因為津、血同源于水谷精微，津血可以相互轉(zhuǎn)化．津之為病成痰成飲，同樣血之為病可郁滯成瘀，痰瘀兩者為同源異流的病理性產(chǎn)物．痰飲之物阻于血絡(luò)可致瘀血之??；血郁不暢，影響新血形成，津液無以變化而赤，終乃成為痰飲之屬．故痰瘀可以相互致?。沃鳉猓倜}。肺氣壅滯可影響百脈的運行暢達(dá)．久病肺氣漸衰，以致氣不帥血。寒邪可致血液凝聚，熱邪可使?fàn)I血煎熬固結(jié)。所以引起瘀血的原因無非是氣滯．氣虛，血寒、血熱、痰飲，病因不除．瘀血不盡。臨床?？梢姶缴嘧辖C．舌下青筋紫。實驗室檢查．紅血球壓積增高，血液粘滯度異常，脈象細(xì)而澀．
虛：即本虛，也即肺氣腫發(fā)生的根本之一．本虛包括脾虛、腎虛、肺虛。肺氣腫的發(fā)．生年齡為中老年，全身的元氣有所耗損；亦常繼發(fā)于慢性支氣管炎等肺部疾患，久病傷正。肺臟嬌嫩 又稱為氣、陰之臟，疾病的影響。終可使肺氣肺陰虛虧．根據(jù)在虛臟腑的區(qū)別．在脾可見納呆、乏力、痰多白粘；在腎可見動則氣急尤甚，甚至平靜的情況下仍氣急異常，不能平臥；在肺可見容易感冒．咳嗽、氣短聲怯之癥，倘在發(fā)作期．氣短、呼吸困難更嚴(yán)重．
[辨證論治] 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
1。實證
肺氣腫發(fā)生初期．氣急癥狀不甚明顯．?？梢驗闅夂虍惓?，或冬季風(fēng)寒外襲而加重．可伴見咳嗽、痰多、色白清稀、胸悶，頭痛，怕冷、發(fā)熱等癥，脈象浮緊．舌苔薄白而潤．舌質(zhì)淡紅。此系風(fēng)寒之邪．束于肺衛(wèi)，肺氣失于宣降之故。治療當(dāng)以辛溫解表尸宣降肺氣為宜。選方可以三拗湯為主。常用水炙麻黃、杏仁、甘草、炙蘇子．有氣急癥，可加前胡，金沸草(包)；胸悶甚，加枳殼、桔梗，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)；表癥明顯可加桂枝．即麻黃湯之意。
肺氣腫發(fā)生日久．慢性咳嗽持續(xù)不解，痰液甚多，氣急癥狀加重．感受外邪之后呼吸益加困難，喉中常可聞及水鳴聲．發(fā)則不能平臥，平時形寒肢冷、背冷，苔白膩、質(zhì)淡紅，脈弦，為飲邪留伏肺俞．外邪引動阻肺．氣機(jī)升降失于常度。治當(dāng)疏散外邪．化除痰飲，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降。常用小青龍湯：水炙麻黃、桂枝．細(xì)辛、干姜、半夏、白芍、五味子、甘草。氣急甚可加白果(打)，椒目；痰多可加射干．蘇子、白芥子、萊菔子；胸悶甚，可加蘇梗、薤白頭：痰液由白轉(zhuǎn)黃、由稀轉(zhuǎn)稠、成塊難咯．可酌加瓜蔞皮、海蛤殼、葶藶子。倘表證不甚明顯．可選用苓甘五味姜辛湯加減。風(fēng)寒之邪入里引動伏飲化熱，可以小青龍加石膏湯或麻杏石甘湯加減。如屬風(fēng)熱之邪犯肺而致氣急加重，氣粗息涌．兼見發(fā)熱惡寒、咽痛而干、痰黃量多，胸高脅脹，咳嗆陣作．咳痰黃或白，粘稠厚濁，排吐不利，口渴喜飲，苔黃膩、質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑數(shù)．治擬清熱宣肺、化痰定喘。方取定喘湯為主加減，蜜炙麻黃、桑白皮、杏仁、炙款冬，黃芩，半夏、銀杏5枚(打)。痰多息涌，氣急不已．加葶藶子，廣地龍、平地木、澤漆；黃痰稠粘成塊不暢，加海浮石、象貝母、魚腥草；大便不暢痰涎壅盛加礞石滾痰丸．或湯劑中加青礞石，生大黃通腑降氣。
如喘而胸滿悶窒、痰多粘膩而色白，咯吐不利，兼有嘔惡納呆、口粘不渴、苔厚膩、色白．脈滑，為中陽不運，積濕成痰，肺氣為痰濁壅阻，肅降無權(quán)。治宜和中化痰、降氣平喘。代表方為二陳湯合三子養(yǎng)親湯。基本方為：半夏．茯苓、陳皮、白芥子、萊菔子、蘇子、桔梗、枳實、瓜蔞皮、杏仁、細(xì)辛、桂枝．痰郁化熱，去細(xì)辛、桂枝，加黃芩、陳膽星．桑白皮；痰粘難以咯出加海蛤殼。
若病發(fā)于燥熱偏盛的秋天．癥見喘咳痰少．咯吐不易、胸膺疼痛，口干鼻干咽燥．苔薄黃而干、舌尖紅、脈浮數(shù)．久病肺陰已虧．燥熱之邪復(fù)傷肺陰．清肅之令不行．治宜清肺潤燥、宣肺平喘之法．可取桑杏湯或清燥救肺湯化裁?；痉綖?；桑葉9克、杏仁9克，炙杷葉(去毛，包)9克、生石膏30克，甘草6克、太子參9克．麥門冬9克。隨癥加減。
2．虛證
大病之后，或久喘不愈，常易導(dǎo)致形神虛怯，語音低微。氣急喘促、綿綿不已、咯痰稀薄、無力咳吐．苔白滑或膩．舌質(zhì)淡胖有齒痕，脈細(xì)滑。證屬元氣虧損，痰濕內(nèi)生。治療可予補益元氣、斂肺平喘法．方可取補中益氣湯合生脈散為主化裁．基本方為；黨參、炙黃芪、白術(shù)、陳皮、五味子，當(dāng)歸．炙甘草、紫菀．如見痰稀呈泡沫狀．形寒、口不渴者．酌加干姜．細(xì)辛，以溫肺化痰．咳喘日久。痰多傷津．發(fā)作時反見痰少無力咯出．形瘦虛怯．苔剝或光．舌質(zhì)嫩紅，脈細(xì)而數(shù)，此系病久陰津損傷．無津作痰，當(dāng)與痰郁化熱及燥熱傷肺相鑒別。治宜滋養(yǎng)肺陰，化痰降氣平喘．代表方可取沙參麥門冬湯為主。基本方為：北沙參，麥冬。桑皮，杏仁，知母，前胡、五味子、川貝。
倘喘促日久．動則喘甚、呼多吸；b。氣急不得續(xù)，此系金水相傳，久病及腎．腎氣虧損．宜補腎納氣平喘．如兼見形瘦神憊，浮腫，汗出肢冷，面青唇紫．舌質(zhì)淡白或黑潤．則屬腎陽不足；喘咳而兼見面紅煩躁、足冷汗出如油．舌紅少津．脈細(xì)數(shù)則為腎陰虧損。腎陽虛而喘者．方宜金匱腎氣丸或參蛤散加減。基本方可予；熟地，淮山藥，山萸肉。茯苓、澤瀉、丹皮，熟附塊、桂枝、沉香。如氣上沖胸．可酌加紫石英、龜版、磁石以鎮(zhèn)納之．腎陰虛而喘者，方宜七味都?xì)馔韬仙}散．基本方可予；黨參、熟地、當(dāng)歸、甘草、天麥冬、淮山藥、山萸肉。五味子．氣急甚可酌加龜版、紫石英、胡桃肉納氣平喘。
如見。上實下虛。之候，痰多咳嗽、氣促不已，苔膩．脈細(xì)緩．尺部極弱，治宜溫腎以納氣、化痰以降氣．方用蘇子降氣湯：炙蘇子9克．沉香末(后下)6克，上肉桂(后下)3克，當(dāng)歸9克，前胡9克，半夏9克，川樸9克，陳皮6克、生姜三片、大棗七枚。陽虛水飲內(nèi)停，上凌心肺，而見氣喘、咳嗽，心悸、足腫、尿少、唇甲紫紺，舌質(zhì)淡胖、脈象沉細(xì)．宜予溫陽利水，以真武湯為主，常用熟附塊，磁石。蒼白術(shù)．赤白芍。干姜，炙黃芪，漢防己、桂枝、葶藶子、萬年青根．丹參。
上海陳蘇生醫(yī)師治療肺氣腫．曾擬有二麻四仁湯一方。在此基礎(chǔ)上，按照疾病的寒熱虛實進(jìn)行加減，藥用炙麻黃4．5克、麻黃根4．5克，桃杏仁各9克、白果仁(打)9克、郁李仁9克。其中麻黃蜜炙．與麻黃根同用一升一降．桃仁，杏仁一氣一血．白果，郁李仁一滑一澀。具有調(diào)節(jié)氣機(jī)升降、和血祛瘀平喘之功。痰多色黃而喘者可加葶藶子(包)15---30克、土茯苓30克，忍冬藤30克、連翹9克、白薇9克．咳嗽可加車前草24克、百部9克．痰不多而咳者還可再加炙冬花9克，痙攣性咳嗽者可加玉蝴蝶．以利氣止咳．咯痰不利成塊可加蛤殼15克、桔梗6克．胸悶加郁金9克、菖蒲6克，氣急甚，有心陽耗散上越之兆可加熟附塊(先煎)9克。磁石(先煎)30克．不寐可加夜交藤15克、合歡皮24克，納呆者可加川樸6克、蒼術(shù)9克，有氣陰兩虧之象可加明黨參9克，太子參9克、北沙參9克、麥門冬9克等．見有過敏可酌加地龍6克、僵蠶9克、蟬衣6克等．其效頗著．錄之以供臨床者參考．
一般說來，肺氣腫初起．病情較輕，如及時治療，措施得當(dāng)，預(yù)后較好．但如果早期失治，肺氣腫會逐漸加重．并向肺心病方向發(fā)展，預(yù)后就很難樂觀。中醫(yī)治法包括疏散外邪、化痰利氣，活血祛瘀．扶正補虛．常可收到緩解癥狀，阻遏病勢發(fā)展．提高機(jī)體抗病能力的效果．
患者須適寒暖，慎起居．調(diào)勞逸、節(jié)惱怒、忌吸煙。另外，可適當(dāng)開展一些腹式呼吸鍛煉．以加深橫膈的活動度，增加肺部通氣量。正常人在平靜呼吸時橫膈活動度僅1厘米左右，深呼吸時可達(dá)5---6厘米．甚至達(dá)l0厘米．而肺氣腫的病人深呼吸僅2—3厘米。橫膈活動度增加l厘米．可使肺通氣量增加300毫升．隨著腹肌張力的鍛煉，患者氣短的癥狀可得到一定的改善．一般操作時．可取坐位或站位．一手按腹．一手撫胸．嘆時快而深．呼時慢而松．吸時氣經(jīng)鼻，呼時氣從口出．這對于肺氣腫病人無疑是一種有效的輔助療法。
