慢性阻塞性肺氣腫
慢性阻塞性肺氣腫，是由慢性支氣管炎或其他原因逐漸引起的細(xì)支氣管狹窄，終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔過度充氣，并伴有氣腔壁膨脹、破裂而產(chǎn)生的一種慢性肺部疾患。臨床上主要以喘息、氣急，活動后明顯或加劇為基本特征，為慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥。
結(jié)合臨床表現(xiàn)，本病主要屬于中醫(yī)學(xué)肺脹、喘證、痰飲范疇。前人雖無慢性阻塞性肺氣腫的病名，但對該病癥狀、病因病機(jī)及治法均有較詳細(xì)的論述。如《靈樞。脹論》篇指出：“肺脹者，虛滿而喘咳”?！督饏T要略。肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇認(rèn)識到本病的主癥為“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”?！兜は姆ǎ酚謱ζ洳∫蛴休^詳細(xì)的探討，，認(rèn)為“六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發(fā)喘?！薄毒霸廊珪佟菲唬骸皩嵈哂行埃皻鈱嵰?；虛喘者無，元?dú)馓撘??！薄额愖C治裁．喘證》認(rèn)為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！边@些論點對臨床診斷和治療均有重要的指導(dǎo)意義。
[病因病理]
(一)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識
本病的發(fā)生，多因久病咳喘，損傷脾肺，痰濁潴留，再感外邪而誘使病情發(fā)作加劇。病性有虛實兩端，有邪者為實，因邪壅于肺，宣降失司；無邪者屬虛，因肺不主氣，腎失攝納。但發(fā)病時，多屬本虛標(biāo)實之候。
1．久病肺虛 如長期咳嗽、喘哮等，肺失宣降，日久導(dǎo)致肺氣虧虛，成為發(fā)病的基礎(chǔ)。如《諸病源候論?？饶娑虤夂颉氛f：“肺虛為微寒所傷則咳嗽。嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆、、短乏氣也?！?br>2．內(nèi)外受邪 肺虛衛(wèi)外不固，抗病能力下降，外感六淫每易反復(fù)乘襲；或內(nèi)傷飲食、煙酒、情志、勞欲，誘使本病發(fā)作，致使病情日益加重。
本病病位首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。因肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，主表衛(wèi)外，故外邪從H鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，導(dǎo)致肺失宣降，上逆而為咳，升降失常則為喘。飲食不節(jié)、煙酒、辛辣、肥甘厚味嗜之既久，則痰濁內(nèi)生，是形成本病的原因之一，既患本病，再過食之，則易誘發(fā)和加重病情；情志不遂，肝氣郁結(jié)，反侮肺金；或勞欲過度，耗傷肺腎之氣，均致肺虛失主，升降失常。．若肺病及脾，子耗母氣，脾失健運(yùn)，則可導(dǎo)致肺脾兩虛，成為生痰之源。肺虛及腎，肺不主氣，腎不納氣，則致氣喘日益加重，吸人困難，呼吸短促難續(xù)，動則更甚。肺與心脈相通，肺氣輔佐心臟運(yùn)行血脈，肺虛治節(jié)失職，久病及心，故可出現(xiàn)血脈瘀阻。心陽根于命門真火，如腎陽不振，進(jìn)一步導(dǎo)致心腎陽衰，可以出現(xiàn)喘脫等危候。
由此可知。本病病因與外感六淫、痰濕、瘀血、勞欲等有密切關(guān)系，病位主要在肺、脾、腎等臟。
(二)西醫(yī)學(xué)認(rèn)識
引起阻塞性肺氣腫的常見疾病有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、塵肺、肺結(jié)核等，尤以慢支為多見。其發(fā)病機(jī)制，一般認(rèn)為是多種因素相互作用的結(jié)果。
(1)由于支氣管的慢性炎癥，使管腔狹窄，形成不完全阻塞，吸氣時氣體容易進(jìn)入肺泡，呼氣時由于胸膜腔內(nèi)壓增加使氣管閉塞；殘留肺泡的氣體過多，使肺泡充氣過度。
(2)慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨。支架作用消失，吸氣時支氣管舒張，氣體尚能進(jìn)入肺泡，呼氣時支氣管過度縮小、陷閉，阻礙氣體排出，肺泡內(nèi)積聚多量的氣體，使肺泡明顯膨脹和壓力升高。
(3)肺部慢性炎癥使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加，損害肺組織和肺泡壁，導(dǎo)致多個肺泡融合成肺大泡或氣腫。
(4)肺泡壁的毛細(xì)血管受壓，血液供應(yīng)減少，肺組織營養(yǎng)障礙，引起肺泡壁彈性減退，致使肺氣腫發(fā)生。
肺氣腫早期，病變局限于細(xì)小氣道，僅閉合容積增大，動態(tài)肺順應(yīng)性降低，靜態(tài)肺順應(yīng)性增加。病變侵人大氣道時，肺通氣功能明顯障礙，最大通氣量均降低。隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，則殘氣容積增加。肺氣腫日益加重，大量肺泡周圍的毛細(xì)血管受肺泡膨脹的擠壓而退化。，肺泡間血流量減少，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，使通氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，、發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。
(三)中西醫(yī)結(jié)合研究
近年來報道逐年增加。如有學(xué)者采用肺功能儀檢測肺腎氣虛型慢性阻塞性肺氣腫患者120例，結(jié)果顯示．：隨著肺腎氣虛證的逐級加重，肺功能檢測其通氣功能障礙亦逐漸加重。由此提出：慢性阻塞性肺氣腫患者所表現(xiàn)的肺腎氣虛證，是由于肺泡彈性減退、．氣道阻塞和呼吸肌衰竭導(dǎo)致肺的通氣功能障礙所致。觀察顯示，慢性阻塞性肺氣腫患者其肺腎氣虛證的分級，與肺功能檢測值存在完全正相關(guān)關(guān)系，級間肺功能檢測值比較均有明顯差異．(P<0．01)七．提示肺功能檢測指標(biāo)對診斷慢性阻塞性肺氣腫患者肺腎氣虛證及其程度和患者的預(yù)后具有參考意義。
[臨床表現(xiàn)]
(一)癥狀 、 ，
慢支并發(fā)肺氣腫時，在原有咳嗽、咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。．最初僅在勞動、上樓或登山、爬坡時有氣促；隨著病變的發(fā)展，在平地活動時，甚至在靜息時也感到氣短。當(dāng)慢支急性發(fā)作時，支氣管分泌物增多，進(jìn)一步加重通氣功能障礙，胸悶、氣急加劇，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸功能衰竭的癥狀，如紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等。
(二)體征
早期體征不明顯，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)桶狀胸，呼吸活動減弱；觸診語顫減弱或消失；叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下降；聽診心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長；并發(fā)感染時，肺部可有干濕羅音。
(三)臨床分型
1．氣腫型 又稱紅喘型、PP型、A型。多為老年，常明顯消瘦，起病隱襲，病程漫長，呈喘息外貌，氣喘突出但無發(fā)紺，胸部呈過度充氣狀，呼氣相對延長。聽診呼吸音減弱，羅音少。X線表現(xiàn)心臟外形狹小，肺野透明度增加，膈肌低位。晚期可發(fā)生呼衰、心衰。
2．支氣管炎型 又稱紫腫型、BB型、B型。多年輕，體形臃腫，有吸煙、粉塵吸人史或反復(fù)呼吸道感染史，咳嗽重，咳大量粘液樣或粘液膿性痰。呼吸困難伴顯著發(fā)紺，顏面腫脹，頸靜脈怒張。聽診羅音密集。X線表現(xiàn)心臟擴(kuò)大，肺紋理增粗，肺門陰影增大，肺動脈影增寬。常易反復(fù)發(fā)生心衰、呼衰。
3?；旌闲?臨床多見，為兼有以上兩型特征的肺氣腫。
[并發(fā)癥]
常易導(dǎo)致自發(fā)性氣胸、肺部急性感染、慢性肺原性心臟病等(可參考本章相關(guān)內(nèi)容及其他教科書)。
[輔助檢查] ．
1．X線檢查 胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野的透明度增加。肺血管紋理外帶纖細(xì)、稀疏和變直，而內(nèi)帶的血管紋理可增粗和紊亂。心臟常呈垂直狀，心影狹長。
2。呼吸功能檢查 慢支并發(fā)肺氣腫時，呼吸功能既有通氣功能障礙如第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV．／FVC％)<60％，最大通氣量低于預(yù)計值的80％，尚有殘氣量增加，殘氣量占肺總量的百分比增加，超過40％說明肺過度充氣，對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。
3．心電圖檢查 一般無異常，有時可呈低電壓。
4．動脈血?dú)夥治?早期可無變化，隨著病情發(fā)展，動脈血氧分壓(Pa02)降低，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)二氧化碳分壓(Pa02)升高，并可出現(xiàn)代償性呼吸酸中毒，pH降低。
5．血液和痰液檢查 一般無異常，繼發(fā)感染時似慢性支氣管炎急性發(fā)作表現(xiàn)。
[診斷要點]
(1)起病徐緩，中、老年多見，有吸煙及慢性咳嗽史。 ．
(2)以呼吸困難為主癥，早期僅勞累后呼吸困難，繼之走路甚至休息時亦有氣急。常反復(fù)繼發(fā)呼吸道感染，每于感染時癥狀加劇。
(3)桶狀胸，肋間隙增寬，叩診呈過清音，心濁音界縮小，聽診肺呼吸音減弱，呼氣延長，有時可聞哮鳴音或濕羅音。
(4)X線檢查、呼吸功能檢查、血?dú)夥治龅容o助檢查可幫助確診。
[鑒別診斷] ，
本病應(yīng)注意與肺結(jié)核、肺部腫瘤、塵肺相鑒別。由于慢支、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫均屬慢性阻塞性肺疾病，且慢支及支氣管哮喘均可并發(fā)阻塞性肺氣腫，故應(yīng)注意鑒別。
一般而言，其三者之間既有聯(lián)系，又有區(qū)別，不可等同。①慢性支氣管炎在并發(fā)肺氣腫前病變主要限于支氣管，可有阻塞性通氣障礙，但程度較輕，彌散功能一般正常。②支氣管哮喘發(fā)作期表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙和肺過度充氣，氣體分布嚴(yán)重不均。但上述變化可逆性較大，對吸人支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)良好，彌散功能障礙也不明顯。而且支氣管哮喘氣道反應(yīng)性明顯增高，肺功能晝夜波動也大，為其特點。
[防治方法]
本病主要因慢性支氣管炎等病發(fā)展而來，故積極治療原發(fā)病以防止發(fā)生阻塞性肺氣腫顯得十分重要。
一、一般措施
1．加強(qiáng)勞動保護(hù) 改善環(huán)境衛(wèi)生，消除有害煙霧、粉塵和有害氣體對呼吸道的刺激。有吸煙嗜好者必須戒煙。
2．加強(qiáng)體育鍛煉 提高抗病能力。如堅持跑步、散步、打太極拳或練習(xí)氣功；開展耐寒鍛煉，從夏日開始用冷水擦身或淋浴。
3．及時治療上感 氣候變冷而受涼感冒是引起急性發(fā)作的基本誘因(60％ 90％)，故及時治療感冒以及根治鼻炎、咽喉炎、慢性扁桃體炎等上呼吸道感染以及下呼吸道感染對預(yù)防本病發(fā)作有重要意義。
4．預(yù)防感冒復(fù)發(fā) 本病肺脾氣虛，抗病能力弱，極易受涼感冒，故控制感冒的發(fā)生極其重要。方法詳參本章“慢性支氣管炎”一節(jié)。
二、飲食調(diào)護(hù) ．
應(yīng)禁食辛辣、肥甘厚味，忌酒；以清淡而富含營養(yǎng)素的素食為宜。下列食療方可供選用。
1．紫河車粉 取胎盤2—3具，洗凈，置溫箱烤干研粉，裝入膠囊。每次2—3粒，每日2次，臨冬前早晚以米湯或溫開水送服。胎盤所含胎盤脂多糖等，有調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體免疫力及興奮腎上腺皮質(zhì)等作用，經(jīng)常服用對慢支及本病有較好的療效。
2．蜂蜜核桃膏 核桃仁(研碎)、蜂蜜各等份，置鍋內(nèi)文火熬成膏，裝玻璃器皿內(nèi)，早晚各服20g，具有補(bǔ)腎納氣、止咳平喘及提高免疫功能的作用，對控制本病的復(fù)發(fā)有良好的效果。
3．蜜桃粥 鴨梨1個，去核，納入蜂蜜適量，蒸20分鐘后，搗碎成粥食用，日1次。功可清熱化痰。
三、辨證論治 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
1．肺氣虧虛
主癥：少氣懶言，神疲乏力，偶咳氣喘，痰清色白，咳聲低怯，自汗易感冒，面色無華，舌質(zhì)淡或暗淡，苔白，脈弦細(xì)無力。
治法：補(bǔ)氣益肺，兼化痰活血。
方藥：玉屏風(fēng)散合陳夏六君湯加減。黃芪、黨參各30g，白術(shù)、茯苓各15g，陳皮、法半夏、川芎、大棗、無味子、紫菀、防風(fēng)各10g，丹參20g，甘草6g。方中參、芪、術(shù)、茯、大棗等益氣補(bǔ)肺；法半夏、陳皮、紫菀等化痰止咳；丹參活血化瘀。并隨癥加減，如兼脾氣虛者加山藥；咳喘甚者加炙麻黃、蘇子；瘀10L甚則加大丹參用量，并加用桃仁、紅花等；兼腎氣虛者加仙靈脾、補(bǔ)骨脂等。
2．腎不納氣
主癥：喘促日久，形神疲憊，氣短不足以息，動則喘息尤其，肢冷面青，或口唇爪甲發(fā)紺，舌質(zhì)淡或淡紫，苔薄白，脈沉細(xì)無力。
治法：溫腎納氣，降氣平喘，兼活血化瘀。
方藥：金匱腎氣丸合丹參飲加減。附片(先煎)、菟絲子各10g，肉桂、五味子各6g，熟地、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、Lu萸肉各15g,當(dāng)歸、蘇子各12g。丹參、赤芍各20g。方中金匱腎氣丸(去“三瀉”)加五味子、仙靈脾等溫腎納氣平喘以固本；丹參、當(dāng)歸活血化瘀以通絡(luò)．，諸藥合用，納氣平喘，活血祛瘀。若喘甚者加炙麻黃、白芥子、葶藶子等；若語言無力，白汗惡風(fēng)，加黃芪30g，甘草6g；若嗆咳少痰，咽干色紅，加冬蟲夏草3g，沙參15g；肢體浮腫、尿少，加桂枝10g，茯苓15g。若心腎pla衰，常
可用真武湯加減以治之．，
以上兩證，多見于本病的緩解階段，故治療重在扶正固本。
3．痰瘀阻肺 ．
主癥：咳嗽氣喘，痰多色白粘膩量多，或呈泡沫狀，短氣胸悶，稍勞即著，脘痞納少，倦怠乏力，面唇色青，舌質(zhì)偏暗淡，苔薄膩或濁膩，脈滑澀．，
治法：化痰止咳平喘，活血化瘀。
方藥：二陳湯合桃紅四物湯加減。法半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)、全瓜蔞各12g，蘇子、白芥子、紫菀、款冬花各15g，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎各10g，丹參、赤芍各30g。方中二陳湯為化痰濕之名方；桃紅四物湯活血化瘀；紫菀、冬花、蘇子、白芥子等可止咳化痰平喘。喘咳甚者可加炙麻黃、杏仁．、葶藶子等味；由外寒誘發(fā)者可l-~'b青龍湯加減以治之；正虛者可酌加補(bǔ)脾補(bǔ)腎之黃芪、黨參、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等味。 ．
4．痰熱郁肺 ．
主癥：咳逆喘息氣粗，煩躁，胸滿，痰黃粘稠難咳。或身熱微惡寒，有汗不多，口渴，尿黃，便干。舌暗紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。
治法：清熱化痰，降氣平喘，兼活血化瘀。
方藥：清氣化痰湯合四物湯加減。黃芩、浙貝母、桔梗、杏仁各15g，魚腥草30g，丹參20g，桑白皮、法半夏、葶藶子、桃仁、川芎、當(dāng)歸、赤芍各10g，方中黃芩、魚腥草等清熱解毒；浙貝母、桔梗、杏仁、葶藶于等味止咳平喘化痰；桃{二、當(dāng)歸、丹參等活血化瘀．，諸藥合用，祛邪為主．，痰熱內(nèi)盛，膠粘不易咳出者加鮮竹瀝．瓜蔞皮；痰鳴喘息不得平臥加射千、麻黃、蘇子；杵狀指等，町加大活血藥用量。如丹參用至30g；身熱、惡寒者，加連翹、銀花；若大便干燥，腹脹滿者，加生大黃、川
樸；痰熱傷津，口干舌燥，加天花粉、知母、蘆根。 ．
以上兩證，多見于本病合并感染時，故治療重在祛邪。
以上方藥，水煎服，每日1劑，分2—3次服用。扶正方藥，服用時間可長達(dá)2—3個月；祛邪方藥，當(dāng)中病即止，不可久服，以免傷及正氣。
臨床實踐證明：由于本病綿長，經(jīng)久難愈，中醫(yī)有“久病人絡(luò)”之說。故痰瘀互結(jié)阻肺常貫穿于本病的始終；活血化瘀、化痰止咳乃為臨證之基本治法，用之合理，?？擅黠@取效。
關(guān)于本病的臨床分型論治，各地大同小異，各具特色。例如：武維屏等認(rèn)為本病以“瘀痰”為主要特點，治療著重從虛、痰、瘀人手。其中氣虛血瘀、痰熱郁肺型，治以清熱化痰、祛瘀平喘，用麻杏石甘湯加減；氣虛血瘀、痰濁壅肺型，治以降氣化痰、祛瘀平喘，用麻杏二陳湯加減；陰虛血瘀、痰熱戀肺型，治以涼血活血、養(yǎng)陰化瘀，用犀角地黃丸合漏蘆連翹散加減；氣陰兩虛、痰瘀互阻型。治以益氣養(yǎng)陰、祛瘀化痰，用麥味五參湯加減；脾腎陽虛、水濕泛濫型，治以溫陽健脾、利水行水，用桑蘇桂苓飲加減……。并根據(jù)不同病情部分病例配用西藥抗生素、激素，以及對癥治療。結(jié)果：臨床控制5]例占22．4％，顯效76例占33．3％，有效占34。2％，無效23例(其中死亡12例)占10.1％。莊氏將本病分為3型，其中外寒內(nèi)熱型：用生麻黃、桂枝各6g，生石膏、薏苡仁各30g，白芍、半夏、浙貝、金銀花、魚腥草各10g，細(xì)辛各3g；氣虛痰瘀阻肺型：用當(dāng)歸、紅花各6g，熟地、黨參、白術(shù)、茯苓各15g，半夏、葶藶子、白芥子、蘇子、桃仁各川g，桂枝8g，：三七(沖)、炙甘草各3g；心肺腎氣虛型：用高麗參8g(燉)，炙黃芪20g，肉桂、炙甘草各4g，蛤蚧粉1．5g(沖)，白芥子、桃仁各10g，丹參、苦參、蚤休各20g。厥脫用參附湯、生脈飲送服蛤蚧粉。陽虛水泛用炙附子20g(先煎4()分鐘)，高麗參6g(燉)，桂枝5g，豬苓、茯苓、白術(shù)、益母草各15g，澤瀉、赤芍、白芍、生姜、澤蘭、葶藶子各10g。隨癥加減，共治療238例。對照組105例，予常規(guī)西醫(yī)治療，配合化痰止咳中成藥LJ結(jié)果：兩組分別顯效(癥狀、體征基本消失，半年無復(fù)發(fā)，X線、．心電圖病征趨常)122、28例，好轉(zhuǎn)62、38例，
無效54、39例，總有效率77．3％、62．9％。
四、專病專方
]．清寧口服液 黃芪600g，白術(shù)、防風(fēng)、川芎各200g，丹參300g。水提醇沉法，每1ml含生藥1．7g。20ml/d 3次。用于氣虛易感兼有血瘀者。
2。黃芪補(bǔ)肺丸 黃芪、黨參各2()0g，白術(shù)150g，防風(fēng)30g，蛤蚧5對，共研細(xì)末，煉蜜為丸，每丸重6g，早晚各服1丸。每年服藥大于3個月。適用于緩解期肺氣虛為主者。
3．肺復(fù)康合劑 桃仁、紅花、川芎、杏{：：各50g，當(dāng)歸、赤芍、麻黃、車前子各75g，百部60g。加水共煎2次，濃縮成500ml，每日服100ml，分早、中、晚飯后各服1次，連服2月為1療程。本方重在活血化瘀。實驗研究證明：慢性阻塞性肺氣腫患者不論在肺局部或周圍均有血流障礙。用活血法觀察治療60例，止喘有效率為B6．7％，顯控率為31．7％。適用于痰瘀阻肺型。 ，
4．參蛤蟲草散 人參(偏陰虛者用西洋參或白干參，陽虛者用小紅參或參須)10g，蛤蚧(去頭是)1對，冬蟲夏草10g，按上比例配方，烘干研細(xì)末裝膠囊，每次O．5－1．5g，每閂2—3次，1個月
1療程。臨床觀察治療30例，總有效率96．7％。實驗研究提示：方中人參、冬蟲夏草能提高人體的免疫功能，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，起到抗炎的效果，其中冬蟲夏草對支氣管平滑肌有明顯擴(kuò)張作用，且能增強(qiáng)腎上腺的作用，表明有一定的平喘功效。本方適用于肺腎氣虛、邪留正衰的患者．，
5．消肺氣腫方 紅參、清半夏、冬蟲夏草各9g，麥冬、核桃肉各12g，五味子、厚樸各4．5g，炙甘草、炒蘇子各3g，杏仁、桂枝各6g，生姜2片．如無冬蟲夏草可以地龍代之。水煎服：口2—3次，適用于腎陽虛衰、痰飲阻肺者。肺有瘀血、唇色紫紺者，去厚樸，加莪術(shù)9g，黃酒12g；挾外感加蘇葉9g，陳皮6g。
6．益氣化痰湯 黃芪40g，白術(shù)10g，甜葶藶、絲瓜絡(luò)各15g，白芥子12g，炒萊菔子20g。水煎服，每曰2次，日l劑。適用于氣虛痰阻的患者。外感加柴胡、蘇葉、防風(fēng)；痰多偏寒加法半夏、陳皮、桂枝、細(xì)辛；痰多偏熱加杏仁、桑白皮、黃芩、魚腥草；浮腫加姜皮、木通。
7。加減復(fù)健湯 黃芪、胡桃肉、黨參(或人參6g)各30g，蘇子、茯苓各18g，與歸、川芎、五味子、厚樸各12g，熟地、補(bǔ)骨脂各24g，山藥21g。若屬痰熱壅肺型，無用清熱化痰之清金化痰湯加減以控制病情，然后再服本方；并注重隨證加減。每日1劑，宜連服2()一40劑。采用本方加減治療阻塞性肺氣腫76例。結(jié)果：臨床控制15例，顯效34例，好轉(zhuǎn)21例，無效6例，總有效率92．1％。治療后咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴音等有不同程度的改善，肺功能FVC：、FEV．、MBC、MMEF治療前后比較有顯著差異(P<0．05)。
8．復(fù)方舒咳膏 川貝母120g，枇杷葉250g，杏仁125g，桔梗90g，．百部98g，法半夏120g。甘草60g，蛇床子130g，款冬花120g，瓜蔞98g，烏梅t40g，薤白65g，化橘紅125g，天丁86g，石楠葉150g，薄荷腦適量，白蜜適量，苯甲酸鈉適量。以上藥物共制成1000ml。每次口服10—15ml，每日3次，可連服1個月。曾對復(fù)方舒咳膏的制備及臨床應(yīng)用進(jìn)行研制和觀察。方法采用滲漉、蒸餾、煎煮等方法，以及服用舒咳膏與服用聯(lián)邦止咳露(含可待因)的病例進(jìn)行臨床療效對照法。結(jié)果：經(jīng)臨床對慢性支氣管炎、肺氣腫及其他咳嗽100例進(jìn)行了療效觀察，其總有效率達(dá)到89％。結(jié)論：療效好，無副作用。
9．活血化瘀湯 當(dāng)歸、川I芎、紅花、地龍各10g，赤芍、桃仁各15g。熱痰加黃芩、桑白皮、前胡等；喘加麻黃、苦杏仁、石膏等；寒痰加白芥子、法半夏、膽南星、細(xì)辛等；肺虛合生脈散或補(bǔ)肺湯；肺腎兩虛合金匱腎氣丸或麥味地黃湯。每日1劑，水煎服。急性感染伴高熱加清開靈(或抗生素)。用3月。林氏用此方治療95例，結(jié)果：臨床控制45例，減輕4l例，無效9例，總有效率90。5％。
10．加減陽和湯 熟地、蘇子各20g，肉桂、甘草、炙麻黃各6g，鹿角膠、白芥子、法半夏、椒目、陳皮、炮姜各10g?？人暂^劇加川貝母、炙紫菀；痰多加瓜蔞仁、葶藶子；脾氣虛加黨參、白術(shù)；血瘀加丹參、桃仁、益母草；痰熱去肉桂、鹿角膠、熟地，加桑白皮、浙貝母、射干、黃芩。每日!劑，水煎服，15日為1療程。張氏用此方治療44例，結(jié)果：治愈14例，顯效6例，好轉(zhuǎn)11例，無效13例。
11．補(bǔ)腎宣肺平喘湯 桔梗、川貝母、枳殼、五味子、麻黃、白果、天冬各10g，茯苓、沙參、生地各15g，山萸肉8g，冬蟲夏草6g，蛤蚧4g，葶藶子30g。每日1劑，水煎服。臨床用本方治療105例，病情控制62例，有效32例，無效11例，總有效率89．52％。本方適用于痰濕壅肺、脾腎兩虛的患者。
12．宣肺活血補(bǔ)腎湯 生麻黃3g，桂枝6g，杏仁、白芍、半夏、蘇子、桑白皮、黃芩、地龍干各10g，甘草3g，丹參12g，川芎10g。腎陽虛者加淡附片6g，干姜3g，肉蓯蓉10g；腎陰虛者加熟地、沙參、枸杞各10g。水煎服，每日1劑。共觀察50例，總有效率為90％。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺主呼吸，腎主納氣；其標(biāo)在肺，其本在腎?，F(xiàn)代藥理研究已證明，補(bǔ)腎藥具有提高免疫力、穩(wěn)定細(xì)胞膜、降低氣道反應(yīng)性的功能。因此，組方中加入了補(bǔ)腎陽或補(bǔ)腎陰藥物，從而可進(jìn)一步提高療效。
關(guān)于本病的專病專方報道甚多。對補(bǔ)腎、化痰、活血等作用機(jī)制研究亦不少。如有報道用溫肺化飲法治療虛寒性慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫，設(shè)治療組3l例，對照組31例。治療組用加味小青龍湯(麻黃、桂枝、白芍、干姜、半夏、細(xì)辛、五味子、白芥子、萊菔子、蘇子、白術(shù)、茯苓、甘草)，每日l劑，視病人具體情況而增減相關(guān)藥量。對照組用麥迪霉素或頭孢氨芐，按常規(guī)量口服，喘重者按常規(guī)量配合服用氨茶堿。治療結(jié)果：咳、痰、喘癥狀改善率，治療組為87．1％，對照組為54．9％，臨控率
治療組為25．8％，對照組為6．45％，兩組對比有顯著性差異(P<0。05)。治療組治療前后MT7、、MTTP)有大幅度改善(P<0．001)，對照組治療前后MTT、MTI'P改善幅度不大(P>0．05)，兩組在改善病人氣道通氣功能方面差異顯著，證明加味小青龍湯在改善慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫通氣方面，臨床療效均高于口服抗生素組。認(rèn)為加味小青龍湯的療效可能與改善“肺中冷”使支氣管纖毛運(yùn)動增加，增強(qiáng)呼吸道防御功能，增強(qiáng)單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。嚴(yán)氏認(rèn)為：肺內(nèi)過多的活性氧對肺組織具有損傷作用，普遍存在的阻塞性肺氣腫(肺脹)‘的形成和加重與這種損傷相關(guān)；補(bǔ)J腎健脾方藥具有多種抗活性氧作用，阻塞性肺氣腫中西醫(yī)結(jié)合治療中補(bǔ)腎健脾是最基本而有效的方法，可通過抗活性氧等多種途徑起積極治療作用(包括直接清除體內(nèi)活性氧、提高酶類抗氧化劑活性、補(bǔ)充維生素C、等非酶類抗氧化物質(zhì)、減少活性氧的生成等等)，從而有效地改善肺氣腫患者的臨床癥狀，延緩病程的發(fā)展惡化，、
五、中藥成藥
除前述相關(guān)中成藥(如清寧口服液等)之外，本章慢性肺原性心臟病一節(jié)中的“中藥成藥”可供臨證選用。
近年來，國內(nèi)對中成藥作用機(jī)制開展了研究。除丹參注射液等外，又如許軍陽等觀察了當(dāng)歸注射液對慢性阻塞性肺疾病((DPD)伴肺動脈高壓患者血流動力學(xué)、血管收縮肽；肺功能和動脈血?dú)獾挠绊?，方法是?0例COPD伴肺動脈高壓患者隨機(jī)分成治療組和對照組，每組30例，分別靜脈滴注25％當(dāng)歸注射液和5％葡萄糖注射液，10天為1個療程，觀察用藥前后血流動力學(xué)、血漿內(nèi)皮素一1(ET一1)、血管緊張素Ⅱ(AT一Ⅱ)、內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)(EDF)、肺功能和動脈血?dú)獾淖兓?。結(jié)果：靜脈滴注25％當(dāng)歸注射液后患者平均肺動脈壓(mPAP)和肺血管阻力(PVR)分別降低(18±5)％和(27±8)％(P<0．05，P<0．01)，血漿ET—1、AT一Ⅱ和EDF分別降低(20±6)％、 (36±9)％和(38±11)％(P<0．05，P<0．01)，動脈血氧分壓升高(P<0．01)。而對照組患者上述各指標(biāo)無明顯變化。兩組患者肺功能無明顯改變。從而認(rèn)為當(dāng)歸注射液通過影響血管收縮肽的代謝而改善肺血流，同時提高機(jī)體的氧濃度。
六、針灸及其他治法
!．針刺療法 取穴：人中、內(nèi)關(guān)、素皚、天突、肺俞。可用平補(bǔ)平瀉手法，每日1次，不留針。程氏等以針灸治療本病并觀察對肺循環(huán)功能的改善：針灸組分肺腎兩虛證24例，取太淵、，太溪(補(bǔ)法)、膻中、孑L最(瀉法)、三陰交(平補(bǔ)平瀉法)；痰濕阻肺證16例，取膻中、豐隆(瀉法)、尺澤、合谷、三陰交、足三里(平補(bǔ)平瀉法)。對照組兩證分別為91、94例，均取孔最穴(平補(bǔ)平瀉)。本病的肺循環(huán)測試表明，以波幅低平、Q—B指數(shù)延長、B—P2縮短為最多見，經(jīng)針灸治療后，3個波幅(HS、lid、C)均有顯著升高，Q—B指數(shù)出一I真2指數(shù)縮短，共有7項指標(biāo)獲改善，提示右心功能有好轉(zhuǎn)。而對照組只有3項指標(biāo)獲改善。
2。敷貼療法 取天雄、附子、川烏、官桂、桂枝、桂心、大腹皮、白檀香、木香、細(xì)辛、川椒、干姜等量，人適量麻油熬后去渣，再加適量黃丹成膏。針刺肺俞穴后，以膏藥貼之，5—8日一換。
3。霧化吸入 用復(fù)方三拗液(含炙麻黃、杏仁、甘草各3份，黃芪、丹參各10份，赤芍5份。每lml含生藥lg)10ml，霧化吸人，每日2次。
4。膈肌呼吸鍛煉 做腹式呼吸，加強(qiáng)膈肌活動，作深緩呼吸，增強(qiáng)肺泡通氣量。有關(guān)本病的其他治療措施，可參考本章慢性支氣管炎一節(jié)。
七、西醫(yī)藥治療
目前尚無特效方法。除參考前述“一般措施”內(nèi)容外，具體方法如下。 。
1．止咳平喘 適當(dāng)應(yīng)用舒張支氣管藥物，如氨茶堿．B2受體興奮劑。如有過敏因素存在，可適當(dāng)選用腎上腺皮質(zhì)激素。吸人溴化異丙托品對于慢性阻塞性肺氣腫的短期療效已被大量臨床實踐所證實。
2?？刂聘腥?急性發(fā)作期可根據(jù)病原菌或經(jīng)驗應(yīng)用有效抗生素，如青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢菌素等。
3．家庭氧療 每天12一]5小時的給氧能延長壽命，若能達(dá)到每天24小時的持續(xù)氧療，效果更好．
4．肺減容術(shù) 是20世紀(jì)90年代中期醫(yī)學(xué)界新興的一門胸科技術(shù)，我國在近年來也進(jìn)行了探索。
它通過手術(shù)切除膨脹變形而又成為障礙的“無用肺”，為胸腔“松綁減壓”，從而達(dá)到改善通氣環(huán)境、加強(qiáng)膈肌運(yùn)動的目的。手術(shù)運(yùn)用胸腔鏡，采用腋下微小切口，切口小，時間短，安全可靠。肺移植術(shù)治療也取得了一定的進(jìn)展。
八、中西醫(yī)結(jié)合治療
本病緩解階段，以中醫(yī)藥扶正固本為主，必要時加用西藥；發(fā)作期更主張中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)藥對癥處理相結(jié)合治療。尤其是在抗感染等方面，西醫(yī)藥具有優(yōu)勢，中西結(jié)合又可提高臨床療效。
董競成等用壽而康和大劑量二丙酸倍氯米松治療慢性阻塞性肺病進(jìn)行臨床研究，治療組和對照組各53例，均噴霧吸人三相(由氣相、液相和固相組成的混懸型氣霧劑)二丙酸倍氯米松(BDP)1500,ug／d，分早、中、晚3次吸入。治療組加服壽而康(含附片、生地、黃芪、首烏、黃精、淫羊藿、菟絲子、枸杞子等，每片相當(dāng)于原藥材g)6片／H 3次。均3月為l療程。結(jié)果表明，大劑量BDP治療本病的療效高，不良反應(yīng)少，但長期用藥仍可影響下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)的儲備功能，患者的癥
狀復(fù)發(fā)率也很高，緩解期小氣道的功能仍有異常；加用本品后，臨床療效明顯提高，復(fù)發(fā)率降低，HI)A軸的儲備功能得到保護(hù)，與對照組比較有顯著差異(P<0．05—0。001)?？紫槊返炔捎弥形麽t(yī)結(jié)合療法治療肺氣腫病人40例次，在病重時選用有效抗生素，低流量吸氧，藥物霧化吸人等，除激素依賴者外，一般不用激素。中藥治療以豁痰化瘀為原則，基本方為全瓜蔞20g，桃仁、杏仁、炒萊菔子各10g，白前、紅花、天竺黃各6g，半夏12g，當(dāng)歸、赤芍各15g，葶藶子、丹參各30g。咳痰清稀量多者去瓜蔞，加白芥子、附片；哮鳴音多加全蟲、僵蠶、地龍；PP型者加補(bǔ)氣藥如黃芪、黨參、白術(shù)等；BB型者加水蛭0．5g，每日2次沖服；免疫球蛋白增高者加用蒲公英、金銀花、魚腥草或敗醬草，免疫球蛋白減低者加用補(bǔ)骨脂．訶子。上藥日1劑，水煎服。緩解期改用固本止咳平喘法，以黨參、白術(shù)、山藥、陳皮、當(dāng)歸、川芎、菟絲子、五味子、茯苓、沉香為基本方，酌情加減．，共治療40例次，總有效率為92．5％、，高震等報道治療阻塞性肺氣腫急性發(fā)作6()例，用活血平喘湯：炙款冬花、葶藶子、制
半夏、白前、枳實各卜一]5g。寒飲射肺型加炙麻黃、十姜、細(xì)辛，風(fēng)寒表證酌加荊芥、防風(fēng)、羌活；痰熱壅肺型加桑白皮、黃芩、梔子，風(fēng)熱表證酌加金銀花、連翹、桑葉。日l劑；水煎分2—3次服。對照組40例均用頭孢唑啉鈉2．5g，氨茶堿0．5g，分別加入5％葡萄糖液250ml、500ml，靜滴，分別每日2、1次；必嗽平片]6mg，口3次口服。并用西醫(yī)綜合療法。均7日為1療程。、共治療2個療程，結(jié)果：兩組分別顯效5()、2()例，有效9、]7例，無效]、3例，總有效率98．3％、92。5％。
[研究述評]
(1)慢性阻塞性肺氣腫的致病因素與臨床過程復(fù)雜多樣，當(dāng)前還沒有確有療效的辦法使病情逆轉(zhuǎn)．，主要的防治方法如戒煙、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物、氧療乃至機(jī)械通氣等等，每…環(huán)節(jié)都有許多問題值得我們深入探索。近年來開展的肺容積減少手術(shù)已在國內(nèi)開始進(jìn)行，但需要有一定數(shù)量的病例進(jìn)行觀察和總結(jié)，積累經(jīng)驗。
(2)近年來國內(nèi)多采用辨病與辨證相結(jié)合、中醫(yī)藥與西藥相結(jié)合，遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本的思路與方法，具有一定的先進(jìn)性和科學(xué)性。在急性發(fā)作期常采用中西醫(yī)結(jié)合治療，其療效優(yōu)于單純中藥治療及西藥治療者，在縮短病程和控制病情的發(fā)展方面具有明顯的優(yōu)勢。緩解期應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)特色，因此期患者多表現(xiàn)為正氣不足，正氣虛與肺、脾、腎：：臟關(guān)系密切。實驗研究證明，正氣虧虛主要表現(xiàn)為免疫功能低下與營養(yǎng)障礙，故為本病緩解期從肺脾腎論治提供廠理淪依據(jù)。 ．
(3)活血化瘀治療本病在病理探討、治則的研究、方藥作用及機(jī)制的研究等方面取得了可喜的成績。但一些研究工作比較粗糙，某些結(jié)論還帶有推淪成分。今后應(yīng)以辨證施治為基礎(chǔ)，充分運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)手段進(jìn)行擴(kuò)大研究，并在臨床觀察和實驗研究中進(jìn)…步探索有直接和間接活血化瘀作用的藥物及機(jī)制，為活血化瘀治療慢性阻塞性肺氣腫開掘廣闊的前景。
