辨證治療難治性心力衰竭41例 充血性心力衰竭(CHF)是心血管疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥,經(jīng)利尿、抗感染、擴張血管、強心等治療 無效而持續(xù)惡化者稱為難治性心力衰竭。我們于1991年2月～1998年2月采用中醫(yī)辨證治療本 病41例,取得了較滿意的效果,現(xiàn)報告如下。 作者單位：河南省洛陽市第四人民醫(yī)院,471000
郭志玲 李志宏 趙東鷹
一般資料
全部病例均為住院患者,診斷均符合《2000個國內(nèi)外最新實用內(nèi)科診斷標(biāo)準(zhǔn)》,心功能按NYHA分級。分為治療組(以中西醫(yī)結(jié)合治療)和對照組(單用西藥治療)。治療組41 例中男性22例,女性19例；年齡36～82歲,平均56歲；病程6周～16年；41例患者中風(fēng)濕性心 臟病16例,冠心病11例,擴張型心肌病6例,肺源性心臟病8例；其中合并糖尿病4例,腎功能不 全3例,低鈉、低鉀血癥8例,肺結(jié)核2例；心功能Ⅲ級16例,Ⅳ級25例；左心衰竭13例,右心衰 竭8例,全心衰竭20例。對照組20 例中男性12例,女性8例；年齡34～78歲,平均52歲；病程4周～12年；20例患者中風(fēng)濕性心 臟病8例,冠心病5例,擴張型心肌病2例,肺源性心臟病5例；其中合并糖尿病2例,腎功能不 全1例,低鈉、低鉀血癥3例；心功能Ⅲ級9例,Ⅳ級11例；左心衰竭5例,右心衰竭4例,全心衰 竭11例。兩組病例之間在性別、年齡、病程、病情、原發(fā)病、合并癥等方面均無顯著性差異 (P>0.05)。
治療方法
治療組和對照組均按病情需要給予休息、適當(dāng)限鈉、吸氧,予利尿、抗生素、擴張血管、正 性肌力藥物等綜合治療。
治療組采用辨證論治,根據(jù)臨床表現(xiàn)分型治療。(1)心肺氣虛、痰瘀內(nèi)阻:心悸、氣短、咳喘,動則尤甚,自汗、胸悶、咯白色漿液痰,口唇紫暗, 舌質(zhì)暗苔白滑,脈弦滑。治以益氣養(yǎng)心、活血化瘀。方以補元湯合丹參飲加味。常用藥物:人參、黃芪、丹參、葶藶子、茯苓、白術(shù)、防己、枳殼、地龍等。(2)心腎陽虛、瘀阻夾水:心悸怔忡,氣喘咳嗽,尿少肢腫,神疲納呆,脘腹痞滿,舌質(zhì)淡暗, 苔白或 白膩,脈沉滑。治以溫陽利水,活血通絡(luò)。方以真武湯加味。藥用:人參、黃芪、丹參、葶藶子 、茯苓、白術(shù)、地龍、干姜、車前子、豬苓、制附片等。(3)陽氣虛脫：心悸喘促甚,不能平臥,面色晦暗,大汗淋漓,煩躁不安,四肢厥冷,尿少,全身浮腫, 舌淡暗,脈沉細欲絕。治以回陽救逆。方以參附加龍骨牡蠣湯加味。藥用人參、附子、龍骨、牡蠣、山萸肉、五味子、蛤蚧、地龍、丹參、澤瀉、車前子等。
在以上3型基本方的基礎(chǔ)上再隨兼證加減用藥。大便秘結(jié)加全瓜蔞、肉蓯蓉；汗出不止加生龍、牡；面色青紫瘀血重者加丹參、紅花、赤芍；胸痛甚者加郁金、田三七；咳血加茜草、仙鶴草；水腫甚者加豬苓、澤瀉；痰粘稠加川貝、黃芩；因外感風(fēng)寒而誘發(fā)者加荊芥、防風(fēng) 。
對照組單純應(yīng)用西藥治療。
治療效果
療效標(biāo)準(zhǔn):顯效:治療后癥狀及體征消失,心功能改善Ⅱ級；有效:癥狀及體征消失或大部分減 輕,心功能改善Ⅰ級；無效:治療前后癥狀及體征無變化或惡化。
治療組41例經(jīng)治療顯效27例,有效12例,無效2例,總有效率95.1%；對照組20例顯效2例, 有效1 2例,無效6例,總有效率70%。兩組間比較有顯著性差異(P<0.05)。
體會
慢性心衰經(jīng)強心、利尿、擴張血管、抗感染等治療無效而持續(xù)惡化,可轉(zhuǎn)為難治性心力衰竭, 臨床治療較為困難。本癥屬中醫(yī)心悸、喘證、心痹、水腫、痰飲等范疇,病位在心,與肺、脾 、腎、肝等臟有關(guān)。氣虛陽虛為本,血瘀、水飲為標(biāo),本虛標(biāo)實是其病理變化的基本特征 ,氣 陽虛衰,水阻血瘀是其主要病機特征。外邪和勞累是常見的誘發(fā)因素。初病為心肺氣虛而見 心悸氣短,漸至心脾腎陽虛,血脈瘀阻,陽虛水泛,水氣凌心射肺而見喘咳不得臥,肢腫等。本虛、血瘀、水飲內(nèi)停、外邪是決定心衰發(fā)病演變和臨床表現(xiàn)的重要因素,故益氣溫陽、活血 利水為治療總則,正氣欲脫時當(dāng)扶正固脫,外邪入侵而發(fā)當(dāng)兼祛邪。方中人參、附子具有強心、擴管以增加正性肌力的作用；人參能降低心臟負荷和耗氧量,還有祛瘀作用；附子配伍黃芪有補心氣、強心陽的作用；葶藶子、車前子、枳殼相伍瀉肺平喘利水邪,調(diào)暢氣機，內(nèi)含強心 甙,增加心輸出量；丹參、地龍活血化瘀、利水祛痰。活血化瘀是治療心功能 Ⅱ級以上病者的重要治療方法。諸藥合用有利水、擴管、降低心臟前后負荷、改善微循環(huán)的作用,進而可改善心功能，以降低死亡率。
