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[內科] 嘔吐

2013.01.30

[內科] 嘔吐

久吐不止，寒熱并見者多，虛實并見者亦不少，若病虛甚，非甘緩不能調其脾；水蓄不化者，但予辛散則水逆，非利水而不解。例如：李××，男，52歲。嘔吐4年，前后經上海、北京、太原等醫(yī)院檢查治療，未發(fā)現(xiàn)器質性病變，服中藥1000劑及西藥治療不效。查其面色萎黃，舌苔白潤，口渴喜飲，飲后則痞滿嘔吐，吐物如粘涎水沫，少則一痰盂，多則一臉盆，小便少而納差，疲乏無力，脈見沉緊。細審前方多為止吐之劑。藥證相比，診為脾腎陽虛，水飲不化之水逆證。為擬溫陽利水。理中、五苓合方治之。黨參10克，白術10克，干姜10克，甘草10克，陳皮10克，桂枝10克，澤瀉10克，豬苓10克，茯苓10克。藥進2劑嘔吐即減，再進20劑嘔吐停止，尿量增多，痞滿，乏力亦消失。潘××，女，20歲。嘔吐頻作4個多月。久進鎮(zhèn)靜、止吐之中西藥物不效。消化道造影無異常發(fā)現(xiàn)。審其飲水即吐，口干，尿少，苔薄白，脈弦。證脈合參，診為脾胃陽虛，水飲停蓄，胃氣上逆之水逆證。為擬五苓散加昧：白術10克，茯苓10克，豬苓10克，澤瀉10克，肉桂10克，干姜4．5克，附子4．5克，甘草4．5克。藥進2劑，五日未吐，10劑后諸證均解。[按]水飲嘔吐初起者，但以小半夏、小半夏加茯苓湯即可止吐。《金匱要略》說：“諸吐，谷不得下者，小半夏湯主之?！薄白鋰I吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之?！薄跋瓤屎髧I，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之。”但是邪水凝結于內，水飲拒絕于外，既不能外輸于玄府，又不能上輸于口舌，亦不能下輸于膀胱者，必須化氣行水，故《傷寒論》說：“渴欲飲水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。”及至真火不足，膻中之火不宣，邪水凝結于內，水飲拒絕于外，既不能外輸于玄府，又不能上輸于口舌，亦不能下輸于膀胱者，又必溫陽利水，故二案均以溫陽利水而解。趙××，男，19歲。胃脘疼痛，嘔吐半年。數(shù)個醫(yī)院檢查均未確診。中西藥治療一直不效。細詢其吐發(fā)于食后，大便秘結數(shù)日不行，舌苔白，脈寸尤大于關尺，且上入魚際。證脈相參，診為脾胃氣逆，為擬重鎮(zhèn)降逆止吐。旋覆代赭石湯加減：旋覆花12克，代赭石30克，半夏12克，吳茱萸9克，黃連4．5克，陳皮12克，竹茹9克，生姜3片。藥進2劑，嘔、痛俱減。某醫(yī)問：“可否用大黃甘草湯?”答曰：“《金匱要略》云：‘食已即吐者，大黃甘草湯主之?！破渲挝改c實熱嘔吐，此證大便秘結與胃腸實熱者尤相類似，但胃腸實熱脈象為沉實，此脈反見上人魚際，顯然不是胃腸實熱，而是胃氣上逆失降之便秘，故以代赭石之類降逆即可?！痹龠M10劑，痛、嘔俱失而愈。食已即吐，有胃腸實熱，食滯不化，脾胃虛寒，肝胃氣逆之別，其鑒別方法，除癥狀外，尤應注意脈象。范××，男，38歲。食后即吐四年多，北京、西安等醫(yī)院診治為神經性嘔吐。久治不效。細審其證，其吐均發(fā)于食后，不惡心，不反酸，吐物為食物和粘液，舌苔白，脈弦滑重按無力。再審其原用諸方，多為止吐之劑，或辛或燥或苦無所不投，西藥亦種類繁多。兩相比較，診為痰飲阻滯，久吐傷陰之證，若再予辛苦則必傷陰液，重用養(yǎng)陰必助痰飲。宜大半夏湯益氣養(yǎng)陰化飲止嘔：半夏12克，東參9克，生姜9克，蜂蜜30克。僅進2劑嘔吐即止，再進10劑諸證痊愈。劉××，男，12歲。嘔吐2年，近因感冒和吃驅蛔蟲藥而加重。某院診為胃痙攣、胃炎。治療兩個多月無效。審其嘔吐頻作，不惡心，口干納呆，便干不爽，舌苔薄白，脈象弦滑。云：陰虛痰郁，肝胃氣逆之證，予旋覆花9克，代赭石15克，沙參6克，丹參9克，川貝9克，郁金6克，甘草3克，砂仁6克，荷葉6克，麥冬6克，元參15克，川軍1．5克，黃芩3克。6劑后吃午飯已不吐，但飲水和吃稀飯時仍吐，食納稍增，便秘量少，咽喉仍有異物感。綜合脈證，診為痰飲阻滯，乃改予化痰降逆和胃：半夏12克，陳皮9克，厚樸9克，草豆蔻9克，旋覆花9克，吳茱萸9克，黃柏6克，生姜9克，代赭石30克，神曲9克，蘇葉6克。藥進2劑，反見更甚。細思其證及前后治法，久久嘔吐，正氣已傷，雖有痰飲已成為正虛邪實，若再單予祛邪必然脾胃更虛而不能運納水谷。再審其證，面呈皓白，舌尖紅而少苔。乃予大半夏湯益氣養(yǎng)陰，化飲止嘔：半夏12克，人參6克，生姜9克，蜂蜜30克。1劑吐止，6劑而愈。孫××，男，成。潰瘍病8年，近一月來癥狀日漸加重，疼痛不止，反復嘔吐，開始僅吐食物，近來食物粘液一并吐出。先用西藥治療無效，后以中藥溫中和胃，苦辛通降，重鎮(zhèn)止吐等法不但不減，反見加重。消化道造影：胃竇部、十二指腸潰瘍、胃竇部潰瘍惡性變。再察其面色憔悴無華，脈象虛大而弦滑。云：氣陰俱傷，不能受納，痰飲阻滯之候，為擬大半夏湯：半夏22克，東參9克，生姜9克，蜂蜜30克，麥冬12克。服藥1劑嘔吐即止，食納稍進，再進4劑痛止納增。乃轉外科手術切除?！督饏T要略》說：“胃反嘔吐者，大半夏湯主之?！绷峙迩僬f：“胃虛谷氣不行，嘔而液傷，大半夏湯?！睆埦霸勒f：“凡治胃虛嘔吐，最須詳審氣味。蓋邪實胃強者能勝毒藥，故無論氣味優(yōu)劣者皆可容受，惟胃虛氣弱者則有宜否之辨。而胃虛之甚者，則于氣味之間關系尤重，蓋氣虛者最畏不堪之氣，此不但腥臊耗散之氣不能受，即微香微郁并飲食之氣亦不能受，而其他可知矣。胃弱者，最畏不堪之味，此非惟至苦極劣之味不能受，即微咸微苦并水谷正味亦不能受而其他可知矣。此胃虛之嘔最重氣味，使或略有不投，則入胃便吐，終無益也?！狈丁?、孫案均嘔吐甚久，氣陰俱傷，前用諸法，或宗半夏、陳皮、生姜為止嘔圣藥之說，或以苦辛徒傷胃氣，嘔吐不但不止，反而更甚。大半夏湯之半夏助燥氣以消谷，人參補胃氣以安胃，蜂蜜甘而入脾，并抑半夏之辛散，致脾虛得復，嘔吐可止。正如李升璽所說：“嘔家不宜甘味，此用白蜜何也?不知此胃反自屬脾經，經所謂甘味入脾，歸其所喜是也；況君以半夏味辛而止嘔，佐以人參溫氣而補中，胃反自可止矣?！苯痢?，男，38歲。半年來胃脘痞滿，隱隱作痛，食后即吐。某院診為慢性胃炎、神經性嘔吐。中西醫(yī)久治未效。細察其證，除胃脘疼痛，嘔吐外，食納日減，每日僅能吃50～l0()克左右，消瘦乏力，面色萎黃，舌苔黃白而膩，脈弦滑。證脈合參，診為脾虛不運，寒熱交結，胃氣上逆之證。為擬苦辛通降之干姜黃芩黃連人參湯：干姜9克，黃芩9克，黃連9克，黨參9克。1劑止，10劑竟諸證俱失。耿××，男，55歲。潰瘍病5年，近一年多來發(fā)生反復嘔吐。入院診為十二指腸球部、胃竇部潰瘍，慢性胃炎，幽門不全梗阻。曾用中、西藥治療無效，因拒絕手術而邀余治療。審其證見，胃脘疼痛不止，嘈雜、胃脘滿脹，納呆，食久方吐或朝食暮吐，暮食朝吐，消瘦乏力，口苦口干，面色萎黃、舌苔薄白，脈弦澀不調。證脈合參，正仲景所謂：“胸中有熱，胃中有邪氣”之寒熱夾雜證也。為擬黃連湯加減：黃連9克，半夏9克，干姜9克，肉桂9克，黨參9克，甘犖：6克，大棗5個。4劑后嘔吐停止，疼痛好轉，30劑后諸證全部消失。寒熱夾雜的嘔吐甚多，其寒多熱少，熱多寒少的區(qū)別在于脈象．即弦澀者為寒多于熱，滑者為熱多于寒，故姜案以干姜黃連黃芩人參湯，耿案用黃連湯。

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