功能失調(diào)性子宮出血
功能失調(diào)性子宮出血簡(jiǎn)稱功血。指因月經(jīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂而非生殖器官本身疾病所致的不正常子宮出血，為一種婦科常見病，好發(fā)于青春期及更年期。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期的紊亂，經(jīng)量及經(jīng)期的異常。少數(shù)生育期患者尚可表現(xiàn)為不孕及早期流產(chǎn)．根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同，分為無(wú)排卵型和排卵型兩類。近20多年來(lái)，隨著生殖內(nèi)分泌醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，對(duì)本病有了更深刻的認(rèn)識(shí)。
一、無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血
無(wú)排卵型功血為功血最常見的類型，約占功血的90％，多見于青春期及更年期婦女．
(病 因]
因青春期婦女神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能尚未健全；更年期婦女卵巢功能逐漸衰退，此年齡段婦女當(dāng)遭受環(huán)境和氣候的變化、精神過(guò)度緊張，恐懼、憂傷、勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)不良等不良因素均可通過(guò)大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響下丘腦一垂體一卵巢軸的相互調(diào)節(jié)導(dǎo)致發(fā)病。
(病理生理]
1．下丘腦一垂體一卵巢軸(H—P一O軸)調(diào)節(jié)機(jī)制的失調(diào) 月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程。正常月經(jīng)周期的形成有賴于下丘腦一垂體一卵巢軸功能的正常與相互協(xié)調(diào)。通過(guò)測(cè)定功血患者血中促性腺激素和類固醇類激素的分泌模式發(fā)現(xiàn)，各年齡組患者控制正常月經(jīng)周期的H—P一。軸受干擾的環(huán)節(jié)有所不同，因而發(fā)病機(jī)制不盡一致。
青春期功血由于下丘腦一垂體系統(tǒng)對(duì)卵巢分泌的雌激素正反饋?zhàn)饔玫娜毕?，月?jīng)周期無(wú)LH峰形成而導(dǎo)致無(wú)排卵，更年期功血由于卵巢功能的衰退，剩余卵泡對(duì)垂體促性腺素的反應(yīng)下降，雌激素分泌量銳減，導(dǎo)致促性腺素水平升高而卵泡仍不能規(guī)律地成熟而失去排卵功能；生育期功血發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，可能與外周組織中雄性素轉(zhuǎn)化為雌酮增多，造成LH和雌酮水平的增高，致FSH和LH比率失調(diào)或不明原因的FsH和LH分泌偏低不能排卵有關(guān)。正常月經(jīng)的發(fā)生是基于排卵后黃體生命期的結(jié)束，雌激素和孕酮的撤退，使子宮內(nèi)膜缺血壞死而脫落出血，其周期、持續(xù)時(shí)間和出血量表現(xiàn)明顯的規(guī)律性和自限性，大多數(shù)無(wú)排卵性功血無(wú)此特點(diǎn)。無(wú)排卵時(shí)，子宮內(nèi)膜在單一雌激素持久刺激下，子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)。若有一批卵泡閉鎖，雌激素水平可突然下降，內(nèi)膜因失去激素支持而剝脫出血，屬于雌激素撤退性出血(withdrawalbleeding)；另一部分由于雌激素維持在一定水平，因無(wú)孕激素參與，內(nèi)膜增厚而不牢固，易發(fā)生間斷性少量出血(雌激素水平低、波幅小時(shí))，或急性突破大量出血(雌激素水平高、波幅大)屬于雌激素突破性出血(Break—through bleeding)。
2．子宮內(nèi)膜局部止血機(jī)制的失常 子宮內(nèi)膜分基底層和功能層。功能層內(nèi)膜隨激素波動(dòng)發(fā)生周期性剝脫形成月經(jīng)?；讓友?br>管不受性激素的影響，功能層內(nèi)膜中的螺旋形動(dòng)脈則對(duì)性激素非常敏感．目前已確認(rèn)月經(jīng)期出血量與功能層內(nèi)膜中螺旋動(dòng)脈的數(shù)量無(wú)關(guān)，而與螺旋動(dòng)脈的節(jié)律性收縮和局部血小板凝聚并由纖維蛋白凝血形成血栓直接相關(guān)．螺旋動(dòng)脈節(jié)律性的收縮控制最初的月經(jīng)量，即局部血栓形成前的經(jīng)量．無(wú)排卵型功血，因無(wú)孕激素作用，內(nèi)膜血管缺乏螺旋化，內(nèi)膜破裂后無(wú)節(jié)律性收縮的止血作用。正常月經(jīng)周期的子宮內(nèi)膜具有生理性止血作用，排卵后黃體分泌的孕酮使子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞蛻膜化，蛻膜樣細(xì)胞中含有纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物(plasminogen acti-vator inhibitor PAI-1)和組織因子(tissuefactor了F)。PAI-1可抑制子宮內(nèi)膜血管周圍基質(zhì)的降解性，從而維持子宮內(nèi)膜的穩(wěn)定性．TF可通過(guò)與血漿Ⅶ因子結(jié)合使x因子活化后凝血。無(wú)排卵型功血，因缺乏孕激素的作用，子宮內(nèi)膜缺乏正常月經(jīng)期的生理性止血作用，局部纖維蛋白的溶解酶激活物質(zhì)釋放增多而致子宮流血過(guò)多。
3．前列腺素比例異常 已證實(shí)子宮內(nèi)膜有合成PGE。和PGP2．作用，其分泌量隨月經(jīng)周期的變化而變化．分泌期內(nèi)膜中PGF20
和PGE。的比例大于增殖期內(nèi)膜，PGF。。使血管收縮，PGE。使血管擴(kuò)張。無(wú)排卵型功血子宮內(nèi)膜合成的PGE。高于PGF。．，特別是增生過(guò)長(zhǎng)子宮內(nèi)膜中PGE。含量更高，使流血量多；提示子宮內(nèi)膜中PGF。．與PGE。比例失調(diào)是導(dǎo)致功血出血量多的原因之一．
4。子宮內(nèi)膜的病理變化 無(wú)排卵型子宮內(nèi)膜因無(wú)孕激素作用，表現(xiàn)為不同類型的增生過(guò)長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜增厚，血管和腺體增多，
間質(zhì)支架缺乏，組織變脆。當(dāng)雌激素不足以維持增厚的內(nèi)膜時(shí)，內(nèi)膜的表面可出現(xiàn)不規(guī)則的脫落和出血。在雌激素作用下，出血面修復(fù)止血，但另一處又開始脫落出血。若內(nèi)膜有多處同時(shí)脫落且血竇開放，可致較大量子宮出血．
根據(jù)血中雌激素含量的高低和作用時(shí)間的長(zhǎng)短以及子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素反應(yīng)的敏感程度，子宮內(nèi)膜增生可分為以下三種類型。(根據(jù)1998年國(guó)際婦產(chǎn)科病理協(xié)會(huì)FIGO提出)
(1)簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)：指腺體增生有輕至中度的結(jié)構(gòu)異常。
(2)復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)：指腺體有擁擠現(xiàn)象及其結(jié)構(gòu)復(fù)雜。
(3)不典型增生過(guò)長(zhǎng)：指腺上皮有不典型增生，表現(xiàn)為腺上皮細(xì)胞增生，層次增多，排列紊亂、細(xì)胞核大而深有異型?！凹?xì)胞不典型”可發(fā)生于簡(jiǎn)單型或復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)。一旦腺上皮細(xì)胞有不典型增生則歸入“不典型增生過(guò)長(zhǎng)”類，為癌前期病變，10％一15％會(huì)轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌，需另作處理。
(臨床表現(xiàn)]
1。青春期無(wú)排卵型功血 初潮后少女，青春期少女約有35％發(fā)生功血，其特點(diǎn)是初潮后月經(jīng)稀發(fā)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的停經(jīng)后，出現(xiàn)不規(guī)則性陰道出血，表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不盡，可出現(xiàn)貧血、頭昏、心慌等，甚至造成失血性休克。有些表現(xiàn)為月經(jīng)周期短、月經(jīng)頻發(fā)，經(jīng)量不多而持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。
2．更年期無(wú)排卵型功血 多發(fā)生在圍絕經(jīng)期婦女，即40歲到絕經(jīng)前后的婦女．其特點(diǎn)是月經(jīng)頻發(fā)、周期紊亂、經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期
延長(zhǎng)；部分表現(xiàn)為絕經(jīng)后發(fā)生陰道不規(guī)律出血。約有10％的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，部分患者有潮熱、潮紅等更年期綜合征癥狀。
(診 斷]
目的在確定異常子宮出血的病因、病理和臨床分型，排除生殖道器質(zhì)性病變所致的出血。
1．病 史 詳細(xì)詢問(wèn)病史，特別是月經(jīng)史、婚育史，詢問(wèn)病因和誘因、發(fā)病情況、伴隨癥狀和體征及診療過(guò)程。尤應(yīng)注意所用激素的名稱、劑量、用法、療效和激素測(cè)定、內(nèi)膜診刮的結(jié)果。
2．癥 狀 青春期及更年期出現(xiàn)月經(jīng)周期的紊亂，經(jīng)量及經(jīng)期的異常。少數(shù)生育期患者尚可表現(xiàn)為不孕及早期流產(chǎn)。
3。檢 查
全身檢查：注意全身營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)貧血、血液病、出血性疾病的癥狀體征、淋巴結(jié)、甲狀腺和乳腺檢查。應(yīng)檢查盆、腹腔有無(wú)腫物、肝脾是否腫大等。
婦科檢查：未婚婦女僅做肛腹診，已婚婦女應(yīng)作三合診。注意出血量、來(lái)源、性質(zhì)，注意宮頸、子宮、卵巢有無(wú)腫瘤、炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥等器質(zhì)性病變。
輔助診斷：
(1)基礎(chǔ)體溫測(cè)定：雙相提示有排卵，高溫相縮短或不穩(wěn)定見于黃體功能障礙，單相型曲線提示無(wú)排卵。
(2)陰道細(xì)胞學(xué)和宮頸粘液檢查：評(píng)估排卵和黃體功能。
(3)激素測(cè)定：包括FSH、LH、E。、pRL、T、P、HCG、17KS、170HCS、Ts、T+等。
(4)血液及凝血、纖溶功能檢查：排除血液系統(tǒng)疾病，必要時(shí)骨髓穿刺檢查。
(5)B超檢查：了解子宮大小、內(nèi)膜厚度，排除子宮、卵巢腫瘤等情況． 。
(6)診刮：兼有診斷和治療雙重意義，應(yīng)全面、徹底，尤應(yīng)注意兩側(cè)宮角部，刮出物全部送病檢。診刮是功血診療的必行步驟，除未婚者外。
(7)宮腔鏡檢查：已婚者官腔鏡檢查可在直視下了解子宮內(nèi)膜情況，排除內(nèi)膜病變，并準(zhǔn)確地進(jìn)行活體組織檢查。
4．診斷要點(diǎn)
(1)多見于青春期或更年期婦女。
(2)無(wú)周期性不規(guī)則出血，部分發(fā)病急、出血量大而出現(xiàn)急性失血情況。
(3)B超檢查卵巢可因多囊化而增大。
(4)基礎(chǔ)體溫呈單相。
(5)宮頸粘液呈持續(xù)性羊齒狀結(jié)晶。
(6)陰道細(xì)胞學(xué)細(xì)胞成熟指數(shù)角化細(xì)胞比例較高。
(7)激素測(cè)定多數(shù)雌激素水平偏高，孕酮缺乏，而在更年期患者雌激素水平可偏低。
(8)內(nèi)膜病理為增生期，可為簡(jiǎn)單型、復(fù)雜型和不典型增生過(guò)長(zhǎng)，不典型增生過(guò)長(zhǎng)被視為癌前病變。部分更年期患者萎縮型內(nèi)膜，無(wú)分泌期變化。
(鑒別診斷]
鑒別診斷的目的在于排除器質(zhì)性及其它系統(tǒng)疾病引起的異常子宮出血。常見疾病如下：
1。與妊娠有關(guān)的疾病
(1)流產(chǎn)：有停經(jīng)史，停經(jīng)后有早孕反應(yīng)。先兆流產(chǎn)出血量少；難免流產(chǎn)出血量多，有陣發(fā)性下腹痛；不全流產(chǎn)有組織排出后流血增多；完全流產(chǎn)組織排出后出血漸停。婦科檢查、HCG測(cè)定及B超檢查可協(xié)助診斷。
(2)異位妊娠：有停經(jīng)史，陰道不規(guī)則出血及一側(cè)下腹疼痛等癥狀，不典型異位妊娠可無(wú)明顯下腹痛，臨床常有誤診誤治的病例。HCG測(cè)定、B超檢查可協(xié)助診斷。
(3)葡萄胎：有停經(jīng)史及妊娠反應(yīng)，隨后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血．婦檢子宮大于孕月，有時(shí)可捫及附件包塊。HCG檢查和B超有
助于診斷。
(4)侵蝕性葡萄胎及絨癌：有葡萄胎、足月產(chǎn)或流產(chǎn)史，隨后有持續(xù)不斷的陰道流血。
婦檢生殖器充血，子宮大而軟。HCG升高，如有肺轉(zhuǎn)移，X線有助于診斷。
(5)其它：如產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良、胎盤息肉及剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良，均可引起子宮異常出血，亦需與功血相鑒別。
2。子宮器質(zhì)性病變
(1)子宮肌瘤或腺肌瘤：多在育齡期，表現(xiàn)為經(jīng)量增多和經(jīng)期延長(zhǎng)，后者伴有痛經(jīng)。婦檢子宮增大或有結(jié)節(jié)感，B超檢查有助診斷。
(2)子宮粘膜下肌瘤和內(nèi)膜息肉：表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血。B超、宮腔鏡檢查可以診斷。
(3)子宮內(nèi)膜癌：多發(fā)生在圍絕經(jīng)期，特別是絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血。診刮、刮出物送病理檢查是最好的鑒別手段。
3．宮頸病變
(1)慢性宮頸炎：表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，或接觸性出血。婦科檢查即能予以診斷。
(2)宮頸癌：在圍絕經(jīng)期發(fā)生的不規(guī)則陰道出血，或接觸性出血，分泌物有臭穢。婦檢時(shí)應(yīng)做宮頸刮片或活檢以確診。
4．卵巢功能性腫瘤 卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤具有分泌雌激素的功能，而致子宮異常出血，可發(fā)生在各年齡段。婦科檢查可觸及附件包塊，B超檢查有助于診斷。
5．宮內(nèi)節(jié)育器及避孕藥物
(1)宮內(nèi)節(jié)育器：上環(huán)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，或月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多。
(2)避孕藥：長(zhǎng)期服用避孕藥可引起月經(jīng)的紊亂。停藥后多可恢復(fù)。
6．陰道疾病 陰道炎癥、損傷及陰道內(nèi)異物，均可引起陰道不規(guī)則出血。婦科檢查即可作出鑒別診斷。
7．其他系統(tǒng)疾患
(1)血液系統(tǒng)：如白血病、再生障礙性貧血，血小板減少性紫癜等，均可引起月經(jīng)過(guò)多。但常有其它部位出血。血液及骨體檢查有助于診斷。
(2)內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能減退和腎上腺皮質(zhì)功能失調(diào)有時(shí)可引起月經(jīng)過(guò)多和子宮出血。甲狀腺功能和腎上腺皮質(zhì)功能檢查有助于鑒別．
(3)肝臟疾?。焊闻K對(duì)雌激素滅活受阻、肝臟凝血因子的減少均可引起子宮出血。體格檢查、B超及肝功能化驗(yàn)有助于鑒別。
(治 療]
根據(jù)功血的類型、內(nèi)膜病理及患者年齡、生育要求確定治療原則、方法、藥物和監(jiān)測(cè)。
系統(tǒng)的功血治療包括：去除病因、迅速止血、調(diào)整月經(jīng)、恢復(fù)功能和避免復(fù)發(fā)等方法。分述如下：
1．青春期無(wú)排卵性功血的治療 青春期功血的治療原則是止血、促排卵、建立規(guī)律月經(jīng)、避免復(fù)發(fā)。
(1)雌激素治療：使用大劑量雌激素使子宮內(nèi)膜迅速生長(zhǎng)修復(fù)創(chuàng)面而止血。對(duì)出血量大者，用己烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注2—4小時(shí)一次，觀察出血情況，若無(wú)明顯減少，可增大用量，每日可達(dá)20mg。止血后或出血明顯減少后可逐漸減量，每3天減量一次，每次減量不超過(guò)原用量的1／3。當(dāng)減至lmg時(shí)(改用己烯雌酚口服)可維持到自用藥起20天。出血量不多者，可直接服用己烯雌酚。為避免停藥后內(nèi)膜脫落不全，可在停藥前5天加用孕激素，方法為安宮黃體酮4—8mg口服，每日2次，或黃體酮工0—20mg肌注，每日一次。停藥后發(fā)生撤退性出血。
(2)孕激素治療；適用于有一定雌激素水平的患者，使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期改變而完全脫落，被稱之為藥物性刮宮。對(duì)出血量不大者，黃體酮20mg／日，肌注3—5天，停藥后3—5天出現(xiàn)集中性撤退性出血。對(duì)出血量大的患者，口服炔諾酮(婦康片)5。0—7．5mg或安宮黃體酮8—10mg，每4—6小時(shí)一次，3—4次后血止，改為8小時(shí)一次口服，然后每3天減量一次，遞減幅度不大于1／3，炔諾酮減至2．5—5。0mg／日、安宮黃體酮4—6rag／日時(shí)，維持到止血后20天，再撤退出血。為防止突破性出血，可配合少量雌激素如倍美力0。625mg／日等。
(3)調(diào)整周期一人工周期：自止血后用雌孕激素序貫療法，使卵巢得以休息，使子宮內(nèi)膜周期性變化而按時(shí)脫落。方法是：己烯雌酚0．5一lmg／日，自月經(jīng)周期第五天開始，連服20天，于周期第15天加用安宮黃體酮8—10rag／日，共10天，或于周期第20天加用黃體酮肌注20mg／日，共5天。兩藥同時(shí)停，停藥后3—7天出血。一般應(yīng)連續(xù)用3個(gè)周期．
(4)促排卵治療：恢復(fù)卵巢的排卵功能是治療無(wú)排卵性青春期功能的根本措施。①克羅米芬是首選的促排卵藥物，其具有微弱的雌激素作用，在下丘腦與內(nèi)源性雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，抑制后者的負(fù)反饋?zhàn)饔茫T導(dǎo)促性腺激素釋放激素(GnRH)的釋放而誘導(dǎo)卵泡發(fā)育．方法是克羅米芬50mg／天，從月經(jīng)第5天開始口服，連服5天?？蓽y(cè)基礎(chǔ)體溫或用B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，如無(wú)效可在下個(gè)周期加量至100—150rag／日。②絨毛膜促性腺激素(HCG)具有類似LH的作用，可用于誘發(fā)排卵。B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育到一定大小時(shí)，加用HCG(5 000—10 000U)肌注，多在用藥后32小時(shí)左右排卵．
(5)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(Gn—RHa)的應(yīng)用：GnRHa可以促進(jìn)GnRH的釋放而達(dá)到促使卵泡發(fā)育的效果；而長(zhǎng)效制劑可使下丘腦GnRH耗竭而抑制排卵，達(dá)到暫時(shí)閉經(jīng)，即所謂的降調(diào)節(jié)作用，在停藥后可恢復(fù)月經(jīng)。GnRHa在臨床上已有應(yīng)用，但尚存爭(zhēng)議。
(6)中藥治療，中醫(yī)學(xué)稱功血為“崩漏”，中藥治療積累了成功的經(jīng)驗(yàn)和有效的方法。
(7)其它治療：如果嚴(yán)重貧血者可予以輸血，糾正貧血。止血藥物如抗纖溶制劑，對(duì)子宮內(nèi)膜纖溶活性增加所致的出血有效，如氨甲苯酸50mg，每日2—4次靜滴，或100—200mg每日一次，加25％葡萄糖40mg緩慢靜推，亦可達(dá)治療效果。
2．更年期無(wú)排卵型功血的治療 更年期功血的治療原則是止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量。
(1)刮宮：可迅速達(dá)到止血目的，同時(shí)將刮出物送病理檢查，能明確診斷，排除器質(zhì)性病變，是更年期功血的首選療法。
(2)雄激素：對(duì)抗雌激素的作用，減少盆腔臟器充血，減少出血量，如丙酸睪丸酮50mg／日，肌注3—5天。
(3)孕激素：短期使用，造成“藥物性刮宮”，周期性使用可調(diào)整周期，減少月經(jīng)量，(詳見前青春期功血的治療)。
(4)雌、孕激素合用：雌激素使子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，孕激素以限制雌激素引起的內(nèi)膜增生程度。常用己烯雌酚0．5mg／日，安宮黃體酮4mg／日，于月經(jīng)周期第五天開始服用，連用20天停藥，停藥后3—7天撤退出血?；蛴帽茉兴幑ぬ?hào)或Ⅱ號(hào)(含有雌孕激素)，于月經(jīng)第5天起每晚1片，連用20—22天為一周期。一般調(diào)整周期為3個(gè)月1療程。
(5)GnRHa的使用：可以加快絕經(jīng)的過(guò)程，但會(huì)出現(xiàn)更年期癥狀，可反添加小劑量雌激素，如倍美力0．625mg／日，以減輕雌激素缺乏所引起的癥狀。
(6)手術(shù)治療：包括子宮內(nèi)膜電切術(shù)和子宮切除術(shù)．子宮內(nèi)膜電切術(shù)是在宮腔鏡直視下用電凝或激光破壞子宮內(nèi)膜深達(dá)基底層，術(shù)后閉經(jīng)率達(dá)45％一65％，有取代子宮切除術(shù)的趨勢(shì)，且不會(huì)出現(xiàn)雌激素減少所引起的一系列癥狀。但對(duì)子宮較大者或內(nèi)膜有不典型增生過(guò)長(zhǎng)者，不能行子宮內(nèi)膜電切術(shù)，而應(yīng)行子宮切除術(shù)。
(7)放射治療：對(duì)極個(gè)別藥物治療無(wú)效而又不能耐受手術(shù)者．可行放射治療，使其絕經(jīng)。
二、排卵性月經(jīng)失調(diào)
排卵性月經(jīng)失調(diào)較無(wú)排卵型功血少見，常發(fā)生于育齡婦女，患者雖有排卵，但黃體功能異常?？煞譃榕怕哑诔鲅?、黃體功能不全、黃體萎縮不全(子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落)、排卵型月經(jīng)過(guò)多4類。
(病理生理)
1。排卵期出血 指在兩次月經(jīng)期出現(xiàn)周期性少量子宮出血。排卵期出血是由于排卵期雌激素短暫下降波動(dòng)使子宮內(nèi)膜部分脫落出血所致，當(dāng)排卵后黃體形成，雌孕激素分泌足夠時(shí)，內(nèi)膜又被修復(fù)而止血，故月經(jīng)中期子宮出血，量較少，時(shí)間以1---3天多見。
2。黃體功能不足 指排卵后卵泡形成的黃體內(nèi)分泌功能的不足而致孕激素減少，不能維持子宮內(nèi)膜引起不規(guī)則的脫落而出血，常伴不孕及流產(chǎn)。劇烈運(yùn)動(dòng)后及體重過(guò)輕時(shí)易發(fā)病，高泌乳素血癥及子宮內(nèi)膜異位癥患者亦常并發(fā)此病。
病理生理變化：黃體功能的調(diào)節(jié)機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，除FSH和LH的調(diào)節(jié)作用外，尚有局部的調(diào)節(jié)因子(如前列腺素、各類生長(zhǎng)因子、抑制素、雄激素、孕激素等)通過(guò)自分泌和旁分泌參與調(diào)節(jié)，且存在自然凋亡作用。目前認(rèn)為黃體功能不足因各種因素所致：①卵泡期失調(diào)：因神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，可致卵泡期FSH缺乏，卵泡發(fā)育緩慢，雌激素分泌不足，雖有排卵但黃體功能不足；②黃體期失調(diào)：黃體合成和分泌孕酮的功能與排卵前的LH峰值和黃體期的LH持續(xù)分泌有關(guān)，當(dāng)黃體期LH的脈沖分泌的頻度或幅度異常時(shí)，都會(huì)影響黃體功能，LH／FSH比率異常亦可造成性腺軸功能紊亂；③子宮內(nèi)膜的性激素受體缺陷，雖然血中孕激素正常，但因子宮內(nèi)膜的性激素受體缺陷，導(dǎo)致孕激素在于宮內(nèi)膜中不能起相應(yīng)的生物效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)表皮生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子和它們的結(jié)合蛋白(]GFBPS)和子宮內(nèi)膜中的肽類均影響子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)與分化。
子宮內(nèi)膜病理改變：表現(xiàn)為內(nèi)膜分泌反應(yīng)不佳，螺旋小血管發(fā)育差，間質(zhì)細(xì)胞蛻膜反應(yīng)欠佳，內(nèi)膜中的雌孕激素受體均較低。
3。黃體萎縮不全(子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落) 月經(jīng)周期中患者雖有排卵，黃體發(fā)育良好，但由于下丘腦一垂體一卵巢軸的反饋調(diào)節(jié)功能紊亂引起黃體萎縮過(guò)程延長(zhǎng)，雌孕激素不能如期撤退，子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，使出血期延長(zhǎng)。子宮內(nèi)膜病理：在月經(jīng)期的第5—6日仍能見到分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，殘留的分泌期內(nèi)膜與出血壞死組織及新增生的內(nèi)膜混雜共存。
4。排卵型月經(jīng)過(guò)多 指排卵功能正常，但性激素過(guò)度分泌，子宮內(nèi)膜過(guò)度反應(yīng)或激素代謝紊亂而出現(xiàn)的月經(jīng)過(guò)多。子宮內(nèi)膜厚、腺體分泌亢進(jìn)、間質(zhì)細(xì)胞肥大，呈很好的蛻膜樣反應(yīng)，螺旋血管增生肥大。
(臨床表現(xiàn))
1．月經(jīng)中期出血 在月經(jīng)中期應(yīng)激素波動(dòng)而出現(xiàn)的子宮出血，量少，一般不需換衛(wèi)生巾，出血時(shí)間多為工一3天。
2．黃體功能不全 表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，少于2工天，黃體期縮短，少于工0天，經(jīng)期正?；蚵蚤L(zhǎng)。月經(jīng)過(guò)頻，但仍保持一定的規(guī)律性，或經(jīng)前有點(diǎn)滴狀出血和經(jīng)血過(guò)多。多數(shù)患者有不孕或有流產(chǎn)史。
3．黃體萎縮不全 月經(jīng)周期多正常，經(jīng)期延長(zhǎng)至8—10天，甚至持續(xù)不止，淋漓不盡的出血。多數(shù)病人在流產(chǎn)后或足月產(chǎn)后發(fā)病。
4．排卵性月經(jīng)過(guò)多 多發(fā)生在青春期，表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或月經(jīng)頻發(fā)，前者為卵泡期延長(zhǎng)所致后者則為卵泡期縮短所致。
(診 斷)
詳細(xì)詢問(wèn)病史，有助于對(duì)功血患者進(jìn)行正確的分類。有排卵型功血的診斷要點(diǎn)如下：
1。病史 多見于育齡期婦女，常有不孕或自然流產(chǎn)的病史。
2．癥狀 月經(jīng)有一定的規(guī)律性，表現(xiàn)為周期中期出血、月經(jīng)稀發(fā)伴月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)頻發(fā)伴月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)前點(diǎn)滴出血、月經(jīng)延遲伴月經(jīng)過(guò)多、正常周期伴隨經(jīng)期延長(zhǎng)。
3。B超或婦科檢查子宮和卵巢正常，個(gè)別有黃體囊腫形成。
4?；A(chǔ)體溫呈雙相，黃體功能不全者表現(xiàn)為黃體期上升慢、幅度低、持續(xù)時(shí)間短；而黃體萎縮不全者為持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，下降緩慢．
5。宮頸粘液呈周期性改變。
6。陰道細(xì)胞學(xué)有周期性變化。
7．激素測(cè)定孕激素偏低。
8．內(nèi)膜病理在黃體功能不全者表現(xiàn)為分泌不足和分泌期時(shí)間短；在黃體萎縮不全者，月經(jīng)第5天仍見分泌期改變，同時(shí)有增生期改變，經(jīng)量多者可呈過(guò)度分泌改變。
(鑒別診斷]
參見無(wú)排卵型功血的鑒別診斷。
(治 療]
1．排卵期出血 部分患者可自愈，不需治療。治療以補(bǔ)充雌激素為主，如己烯雌酚0．25mg每日一次，于月經(jīng)周期第10天開始，共服用10天。一般需用3個(gè)周期。克羅米芬可促使卵泡發(fā)育而達(dá)治療的目的。
2．黃體功能不足 以補(bǔ)充孕激素為主。于月經(jīng)前8一12天開始加用孕激素，如黃體酮20mg／日肌注5天，或安宮黃體酮2—4rag／日口服8—10天。HCG具有LH相類似的作用，可促進(jìn)黃體發(fā)育，在黃體期加用HCG，1000~2000U／次，隔日使用，共5—6次?？肆_米芬可促使卵泡發(fā)育，進(jìn)而可形成功能健全的黃體。
3。黃體萎縮不全 大劑量的孕激素對(duì)垂體產(chǎn)生負(fù)反饋抑制作用，促使黃體萎縮。于月經(jīng)前8—12天開始，黃體酮20mg肌注，每日一次，或安宮黃體酮10—12mg 1日，連用5天。此療法一般需用3個(gè)周期。
4．排卵型月經(jīng)過(guò)多 選用雄性激素對(duì)抗治療，如甲基睪丸素5—10mg／日，于月經(jīng)周期第工O天開始，共用10天。也可用前列腺素合成酶抑制劑(消炎痛)、止血藥物(安絡(luò)血、維生素K、止血敏等)，于月經(jīng)前即開始服用可減少月經(jīng)量。
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