阿米巴病
(概述}
阿米巴病是溶組織內(nèi)阿米巴原蟲(亦稱根足蟲)引起的傳染?。心c道阿米巴病與腸道外阿米巴病之分。腸道阿米巴病以起病緩慢、便下含粘液膿血便、里急后重不顯；病程較長等為主要臨床特征，亦稱阿米巴痢疾；腸道外阿米巴病主要為阿米巴肝病，包括阿米巴肝炎和阿米巴肝膿腫。本病一般呈慢性反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，可影響小兒生長發(fā)育。而其少數(shù)暴發(fā)型可引起腸出血、腸穿孔甚至死亡。是寄生蟲致死人數(shù)中繼瘧疾和血吸蟲病之后的第3位，對(duì)小兒健康威脅較大。
阿米巴病無明顯季節(jié)性。任何年齡均可發(fā)生，小兒隨年齡漸長而感染率漸增，發(fā)病高峰在10---14歲。呈世界性分布，有1O％的世界人口感染，以熱帶和亞熱帶地區(qū)好發(fā)，我國南北各地均有發(fā)生．其流行與環(huán)境衛(wèi)生水平關(guān)系很大，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，由于營養(yǎng)缺乏，衛(wèi)生條件差，阿米巴病較常見，一般農(nóng)村多于城市。
阿米巴痢疾屬中醫(yī)學(xué)痢疾范疇；腸道外阿米巴病屬中醫(yī)學(xué)脅痛、肝癰等證范疇。故在中醫(yī)古籍中有關(guān)腸澼、下利、痢疾、肝壅(癰)．等病證中有對(duì)本病癥狀的相似記載．
《金匱要略》中的白頭翁湯、桃花湯等，至今仍為治療阿米巴痢疾的有效方劑。 現(xiàn)代對(duì)本病的致病病因、傳播途徑、發(fā)病機(jī)理等有了更清楚的認(rèn)識(shí)．中西醫(yī)結(jié)合治療亦提高了本病的治療水平。
(病因病理)
一、病因
通過污染的水源、食物等食入溶組織內(nèi)阿米巴包囊所致。
溶組織內(nèi)阿米巴可分滋養(yǎng)體和包囊兩期。其滋養(yǎng)體(亦稱活動(dòng)體)存在于病人的糞便和腸組織中，如果不能侵入腸組織，滋養(yǎng)體就會(huì)變成包囊，由糞便排出。包囊可以通過污染的食物卜水源等再人人體，．到回腸下段或回盲部位即破囊而出，自一個(gè)阿米巴分裂繁殖成為許多滋養(yǎng)體．滋養(yǎng)體排泄一種溶蝕組織的物質(zhì)，侵入腸壁而發(fā)為阿米巴病。帶囊者和慢性患者為主要傳染源。
二、病理
1．溶組織內(nèi)阿米巴原蟲主要侵犯大腸，偶亦涉及回腸下部，破壞腸組織致大便下膿血，且血多膿少。
2．若病原蟲經(jīng)門靜脈到達(dá)肝臟，可發(fā)生肝炎和肝膿腫，甚可由肝轉(zhuǎn)移或經(jīng)血循環(huán)直接入肺、腦而形成膿腫。 ．
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：食入(染有阿米巴包囊)不潔之物后，積滯內(nèi)阻，障礙脾胃正常納運(yùn)功能，水谷反滯，蘊(yùn)濕化熱，濕熱交阻于腸致大腸傳導(dǎo)失司，通降不利，并灼傷血絡(luò)而見腹痛、痢下赤白等癥；若反復(fù)發(fā)作，病程日久，脾氣衰困甚至脾腎陽虛而轉(zhuǎn)為休息痢。若濕熱壅滯于肝，氣血凝滯甚至肉腐血敗而見寒戰(zhàn)壯熱，右脅下脹滿疼痛等癥。若患兒體質(zhì)素虛或感邪太重，邪毒熾盛，壅滯腸腑，內(nèi)陷心肝則病起急暴，寒戰(zhàn)壯熱，痢下無度，甚至神昏譫語，內(nèi)閉外脫而亡。
(診斷與鑒別診斷)
一、診斷要點(diǎn) ．
1。發(fā)病大多緩慢，一般情況尚可，或僅表現(xiàn)為消化不良，常反復(fù)發(fā)作。
2．阿米巴痢疾的典型大便呈暗紅豬肝醬狀或暗紅色血便，腥臭。
3．肝阿米巴病有不規(guī)則發(fā)熱，肝區(qū)持續(xù)疼痛，肝腫大，壓痛明顯。
4。大便或膿腫抽出物發(fā)現(xiàn)典型的阿米巴滋養(yǎng)體即可確診。若發(fā)現(xiàn)小滋養(yǎng)體及包囊表明已受到感染。
二、鑒別診斷
1。阿米巴痢疾應(yīng)與細(xì)菌性痢疾鑒別。細(xì)菌性痢疾起病急，全身癥狀重，大便次數(shù)多量少，膿多血少，里急后重明顯，大便培養(yǎng)可得痢疾桿菌。 ．
2。阿米巴肝病應(yīng)與膽道蛔蟲癥、膽囊炎、細(xì)菌性肝膿腫及膈下膿腫、病毒性肝炎等鑒別、
(辨證論治}
一、證候辨別：
1．辨是腸阿米巴病或是阿米巴肝病 腸阿米巴病主要表現(xiàn)為阿米巴痢疾，大多為普通型，表現(xiàn)為起病緩，急者偶見，嬰幼兒大便次數(shù)較多呈消化不良狀，年長兒為含粘液膿血便，膿少血多，或呈血便樣，里急后重不顯，病程較長，有反復(fù)發(fā)作傾向；少數(shù)暴發(fā)型起病急，易伴惡寒發(fā)熱，且易并發(fā)腸出血、腸穿孔而危及生命。阿米巴肝病早期有畏寒、發(fā)熱，后期肝大、壓痛，而多無腹瀉史．、 ‘
2．辨阿米巴痢疾之寒熱虛實(shí) 主要根據(jù)起病緩急，病程長短，邪正盛衰及痢下顏色，里急后重顯著與否，舌苔、脈象等來辨別。一般普通型屬濕熱痢范疇，若遷延日久則歸為休息痢，屬寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之證，暴發(fā)型多屬實(shí)、熱證候。
3．辨阿米巴肝病有膿無膿 若高熱寒戰(zhàn)，右脅下疼痛拒按，捫之堅(jiān)硬或有波動(dòng)感，多為肝膿腫已成(還可作B超檢查以助確診)。
二、治療原則
以殺蟲治療為主。并分清病位及證候寒熱虛實(shí)辨治。
三、分證論治 使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫 根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”判斷所用的藥方的療效。
1。腸阿米巴病
(1)濕熱痢
證候表現(xiàn) 起病緩，大便次數(shù)較多呈消化不良狀，含粘液及膿血，膿少血多，有腐敗腥臭，有時(shí)腹瀉與便秘相間，里急后重不顯，病程較長；偶有發(fā)病急，惡寒壯熱，嘔吐，大便呈血水樣，奇臭，日數(shù)十次，伴里急后重．甚至失禁，常伴面色蒼白、嘴唇櫻紅、喘促不寧，脈細(xì)欲絕． ．
辨證要點(diǎn) 本證起病緩者為阿米巴痢疾普通型，為最常見，以病程較長、粘液膿血便、膿少血多、里急后重不顯為要；偶見發(fā)病急者，為阿米巴痢疾的暴發(fā)型，以惡寒壯熱、大便呈血水樣、奇臭等癥為要。
治法主方 以殺蟲為主，配以清熱解毒化濕止痢。白頭翁湯加減。
方藥運(yùn)用 常用藥：白頭翁、黃連、黃柏、黃芩、秦皮、地榆、木香、馬齒莧、赤芍等。腹脹嘔吐者加厚樸、竹茹，或用玉樞丹；惡寒發(fā)熱者加柴胡、葛根，若見面色蒼白、嘴唇櫻紅、喘促不寧、脈細(xì)欲絕等邪盛正衰之癥，當(dāng)配以必須的中西醫(yī)結(jié)合救治。
(2)”休息痢
證候表現(xiàn) 大便粘液及膿血時(shí)發(fā)時(shí)止，里急后重不顯，’多伴有神疲乏力，食欲不振，腹部隱痛，畏寒怕冷，四肢欠溫，舌淡苔白，脈細(xì)或弦細(xì)。
辨證要點(diǎn) 本證多見于阿米巴痢疾慢性遷延型．為邪滯日久，濕熱積滯內(nèi)戀而脾之氣(陽)虛衰的寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之證，以利下膿血時(shí)發(fā)時(shí)止、里急后重不顯為要；若曰久遷延，陽氣式微，還可進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為虛寒痢。
治法主方 痢發(fā)時(shí)清腸化濕，．調(diào)氣活血，以白頭翁湯加減，痢止時(shí)以健脾和胃或溫補(bǔ)脾腎為主，并配以殺蟲治療，資生健脾丸加減；
方藥運(yùn)用 常用藥：白頭翁湯加減同前。資生健脾丸：人參、白術(shù)、扁豆、甘草、茯苓、薏苡仁、枳實(shí)、木香、山楂；神曲、麥芽、黃連等。殺蟲可選用：鴉膽子，總劑量為鴉膽子仁3粒／kgbw，分6~10日服完，每日量分3次，裝入膠囊，飯后吞服。本品對(duì)胃腸及肝腎有損害，不宜久服。
若遷延日久，損傷脾腎之陽見痢下清稀及其它全身陽虛之證，可以桃花湯合真人養(yǎng)臟湯加減。
2．阿米巴肝病
(1)肝膽濕熱
證候表現(xiàn) 發(fā)熱惡寒，惡心嘔吐+右脅下脹痛，大便臭穢或有膿血，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。
辨證要點(diǎn) 本證以右脅下脹痛，伴寒熱和脾胃見癥為要，因濕熱郁于肝膽，肝氣郁滯所致。此證型多見于阿米巴肝炎。 ．
治法主方 清熱除濕，疏肝利膽，配以殺蟲。以茵陳蒿湯合柴胡疏肝散加減。
方藥運(yùn)用 常用藥。茵陳蒿、梔子、柴胡、枳殼、白芍、黃芩、連翹、冬瓜仁等。下痢膿血者加白頭翁、馬齒莧。殺蟲可用鴉膽子(用法見前)。
(2)濕熱成癰
證候表現(xiàn) 寒戰(zhàn)高熱，右脅下疼痛拒按，捫之堅(jiān)硬或有波動(dòng)感，口渴尿赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。
辨證要點(diǎn) 濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝，致氣血凝滯，壅積而腐成癰膿，以右脅下痞塊(肝大)堅(jiān)硬或有波動(dòng)感伴寒戰(zhàn)高熱為要點(diǎn)。
治法主方 清熱解毒，活血排膿，配以殺蟲。五味消毒飲合仙方活命飲加減。
方藥運(yùn)用 常用藥：忍冬藤、野菊花、蒲公英、防風(fēng)、浙貝母、赤芍、當(dāng)歸尾、天花粉、柴胡、龍膽草、敗醬草、冬瓜仁等．殺蟲可選用鴉膽子，服法見前。
(其它療法]
一、中藥成藥
1．香連丸 用于阿米巴痢疾濕熱證型。
2．參苓白術(shù)散 用于阿米巴痢疾反復(fù)發(fā)作之休止期。
二、單方驗(yàn)方
1．石榴皮 干石榴皮60g，加水200ml，煎成lOOml，過濾去渣即成60％石榴皮合劑，每日3次，每次20ml，連服6日為1個(gè)療程，無效繼服1個(gè)療程。治阿米巴痢疾慢性遷延型．
2．白頭翁 用白頭翁根莖15~30g(成人量)，水煎分3次服，7天為1個(gè)療程；重癥另用30---50g，煎成lOOml保留灌腸，每日工次。用于殺蟲。
名．劍葉鳳尾草30—60g，煎湯服用，并可保留灌腸，10一14日為1個(gè)療程。用于阿米巴痢疾的治療。 、
4。紫皮大蒜，每日服6g，工0日為工個(gè)療程。或用10％大蒜浸出液50---100ml，每晚保留灌腸，10日為1個(gè)療程．用于阿米巴痢疾．
5。復(fù)方馬齒莧湯 馬齒莧60g，地榆、黃柏各15g，半枝蓮30g，煎至100"-'200ml，保留灌腸，每曰1次。用于阿米巴痢疾。
三、食療方藥 ‘
1。馬齒莧粥 鮮馬齒莧60g，粳米100g。粳米加水煮粥，臨熟時(shí)加馬齒莧再煮，加白糖調(diào)味，1次吃。用于阿米巴痢疾。
2．大蒜茯苓粥 大蒜30g，茯苓15g，粳米100g。茯苓研細(xì)末．與粳米、大蒜共煮粥，加適當(dāng)調(diào)味品，1次吃。用于阿米巴痢疾。
四、西醫(yī)療法
1．甲硝噠唑(滅滴靈) 為首選藥。兒童劑量每日35~50mg／kg bw，每s一最大量為2250mg，分3次口服。阿米巴痢疾連服5—7日為1個(gè)療程，阿米巴肝病以10日為1個(gè)療程。大劑量可致畸、致癌變等。
2。吐根堿 每次2—5歲5,~20mg，5一10歲30"--45mg，每日工次，常作深層皮下注射．亦可按lmg／kg bw計(jì)算，分1—2次注射，若無不良反應(yīng)可繼用8一10日。用于重癥阿米巴痢疾不能服藥者。年幼或兼患其它重病者，或并發(fā)營養(yǎng)不良、貧血者，開始量宜小，以后逐漸加大。每次用藥前測血壓和脈搏。經(jīng)吐根堿治療急性癥狀消失后，可口服喹碘仿或其它碘劑，以肅清感染。
3．巴龍霉素 每日2．5萬一5萬單位／kg bw，分3—4次服，以5一lO日為1個(gè)療程，需2---3療程，可與吐根堿同時(shí)應(yīng)用。只用于腸阿米巴病，對(duì)腸道外阿米巴無作用。
4．喹碘仿(藥特靈) 可口服也可灌腸?？诜┝棵看?0~25mg／kg bw，每日3次，連服8一1O召。灌腸劑量為工一2g，溶于100"-200ml生理鹽水內(nèi)，作保留灌腸，每日1次，連用8"--10日。口服和灌腸間Et交替，共治8一10日。用于慢性期或復(fù)發(fā)病例的治療。該藥為有機(jī)碘制劑，對(duì)阿米巴活動(dòng)型及包囊均有效，但對(duì)腸道外感染無效。
5．磷酸氯喹 劑量每次lOmg／kg bw，每日2次，連服2次，以后每日減為1次，連服2周或更久。主要用于阿米巴肝病，可與滅滴靈輪換應(yīng)用。如氯喹無效，可用吐根堿，劑量同上。
(預(yù)防護(hù)理)
一、預(yù)防
1．治療病人和帶囊者，控制傳染源。
2．管理糞便，提倡無害化施肥，保護(hù)水源不被糞便污染。
3．注意飲食衛(wèi)生，消滅蒼蠅和蟑螂，養(yǎng)成飯前洗手的衛(wèi)生習(xí)慣。
4。加強(qiáng)對(duì)幼托機(jī)構(gòu)服務(wù)人員、飲食服務(wù)行業(yè)人員的健康檢查，發(fā)現(xiàn)有感染者要及時(shí)離崗治療。
二、護(hù)理
1．藥物治療量要足，療程夠，治療要徹底。
2．注意觀察服藥后的反應(yīng)。
3。注意飲食調(diào)養(yǎng)，并根據(jù)不同類型進(jìn)行不同的飲食護(hù)理。
(文獻(xiàn)選錄}
《小兒衛(wèi)生總微論方．‘八痢論》：“小兒氣血怯嫩，藏腑軟弱，因觸冒風(fēng)寒，飲食冷熱，以邪干正，致脾胃不和，凝滯停積，蘊(yùn)毒結(jié)作，或水谷不聚，或膿血純雜，變而為痢。其候有八；……八日休息痢，謂下血黑黯中有白物，如腸中之脂，或如爛魚腸之狀，此腸胃潰傷，患者更休愛惜，故以名之，亦名休息者，謂患即無休息而至死也?！?br> 《幼科全書。痢疾》：“凡痢赤白日久，人事虛弱，原未經(jīng)下者，若下之則人事虛空，不可損其不足；若不下，則其積不去而難愈，只用保和丸連服數(shù)次，以腹痛愈為度，后用香連丸調(diào)之?！?br> 《保嬰撮要．諸痢》分：“錢仲陽云：瀉痢黃赤黑，皆熱也。瀉痢青白，米谷不化，皆冷也。東垣云：白者濕熱傷于氣分，赤者濕熱傷于血分，赤白柑雜，氣血俱傷也。海藏用四君、芎、歸，治虛弱之?。凰木?、干姜治虛寒之痢。余嘗治手足指熱飲冷者為實(shí)熱，用香連丸。乎足指冷飲熱者為虛寒，用異功散送香連丸。”
(現(xiàn)代研究)
一、藥效學(xué)研究
鴉膽子 鴉膽子的主要有效成分是苦味素。現(xiàn)已認(rèn)為其抗阿米巴成分為苦味素。去油鴉膽子水浸液和乙醚浸膏加入感染糞便，均能殺滅阿米巴．鴉膽子油無作用．對(duì)于自然或人工感染的阿米巴痢貓、幼犬、犬和猴作實(shí)驗(yàn)治療，鴉膽子仁及其提取物口服或注射給藥均有一定療效。并認(rèn)為鴉膽子對(duì)急慢性阿米巴痢疾都有效，且藥源廣，價(jià)廉，副作用小，在治療期間同時(shí)能驅(qū)寄生在腸道的圓蟲和絳蟲。
二、臨床研究
蔡榕報(bào)道用白頭翁湯保留灌腸為主的方法治療阿米巴腸病136例，收到滿意療效。治療方法。白頭翁保留灌腸方組方。白頭翁、金銀花、紫花地丁各3og，秦皮、黃柏各12g，黃連lOg．大黃6g。首劑加水400ml，煎煮后取汁300ml，二劑加水200ml，煎煮后取汁lOOml。兩劑混合待涼后，取藥汁200ml，保留灌腸。大便常規(guī)以膿球?yàn)橹?，則加重“三黃”的用量，同時(shí)加用地錦草30g、丹皮1Og；大便以紅細(xì)胞為主，則方中加用地榆炭lOg，大黃改用熟大黃。急性發(fā)作者，每日保留灌腸2次，3日后改為每日工次，5日為1個(gè)療程。急性患者，1個(gè)療程即可痊愈。饅性患者，一般需要兩個(gè)療程。病程1年以上，需加用1個(gè)療程以鞏固。在灌腸的同時(shí)，針對(duì)病情給予抗生素口服或靜脈滴注，病程半年以上，年老體弱者，給予一些支持療法，如腹瀉日數(shù)十次者，應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)失衡，有低蛋白血癥者，應(yīng)適當(dāng)輸入人體白蛋白或新鮮血液等。
楊東升報(bào)道5歲男孩患阿米巴痢疾，服中西藥物治療3月余未愈，癥狀時(shí)緩時(shí)急，與甲硝唑0.3g 口服，每日3次，加中藥炒山楂lOg，水煎服，日2次治療，3天后患兒癥狀減輕，繼服7日痢止病愈。并認(rèn)為阿米巴痢疾臨床治療比較棘手。甲硝唑?yàn)橹委煱⒚装陀行幬?。山楂酸甘微溫，健脾和胃，消積散瘀，炒之則擅入血分，具化瘀止血之功。故以赤痢為主的阿米巴痢疾以甲硝唑配炒山楂治之，確有良效。
陳勇選用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的解毒化生丹(金銀花20g，白芍15g，甘草6g，三七末3g，鴉膽子10粒V桂圓肉包))治療急性阿米巴痢疾24例，療效滿意．用法：先將三七末、鴉膽子用溫開水送服，次將余藥煎湯溫服，每曰l劑。此為成人量，兒童用量酌減。
高文斌報(bào)道用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阿米巴痢疾效果較好。中藥為。鐵莧菜60g，苦參45g，白頭翁30g，丹參24g，常山、香附各12g，川芎、山楂、黨參、何首烏各15g，大黃、白術(shù)、山藥、藿香各lOg，毛冬青、黃芪各18g，厚樸、甘草各9g，茯苓14g(均為成人量，小兒斟減)煎服，日1劑，每4小時(shí)服1次，每次150ml(小兒量斟減)，連服14．日。同時(shí)用白花蛇舌草45g，白頭翁30g，加水600ml煎成200ml藥腋后，加入654—2 30mg，撲爾敏12rag(成人量)灌腸，隔日1次。結(jié)果60例患者治愈56例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例。較之單純用甲硝唑西藥組病程明顯縮短，有效率高，副作用小。
李培根用加味三寶粥治療阿米巴痢疾116例(年齡最小者為7歲)，療效滿意。其制法：白頭翁60一90g，煎取藥液800ml(去渣)，用以調(diào)和山藥粉30g，并煮成粥狀(邊煮邊攪，兩沸即可，約得一大碗)，放入適量白糖，用其送服三七粉1—2g和鴉膽子25—50粒(去皮，膠囊分裝，空腹頓服)，14歲以下兒童用量酌減，10日為l療程。
郭炎繼報(bào)道以翁子方治療阿米巴痢疾48例，均為休息痢，結(jié)果痊愈43例，有效4例，自動(dòng)放棄1例，療效滿意。治療方法：白頭翁30g，地榆15g，黃連5g，秦皮、黃柏各8g，炒薏苡仁20g，山藥15g，水煎2次，共取汁約450ml，分早、中、晚3次服，每次送服鴉膽子仁15粒(鴉膽子去殼取仁盛于膠囊內(nèi)或以龍眼肉包裹)．曰服1劑。小兒量酌減，鴉膽子每次不超過l粒。加減：腹痛有里急后重感加木香8g、厚樸5g；納食不馨加炒白術(shù)12g、炒雞內(nèi)金6g；倦怠怯冷加黨參t5g、干姜6g。待腹痛腹瀉及粘液血便癥狀控制后，再繼續(xù)鞏固治療lO一12天。
于勝波報(bào)道溶組織內(nèi)阿米巴引起長期便血病例2例。以腹痛腹瀉，便血2—3年未愈就診，初均以菌痢治療無效，后糞檢除發(fā)現(xiàn)大量紅、白細(xì)胞外，并發(fā)現(xiàn)大量溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體及包囊。并指出淮陰地區(qū)50一60年代阿米巴痢疾較為多見，但至70~80年代極為少見，尤其是非典型病例，若忽視了病原學(xué)檢查，可使患者延誤治療達(dá)2—3年，應(yīng)引起重視。
