性早熟
{概述}
性早熟是指女孩青春發(fā)育開始于8歲以前，男孩睪丸陰莖增大開始于9歲以前的一種內(nèi)分泌疾病。
性早熟分為真性性早熟及假性性早熟，完全性性早熟和部分性性早熟；還有同性性早熟和異性性早熟．真性性早熟是由于下丘腦一垂體一性腺軸提前發(fā)生作用，屬中樞性性早熟，為完全性性早熟，一般查無(wú)特殊原因，無(wú)病理變化，屬于特發(fā)性性早熟，臨床所見(jiàn)，女孩比男孩多5倍．不完全性性早熟是因性激素刺激性征發(fā)育，多屬假性性早熟或(和)部分(不完全性)性早熟．
我國(guó)早在《素問(wèn)。上古天真論》中就明確指出：“女子七歲。腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”?！罢煞虬藲q，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更，二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子”?？梢?jiàn)，人體正常的生長(zhǎng)發(fā)育及性腺的成熟，主要靠腎氣的充盛及天癸的期至。這些論述對(duì)了解本病的發(fā)病機(jī)理及指導(dǎo)辨證論治有重要意義。
現(xiàn)代對(duì)本病有了較深入的研究，認(rèn)為本病的病變主要在腎、肝二臟，其發(fā)生多由肝郁化火或陰虛火旺、相火妄動(dòng)所致。治療多采用疏肝解郁、滋陰降火等法，取得了較滿意的療效。
(病因病理)
一、病因
性早熟的病因主要涉及腎、肝二臟。多因疾病或誤服某些藥物，導(dǎo)致“天癸”早至。
二、病理 、
1。陰虛火旺 腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖，具有促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育和生殖的生理效應(yīng)。若小兒腎的陰陽(yáng)不平衡，腎陰不足，相火偏亢則天癸早至，第二性征提前出現(xiàn)。
2．肝郁化火 肝藏血，主疏泄，為調(diào)節(jié)氣機(jī)之主司，：若因疾病或精神因素導(dǎo)致肝失疏泄，肝郁化火，肝火上炎，亦可導(dǎo)致“天癸”早至，出現(xiàn)性早熟。
現(xiàn)代研究認(rèn)為，真性性早熟是由下丘腦一垂體一性腺軸提前發(fā)動(dòng)，功能亢進(jìn)所致，可導(dǎo)致生殖能力提前出現(xiàn)。假性性早熟是由于內(nèi)源性或外源性性激素的作用，導(dǎo)致第二性征提前出現(xiàn)，故患兒并不具備生殖能力。
(診斷與鑒別診斷)
一：一、診斷要點(diǎn)
1．臨床表現(xiàn) 女孩8歲以前，男孩9歲以前，出現(xiàn)第二性征。一般女孩先有乳房發(fā)育，繼之出現(xiàn)陰毛，多數(shù)是陰毛隨同外生殖器的發(fā)育而出現(xiàn)，最后月經(jīng)來(lái)潮和腋毛出現(xiàn)。男孩表現(xiàn)為過(guò)早的陰莖和皋丸同時(shí)增大，以后可有陰莖勃起。出現(xiàn)陰毛、痤瘡和聲音低沉，可在5—6歲時(shí)有精于成熟并夜間泄精，體力較一般同齡人強(qiáng)壯。
2．理化檢查 血漿卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、促性腺釋放激素(LHRH)試驗(yàn)，其含量明顯升高。男孩血漿睪酮和女孩的雌二醇濃度隨性早熟的發(fā)展而增高。X線攝片，手腕骨正位片顯示骨齡成熟超過(guò)實(shí)際年齡，與性成熟一致。
二、鑒別診斷
1．真性性早熟與假性性早熟的鑒別 真性者，促性腺激素水平升高；假性者水平低下。LHRH興奮試驗(yàn)，真性者FSH、LH水平顯著升高，假性者無(wú)此反應(yīng)．
2．特發(fā)性性早熟與器質(zhì)性性早熟的鑒別 特發(fā)性者，一般查無(wú)原因，器質(zhì)性者，原發(fā)性甲狀腺機(jī)能低下骨齡顯著落后，性腺腫瘤者性激素增加極甚。
(辨證論治)
一、證候辨別
性早熟主要辨別其虛實(shí)。虛者為腎水不足，證見(jiàn)第二性征提前出現(xiàn)，伴潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。實(shí)者為肝郁化火，證見(jiàn)第二性征提前出現(xiàn)，伴心煩易怒，胸悶嘆息，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。
二、治療原則
性早熟的治療原則以滋陰降火，疏肝泄火為主．
三、分證論治 使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù) 根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”判斷所用的藥方的療效。
1．腎陰不足
證候表現(xiàn) 女孩乳房發(fā)育及月經(jīng)提前來(lái)潮，男孩生殖器增大，有陰莖勃起。伴顴紅潮熱，盜汗，頭暈，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
辨證要點(diǎn) 本證是臨床最為常見(jiàn)的證候，系小兒腎的陰陽(yáng)不平衡，腎陰不足，相火亢盛所致，屬腎對(duì)生殖機(jī)能調(diào)節(jié)障礙的一種表現(xiàn)。臨床以第二性征提前出現(xiàn)，兼陰虛火旺證為辨證依據(jù)。
治法主方 滋陰降火。知柏地黃丸加減． 、
方藥運(yùn)用 常用藥，知母、黃柏、生地、龍膽草、澤瀉、牡丹皮、山藥、玄參、龜版、茯苓等．方中龍膽草應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，以免過(guò)量引起克伐胃氣之弊。陰道分泌物多者加椿根白皮、芡實(shí)；陰道出血者加早蓮草、仙鶴草；五心煩熱者加竹葉、蓮子心，潮熱盜汗者加地骨皮、五味子．
2。肝郁化火
證候表現(xiàn) 女孩乳房及內(nèi)外生殖器發(fā)育，月經(jīng)來(lái)潮，男孩陰莖及睪丸增大，聲音變低沉，面部痤瘡，有陰莖勃起和射精。伴胸悶不舒，心煩易怒，噯氣嘆息，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。
辨證要點(diǎn) 證屬肝經(jīng)郁滯，日久化火，致天癸早至，第二性征提前出現(xiàn)。．足厥陰肝經(jīng)循陰部，抵少腹，布脅肋，肝經(jīng)郁滯故見(jiàn)胸悶不舒，噯氣嘆息，急躁易怒．
治法主方 疏肝解郁，清心瀉火。丹梔逍遙散加減。
方藥運(yùn)用 常用藥：牡丹皮、梔子、當(dāng)歸、白芍、柴胡、龍膽草、夏枯草、枳殼、薄荷等。乳房脹痛者加香附、郁金。
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一、中藥成藥
1．知柏地黃丸 用于肝腎陰虛，相火妄動(dòng)證。
2。大補(bǔ)陰丸 用于陰虛火旺證．．
3．丹梔逍遙丸 用于肝郁化火證．
4，龍膽瀉肝丸 用于肝火偏旺證．
二、單方驗(yàn)方
1．薅田薦、荔枝草、甜菜子、鹵地菊各30g，澤蘭、蒲公英：．白背葉、赤地利各15g，丹參、香附各9g，甘草5g。水煎服，每日工劑．用于性早熟之肝經(jīng)濕熱證。
2。生地、玄參、知母、夏枯草、黃柏、牡丹皮、澤瀉各lOg，炙龜版9~12g，龍膽草3--~12g，炒麥芽30g．水煎服，每日1劑．用于性早熟之陰虛火旺證。
三、針灸療法
1．耳針 取內(nèi)分泌、卵巢、睪丸、肝、腎點(diǎn)。
2．體針 取三陰交、恤海、腎俞、肝俞、太沖等。
四、西醫(yī)療法 、
1．藥物治療
(1)LHRHa 用量20—40μg/kg bw，每日1次皮下注射，溶于0。9％氯化鈉和10％甘露醇溶液中，于開始用藥前及第1天用藥后4小時(shí)內(nèi)每20分鐘取血測(cè)FSH、LH和男孩測(cè)睪酮、女孩測(cè)雌二醇。觀察其治療對(duì)內(nèi)分泌的作用，直至抑制到理想的程度。
(2)甲孕酮 口服劑量為每日l(shuí)O'~20mg，分次口服?；騦OOmg肌內(nèi)注射，每2周1次，出現(xiàn)療效后減量．能反饋抑制垂體分泌促性腺激素，使性激素水平下降，從而使性征消退．此藥有抑制腎上腺皮質(zhì)功能，或發(fā)生高血壓、糖尿病等副作用，使用時(shí)需注意。
(3)氯地孕酮 劑量為每日2mg。此藥抑制性發(fā)育的作用較強(qiáng)，副作用較少．
2．手術(shù)治療 確診性早熟是由于腫瘤引起者，應(yīng)及早手術(shù)切除。
(預(yù)防護(hù)理)
幼兒及孕婦應(yīng)慎用補(bǔ)品，禁止服用含有性激素類的滋補(bǔ)品，以預(yù)防假性性早熟的發(fā)生。對(duì)患兒及家長(zhǎng)要詳細(xì)解釋，說(shuō)明特發(fā)性性早熟發(fā)生的原因和對(duì)患兒無(wú)大妨礙的情況，解除其思想顧慮，做好精神安慰，并提醒家長(zhǎng)要注意保護(hù)兒童，避免遭受凌辱，造成身心的創(chuàng)傷。
(文獻(xiàn)選錄)
《沈氏女科輯要箋正．經(jīng)水》：“二七經(jīng)行，七七經(jīng)止9言其常也。然稟賦不齊，行止皆無(wú)一定之候。”
《本草綱目．論月水》：“女子二七天癸至，七七天癸絕，其常也。有女十二十三而天癸至產(chǎn)子，如褚記室所載平江蘇建卿女十二受孕者?！?br> 《馮氏錦囊秘錄．女科精要》：“凡女人稟賦旺，則十三歲即行，稟賦怯，則愈二七．”
(現(xiàn)代研究)
一、臨床研究
時(shí)毓民等報(bào)道，應(yīng)用滋陰瀉火中藥治療女童性早熟25例，基本方：生地、知母、玄參、夏枯草、黃柏、澤瀉、赤芍、三棱各9g，炙龜版9-12g，龍膽草3-12g，生麥芽30一60g，生甘草4.5g．隨癥加減，每日工劑，分2次服。結(jié)果痊愈工7例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效2例。臨床發(fā)現(xiàn)，個(gè)別患兒龍膽草僅用3g，性早熟癥狀就獲好轉(zhuǎn)，而有些患兒龍膽草增至12g，始獲顯效，因此認(rèn)為，龍膽草可能是治療性早熟的主要藥物之一．
蔡德培等報(bào)道，真性性早熟患兒辨證均屬陰虛火旺證，下丘腦一垂體一卵巢軸功能測(cè)定顯示患兒的血清FSH、LH及E2水平均較正常同齡兒顯著升高，LHRH興奮試驗(yàn)呈現(xiàn)功能亢進(jìn)的特征性變化。經(jīng)滋陰瀉火中藥治療病情緩解后，隨著陰虛火旺征象的顯著改善，血清FSH、LH及E2水平顯著下降，子宮卵巢顯著回縮，第二性征明顯消退，從而推測(cè)下丘腦一垂體一卵巢軸提前發(fā)動(dòng)，功能亢進(jìn)，可能是真性性早熟腎虛火旺證的物質(zhì)基礎(chǔ)。滋陰瀉火法治療本病的機(jī)理可能是抑制下丘腦一垂體一卵巢軸的過(guò)早激活。C3)馬長(zhǎng)福等報(bào)道，本病系肝經(jīng)濕熱，肝氣郁結(jié)于內(nèi)而使氣血失調(diào)所致，治宜清肝經(jīng)濕熱，疏肝理氣解郁，調(diào)和氣血而諸癥消除，非一二劑用量所能奏效，故需較長(zhǎng)療程才能治愈。方用薅田蔗合劑(薅田蔗、荔枝草、甜菜子、鹵地菊各30g，澤蘭、蒲公英、白背葉、赤地利各15g，丹參、香附各9g，甘草5g)，每天1劑，早晚服。
王玲玲等報(bào)道，由于營(yíng)養(yǎng)飲食失調(diào)：幼女出現(xiàn)乳房腫塊現(xiàn)象呈上升趨勢(shì)，部分原因是由于雌激素或促乳激素的暫時(shí)影響造成的。而激素類藥用于尚未發(fā)育的幼女是不適宜的，臨床采用中藥對(duì)48例患兒進(jìn)行了觀察。處方如下：夏枯草、煅牡蠣各15g，赤芍、黃芩、炙鱉甲、荔枝、竹葉、橘核各10g，柴胡、生甘草、細(xì)青皮、丹參各6g，知母、黃柏、八月扎各9g，皂角刺12g。如胃納不佳加雞內(nèi)金、陳皮．水煎服，每日2次，14天為l療程。結(jié)果用藥2—8周，痊愈39例(占81。3％)，有效7例(占14．5％)，無(wú)效2例(占4．2％)，總有效率95．8％。
二、實(shí)驗(yàn)研究
李超荊等報(bào)道，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎在。男子以藏精，女子以系胞”，“腎生骨髓”、“腦為髓之?！?，表明腎對(duì)生殖機(jī)能的調(diào)整是通過(guò)腦一腎一沖任一胞宮這條軸進(jìn)行的，這與西醫(yī)學(xué)認(rèn)為的生殖生理的功能是由腦中樞－下丘腦－垂體－卵巢軸的調(diào)節(jié)有類似之處。通過(guò)補(bǔ)腎的方法對(duì)下丘腦一垂體一卵巢功能失調(diào)而引起排卵功能障礙的病人進(jìn)行觀察，已證實(shí)中醫(yī)的“腎”與下丘腦一垂體一卵巢軸的功能活動(dòng)有密切關(guān)系。姜春華等報(bào)道，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，生地、知母等滋陰瀉火中藥是通過(guò)下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)軸的作用而起治療效果的，具體藥理研究有待進(jìn)一步深入。
有關(guān)性早熟的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，應(yīng)針對(duì)本病的發(fā)病原因和臨床特點(diǎn)，選擇有特異性的客觀指標(biāo)，如血漿FSH和LH的放射免疫測(cè)定，LHRH試驗(yàn)、男孩血漿睪酮、女孩雌二醇濃度測(cè)定等，探討性早熟中醫(yī)辨證分型的規(guī)律，并對(duì)不同治療方法、方藥進(jìn)行對(duì)照觀察，以期提高中醫(yī)藥治療效果。積極開展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，建立動(dòng)物模型，以探討中醫(yī)藥治療本病的作用機(jī)理。
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