前置胎盤
胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在于宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，如處理不當(dāng)，會(huì)危及母兒生命安全。
中醫(yī)學(xué)中無此病名，在古籍中有類似癥狀的描述。古所謂“胎漏”、“妊娠下血”若發(fā)生在妊娠中晚期，則類似于前置胎盤。早在漢．《金匱要略}中就有“漏下”、“妊娠下血”的記載，所制膠艾湯至今仍然常用。宋?！秼D人大全良方》在“妊娠胎漏下血”等方論中指出本病的病因病機(jī)乃“沖任氣虛不能約制。施治須“各推其因而治之。．明?！毒霸廊珪窔w納總結(jié)了胎漏下血的常見病因有四：火熱迫血妄行、郁怒氣逆動(dòng)血、胎氣胞宮受傷、脾腎氣陷命門不固。
國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道前置胎盤的發(fā)生率為1：55—1：120，國外的發(fā)病率為1：200。經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)病率較初產(chǎn)婦高約6倍，尤其是多產(chǎn)婦，其發(fā)病率可高達(dá)1；20。而發(fā)病初產(chǎn)婦中有人工流產(chǎn)史者占61。95％，故認(rèn)為孕產(chǎn)次數(shù)多是引起前置胎盤的重要原因。
(病因病理)
1．西醫(yī)病因病理 真正原因目前尚不清楚，但可能與以下因素有關(guān)：
(1)宮體部子宮內(nèi)膜病變：如宮體部子宮內(nèi)膜炎、瘢痕形成等。．如子宮體部手術(shù)或多次人工流產(chǎn)副宮，子宮內(nèi)膜受損，局部血液供應(yīng)不良，當(dāng)受精卵植入時(shí)，血液供應(yīng)不足，為
了得到足夠的營養(yǎng)，胎盤面積擴(kuò)大延伸至子
宮下廚
發(fā)病率較單胎高一倍。
(3)胎盤其他異常：如副葉胎盤，主要胎盤在宮體部，而副葉胎盤則達(dá)子宮下段近宮頸口。
(4)受精卵發(fā)育遲緩：可能因其發(fā)育遲緩，到達(dá)宮體時(shí)尚未發(fā)育到植入階段，因此受精卵必須繼續(xù)運(yùn)行而植入于子宮下段，生長發(fā)育而成前置胎盤。
以胎盤邊緣與子宮頸口擴(kuò)張lcm時(shí)的關(guān)系，將前置胎盤分為三種類型(圖20-7)：
(1)完全性前置胎盤 (2)部分性前置胎盤 (3)邊緣性前置胎盤圖20—7 前置胎盤的分類
(1)完全性前置胎盤或中央性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋．
(2)部分性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋．
(3)邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，不超越子宮頸內(nèi)口。
上述分類有利于就診時(shí)制定治療方案。顯然，胎盤邊緣與子宮的關(guān)系隨子宮頸管的消失和頸口的逐漸擴(kuò)大而改變。
2．中醫(yī)病因病機(jī) 主要機(jī)制是沖任不固，不能攝血養(yǎng)胎。常見病因有腎虛、氣虛、血熱等。
(1)腎虛：孕婦先天腎氣不足，或房勞多產(chǎn)損傷腎氣，腎虛則沖任不固，不能約制經(jīng)血，以致本病。
(2)氣虛。孕婦素體虛弱，或飲食勞倦傷脾，或久病傷氣，氣虛則沖任不固，血失統(tǒng)攝，以致本病。
(3)血熱：孕婦素體陽盛，或七情郁結(jié)化熱，或外感邪熱，或陰虛生內(nèi)熱，熱擾沖任，迫血妄行，發(fā)為本病。
(臨床表現(xiàn)]
1。癥 狀 妊娠晚期無痛性反復(fù)性陰道流血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發(fā)生于妊娠20周者。出血過多往往以流產(chǎn)告終。初次出血一般不多，多為點(diǎn)滴出血，但臨床亦可遇到初次即發(fā)生致命性大出血的病例。隨子宮下段的不斷伸展，胎盤與子宮壁間發(fā)生錯(cuò)位，出血可以反復(fù)，出血量亦漸增多。陰道出血發(fā)生的時(shí)間，出血反復(fù)的次數(shù)與出血量，均與前置胎盤的類型有關(guān)．中央性者一般出血較早，多發(fā)生于妊娠25周，少數(shù)可發(fā)生于妊娠24周，且為反復(fù)性，出血量亦隨孕周增加而逐漸增多。邊緣性者，出血多發(fā)生于足月或臨產(chǎn)后，出血量亦少，部分性者出血量與時(shí)間界于中央性與邊緣性二者之間。出血往往無任何誘因，常發(fā)病于睡眠中，無宮縮亦無腹痛．臨產(chǎn)后每次陣縮時(shí)，子宮下段向上牽引，出血往往隨之增加。部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜后，如胎先露能迅速下降，直接壓迫胎盤，流血可以停止。破膜有利于胎先露對胎盤的壓迫。由于反復(fù)多次或大量陰道出血，產(chǎn)婦可以出現(xiàn)貧血，其貧血程度與出血量成正比，出血嚴(yán)重者即陷入休克，胎兒則缺氧、窘迫，以致死亡．
2．體 征 病人一般情況隨出血的多少而定，大量出血時(shí)可有面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克現(xiàn)象。腹部檢查：子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，因子宮下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露人盆，故先露部高浮，約有15％并發(fā)胎位異常，尤其臀位。若臨產(chǎn)時(shí)檢查，宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮可以完全放松。有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上緣聽到胎盤雜音。
(診斷與鑒別診斷]
1。診 斷
(1)病史：有子宮內(nèi)膜炎、子宮體手術(shù)史、多次人流刮宮史。妊娠晚期突然發(fā)生無痛性反復(fù)陰道出血，即可疑為前置胎盤，如出血早，量多，則完全性前置胎盤的可能性大。
(2)全身檢查：根據(jù)失血量的不同，多次出血，呈貧血貌，急性大量出血，可陷于休克。腹部檢查與正常妊娠相同。失血量過多，可胎死宮內(nèi)。臨產(chǎn)者，有陣發(fā)性宮縮，如在恥骨聯(lián)合上方或兩側(cè)聽到與母體脈搏一致的吹風(fēng)樣雜音，可考慮胎盤位于子宮下段的前面，如位于后面，則聽不到胎盤雜音。
(3)陰道檢查：一般只做陰道窺診及宮頸口外指診；避免任意進(jìn)行頸管內(nèi)指診檢查，因?yàn)檫@可引起大量出血，完全性前置胎盤尤然．甚至危及母兒生命．宮頸管內(nèi)指診在下列情況下可考慮進(jìn)行，即：①必須在有條件立即輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行；②經(jīng)產(chǎn)婦已近預(yù)產(chǎn)期或已臨產(chǎn)，抱有破膜目的時(shí)；③病人一般情況好，出血少或出血已停。
(4)輔助檢查
①超聲檢查，B超可看到子宮壁、胎頭、宮頸和胎盤位置，并根據(jù)胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系可以進(jìn)一步確定前置胎盤的類型。其準(zhǔn)確率達(dá)95％。
②放射性同位素掃描定位：采用”。。銦(113mIn)，診斷符合率僅次于B超，但對區(qū)別胎盤為前位或后位以及前置胎盤的類型不如B超靈敏，此外，還需要放射性同位素的特殊設(shè)備，因此不易普及．
③分娩后檢查胎盤：可見胎盤邊緣或部分胎盤有血凝塊，則診斷可以成立．如胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則為部分性前置胎盤。
2。鑒別診斷
(1)主要與胎盤早剝鑒別：兩者都有陰道流血，但前者為無痛性陰道流血，而后者以腹痛為主，在輕型病例也可有無痛性陰道流血。分娩后檢查胎盤，前者可見胎盤邊緣或部分胎盤有血凝塊，后者可見胎盤母體面有血凝塊，去除血塊可見胎盤壓跡．B超檢查確定胎盤位置可助鑒別。
(2)其它原因發(fā)生的產(chǎn)前出血如帆狀胎盤血管前置而破裂、胎盤邊緣血竇破裂及宮頸病變?nèi)缦⑷?、糜爛、子宮頸癌，結(jié)合病史并通過陰道檢查、超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診。
(預(yù) 防)
1。積極推行計(jì)劃生育，加強(qiáng)避孕措施，避免多次刮宮及多產(chǎn)。
2．加強(qiáng)必要的社會(huì)公德教育，積極宣傳經(jīng)期衛(wèi)生及性生活的衛(wèi)生。宮腔要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，降低因感染引起的子宮內(nèi)膜炎或手術(shù)所致內(nèi)膜損傷，降低生殖系統(tǒng)炎癥發(fā)生率．
3．加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，廣泛開展優(yōu)生優(yōu)育的宣傳教育。
4．前置胎盤患者要調(diào)情志，避免緊張焦慮，臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。對妊娠晚期出血，無論出血量多少均須及時(shí)就醫(yī)，以做到早期診斷，正確處理?？刹捎镁C合期待療法積極治療，必要時(shí)終止妊娠．
(治 療)
1．西醫(yī)治療 前置胎盤的處理原則是制止出血，糾正貧血。應(yīng)根據(jù)出血量多少，有無休克，妊娠周數(shù)，產(chǎn)次，胎位，胎兒是否存活，是否臨產(chǎn)，宮頸開大程度等情況綜合分析，以制定治療方案。病人應(yīng)住院觀察、治療，住院后作血常規(guī)，配血備用。懷疑前置胎盤的孕婦禁止作肛查，因肛查非但不能確診反而容易引起大出血。
(1)期待療法：期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下讓胎兒能達(dá)到或更接近足月，從而提高胎兒的成活率。適于妊娠37周以前或胎兒體重估計(jì)小于2300g，陰道出血量不多，產(chǎn)婦一般情況好，胎兒存活者。住院觀察，絕對臥床休息，可給鎮(zhèn)靜劑如利眠寧lOmg，每日3次；糾正貧血，給硫酸亞鐵0。3g，每日3次或力蜚能2片，每日3次。治療過程中避免局部刺激如性生活，陰道檢查，作好輸血準(zhǔn)備，盡量維持妊娠到37周以上分娩。血止一段時(shí)間后，可輕微活動(dòng)。在期待的過程中，應(yīng)進(jìn)行輔助檢查，以確定診斷，如是部分性或完全性前置胎盤必須繼續(xù)住院。住院期間應(yīng)嚴(yán)密觀察有無陰道出血，同時(shí)根據(jù)預(yù)產(chǎn)期的推算及超聲胎頭雙頂徑測量等方法來估計(jì)胎兒成熟情況。如在期待過程中發(fā)生大量陰道出血或反復(fù)出血或開始臨產(chǎn)，則必須終止妊娠。
(2)終止妊娠：適用于前置胎盤期待中又大出血休克、或近預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血、或臨產(chǎn)后出血較多，都需要采取積極措施終止妊娠。終止妊娠的方式有二：
①剖宮產(chǎn)術(shù)：剖宮產(chǎn)術(shù)可以迅速結(jié)束分娩，于短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒，可以縮短胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)間，增加胎兒成活機(jī)會(huì)，對母子較為安全。此種方式是處理前置胎盤的主要手段。術(shù)前應(yīng)積極糾正休克，輸液、輸血補(bǔ)充血容量，這些措施不但對產(chǎn)婦需要，同時(shí)也改善胎兒在宮內(nèi)的缺氧狀態(tài)。
?、陉幍婪置洌宏幍婪置涫抢锰ハ嚷恫繅浩忍ケP達(dá)到止血的目的，此法僅適用于低置胎盤而胎兒為頭位。在臨產(chǎn)后發(fā)生出血，但血量不多，產(chǎn)婦一般情況好，產(chǎn)程進(jìn)展順利，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)可以結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后，行手術(shù)破膜，破膜后胎頭下降，壓迫胎盤，達(dá)到止血，并可促進(jìn)子宮收縮，加速分娩，此方法對經(jīng)產(chǎn)婦的效果較好。如破膜后先露下降不理想，仍有出血，或分娩進(jìn)展不順利，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。
2。中醫(yī)辨證論治 辨證時(shí)要根據(jù)陰道流血的量、色、質(zhì)及其兼證、舌脈等綜合分析。如出血量不多，母兒安全，則治療大法以止血安胎為主，并根據(jù)不同的證型采用補(bǔ)腎、益氣、清熱等法。如大出血，危及母兒生命，則應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)以救胎益母。遣方用藥不宜過用滋膩、溫燥、苦寒之品，以免影響氣血的生化與運(yùn)行，有礙胎兒發(fā)育。
(辨證施治) 使用方法：先按下面對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫 根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”判斷所用的藥方的療效。
方法參見胎漏節(jié)?！ ?br> (其它療法]
1．效驗(yàn)方
(1)加味補(bǔ)中益氣湯：黃芪、黨參、甘草、陳皮、升麻、柴胡、白術(shù)、當(dāng)歸、地榆炭、槐米炭、熟地炭、菟絲子、蒲公英．
功用：健脾益氣、止血安胎。
適應(yīng)證：脾虛型前置胎盤。
用法：出血時(shí)每日一劑，待血止后用補(bǔ)中益氣丸鞏固療效。
(2)安宮壽胎飲：菟絲子、黃芪、熟地、炒山藥、桑寄生、黨參、川斷、當(dāng)歸、黃芩、阿膠(烊化)、仙鶴草。
功用：補(bǔ)腎養(yǎng)血，止血安胎。
適應(yīng)證：腎虛型前置胎盤。
用法：每日一劑，用至分娩。
2。食療方
(1)糯米黃芪飲：糯米30g，黃芪15g，川芎5g，上三味加水1000g，煎至500g，去渣即成。每日2次，溫?zé)岱?br> (2)黑豆續(xù)斷糯米粥：黑豆、續(xù)斷各30g，糯米60g，將上3味藥洗凈，續(xù)斷用紗布包，放人砂鍋內(nèi)，加入750ml水，文火煮成粥，每日一次，一般5—7次有效。
(療效判斷標(biāo)準(zhǔn)]
1．治 愈 妊娠已達(dá)37周以上，分娩之胎兒存活，無并發(fā)癥。
2。好 轉(zhuǎn) 妊娠已達(dá)37周以上，分娩之胎兒存活，有并發(fā)癥。
3．未 愈 妊娠未達(dá)37周，因嚴(yán)重并發(fā)癥而終止妊娠。
(現(xiàn)代研究報(bào)道)
因?yàn)榍爸锰ケP屬于產(chǎn)科病范疇，故近年來關(guān)于中醫(yī)藥治療前置胎盤的臨床報(bào)道不多。因本病以妊娠出血為特點(diǎn)，故多從胎漏、胎動(dòng)不安論治。常雅茹等分別兩次報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合治療前置胎盤的療效，將50例病人隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合組和對照組，均采取左側(cè)臥位、包腹、給予鎮(zhèn)靜劑及抑制子宮收縮藥，如安定2．5mg每日3次；硫酸舒喘靈2．4mg每日3次等。A組加用安宮壽胎飲，結(jié)果，從延長妊娠時(shí)間、新生兒出生體重與死亡情況、終止妊娠指征及方式三方面進(jìn)行比較，P<0．01．作者認(rèn)為安宮壽胎飲有補(bǔ)益脾腎，調(diào)理氣血，固攝沖任安胎的作用，從而獲得盡量延遲分娩，達(dá)到最佳期待療法的效果．胡翠芳報(bào)道以補(bǔ)中益氣湯加味治療前置胎盤30例，經(jīng)服藥0。5—3個(gè)月后，21例由前置胎盤轉(zhuǎn)為正常，5例由邊緣性前置胎盤轉(zhuǎn)為低置胎盤，3例由部分性轉(zhuǎn)為邊緣性前置胎盤，1例服藥5劑后出血多于月經(jīng)量而手術(shù)終止妊娠。29例患者隨訪，產(chǎn)時(shí)均順利，出血少，療效滿意。
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