中國中醫(yī)藥報 2010年6月21日
□ 高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院 余暉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
案 例
紀(jì)某,女,41歲。2010年3月18日初診。
半年前因家庭變故起病,脅痛胸悶,心煩失眠,周身不適。就診于多家醫(yī)院,行相關(guān)檢查,未發(fā)現(xiàn)明確“病灶”。口服中藥及中成藥,無明顯療效??滔掳Y見:兩脅不舒,右脅脹痛明顯,胸悶不舒,腰酸腰痛,時有頭痛,心煩急躁,睡眠欠佳,口苦咽干,納食無味,大便偏干。舌苔白,脈細(xì)弦。辨六經(jīng)屬太陽、少陽、陽明合病。辨方證屬大柴胡湯合桂枝茯苓丸加甘草證。處方:柴胡12克,黃芩10克,枳實(shí)10克,白芍10克,清半夏15克,桂枝10克,牡丹皮10克,桃仁10克,茯苓12克,生大黃6克,炙甘草6克,生姜15克,大棗4枚。2劑,水煎服。
2010年3月20日二診:諸癥好轉(zhuǎn),大便轉(zhuǎn)暢,脅痛、胸滿、煩躁減輕,口不苦。舌苔白,脈細(xì)弦。辨六經(jīng)屬太陽、少陽、太陰合病。辨方證屬四逆散合當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸證。處方:柴胡12克,枳實(shí)10克,白芍10克,炙甘草6克,當(dāng)歸10克,川芎6克,茯苓12克,澤瀉12克,蒼術(shù)10克,桂枝10克,牡丹皮10克,桃仁10克。7劑,水煎服。
2010年3月27日三診:諸癥持續(xù)好轉(zhuǎn),睡眠基本正常,煩躁、胸滿悶俱不明顯,仍感兩脅及腰部不適,晚上有口干、口苦。納食尚可,大小便正常,手足溫。舌苔白,脈細(xì)弦。辨六經(jīng)屬太陽、少陽、太陰合病。辨方證屬柴胡桂枝湯合當(dāng)歸芍藥散證。處方:柴胡12克,黃芩10克,清半夏15克,黨參10克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,當(dāng)歸10克,川芎6克,茯苓12克,澤瀉12克,蒼術(shù)10克,生姜15克,大棗4枚。7劑,水煎服。
藥后無不適,停藥。
體 會
對“辨證論治”的思考
本案患者西醫(yī)檢查、診斷幾乎“無病”,治療只能采用“對癥療法”和“安慰療法”。我們必須承認(rèn),這一類患者的病痛是非常明顯的,是嚴(yán)重影響患者生活、工作和休息的。并且,這一類患者在患病人群中是占有相當(dāng)比例的。而根據(jù)癥狀,采用中醫(yī)辨證論治,往往能在較短的時間內(nèi)為患者解除痛苦,恢復(fù)其正常的工作、生活。正如本案,僅用3診,服藥16劑,即告痊愈。
從本案中,我們似乎可以看到,中醫(yī)治療的著眼點(diǎn)并不像西醫(yī)治療針對具體病灶和靶點(diǎn),而是著眼于整個患病機(jī)體,針對患病機(jī)體所出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行干預(yù)與調(diào)整。以計算機(jī)作類比,計算機(jī)由硬件系統(tǒng)和軟件系統(tǒng)組成,硬件系統(tǒng)是可視的、可更換的,而軟件系統(tǒng)是不可視的。人體也由類似“硬件系統(tǒng)”和“軟件系統(tǒng)”組成,并且遠(yuǎn)比計算機(jī)復(fù)雜。伴隨著人體解剖學(xué)的發(fā)展,人體的硬件系統(tǒng)逐漸被醫(yī)學(xué)揭去了神秘面紗,甚至于大部分都可以做到“可視”、“可更換”。但人體軟件系統(tǒng)的復(fù)雜性,軟件系統(tǒng)病變的廣泛性和復(fù)雜性,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了硬件系統(tǒng),甚至超出了醫(yī)學(xué)研究者們的想象。當(dāng)我們困惑于無法用現(xiàn)代科學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解讀中醫(yī)時,驀然回首,我們會詫異于中醫(yī)的諦造者和傳承者們,以其高超的智慧,創(chuàng)造并且豐富了一系列認(rèn)識和干預(yù)(治療)人體軟件系統(tǒng)病變的方法,其中之一就是辨證論治。
關(guān)于大柴胡湯方證
大柴胡湯方證見于《傷寒論》第103條:“太陽病,過經(jīng)十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先予小柴胡湯,嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。”又見于第136條和165條。一般認(rèn)為,本方具有和解少陽,通下陽明的作用,用治少陽、陽明合(并)病者。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中對其方解是:“病初傳少陽,勢須人參補(bǔ)中益氣,既防邪侵及里,又助正以祛邪于外。但已并于陽明,則須大黃兼攻里,人參之補(bǔ),甘草之緩,反非所宜,故去之。加枳實(shí)以治心下堅,加芍藥以治腹?jié)M痛,故此治少陽陽明并病而見里實(shí)心下堅、腹?jié)M痛者。”本方證的辨證要點(diǎn)是:胸脅苦滿、口苦咽干、心下急,里實(shí)者。
值得一提的是,胡希恕先生用本方合桂枝茯苓丸治喘,可謂別開一面。
關(guān)于四逆散方證
四逆散方證見于《傷寒論》第318條少陰病篇中:“少陰病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之?!北痉脚R床使用極廣,但多從臟腑辨證使用,常用功效為疏肝和脾、調(diào)和氣血等。從六經(jīng)辨證認(rèn)識,有注家將其作為調(diào)和“陰樞”的主方。馮世綸認(rèn)為,本方證實(shí)屬少陽病。但何以少陽病方證,條文中冠之以“少陰病”呢?馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中分析,可能有兩個原因,一是“原本少陰病,今傳入半表半里而轉(zhuǎn)屬少陽也?!倍恰坝捎跓巅諝庥?,血行受阻,因致脈微細(xì)、四逆,形似少陰病的外觀,因以少陰病冠之,教人加意鑒別也。”對本方的使用,可與大柴胡湯證合參:“凡形似大柴胡湯證,不嘔且不可下者,大都宜本方?!?a title="中醫(yī)書籍:胡希恕" target="_blank">胡希恕先生認(rèn)為,四逆散與大柴胡湯密切相關(guān),四逆散實(shí)由大柴胡湯去枳實(shí)、大黃、半夏而成。
對本案辨證論治的梳理
七情致病,非脹即痛,周身不適,病已半年,如從時方辨證法,可從氣滯血瘀入手,施以理氣活血之法。經(jīng)方家也考慮到瘀滯,故用桂枝茯苓丸,但辨瘀、治瘀的前提是辨六經(jīng),六經(jīng)不明,瘀血無從著落。本案首診,依據(jù)口苦、咽干、胸悶、脅痛等表現(xiàn),辨為少陽病無疑。結(jié)合大便偏干,似可辨為少陽、陽明合病。但需注意,少陽病小柴胡湯方證也可見大便偏干,并非必合陽明。而脈不浮,不惡寒,辨出太陽病更屬無所依據(jù)。這時候,需要我們換一個角度去思考:患者語不低,體不弱,無四逆,絕非三陰病。在三陽病中,少陽病癥凸顯無疑,而諸癥表現(xiàn)為上下表里的氣血不得流暢,少陽之表即太陽,少陽之里即陽明,在調(diào)和中開表通里,三陽并治,不失為調(diào)暢氣血之佳法。藥后顯效,也反證辨證無誤。方中特意加炙甘草者,重在緩急。二診癥減便暢,故不用大柴胡湯而改用四逆散。女子久病,治療需要顧及血瘀,故二診、三診俱合用當(dāng)歸芍藥散。三診考慮到太陽之表仍然不暢,故取用了柴胡桂枝湯,也反證了首診辨為太陽的正確性。