當歸四逆加吳茱萸生姜湯
【原文】
【組成與用法】
當歸三兩
上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服（一方，水酒各四升）。
【功效】溫經(jīng)散寒。
【醫(yī)案】
1．痛經(jīng)
初診：2005年8月18日。宋某，30歲，未婚，痛經(jīng)5年，每于經(jīng)期第三天痛經(jīng)劇烈，手足寒逆，渾身冷汗，伴嘔吐，經(jīng)色暗，夾血塊，月經(jīng)周期定，7天凈。帶下不多，二便正常。7月份過食楊梅之后一直胃脘作脹，納差。末次月經(jīng)7月25日來潮。舌淡紅，苔薄白，脈細。
治法：溫經(jīng)散寒，調(diào)氣和中。
方劑：當歸四逆加吳茱萸生姜湯合半夏厚樸湯。
當歸12g
二診：2005年8月29日。月經(jīng)于8月22日來潮，經(jīng)量可，無痛經(jīng)，今已凈，嘈雜易饑，大便少，舌脈如上。
治法：補益脾胃。
參苓白術(shù)散（《和劑局方》）去砂仁，加何首烏12g，5劑。
三診：2005年9月30日。月經(jīng)9月25日來潮，未再出現(xiàn)痛經(jīng)。
以后連續(xù)隨訪3個月經(jīng)周期，痛經(jīng)消失。
2．經(jīng)期過長
初診：2006年2月24日。葉某，36歲，月經(jīng)1月29日來潮，至今27天未凈，經(jīng)量不多，經(jīng)色紫暗，小腹隱痛，伴腰酸痛，乏力。經(jīng)前腰骶酸痛，胃寒怕冷，納可，二便正常。生育史：1-0-3-1。尿妊娠試驗陰性。舌淡紅，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：功能性子宮出血。
治法：溫經(jīng)和血止血。
方劑：當歸四逆加吳茱萸生姜湯加減。
當歸6g
二診：2006年2月27日。陰道出血今凈，腰部酸痛，舌脈如上。
治法：溫補腎氣。
方劑：八味腎氣丸加味。
淡附片3g
三診：2006年3月2日。腰痛減輕，惡心。舌淡紅，苔薄白，脈細。
治法：溫中健脾益腎。
方劑：理中湯加味。
黨參15g
四診：2006年3月7日。帶下如水量多，腰痛，小腹偶痛，舌脈如上。婦科檢查：外陰無殊，陰道通暢，宮頸光滑，宮體后位，活動，質(zhì)地中等，壓痛，兩側(cè)附件壓痛，兩側(cè)子宮骶骨韌帶觸痛。西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎。
治法：溫脾調(diào)氣，清理濕熱。
方劑：薏苡附子敗醬散合四逆散加味。
薏苡仁30g
【方劑比較】
當歸四逆加吳茱萸生姜湯比當歸四逆湯增加了溫中止痛，理氣燥濕的吳茱萸和散寒止嘔的生姜，因此具有更強的溫經(jīng)逐寒，蠲飲止嘔之力。錢天來曰：“若其人平素內(nèi)有久寒者，又為客寒所中，其痼陰冱寒，難于解散，故更加吳茱萸之性燥苦熱，及生姜之辛熱以泄之，而又以清酒輔助其陽氣，流通其血脈也?！?/span>
少腹逐瘀湯與當歸四逆湯雖然兩方均可治療寒凝瘀滯引起的痛經(jīng)，但少腹逐瘀湯為實寒結(jié)瘀，當歸四逆湯為虛寒夾瘀，前者腹痛的程度要較后者嚴重，臨床選方時當須注意。
【按語】
鄭重光曰：“手足厥冷，脈細欲絕，是厥陰傷寒之外證；當歸四逆，是厥陰傷寒之表藥耳。”由此可見，當歸四逆湯是治療血虛寒郁而出現(xiàn)手足厥逆的溫通方劑。
在痛經(jīng)之中，以寒與瘀致病者居多，兩者同病者不少，而寒中又有實寒與虛寒之別。當歸四逆湯用來治療虛寒夾瘀的痛經(jīng)，有比較確實的療效。方中當歸苦辛甘溫，補血和血，配芍藥補血虛；桂枝辛甘而溫，溫經(jīng)散寒，同細辛合除內(nèi)外之寒；甘草、大棗甘味益氣健脾，既助歸、芍補血，又助桂辛通陽；其中通草味甘、淡，性微寒，通常只作為清熱利水通乳用，然該藥尚可通利經(jīng)脈，《長沙藥解》稱其“通經(jīng)閉”。當歸四逆加吳茱萸生姜湯較當歸四逆湯溫中散寒之力更強，因此對于痛經(jīng)的療效更優(yōu)。日本的醫(yī)療用漢方制劑中就逕指此方可以治療“婦人下腹痛”。通常此方與其他活血化瘀藥物相伍，可以提高溫經(jīng)止痛的療效。
當歸四逆湯案1、案2均為痛經(jīng)，或發(fā)病時手足逆冷，或喜溫，經(jīng)色紫暗，案1又因患子宮肌瘤，故以該方配合益母草、蒲黃、血竭、玄胡索、九香蟲，以增強活血化瘀止痛的作用，非經(jīng)期即用活血消癥的方劑；案2還見納欠，每日晨瀉，舌淡脈細，脾陽不振之象尤著，一診用當歸四逆湯加延胡索、川楝子、蒲黃、五靈脂、九香蟲、益母草治療痛經(jīng)之外，二診因其腹瀉不止，改用當歸四逆湯合赤丸以散寒止痛，合理中湯以溫中健脾，三診因經(jīng)期方過，改用理中湯合桂枝附子湯以溫補脾陽，鞏固療效。
案3為月經(jīng)后期，赤帶晦暗，時值春寒，大有《素問·離合真邪論》“天寒地凍，則經(jīng)水凝泣”之象。《靈樞·病本》有“先寒而后生病者，治其本”之謂，故用當歸四逆湯以散其寒，加丹參、益母草、澤蘭、王不留行，以活血行經(jīng)，但由于患者服藥方法和用藥劑量方面存在問題，延至三診時用當歸四逆湯加丹參30g、益母草30g、地鱉蟲10g、川牛膝30g，月經(jīng)方正式來潮。
案4、案5為閉經(jīng)，但均無所苦，案4B超檢查子宮內(nèi)膜厚度僅有4mm，辨證無由，根據(jù)溫經(jīng)湯治療閉經(jīng)療效不菲的啟示，使用同樣具有溫經(jīng)活血的當歸四逆湯加菟絲子、巴戟天、益母草、丹參、香附，以益腎行經(jīng)，不意藥未盡劑，經(jīng)水已轉(zhuǎn)。案5與案4不同，閉經(jīng)時間1年，內(nèi)膜厚度已達8mm，胃中寒冷，故可以一意溫而攻之，僅用當歸四逆湯加大劑量的益母草、川牛膝、丹參一診取效。以上兩案，足見溫經(jīng)之法可稱治療閉經(jīng)之大法。
案6為卵巢腫瘤，雖見經(jīng)色鮮紅，經(jīng)前乳腹發(fā)脹，似有郁熱之嫌，但察其月經(jīng)經(jīng)常衍期，經(jīng)行下腹冷痛，再據(jù)舌脈之象，斷之為寒凝，似更能切中病機。故以當歸四逆湯加丹參、益母草、川牛膝、雞內(nèi)金、香附，配以鱉甲煎丸，以溫經(jīng)散寒，活血散結(jié)。用藥對證，效不更方，持之以恒，終使得卵巢腫瘤消散。
案7為小腹寒冷，該癥狀在婦科中有特殊的意義，往往是宮寒的一種外在表現(xiàn)，患者不孕，也緣于宮寒，故助孕之前，首先必須解決宮寒引起的小腹寒冷問題。用溫經(jīng)通脈的當歸四逆湯合破陰回陽的白通湯，一診即知，三診時由于突發(fā)水瀉，改用溫陽滲濕的五苓散和行氣助運的平胃散加味治療，腹瀉止后，再用當歸四逆湯合白通湯治療而愈。
當歸四逆加吳茱萸生姜湯案1也為痛經(jīng)，但其痛經(jīng)和嘔吐的程度比之當歸四逆湯案尤甚，初診時又有脘脹納差等氣滯之象，故用當歸四逆加吳茱萸生姜湯以治痛經(jīng)，用半夏厚樸湯調(diào)氣消滯。
案2為經(jīng)期過長，量少色暗，小腹隱痛，胃冷，用當歸四逆加吳茱萸生姜湯改生姜為炮姜，加益母草和血，香附味辛、微苦，性平，能行氣止痛調(diào)經(jīng)，《本草綱目》稱“炒黑則止血”，茜草味苦，性寒，具有涼血止血活血作用，經(jīng)動物實驗證實茜草能明顯延長小鼠的凝血時間，而茜草炭能顯著縮短小鼠的凝血時間。（《現(xiàn)代中藥藥理與臨床》，王本祥主編，天津科技翻譯出版公司2004年出版）二藥炒炭之后，既有行氣活血之性，又添固澀收斂之功，用之可以雙全。
