當歸四逆加吳茱萸生姜湯
【原文】
【組成與用法】
當歸三兩
上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓,溫分五服(一方,水酒各四升)。
【功效】溫經(jīng)散寒。
【醫(yī)案】
1.痛經(jīng)
初診:2005年8月18日。宋某,30歲,未婚,痛經(jīng)5年,每于經(jīng)期第三天痛經(jīng)劇烈,手足寒逆,渾身冷汗,伴嘔吐,經(jīng)色暗,夾血塊,月經(jīng)周期定,7天凈。帶下不多,二便正常。7月份過食楊梅之后一直胃脘作脹,納差。末次月經(jīng)7月25日來潮。舌淡紅,苔薄白,脈細。
治法:溫經(jīng)散寒,調(diào)氣和中。
方劑:當歸四逆加吳茱萸生姜湯合半夏厚樸湯。
當歸12g
二診:2005年8月29日。月經(jīng)于8月22日來潮,經(jīng)量可,無痛經(jīng),今已凈,嘈雜易饑,大便少,舌脈如上。
治法:補益脾胃。
參苓白術(shù)散(《和劑局方》)去砂仁,加何首烏12g,5劑。
三診:2005年9月30日。月經(jīng)9月25日來潮,未再出現(xiàn)痛經(jīng)。
以后連續(xù)隨訪3個月經(jīng)周期,痛經(jīng)消失。
2.經(jīng)期過長
初診:2006年2月24日。葉某,36歲,月經(jīng)1月29日來潮,至今27天未凈,經(jīng)量不多,經(jīng)色紫暗,小腹隱痛,伴腰酸痛,乏力。經(jīng)前腰骶酸痛,胃寒怕冷,納可,二便正常。生育史:1-0-3-1。尿妊娠試驗陰性。舌淡紅,苔薄白,脈細。西醫(yī)診斷:功能性子宮出血。
治法:溫經(jīng)和血止血。
方劑:當歸四逆加吳茱萸生姜湯加減。
當歸6g
二診:2006年2月27日。陰道出血今凈,腰部酸痛,舌脈如上。
治法:溫補腎氣。
方劑:八味腎氣丸加味。
淡附片3g
三診:2006年3月2日。腰痛減輕,惡心。舌淡紅,苔薄白,脈細。
治法:溫中健脾益腎。
方劑:理中湯加味。
黨參15g
四診:2006年3月7日。帶下如水量多,腰痛,小腹偶痛,舌脈如上。婦科檢查:外陰無殊,陰道通暢,宮頸光滑,宮體后位,活動,質(zhì)地中等,壓痛,兩側(cè)附件壓痛,兩側(cè)子宮骶骨韌帶觸痛。西醫(yī)診斷:慢性盆腔炎。
治法:溫脾調(diào)氣,清理濕熱。
方劑:薏苡附子敗醬散合四逆散加味。
薏苡仁30g
【方劑比較】
當歸四逆加吳茱萸生姜湯比當歸四逆湯增加了溫中止痛,理氣燥濕的吳茱萸和散寒止嘔的生姜,因此具有更強的溫經(jīng)逐寒,蠲飲止嘔之力。錢天來曰:“若其人平素內(nèi)有久寒者,又為客寒所中,其痼陰冱寒,難于解散,故更加吳茱萸之性燥苦熱,及生姜之辛熱以泄之,而又以清酒輔助其陽氣,流通其血脈也?!?/span>
少腹逐瘀湯與當歸四逆湯雖然兩方均可治療寒凝瘀滯引起的痛經(jīng),但少腹逐瘀湯為實寒結(jié)瘀,當歸四逆湯為虛寒夾瘀,前者腹痛的程度要較后者嚴重,臨床選方時當須注意。
【按語】
鄭重光曰:“手足厥冷,脈細欲絕,是厥陰傷寒之外證;當歸四逆,是厥陰傷寒之表藥耳。”由此可見,當歸四逆湯是治療血虛寒郁而出現(xiàn)手足厥逆的溫通方劑。
在痛經(jīng)之中,以寒與瘀致病者居多,兩者同病者不少,而寒中又有實寒與虛寒之別。當歸四逆湯用來治療虛寒夾瘀的痛經(jīng),有比較確實的療效。方中當歸苦辛甘溫,補血和血,配芍藥補血虛;桂枝辛甘而溫,溫經(jīng)散寒,同細辛合除內(nèi)外之寒;甘草、大棗甘味益氣健脾,既助歸、芍補血,又助桂辛通陽;其中通草味甘、淡,性微寒,通常只作為清熱利水通乳用,然該藥尚可通利經(jīng)脈,《長沙藥解》稱其“通經(jīng)閉”。當歸四逆加吳茱萸生姜湯較當歸四逆湯溫中散寒之力更強,因此對于痛經(jīng)的療效更優(yōu)。日本的醫(yī)療用漢方制劑中就逕指此方可以治療“婦人下腹痛”。通常此方與其他活血化瘀藥物相伍,可以提高溫經(jīng)止痛的療效。
當歸四逆湯案1、案2均為痛經(jīng),或發(fā)病時手足逆冷,或喜溫,經(jīng)色紫暗,案1又因患子宮肌瘤,故以該方配合益母草、蒲黃、血竭、玄胡索、九香蟲,以增強活血化瘀止痛的作用,非經(jīng)期即用活血消癥的方劑;案2還見納欠,每日晨瀉,舌淡脈細,脾陽不振之象尤著,一診用當歸四逆湯加延胡索、川楝子、蒲黃、五靈脂、九香蟲、益母草治療痛經(jīng)之外,二診因其腹瀉不止,改用當歸四逆湯合赤丸以散寒止痛,合理中湯以溫中健脾,三診因經(jīng)期方過,改用理中湯合桂枝附子湯以溫補脾陽,鞏固療效。
案3為月經(jīng)后期,赤帶晦暗,時值春寒,大有《素問·離合真邪論》“天寒地凍,則經(jīng)水凝泣”之象。《靈樞·病本》有“先寒而后生病者,治其本”之謂,故用當歸四逆湯以散其寒,加丹參、益母草、澤蘭、王不留行,以活血行經(jīng),但由于患者服藥方法和用藥劑量方面存在問題,延至三診時用當歸四逆湯加丹參30g、益母草30g、地鱉蟲10g、川牛膝30g,月經(jīng)方正式來潮。
案4、案5為閉經(jīng),但均無所苦,案4B超檢查子宮內(nèi)膜厚度僅有4mm,辨證無由,根據(jù)溫經(jīng)湯治療閉經(jīng)療效不菲的啟示,使用同樣具有溫經(jīng)活血的當歸四逆湯加菟絲子、巴戟天、益母草、丹參、香附,以益腎行經(jīng),不意藥未盡劑,經(jīng)水已轉(zhuǎn)。案5與案4不同,閉經(jīng)時間1年,內(nèi)膜厚度已達8mm,胃中寒冷,故可以一意溫而攻之,僅用當歸四逆湯加大劑量的益母草、川牛膝、丹參一診取效。以上兩案,足見溫經(jīng)之法可稱治療閉經(jīng)之大法。
案6為卵巢腫瘤,雖見經(jīng)色鮮紅,經(jīng)前乳腹發(fā)脹,似有郁熱之嫌,但察其月經(jīng)經(jīng)常衍期,經(jīng)行下腹冷痛,再據(jù)舌脈之象,斷之為寒凝,似更能切中病機。故以當歸四逆湯加丹參、益母草、川牛膝、雞內(nèi)金、香附,配以鱉甲煎丸,以溫經(jīng)散寒,活血散結(jié)。用藥對證,效不更方,持之以恒,終使得卵巢腫瘤消散。
案7為小腹寒冷,該癥狀在婦科中有特殊的意義,往往是宮寒的一種外在表現(xiàn),患者不孕,也緣于宮寒,故助孕之前,首先必須解決宮寒引起的小腹寒冷問題。用溫經(jīng)通脈的當歸四逆湯合破陰回陽的白通湯,一診即知,三診時由于突發(fā)水瀉,改用溫陽滲濕的五苓散和行氣助運的平胃散加味治療,腹瀉止后,再用當歸四逆湯合白通湯治療而愈。
當歸四逆加吳茱萸生姜湯案1也為痛經(jīng),但其痛經(jīng)和嘔吐的程度比之當歸四逆湯案尤甚,初診時又有脘脹納差等氣滯之象,故用當歸四逆加吳茱萸生姜湯以治痛經(jīng),用半夏厚樸湯調(diào)氣消滯。
案2為經(jīng)期過長,量少色暗,小腹隱痛,胃冷,用當歸四逆加吳茱萸生姜湯改生姜為炮姜,加益母草和血,香附味辛、微苦,性平,能行氣止痛調(diào)經(jīng),《本草綱目》稱“炒黑則止血”,茜草味苦,性寒,具有涼血止血活血作用,經(jīng)動物實驗證實茜草能明顯延長小鼠的凝血時間,而茜草炭能顯著縮短小鼠的凝血時間。(《現(xiàn)代中藥藥理與臨床》,王本祥主編,天津科技翻譯出版公司2004年出版)二藥炒炭之后,既有行氣活血之性,又添固澀收斂之功,用之可以雙全。