張曉星教授行醫(yī)四十余年，學風嚴謹，造詣精深，在中醫(yī)和中西醫(yī)結合治療心血管疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸隨師臨診，受益頗多?，F(xiàn)摭取張師診治難治性心力衰竭的經(jīng)驗介紹如下。
1病因病機
難治性心力衰竭（簡稱心衰）是指經(jīng)西藥常規(guī)強心、利尿及血管擴張劑治療無效的心衰病人。臨床常見心悸、喘氣，甚則不能平臥，水腫，頸靜脈怒張，紫紺，肺部音，肝臟腫大，嚴重者還可伴有胸水及腹水，病死率甚高。
張師認為，頑固性心衰當屬中醫(yī)驚悸、怔忡、喘證、痰飲、水腫、癥瘕等范疇。病機較為復雜，多由心腎陽氣虛衰，瘀血水飲停聚為患。心藏神，主血脈，飲食失節(jié)，情志損傷，或勞倦過度，或久病不愈，均可導致心之陽氣不足，無力推動血行，血脈不暢，心神不寧，于是發(fā)為驚悸、怔忡等。腎為主水之臟，職司開闔，與心之關系至為密切。心陽虛衰，心火不能下交于腎，或由房勞、久病等致腎陽不足，水液失于溫化，停蓄泛溢肌膚而為水腫；水氣凌心犯肺而發(fā)喘促，不能平臥；或夜間陣發(fā)性呼吸困難，咯吐痰涎泡沫，甚或咯吐粉紅色泡沫樣痰。此時病已危殆，應當積極救治。此外，脾虛不運可致心失所養(yǎng)；脾陽不振，可致飲邪上犯，二者皆可導致心悸、水腫，發(fā)為心衰。由于氣血瘀滯，水飲內停，久則肝絡失和，經(jīng)隧不利，可見右脅疼痛，肝臟腫大等?？傊?，本病多為虛實夾雜之證，其虛主要責之于陽氣不足（以心腎兩臟為主，涉及肺、脾、肝諸臟），其實主要表現(xiàn)為血瘀、水停。由于年齡、體質及病理階段的不同，病變臟腑可有側重，血瘀、水?？捎衅珓?。
2辨證論治
張師主張將頑固性心衰分以下幾型治療：
2.1心脾兩虛
由于心脾陽氣不足，水飲、瘀血內停，病人可見心悸、胸悶，動則氣喘，四肢倦怠無力，畏寒，肢體浮腫，或有腹水，納呆，腹脹，便溏，面唇紫黯，肝臟腫大，舌暗，脈結代或細澀等。治療應以補益心脾、活血化瘀為法。宜選六君子湯合苓桂術甘湯化裁。常用藥物為：人參、黃芪、桂枝、白術、茯苓、陳皮、枳殼、木香、砂仁、桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸等。
2.2肺腎兩虛
由于肺腎陽氣虛衰，水飲上犯心肺，癥見心悸、喘息，咳嗽痰多、白泡沫痰。若痰飲從熱化，也可見痰粘，不易咯出，胸悶不能平臥?；蛴嘘嚢l(fā)性夜間呼吸困難，尿少，面浮肢腫，畏寒怕冷，語音低弱，唇舌青紫，或有肝臟腫大，脈細數(shù)無力。治宜補益肺腎、化痰行瘀?？蛇x補虛湯、參蛤散合葶藶大棗瀉肺湯化裁。常用藥物為人參、黃芪、枸杞子、胡桃肉、補骨脂、葶藶子、桑白皮、茯苓、當歸、川芎、桃仁、澤蘭葉、益母草等。
2.3心腎陽虛
由于心腎陽氣不足，水飲、瘀血則停蓄為患。癥見心悸，胸悶，氣短喘息，動則加重，形寒肢厥，面色白，面浮肢腫，尿少，唇舌紫暗，脈微細欲絕。治宜溫補心腎、化瘀行水。宜用大劑參附湯合真武湯化裁。常用藥物為人參、附片、桂枝、山茱萸、巴戟、五加皮、鹿角片、車前子、澤瀉、川芎、桃仁、紅花、茯苓、枳實等醫(yī)學`教育網(wǎng)搜集整理。
3病案舉例
楊某，男，53歲。就診時間1997年9月23日?；颊?994年起每于勞累后心慌胸悶，進行性加重，逐漸出現(xiàn)喘促，活動后明顯。1997年6月底開始出現(xiàn)不能平臥，并有陣發(fā)性夜間呼吸困難，隨后出現(xiàn)腹脹，食欲減退，惡油，尿少，雙下肢浮腫。曾在某醫(yī)院使用西藥治療，效果不好轉我院。既往無高血壓、冠心病及慢性咳嗽史。體檢：血壓14.7/9.33kPa，半臥體位，唇紺，呼吸稍促，頸靜脈充盈，心界向兩側擴大，心率96次/分，雙下肺濕性音，腹部膨隆，腹水征（+），肝肋下3cm，劍下8cm，質地飽滿，觸痛，下肢輕度浮腫。結合心臟超聲波、心臟三位片等檢查，西醫(yī)診斷為擴張型心肌病，全心衰。經(jīng)常規(guī)強心、利尿、擴管、抗炎及對癥治療一周，除下肢浮腫稍退外，余癥不見改善，遂延張師會診?？淘\：患者訴心悸，胸悶，喘氣，動則更甚，難以平臥，神疲，納差，時惡心、噯氣，腹部脹大，尿少，面色晦暗，唇紫，肝腫大觸痛，脈虛數(shù)，舌暗淡、苔白、根部厚膩。辨證為心脾氣虛、血瘀水停。治以補益心脾，化瘀行水之法。處方：生黃芪50g，曬參5g（另煎），白術、枳實、川芎、廣木香各10g，姜皮、蔻仁各6g，茯苓、丹參各30g，大腹皮、赤芍、澤瀉、漢防己各15g，澤蘭葉20g，1劑/d.服用5劑后心慌喘氣減輕，一周后腹脹、納差改善。
