樂才文系湖北省襄樊市中醫(yī)院主任醫(yī)師, 湖北中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師, 從事中醫(yī)臨床工作二十余載, 尤其善長腎臟疾病的診治。筆者有幸隨師學(xué)習(xí), 深得垂訓(xùn), 對其治療慢性腎炎的經(jīng)驗頗有體會, 現(xiàn)整理如下, 以資參考。
1 ?? 腎虛為本, 首當(dāng)補益
腎為先天之本, 藏真陰而寓真陽, 宜藏而不宜泄, 所以慢性腎炎的證候特征多以虛為主。樂師認(rèn)為病久多耗氣傷陰, 主張養(yǎng)陰益氣, 常在六味地黃丸的基礎(chǔ)上適當(dāng)加用益氣藥物; 同時病久亦會陰損及陽, 樂師在治法上則推崇王冰的?? 壯水之主, 以制陽光 , 對于腎陽明顯不足者則在滋陰同時加用溫補腎陽的藥物以治其本。慢性腎炎實屬本虛標(biāo)實, 樂師在治療上著眼于疾病之“本”, 善于“陰中求陽”, 最后達(dá)到“陰平陽秘”的效果?！秲?nèi)經(jīng)》 有云: “ 正氣存內(nèi), 邪不可干”, 此乃樂師治療之出發(fā)點。
病案1: 聶某, 女, 59 歲, 因腰痛兩年加重一月于2005 年9月8 日初診?；颊邇赡昵盁o明顯誘因起始腰部酸痛, 余無特殊不適, 未予診治, 近一月來自覺癥狀加重, 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示: 蛋白2+ , 腎功能: 血肌酐221μmol /L, 測BP: 150/85 mmHg,診斷為慢性腎炎( 排除腎結(jié)石) , 給予降壓、抗凝等對癥支持治療, 為求進(jìn)一步診治來我院就診。癥見: 腰部酸痛, 以右側(cè)為甚, 時有頭部悶重感, 納可, 二便調(diào), 舌淡紅, 邊有齒痕, 苔薄白, 脈沉細(xì)。查體: BP: 130/ 80mmHg, 神清, 精神欠佳, 心肺腹( - ) ,雙腎區(qū)無叩擊痛, 雙下肢不腫。
樂師認(rèn)為該病屬中醫(yī)“ 腰痛”范疇, 證屬氣虛濕阻。因腎氣虧虛, 腎的氣化功能減退, 津液輸布失常, 形成濕邪, 阻滯氣機,不通則痛, 故有腰痛的表現(xiàn), 治當(dāng)補益腎氣為主, 兼以祛濕。處方: 生地15g, 熟地15g , 山藥15g, 棗皮12g, 云苓12g, 仙靈脾15g,桑寄生12g, 菟絲子15g , 黃芪15g , 黨參15g, 丹參15g , 川芎12g,懷牛膝12g, 益母草30g, 白術(shù)12g, 薏苡仁15g 。服方5 劑后復(fù)診: 患者腰痛減輕, 無頭部悶重感, 但口渴多飲, 納可, 二便調(diào),舌紅, 苔薄黃, 脈沉細(xì)。遂在上方基礎(chǔ)上加用益胃生津的北沙參15g, 并倍用黃芪至30g 以增強益氣作用。氣行則水行, 水行則濕祛, 正所謂?? 通則不痛 , 服藥7 劑后再診, 患者訴只有輕微腰痛, 口渴亦較前大有改善, 繼服7 劑諸癥俱消, 復(fù)查尿常規(guī)示蛋白陰性。
2 ?? 濕熱為標(biāo), 注重清利, 兼顧養(yǎng)陰
《素問·逆調(diào)論》 云: “ 腎者水臟, 主津液” , 然慢性腎炎以腎虛為本, 嚴(yán)重影響了腎臟的氣化蒸騰作用, 腎氣虧虛, 無力行水致津液停滯, 而濕邪蘊久生熱, 濕熱互結(jié), 下注膀胱, 從而引起排尿的改變, 因此在治法上樂師注重清熱利濕, 方藥以四妙散為基礎(chǔ), 臨證加減。而清熱燥濕藥物性味多苦寒, 苦寒易伐胃, 性燥則傷陰, 且利水滲濕藥也易耗傷津液, 故樂師又主張在用清熱利濕藥物的同時適當(dāng)加入養(yǎng)陰藥物, 既可達(dá)到熱邪被清,濕邪被除的目的, 又不致于耗損陰津, 傷及臟腑。在臨床應(yīng)用中, 樂師常喜用滋陰的藥物如生地、黃精等, 該類藥物的藥性大多甘寒質(zhì)潤, 能補陰、滋液、潤燥, 雖然有助濕之嫌, 但用量不大, 一般不超過15g , 且僅限于1- 2 味, 另一方面又可防止清利太過傷陰, 用在此處是恰到好處。
病案2: 劉某, 女, 58 歲。因尿頻一月于2005 年10 月27 日初診?；颊咭辉虑盁o明顯誘因出現(xiàn)尿頻癥狀, 無明顯尿急及尿痛, 未予診治, 現(xiàn)癥狀不減遂于我院就診, 癥見: 尿意頻數(shù), 遇勞加重, 無明顯尿急及尿痛, 無澀痛及墜脹感, 肢軟乏力, 口渴不欲飲, 納可, 大便兩日未行, 舌紅, 苔膩, 脈沉細(xì)。查體: 神清, 精神一般, 心肺腹( - ) , 雙腎區(qū)無叩擊痛, 顏面及雙下肢不腫。查尿常規(guī)示: 蛋白1+ , 白細(xì)胞( - ) 。既往有慢性腎炎病史一年余。樂師將其辨為淋證, 證屬腎虛濕熱, 治當(dāng)清熱利濕, 兼以益氣養(yǎng)陰。處方: 黃柏12g, 蒼術(shù)12g, 薏苡仁12g, 云苓12g, 厚樸10g , 赤小豆15g, 白花蛇舌草15g , 六一散12g, 益母草15g, 車前草15g, 茅根15g , 生地10g, 竹葉10g, 太子參15g。服方5 劑, 患者上癥減輕不明顯, 遂加大白花蛇舌草、黃柏、赤小豆等清熱利濕藥物劑量, 再服4 劑, 癥狀較前明顯緩解, 繼服7 劑, 諸癥俱消, 復(fù)查尿常規(guī)示蛋白陰性, 隨訪4 個月未見復(fù)發(fā)。
