1 病歷摘要
羅某某，男，51歲。主因頭暈、腰酸、乏力3個(gè)月，于2003年10月11日入院。患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因自覺(jué)頭暈、腰酸、乏力，伴夜尿次數(shù)增多，1O天前至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，查血壓230／130mmHg；尿蛋白(++++)，紅細(xì)胞10～12個(gè)／高倍視野，白細(xì)胞0～1個(gè)／高倍視野，24小時(shí)尿蛋白定量9．1g；血清總蛋白47g／L，白蛋白25g／I ，血肌酐655t~mmol／L，尿素氮15．42mmol／L。診斷為慢性腎小球腎炎(腎病綜合征)，慢性腎功能不全衰竭期，腎性高血壓。經(jīng)降壓等治療后，癥狀有所緩解。為明確診斷及進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)診于我院。入院時(shí)癥見(jiàn)：頭暈，腰酸，乏力，消瘦，稍感惡心，口苦，納差，夜尿頻多(每晚3～4次)，大便正常。
查體：體溫36．8 C，血壓160／95mmHg。神清，眼瞼不腫，咽部淡紅，雙側(cè)扁桃體不腫大，心界向左下輕度擴(kuò)大，雙肺呼吸音清晰，腹軟，肝脾未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛(±)，雙下肢不腫，神經(jīng)生理反射存在，未引出病理反射。舌質(zhì)淡暗、苔稍黃膩，脈沉細(xì)滑。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞2．93×1O ／I ，血紅蛋白85g／L，血白細(xì)胞5．3×10 ，中性0．67，淋巴0．26。尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞5～7個(gè)／高倍視野。尿位相顯微鏡檢查：異形紅細(xì)胞占85 9／6，24小時(shí)尿蛋白定量1．22g。血肌酐264~mmol／L，肌酐清除率29．3ml／分鐘，尿素氮12．5mmol／L。血清總蛋白49g／L，白蛋白29g／L，總膽固醇4．0mmol／L，甘油三酯1．55mmol／L，鈣2．0mmol／L，磷1．47mmol／I ，碳酸氫鹽29mmol／L。HBsAg(一)，天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)13U／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)15U／L。血、尿蛋白固定電泳，血清免疫球蛋白，血清補(bǔ)體等均正常。ANA(一)，抗dsDNA(一)，抗ENA(一)，抗Sm 抗體(一)，抗RNP抗體(一)，抗GBM 抗體(一)，P—ANCA(一)，C—ANCA(一)。雙腎B超：右腎9．1cm×4．0era×3．9cm，皮質(zhì)厚度1．1cm，左腎9．8cm×4．5era×4．3era，皮質(zhì)厚度1．2cm；雙腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查未見(jiàn)異常。心電圖示：左室高血壓、ST—T波改變。眼底檢查：動(dòng)脈硬化型眼底Ⅲ級(jí)。
入院診斷：慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全失代償期，腎性貧血，腎性高血壓。
診療經(jīng)過(guò)：(1)健脾益腎、補(bǔ)益氣血中藥每日1劑(處方：黃芪15g，當(dāng)歸12g，黨參12g，川芎12g，白術(shù)12g，茯苓12g，半夏9g，天麻12g，甘草3g)。(2)控制血壓：硝苯地平緩釋片20rag，每日2次，酒石酸美托洛爾12．5mg，每日2次。(3)對(duì)癥治療：健骨鈣0．75g，每日3次；速力菲0．1g，每日3次；寧紅欣4 000U，皮下注射，每周2次；小蘇打1．5g，每日3次。(4)上述治療2周后，血壓穩(wěn)定在140～145／90～95mmHg，于2003年10月28日在B超引導(dǎo)下行腎活檢術(shù)。光鏡：腎穿刺組織可見(jiàn)9個(gè)腎小球，腎小球毛細(xì)血管纖維樣壞死，GBM 缺血性皺縮，腎小管灶狀萎縮，上皮細(xì)胞顆粒及空泡變性，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化，小動(dòng)脈壁纖維性增厚，部分入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變。免疫熒光及電鏡：無(wú)特殊表現(xiàn)。符合腎小動(dòng)脈硬化性腎損害。結(jié)合臨床與病理結(jié)果，為明確診斷及決定下一步治療方案，于2003年l1月4日進(jìn)行病例討論。
2 病例討論
住院醫(yī)師趙字：根據(jù)惡性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)血壓急劇升高，舒張壓≥130mmHg；(2)眼底病變呈現(xiàn)出血、滲出(眼底Ⅲ級(jí)病變)和視乳頭水腫(眼底Ⅳ級(jí)病變)。結(jié)合該患者的血壓及眼底檢查結(jié)果，可以診斷為惡性高血壓。惡性高血壓有原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，該患者是屬于原發(fā)性惡性高血壓繼發(fā)腎損害，或是原發(fā)性腎小球疾病的基礎(chǔ)上繼發(fā)惡性高血壓，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生分析?；颊咭灶^暈、腰酸、乏力3個(gè)月為主訴，故中醫(yī)診斷為“眩暈”。眩暈的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家論述較多，如《素問(wèn)·至真要大論》認(rèn)為：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，說(shuō)明眩暈與肝臟關(guān)系密切。《靈樞·衛(wèi)氣》之“上虛則?！保鹅`樞·口問(wèn)》之“上氣不足”，《靈樞·海論》之“髓海不足”等屬因虛致眩。漢代張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈的發(fā)病原因之一?！把鼮槟I之府”，患者在眩暈的同時(shí)伴腰酸、乏力、脈細(xì)，屬腎氣不足；腎氣不足，膀胱氣化無(wú)權(quán)，故夜尿頻數(shù)；腎氣虧虛，血脈運(yùn)行無(wú)力，氣虛血瘀，故舌質(zhì)淡暗；腎氣虧虛，水液代謝失常，水濕內(nèi)停，水濕郁久，郁而發(fā)熱，故舌苔黃膩、脈細(xì)滑。綜觀患者的主癥與舌脈，擬中醫(yī)辨證：腎氣虧虛，瘀血阻絡(luò)，痰濁中阻。中醫(yī)治則：益氣活血，燥濕化痰。中醫(yī)處方：補(bǔ)陽(yáng)還五湯合半夏白術(shù)天麻湯加減(生黃芪15g，當(dāng)歸12g，地龍15g，赤芍、白芍各12g，川芎12g，茯苓15g，澤瀉15g，清半夏9g，白術(shù)12g，天麻12g)。以上分析正確與否，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指正。
主治醫(yī)師王麗：惡性高血壓的診斷思路包括以下幾個(gè)方面：(1)是否為惡性高血壓。同意趙宇醫(yī)師有關(guān)惡性高血壓的診斷分析。(2)確立是原發(fā)性或是繼發(fā)性惡性高血壓。主要從發(fā)病年齡、高血壓家族史、24小時(shí)尿蛋白定量及心、腦血管等其他靶器官的損害和腎臟病理等方面進(jìn)行鑒別。該患者年齡50歲以上，有高血壓家族史，24小時(shí)尿蛋白定量雖然曾大于3．5g，但在控制血壓后明顯下降，無(wú)急性腦血管意外及急性左心衰竭等并發(fā)癥，特別是腎臟病理活檢提示腎小球無(wú)明顯病變，而主要以腎小球毛細(xì)血管病變?yōu)橹?，故考慮原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎臟損害。(3)腎功能判斷。主要判斷其腎功能損害是急性腎功能衰竭或慢性腎功能不全，該患者雖然病史僅3個(gè)月，但伴有貧血、低鈣高磷血癥及雙腎萎縮，故其腎功能損害應(yīng)考慮為慢性腎功能不全。(4)有無(wú)心、腦血管合并癥。從臨床癥狀及理化檢查結(jié)果分析，因惡性高血壓導(dǎo)致心、腦等其他重要靶器官的損害不明顯。綜上所述，該患者可診斷為原發(fā)性惡性高血壓繼發(fā)腎臟損害，慢性腎功能不全，腎性貧血。治療方面，經(jīng)前期治療后，目前血壓維持在140～145／90～95mmHg，未達(dá)理想水平，建議將硝苯地平緩釋片改為20rag，每日3次。
患者雖然有眩暈癥狀，但不是以眩暈為最突出、最基本的表現(xiàn)，其腰酸、乏力等亦較明顯，故中醫(yī)診斷為“虛勞”或“虛損”更符合其病情?！疤搫凇笔且耘K腑功能衰退、氣血陰陽(yáng)不足為主要病機(jī)的多種慢性虛弱性疾病的總稱。導(dǎo)致“虛勞”的原因有多種，《理虛元鑒·虛癥有六因》所說(shuō)的“有先天之因，有后天之因，有外感之因，有境遇之因，有醫(yī)藥之因”，從病史看，該患者主要與先天稟賦不足及后天煩勞過(guò)度有關(guān)?，F(xiàn)患者自覺(jué)腰酸、乏力、頭暈、納差、惡心、夜尿頻數(shù)，故其虛主要表現(xiàn)為脾腎氣虛。患者舌質(zhì)淡暗，是為氣虛血液運(yùn)行無(wú)力，形成瘀血；脾腎氣虛．不能運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停，水濕瘀久形成濕熱。故中醫(yī)辨證為脾腎氣虛，夾濕熱及瘀血。治宜益氣活血，清熱利濕。因其濕熱偏重于中下焦，可否以補(bǔ)陽(yáng)還五湯合用溫膽湯加減。
中醫(yī)診斷、辨證及治療方面補(bǔ)充3點(diǎn)意見(jiàn)：(1)注意虛勞與氣血虧虛眩暈的鑒別。虛勞的各種證候均以一系列精氣虧虛的癥狀為主，而氣血虧虛型眩暈，雖然也有氣血虧虛的癥狀，但以眩暈為最突出、最基本的表現(xiàn)。該患者在眩暈的同時(shí)，其腰酸、乏力、夜尿頻數(shù)等癥狀亦較突出，故中醫(yī)診斷為虛勞較為合適。(2)處方用藥時(shí)注意辨證與辨病相結(jié)合?；颊哂新阅I功能不全雖然其大便每日1次屬正常，為了促進(jìn)慢性腎功能不全時(shí)毒素的排泄，建議方中加用焦大黃9g，不但可以通腑排毒，同時(shí)亦可活血化瘀。(3)口服中藥與中藥灌腸相結(jié)合。根據(jù)其腎功能狀況，建議每晚中藥灌腸1次，中藥灌腸處方：生大黃30g，蒲公英15g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g。
副主任醫(yī)師占永立：該患者的腎功能損害應(yīng)屬于快速進(jìn)展性腎功能衰竭(RPRF)。所謂RPRF，是指各種原因?qū)е禄颊咴跀?shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生的快速進(jìn)展性的腎功能惡化，它表現(xiàn)為血肌酐水平進(jìn)行性升高，并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及尿毒癥癥狀。數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生的快速進(jìn)展的腎功能惡化，血肌酐水平進(jìn)行性升高，進(jìn)行性少尿，進(jìn)行性血壓升高，進(jìn)行性貧血，進(jìn)行性腎臟體積變化(增大或變小)。RPRF既不同于急性腎功能衰竭(ARF)，也不同于慢性腎功能衰竭(CRF)，ARF是指數(shù)天之內(nèi)突然出現(xiàn)的腎功能惡化，CRF是指一年以上的緩慢出現(xiàn)的腎功能惡化。導(dǎo)致RPRF的主要原因包括急進(jìn)性腎小球腎炎(主要是新月體性腎炎)，其他病因有部分惡性高血壓、系統(tǒng)性血管炎、血栓性微血管病、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、藥物性腎病、快速進(jìn)展性腎間質(zhì)纖維化、梗阻性腎病、腫瘤相關(guān)性腎病等。RPRF如處理不及時(shí)，則往往轉(zhuǎn)變?yōu)镃RF。該患者臨床診斷為惡性高血壓，腎臟病理活檢主要表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管纖維樣壞死，GBM 缺血性皺縮(其血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性，可除外系統(tǒng)性血管炎腎臟損害)，病情在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展迅速。結(jié)合以上分析，其確切診斷應(yīng)為：原發(fā)性惡性高血壓腎損害，快速進(jìn)展性腎功能衰竭。西醫(yī)治療的關(guān)鍵在于控制高血壓，具體治療措施基本同意李深及王麗醫(yī)師的意見(jiàn)。
對(duì)于本病的中醫(yī)辨證及治療，強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：(1)辨病性：明確為實(shí)證或虛證或虛實(shí)夾雜證。該患者既有氣虛，又有濕熱及瘀血，故屬本虛標(biāo)實(shí)證。(2)辨病位：患者腰酸、乏力，是為腎氣虛的表現(xiàn)；腎氣虛乃至腎陽(yáng)不足，膀胱氣化不利，故夜尿頻數(shù)；脾主運(yùn)化水谷，脾虛運(yùn)化失常則神乏、納差、消瘦。故其本虛病位主要在脾、腎?；颊呱嘀?、根部苔稍黃膩，口苦、惡心，是為濕熱中阻，胃氣上逆，因而濕熱病邪的病位主要在中下焦，特別是以中焦脾胃為主。(3)辨證結(jié)果：通過(guò)辨證分析，辨證為脾腎氣虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)。(4)治療原則：根據(jù)“間者并行”、“甚者獨(dú)行”的原則，對(duì)該患者的治療應(yīng)堅(jiān)持扶正祛邪，標(biāo)本同治。扶正方面，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾腎，但不宜使用肉桂、附子、干姜等大辛大熱之品，以免過(guò)于溫補(bǔ)而助邪，犯“實(shí)實(shí)”之戒，而選用黃芪、黨參等健脾益腎之品，同時(shí)黃芪與當(dāng)歸等配合補(bǔ)益氣血。祛邪方面，一是注意清利中、下焦?jié)駸?。王麗醫(yī)師主張選用溫膽湯，溫膽湯具有理氣化痰、清膽和胃之功，適合該患者使用，并建議加用黃連6g、車前草15g，以加強(qiáng)清利中、下焦?jié)駸岬男Ч?。二是活血化瘀。?duì)于氣虛血瘀證，治療主要以益氣活血為主，同意以上各位醫(yī)師選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，方中黃芪與當(dāng)歸、赤芍、白芍、地龍等配合較為適合該患者的病情。
主任醫(yī)師李秀英：以上各位醫(yī)師對(duì)本病例進(jìn)行了很好的討論，現(xiàn)簡(jiǎn)單做一小結(jié)和補(bǔ)充。通過(guò)臨床與病理分析最終診斷為原發(fā)性惡性高血壓腎損害，快速進(jìn)展性腎功能衰竭。在診斷過(guò)程中。腎活檢起了至關(guān)重要的作用，如果沒(méi)有腎活檢，對(duì)該患者不可能做出明確的診斷，從而再次說(shuō)明了腎活檢在腎臟病診斷過(guò)程中的重要性。對(duì)本病的治療應(yīng)當(dāng)全面考慮，治療措施包括：(1)積極控制原發(fā)?。涸摶颊叩脑l(fā)病為原發(fā)性惡性高血壓，降壓治療同意以上各位醫(yī)師的意見(jiàn)。(2)嚴(yán)格控制飲食：飲食原則以低鹽、低脂、適當(dāng)優(yōu)質(zhì)蛋白為主。(3)延緩甚至逆轉(zhuǎn)腎功能不全的進(jìn)展：惡性高血壓導(dǎo)致腎功能不全的快速進(jìn)展，其主要機(jī)理是腎臟毛細(xì)血管微血栓形成和腎動(dòng)脈的洋蔥皮樣改變。而中醫(yī)活血化瘀療法對(duì)改善微血栓形成具有獨(dú)特的效果，特別是中藥血栓通注射液是中藥三七的根塊提取物，有效成分為三七總皂甙。該藥具有抗血栓形成、抗組織缺血性損傷、擴(kuò)張血管、提高紅細(xì)胞變形能力、改善微循環(huán)、降低血脂等作用，我科占永立醫(yī)師等曾做過(guò)較大規(guī)模的臨床觀察，建議使用1～2個(gè)療程。(4)中醫(yī)治療：患者雖然以虛證為主，但屬虛中夾實(shí)，因此，在扶正的同時(shí)不忘祛邪。扶正方面主要是補(bǔ)益脾腎；祛邪方面應(yīng)特別注意兩點(diǎn)：一是清熱利濕，特別是清利中、下焦?jié)駸幔驗(yàn)闈駸嵬悄I臟疾病纏綿不愈的主要原因。二是注重活血，該患者瘀血的形成，包括“氣虛血瘀”、“久病入絡(luò)”、“水病及血”等，而非單純的血瘀證。因而在活血時(shí)將黃芪與當(dāng)歸、川芎、地龍等配伍，補(bǔ)氣養(yǎng)血活血，一般不使用桃仁、紅花等單純活血化瘀之品，以免燥熱傷陰，犯“虛虛”之忌。(5)對(duì)癥治療：包括糾正代謝性酸中毒、腎性貧血、鈣、磷代謝紊亂等。總之，對(duì)本病的治療要全面綜合考慮。有文獻(xiàn)報(bào)道，原發(fā)性惡性高血壓繼發(fā)腎臟損害其5年腎臟存活率為60 ，而慢性腎炎等腎臟疾病繼發(fā)惡性高血壓其腎臟18個(gè)月存活率僅為4 ，說(shuō)明原發(fā)性惡性高血壓比慢性腎炎等繼發(fā)的惡性高血壓預(yù)后要好。該患者已明確診斷為原發(fā)性惡性高血壓，因此，只要積極治療，其預(yù)后尚可，腎功能有可能進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。
3 后記
經(jīng)討論后，主要治療方案如下：(1)益氣活血、清熱利濕中藥每日1劑?；咎幏剑荷S芪15g，黨參12g，當(dāng)歸12g，赤芍、白芍各12g，地龍30g，川芎12g，法半夏9g，茯苓12g，陳皮12g，竹茹9g，黃連6g，車前草15g，焦大黃9g。以后根據(jù)中醫(yī)辨證結(jié)果調(diào)整中藥處方。(2)中藥?kù)o脈點(diǎn)滴：血栓通注射液10ml，加入5 葡萄糖溶液250ml中，靜脈點(diǎn)滴，每日1次，2周為1個(gè)療程。(3)中藥灌腸：處方：生大黃30g，蒲公英15g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，煎水150ml，每晚灌腸1次。(4)降壓治療：硝苯地平緩釋片20mg，每日3次，酒石酸美托洛爾12．5mg，每日2次。(5)其他對(duì)癥治療：維持入院時(shí)治療不變。
4周后，頭暈、惡心等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，測(cè)血壓13084mmHg。復(fù)查血肌酐177／~mmol／L，肌酐清除率33．5ml／分鐘，尿素氮10．7mmol／L，血清總蛋白53g／L，白蛋白32g／L，24小時(shí)尿蛋白定量0．52g。2003年12月3日出院，定期門診隨診。2004年2月3日門診查血壓132／82mmHg，血肌酐179~mmol／I ，肌酐清除率34．1ml／分鐘，尿素氮11．1mmol／L，血清總蛋白54g／L，白蛋白33g／L，24小時(shí)尿蛋白定量0．49g，病情穩(wěn)定。
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