汪機(jī),字省之,生于明天順七年(1463年) ,卒于明嘉靖十八年( 1539 年) ,享年76 歲,徽州祁門(mén)(今安徽省祁門(mén)縣)人。汪氏世居祁門(mén)縣城內(nèi)之石山塢(又稱南山樸墅) ,故號(hào)“石山居士”,人稱汪石山。汪機(jī)乃明代杰出的醫(yī)家,新安醫(yī)家中最有代表性的人物之一。汪機(jī)力倡補(bǔ)氣,臨床擅用人參、黃芪,他在《營(yíng)衛(wèi)論》中引用《內(nèi)經(jīng)》言[ 1 ] :“經(jīng)曰,陰不足者,補(bǔ)之以味,參、芪味甘,甘能生血,非補(bǔ)陰而何? 又曰,陽(yáng)不足者,溫之以氣,參、芪氣溫,又能補(bǔ)陽(yáng)。故仲景曰,氣虛血弱,以人參補(bǔ)之?？梢?jiàn)參、芪不惟補(bǔ)陽(yáng),而亦補(bǔ)陰?！薄皷|垣曰血脫益氣,仲景曰陽(yáng)生陰長(zhǎng),義本諸此。世謂參、芪補(bǔ)陽(yáng)不補(bǔ)陰,特未之考耳?！笨梢?jiàn),汪機(jī)用參、芪不僅是為了補(bǔ)氣,也考慮到補(bǔ)陰,這是汪機(jī)用參、芪的獨(dú)特之處。汪機(jī)在《營(yíng)衛(wèi)論》中強(qiáng)調(diào)的補(bǔ)營(yíng)氣已兼氣血陰陽(yáng),也就是人身的元?dú)?又根據(jù)營(yíng)氣由脾胃水谷之精所化生,隨即強(qiáng)調(diào)了營(yíng)氣與脾胃的關(guān)系,他認(rèn)為“諸病亦多生脾胃”,參、芪則為“補(bǔ)脾胃之圣藥”。經(jīng)云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”[ 2 ] ,無(wú)論外濕病、內(nèi)濕病,其病變部位多以脾為中心,脾虛運(yùn)化水濕無(wú)力而生濕,脾的運(yùn)化有賴于陽(yáng)氣的溫煦氣化,因此運(yùn)用參、芪為君益氣升陽(yáng)健脾,不失為一顯效的化濕大法。
在學(xué)術(shù)上,汪機(jī)宗東垣、丹溪兩家學(xué)說(shuō)。其父汪渭曾言:“東垣主于升陽(yáng)補(bǔ)氣,丹溪主于滋陰降火,若陰虛陽(yáng)亢,當(dāng)合東垣、丹溪兩法治之?！盵 3 ]這一補(bǔ)氣、滋陰融合運(yùn)用的思想,對(duì)汪機(jī)影響較深,他的補(bǔ)營(yíng)學(xué)說(shuō)即是這一思想的很好體現(xiàn)。因此汪氏在補(bǔ)氣時(shí)多配伍麥冬、白芍等清潤(rùn)之品,從而防止化濕的同時(shí)傷及脾胃之陰。汪氏對(duì)濕病的治療多從益氣升陽(yáng)、健脾化濕入治,其學(xué)術(shù)思想從以下3例病案頗有體現(xiàn)。本文所選案例皆出自《石山醫(yī)案》。
益氣健脾化濕
“一婦經(jīng)行, 瀉三日, 然后行。診其脈, 皆濡弱。曰:此脾虛也。脾屬血屬濕,經(jīng)水將動(dòng),脾血已先流注血海,然后下流為經(jīng)。脾血既虧,則虛而不能運(yùn)行其濕。故作參苓白術(shù)散,每服二錢(qián),一日米飲調(diào)下二三次,月余經(jīng)行不瀉矣?！北孀C分析:每遇經(jīng)行前后或正值經(jīng)期,大便溏薄或清稀如水,日解數(shù)次,經(jīng)凈漸止者為“經(jīng)行泄瀉”,又稱“經(jīng)來(lái)而瀉”[ 4 ]。經(jīng)行泄瀉較早見(jiàn)于《陳素庵婦科補(bǔ)解》,認(rèn)為此癥乃由脾虛所致。汪氏亦認(rèn)為病因脾虛,脾為氣血生化之源,屬血,脾為濕土,喜燥惡濕,每于月經(jīng)將至,脾所化生的血液先入血海,然后下流為經(jīng)血,則脾血虧虛。脾主運(yùn)化,脾虛則運(yùn)化功能失職,濕不化,下滲大腸而為泄瀉。
論治分析:本病多虛,素體脾虛,經(jīng)行時(shí)氣血下注血海,脾虛益甚,運(yùn)化失職,濕濁不化,下走大腸,則經(jīng)行泄瀉。汪氏選用參苓白術(shù)散,“每服二錢(qián),一日米飲調(diào)下二三次,月余經(jīng)行不瀉矣”。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》,功用益氣健脾,滲濕止瀉,主治脾虛挾濕證。方中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君藥,與扁豆、薏苡仁等配伍,補(bǔ)中氣,助脾運(yùn),滲濕濁,恢復(fù)脾胃受納與健運(yùn)之職,則諸癥皆除。
參苓白術(shù)散原方水煎服或作散劑,每服6g,棗湯調(diào)下,大棗在《神農(nóng)本草經(jīng)》中載為補(bǔ)中益氣,養(yǎng)血安神,緩和藥性之品,助補(bǔ)益脾氣。汪氏選用米飲調(diào)下可能為仿大棗之意。升陽(yáng)補(bǔ)氣化濕
“一婦年逾五十,病痢半載余,醫(yī)用四物涼血之劑及香連丸愈增,胃脘腹中痛甚,里急后重,下痢頻并噯氣,亦或咳嗽,遍身煩熱。予為診之,脈皆細(xì)弱而數(shù)。曰:此腸胃下久而虛也。醫(yī)用寒涼愈助降下之令,病何由安? 經(jīng)云:下者舉之,虛者補(bǔ)之。其治此病之法歟。遂以參、術(shù)為君,茯苓、芍藥為臣,陳皮、升麻為佐,甘草為使,研末每服二錢(qián),清米飲調(diào)下,一日二次或三次,遂安。”
辨證分析:痢疾是因外感濕邪疫毒,內(nèi)傷飲食而致邪蘊(yùn)腸腑,氣血壅滯,傳導(dǎo)失司,以腹痛腹瀉,里急后重,排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。[ 5 ]痢疾的病位在胃腸,其辨證當(dāng)察虛實(shí),辨寒熱。本案婦人已病痢半載余,必然體虛,屬虛寒痢,因虛生熱,故脈細(xì)而數(shù)。
論治分析:汪氏以參、術(shù)甘溫益氣除濕為君,茯苓、芍藥淡滲利濕、酸斂止瀉為臣,陳皮、升麻降濁氣、升陽(yáng)氣為佐,甘草調(diào)諸藥為使。劉完素曰:“以白術(shù)之甘,能入胃而除脾胃之濕,芍藥之酸澀,除胃中之濕熱,四肢困,茯苓之淡泄, 能通水道走濕, 此三味, 泄痢須用此”。[ 6 ]諸藥共用,補(bǔ)脾益氣而不滋膩壅滯,升陽(yáng)降濁以理氣,透熱以祛外邪。
益氣清熱化濕
“侍御程公,形色清脆,年逾四十,素善飲,形色蒼熱。病頭痛,惡食泄瀉,小便短少,午后惡寒發(fā)熱。醫(yī)用二陳、平胃、五苓共一服,治不退,反增腰腹拘急。邀予診視。脈皆濡弱頗弦而馳。曰: 耗血傷胃, 惟酒為甚。復(fù)加以時(shí)熱,外傷其氣。內(nèi)外兩傷,法當(dāng)從補(bǔ)。若用草果、檳榔、常山、半夏躁烈之劑,譬猶抱薪救火,寧不益其病耶? 遂以人參二錢(qián),黃芪錢(qián)半,以益皮毛,不令汗泄;白術(shù)、茯苓、石膏、麥冬各一錢(qián),以導(dǎo)濕熱,不使傷胃;知母、青皮、神曲、黃芩、歸身、川芎、柴胡各七分,以消積滯而和表里,少加甘草三分,煎服十余帖,瘧止。后以參苓白術(shù)散常服,收功?！?/p>
辨證分析:本案因素善飲,又感外邪時(shí)熱,內(nèi)外兩傷而致瘧,以午后惡寒發(fā)熱為典型癥狀。汪氏認(rèn)為,患者善飲,耗血傷胃,復(fù)感外邪,又傷氣,氣血已傷,僅用二陳、平胃、五苓之劑不能和表里、祛半表半里之邪;若用草果、常山等燥烈之劑則易傷陰,使火熱愈旺。論治分析:《明醫(yī)雜著·瘧病證治》說(shuō):“邪瘧及新發(fā)者,可散可截;虛瘧及久者,宜補(bǔ)氣血?！蓖羰弦惭浴皟?nèi)外兩傷,法當(dāng)從補(bǔ)”。用參芪補(bǔ)氣益衛(wèi)氣,固皮毛,止汗泄,又加清熱化濕之劑,消積滯、和表里,待瘧止,常服甘淡扶脾之參苓白術(shù)散而痊愈。《太平惠民和劑局方》言參苓白術(shù)散:“治脾胃虛弱,飲食不進(jìn),多睏少力,中滿痞噎,心忪氣喘,嘔吐泄瀉及傷寒咳噫。此藥中和不熱,久服養(yǎng)氣育神,醒脾悅色,順正辟邪?！庇迷诖颂幙芍^絕佳。
汪機(jī)運(yùn)用參、芪等加減配伍,補(bǔ)氣健脾治療濕病,療效顯著,令人折服。筆者對(duì)汪機(jī)之經(jīng)驗(yàn)在臨床常予應(yīng)用,在治療淋證、胸痹、痞滿等病,屬氣血虛弱、脾虛不運(yùn)而濕邪留滯時(shí),多以潞黨參代人參,加炙黃芪為君藥,益氣升陽(yáng),再根據(jù)具體證型予以加減。如治療脾腎陽(yáng)虛、濕熱下注之淋證,配以赤芍、敗醬草、王不留行等,清利下焦?jié)駸?治療心氣不足、痰瘀互結(jié)之胸痹,配以瓜蔞、薤白、法半夏等,豁痰通陽(yáng)開(kāi)胸; 治療中氣不足、痰濕內(nèi)阻之痞滿,配以蒼術(shù)、法半夏、厚樸、陳皮等,燥濕化痰,理氣寬中。每獲奇效,實(shí)為汪機(jī)經(jīng)驗(yàn)之明證。
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