汪履秋1919-1999 是南京中醫(yī)藥大學(xué)教授, 南京中醫(yī)藥附屬江蘇省中醫(yī)院內(nèi)科主任、主任醫(yī)師, 全國首批名老中醫(yī)藥專家?guī)煶袑W(xué)習(xí)指導(dǎo)老師, 全國名老中醫(yī), 享受政府特殊津貼。行醫(yī)50余載, 擅長外感時病及內(nèi)科雜病的診治, 學(xué)驗俱豐, 尤擅長治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。筆者有幸跟師侍診, 獲益匪淺, 中醫(yī)人網(wǎng)站擇其經(jīng)驗分紹如下, 以饗同道。
1 辨證總綱
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、強直、畸形和功能障礙, 屬中醫(yī)學(xué)頑痹、歷節(jié)風(fēng)、痛風(fēng)等范疇。乃因風(fēng)寒濕熱之邪侵襲人之肢體、筋脈、肌肉、灸節(jié)等部位??以致痹阻不通, 氣血不行, 加之氣血不足, 肝腎虧虛, 內(nèi)外相合而致痹證。病久邪阻經(jīng)絡(luò),氣血津幾液運行受阻； 或痹久正虛, 氣血津液運行遲澀, 形成痰濁與癖血。汪教授將風(fēng)、寒、濕、熱、痰‘察、虛作為辨證總綱, 指導(dǎo)辨證分型及立法遣藥。并將癥狀與病機間的關(guān)系歸納為： 疼痛走竄為風(fēng), 喜溫怕風(fēng)為寒, 酸痛重著為濕, 紅腫熱痛為熱,腫脹變形為痰, 跳痛刺痛為癖, 而面色萎黃、疲乏無刀腰膝酸軟、面赤、煩熱、口千、形瘦等則為虛。
因人體票賦不同, 風(fēng)、寒、濕、熱各有偏勝, 難以確定某一病邪所致, 故臨床治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,須分清寒與熱, 而臨床所見以風(fēng)寒濕痹居多。由于本病大多病程較長, 往往外在風(fēng)濕未祛, 內(nèi)在痰痕又生, 因此, 汪教授認為風(fēng)濕痰察痹阻經(jīng)絡(luò)是病機關(guān)鍵菊醫(yī)方考》曾將痹證病機歸納為“ 有寒、有濕、有疾有癬” 。汪教授曾對70 例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者癥狀進行分析統(tǒng)計： 關(guān)節(jié)僵硬變形者59 例, 占84.3%， 舌紫暗或有癬斑、痕點或舌下靜脈痕紫者18例, 占25.7%，苔薄膩或厚膩者32例, 占45.7% ，脈濡或滑者30 例, 占43%。這些資料是痰癖默絡(luò)的明證。
2 治療方法
2.1散風(fēng) 輕證用防風(fēng)、羌活、白芷等疏風(fēng)通絡(luò),久病重癥用蟲類藥以搜風(fēng)剔絡(luò)。藥性平和者如烏梢蛇全蝎、僵蠶、蜂房等, 性溫者如白花蛇、娛蛤等，性寒者如地龍、蛻螂蟲、土鱉蟲等, 選用2-3味配伍, 能增強止痛效果。汪教授謂全蝎、娛蛤止痛最佳, 治療頑痹痛甚者乃必用之品, 但此類藥過劑久服則破氣耗血傷陰, 須注意“ 衰其大半而止” 。另外，土鱉蟲有破血逐癖之功。
2.2 驅(qū)寒 輕則如麻黃、桂枝、細辛等, 重則附子、川烏等。《金僵要略心典》日：“ 寒濕之邪壽麻黃、烏頭不能去?！?麻黃宜生用, 治療本病作局強, 《藥性論》載?? “麻黃治身上毒風(fēng)頑痹, 皮肉不仁” 。張仲景治痹5 個處方中均以麻黃為主藥。汪教授認為, 只要無心慌、多汗及高血壓病、心臟病者, 常首選麻黃, 用量且偏大, 可用至10 -15g。熟附子治痹證也有較好的療效, 《本草備要》日：“附子 補腎命門, 逐風(fēng)寒濕?！?其作用往往甚于制川烏、制草烏臨證常見不少患者一旦停用熟附子, 疼痛旋即加劇。此外, 即使屬熱痹者, 在疏風(fēng)清熱同時, 也?？膳湮槁辄S或熟附子等同用, 以增強宣痹通絡(luò)功效, 以腸壕遏不化。
2.3 祛濕有宣濕、化濕、利濕諸法, 常用羌活、獨活、防己、大腹皮、威靈仙、稀簽草、蒼術(shù)、獲荃、慧茵仁等, 而蒼術(shù)、防己為祛濕要藥
2.4 清熱風(fēng)熱者用忍冬藤、連翹等, 濕熱者用虎杖、白花蛇舌草、黃芬、黃柏等, 里熱者用石膏攀母等。
2.5 化疾選用制天南星、白芥子、法半夏、牡錫等。汪教授喜用制天南星化痰, 謂其為豁痰要藥,專走經(jīng)絡(luò), 經(jīng)臨床觀察, 天南星對各類骨關(guān)節(jié)疼痛者,多收捷效且無副作用。
2.6 消疥輕者用桃仁、紅花、川芍、姜黃、卷芍、丹參、川牛膝、延胡索、雞血藤等, 重者用三棱、藐術(shù)、制乳香、制沒藥、魔蟲等常萬理氣藥福伍, 取“氣行則血行” 之意, 選用積殼、大腹皮、厚樸等。
2.7 補虛陽氣偏虛者選用黃茂、黨參、白術(shù)、機茅、淫羊霍、肉桂、鹿角等?? 陰血不足者選第生地黃、熟地黃、白芍、當(dāng)歸、雞血藤等、養(yǎng)血利于祛霉風(fēng)邪, 此即“ 治風(fēng)先治血, 血行風(fēng)自滅” ； 肝腎虧豪者選用補骨脂、狗脊、巴戟天、杜仲、續(xù)斷拘花子、生地黃、熟地黃、山藥等； 陰虛陽亢者常選用鰲甲、龜板等。
汪教授喜用枝、藤、節(jié)類藥物，認為“ 枝藤散邪” , 臨床結(jié)合藥性之寒熱選用, 可增強散邪舒筋通絡(luò)之功。常選用桑枝、柳枝、桂枝、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤、天仙藤、青風(fēng)藤、忍冬藤伸筋藤吉公藤、油松節(jié)等。其中雷公藤性偏寒, 祛風(fēng)濕力較強?，F(xiàn)代藥理研究認為該藥能抑制機體變態(tài)反應(yīng)箕節(jié)免疫功能。汪教授以辨病用藥為指導(dǎo), 認為排除禁忌癥后, 日用量10 -20g 為宜, 但使用時需防其對肝腎功能、造血功能、性器官的損害。此外, 汪教授還根據(jù)病變部位配合引經(jīng)藥： 上臂痛者重在祛風(fēng), 常選用羌活、防風(fēng), 重用桂枝, 引經(jīng)藥選用姜黃、積殼、桑枝： 下肢痛者重在利濕, 常選用黃柏、蒼術(shù), 引經(jīng)藥可用檳榔、木瓜、川牛膝、鉆地風(fēng)、海桐皮： 周身關(guān)節(jié)疼痛選加千年健、伸筋草、絡(luò)石藤等。根據(jù)本病風(fēng)濕痰癖痹阻經(jīng)絡(luò)的病機, 汪教授以散風(fēng)、祛濕、化痰、消疲為治則, 并參考朱丹溪“ 上中下通用痛風(fēng)方” , 結(jié)合多年臨床經(jīng)驗, 自擬加減痛風(fēng)方： 生麻黃、桂枝、蒼術(shù)、熟附子、防風(fēng)、防己、制天南星、桃仁、紅花、威靈仙各10g， 雞血藤、雷公藤各15g , 全蝎3g 。臨證應(yīng)用時, 根據(jù)疾病寒熱虛實的變化, 結(jié)合辨證用藥, 隨癥加減。
3 辨證要點
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期以祛邪為主, 祛邪可安正。汪教授認為, 患者就診時大多是急性發(fā)作, 以疼痛、腫脹為主, 針對本病風(fēng)濕痰癖痹阻經(jīng)絡(luò)的病機, 祛邪為首要, 邪去脈絡(luò)痹阻可通。疼痛為本病主癥, 汪教授經(jīng)多年研究, 認為止痛分為4 個步驟： 一是按風(fēng)寒濕熱痰癖虛辨證治療； 二是用麻桂烏附祛風(fēng)宣濕, 溫經(jīng)通絡(luò)； 三是取蟲類藥搜風(fēng)剔絡(luò)止痛； 四是選用雷公藤止頑痛。痹證多寒, 寒主收引凝滯, 寒邪偏勝則疼痛, 故痹痛多以寒邪為主因, 寒與風(fēng)濕相合而成寒濕痹, 或寒濕郁久化熱, 而致寒熱夾雜, 且熱證大多只是病程中的某一階段, 為時較短, 熱象消退后, 又可轉(zhuǎn)為寒證。痹證雖寒證居多, 熱痹亦絕非少見, 尤以寒熱錯雜證多見, 純屬熱證者較為少見?！稖夭l辨》指出： “ 因于寒者固多, 痹之兼乎熱者亦不少” 。因此, 清熱之法不可忽視, 在疾病急性活動期表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)紅腫疼痛, 局部扣之灼熱且身熱煩渴者, 清熱之法更不可少。風(fēng)熱較盛者用白虎桂枝湯加減； 濕熱較甚者用四妙丸加味； 寒熱錯雜者用桂枝芍藥知母湯加減。久痹不已, 應(yīng)重視益氣養(yǎng)血扶正。痹證遷延日久, 邪深而正氣虛弱, 不可一味祛邪, 應(yīng)重視扶正。汪教授指出, 中藥祛風(fēng)濕藥物有效量和中毒量非常接近, 用之要大膽而慎重, 宜微微汗出邪可去, 否則汗多邪不去反易傷正。
4 病案舉例
孫某, 女, 53 歲,1997 年8 月26 日初診?；颊邇墒种讣皟勺汴P(guān)節(jié)腫脹疼痛、僵硬已12 年, 關(guān)節(jié)畸形, 近月加重, 晨僵近2 小時, 活動后好轉(zhuǎn), 但仍不能握緊, 上領(lǐng)骨不利, 張口困難, 舌質(zhì)紫暗, 脈細弦。多次檢查類風(fēng)濕因子陽性。治宜祛風(fēng)濕, 化痰痕, 佐以搜風(fēng)通絡(luò)。處方： 麻黃、蒼術(shù)、桂枝、防風(fēng)、防己、制川烏、威靈仙、制天南星、積殼、蜂房、莪術(shù)各10g, 全蝎（研末吞服）3g , 雷公藤15g ,虎杖30g。每天1劑, 水煎服。服14 劑后, 手足關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn), 晨僵少于1小時。繼續(xù)以此方加減治療3月, 病情明顯好轉(zhuǎn), 晨僵已少于半小時, 疼痛顯著減輕, 復(fù)查類風(fēng)濕因子陰性。繼續(xù)守方辨證調(diào)理, 病情穩(wěn)定。
