小兒泄瀉以大便稀薄，大便次數(shù)增多為主要臨床表現(xiàn)，屬兒科常見病癥。吾師北京中醫(yī)藥大學(xué)劉弼臣教授對于小兒泄瀉的辨治，除遵循臟腑辨證方法外，非常注重局部與整體結(jié)合的辨證方法，形成了一套重視肛門大便診察，以決寒熱虛實(shí)的辨證方法。茲介紹如下。
審視大便性狀、氣味、色澤，以辨寒熱虛實(shí)
小兒泄瀉主要表現(xiàn)為大便的變化，觀察審視大便的性狀、氣味、色澤等，是辨證的主要依據(jù)之一。如大便“暴迫注下”、“溏黏垢穢”，如“筒吊水，瀉過即止”，或“夾泡沫”等多屬熱象；如瀉物“形如敗卵”，“腹痛腹瀉，瀉則痛止”等，多屬實(shí)象；若“糞便清稀如水”、“澄澈清冷”，“腸鳴泄瀉”、水谷不分等多屬寒象；若“食后思瀉、瀉物不化”，“下利清谷”等，多屬虛；而“氣味不顯”多虛寒；“氣味酸餿”多傷食。這些經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)之臨床，確實(shí)有效。
查驗(yàn)小兒肛f-IN部情況，以辨析寒熱虛實(shí)
劉老集多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，僅僅注意觀察大便的情況并不全面，還應(yīng)重視觀察小兒肛門情況。以作為小兒泄瀉辨證的重要依據(jù)。凡伴有肛門腫脹、灼熱、潮紅、皺襞變粗者，多屬熱；而肛門色淡，皺襞潮黏者，多屬寒；肛門腫脹而痛。周圍淡紅者，多傷食；肛門不腫不紅者。多屬虛瀉。
注重局部與整體結(jié)合，時(shí)刻注意變證橫生
除了以上所述局部癥狀，還須結(jié)合整體情況進(jìn)行辨證。凡起病急、病程短，兼有身熱、口渴、心煩者，多偏實(shí)、偏熱；凡起病較緩、病程較長．反復(fù)不愈，兼有神疲，面黃肌瘦者，多屬虛、寒；若局部與整體癥狀不盡相符合者，多為虛實(shí)夾雜。
小兒泄瀉的辨治，若能將上述局部癥狀與整體情況結(jié)合辨證，泄瀉之寒熱虛實(shí)了然于胸。其病情的輕重轉(zhuǎn)歸也會不究自明。小兒臟腑柔弱。陽既未盛，陰又未充，泄瀉不僅可以損傷氣津，導(dǎo)致脾虛胃弱．嚴(yán)重者也會出現(xiàn)傷陰、傷陽，甚至可轉(zhuǎn)成慢疳，從而影響其預(yù)后。小兒泄瀉常見的不良征兆有以下幾種情況。
1．腹脹 幾乎為所有的泄瀉患兒均伴有的癥狀，大多數(shù)經(jīng)治療后隨著泄瀉的治愈而解除，但亦有不易解除者，并成為小兒泄瀉病程中的突出問題。其癥雖屬腹脹，但叩之中空如鼓，瀉后脹滿不減，與傷食泄瀉的腹脹拒按截然不同。多由脾陽不振，氣機(jī)不運(yùn)所致，若不及時(shí)糾正，?？蓪?dǎo)致不良后果。
2．傷陰傷陽 小兒泄瀉，常表現(xiàn)為病情急驟。虛實(shí)互變，陰陽兩傷，臨床應(yīng)予兼顧。由于大量水液外泄，極易造成陰津涸竭，出現(xiàn)皮膚干枯， 口渴心煩，唇紅舌絳，小便短少或無。亟宜酸甘斂陰，救其陰液。若泄瀉急暴，或日久，氣隨液脫，或寒濕困脾，皆能重傷其陽，出現(xiàn)精神萎靡，四肢不溫，面色青灰，呼吸淺促，脈微欲絕之危候。亟宜回陽救逆。以挽救生命。
3．久瀉可成慢疳若重傷脾胃之陽?？梢詫?dǎo)致土虛木亢，肝旺生風(fēng)，從而形成慢驚風(fēng)。往往危及生命；若重傷脾胃之陰，又可造成輸化無源。影響生長發(fā)育，形成“五遲”、“五軟”等虛贏證候。
典型病案
病案l：患者某，男，2歲5個(gè)月。初診時(shí)間：1995年8月7日?；純航?日來腹瀉，瀉勢急迫。日行七八次，為稀水樣便，色黃而臭，無膿血，納食差，腹脹腹痛，小便短少。查體：面色黃。前囟及眼窩輕度凹陷，唇紅而干， 12,肺(一)，腹部平軟，未及包塊，無明顯壓痛，肝脾肋下未及。皮膚彈性可，肛門紅赤，舌質(zhì)紅，苔白膩，指紋紫滯至風(fēng)關(guān)。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬濕熱下注，治療宜以辛開苦降，清利濕熱為法。方選大苦辛湯合香連化滯丸加減，處方如下：厚樸3g，黃芩10g，廣木香3g，黃連1．5g，陳皮5g，茯苓lOg，澤瀉lOg，生姜皮1g，炒白術(shù)lOg，白芍lOg，神曲lOg，雞內(nèi)金lOg。5劑，水煎服，每日1劑。二診：1995年8月12日。服上方5劑后，腹瀉明顯減輕，大便溏。日行二三次，腹脹癥狀已除，惟納食仍較差，舌質(zhì)紅，苔白略膩。乃濕熱余邪未凈，脾運(yùn)未健，上方去厚樸，加焦三仙各lOg，5劑。服藥后諸癥悉除，病告痊愈。
按：濕熱的邪蘊(yùn)結(jié)于腸胃，濕熱下迫腸腑，清濁不分，則腹瀉，瀉勢急迫，色黃而臭；濕熱阻遏氣機(jī)，礙脾滯胃，故納呆腹脹；水隨糞便走瀉大腸，故而小便短少。肛門紅腫，舌質(zhì)紅，苔白膩，指紋紫滯至風(fēng)關(guān)均為濕熱之象。治療宜以辛開苦降，清利濕熱為法。方中黃芩、黃連、澤瀉清熱利濕；厚樸、木香行氣消脹；陳皮、茯苓、白術(shù)健脾助運(yùn)； 白芍緩急止痛；神曲、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯；生姜皮利濕健胃，且有反佐之意。諸藥合用，收效顯著。
病案2：患者某，女，5歲。初診日期：1996年7月18日?；純褐饕蚋篂a半月余，曾服用媽咪愛、思密達(dá)等藥治療，效果不顯，后又服用數(shù)劑清利濕熱的芩連之劑，大便次數(shù)非但沒有減少，反而明顯增加， 日行五六次，故請劉老診治?？滔掳Y見：大便為稀水樣，無臭穢，不思飲食。查體：面色萎黃，肛門無紅腫，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾胃虛弱，治療宜以健脾止瀉，方選七味白術(shù)散加減。處方如下： 太子參lOg，炒白術(shù)lOg， 白芍lOg，炙甘草3g， 廣木香3g，藿香lOg，葛根lOg，茯苓lOg，焦三仙各lOg。7劑，水煎服，每日1劑。二診：服藥后，大便次數(shù)明顯減少， 日行三四次，納食略增，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)。效不更方，上方加雞內(nèi)金lOg，7劑。藥后諸癥痊愈。
按：此例患兒先天稟賦不足。脾胃虛弱，故泄瀉日久不愈，復(fù)因服用苦寒清熱的芩連之劑，更傷脾胃陽氣，脾虛失健，不能運(yùn)化水濕，故而出現(xiàn)泄瀉，大便無臭穢，面色萎黃，肛門無紅腫，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)等一派脾胃虛弱之象。治療常常選用錢乙之七味白術(shù)散加減。方中四君健脾助運(yùn)；木香、藿香、葛根三味藥芳香醒脾，升發(fā)脾胃清陽之氣。諸藥合用，配伍精當(dāng)，臨證若辨證準(zhǔn)確，每每收功。
