歐陽(yáng)惠卿是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士后合作教授，全國(guó)第三批名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)名譽(yù)顧問(wèn)，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員。歐陽(yáng)教授從事臨床、教學(xué)、科研工作40余年，在中醫(yī)婦科領(lǐng)域造詣?lì)H深，擅長(zhǎng)治療婦科疑難雜癥，尤其對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1 瘀阻沖任是基本病機(jī)
子宮內(nèi)膜異位癥是指有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織在子宮被覆黏膜以外的部位生長(zhǎng)所致的疾病，好發(fā)于生育期婦女。病變部位多見(jiàn)于盆腔內(nèi)，如卵巢、子宮后壁被覆漿膜、直腸陷凹、宮底韌帶、陰道直腸隔等，其中以侵犯卵巢最多見(jiàn)，約占80％ ；也可出現(xiàn)在宮頸、陰道、外陰、臍等部位，身體其他部位如腎、膀胱、輸尿管、肺等均可發(fā)生，但較為罕見(jiàn)。本病約使5％ ～15％婦女受累，約80％ 患者有痛經(jīng)，50％合并不孕。中醫(yī)學(xué)無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥病名，但根據(jù)l臨床表現(xiàn)，本病應(yīng)屬痛經(jīng)、不孕癥、癩瘕、月經(jīng)不調(diào)等范疇。
歐陽(yáng)教授認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥病機(jī)為瘀阻沖任，經(jīng)血不循常道，離經(jīng)之血蓄積于盆腔。如唐容川所說(shuō)： “離經(jīng)之血即是瘀血” 、 “血不歸經(jīng)為血瘀”。其病因復(fù)雜，與情志失調(diào)、臟腑、氣血功能失常以及感邪等因素有關(guān)。情志抑郁，氣滯不暢；或經(jīng)行產(chǎn)后感受寒熱，血為寒凝熱灼；或房室不節(jié)，腎氣受損；或臟腑虛衰，氣血運(yùn)行不暢；或手術(shù)創(chuàng)傷，沖任受損，血不歸經(jīng)均可致血瘀，滯留少腹，阻于胞宮、胞脈、胞絡(luò)而發(fā)病。
瘀血阻滯，經(jīng)脈不通，不通則痛；瘀血壅于內(nèi)，結(jié)成包塊，發(fā)為瘕瘕；瘀血惡血壅阻于沖任、胞脈胞絡(luò)，阻礙兩精相搏而不孕。如《柳選四家醫(yī)案》謂： “痛經(jīng)數(shù)年，不得孕育，經(jīng)水三日前必腹痛，腹中有塊凝滯”。 《萬(wàn)氏女人科》日： “凡經(jīng)水將行，腰脹腹痛者，此氣滯血實(shí)也。??凡經(jīng)水過(guò)后，腹中痛者，此虛中有滯也?！?《景岳全書(shū)-婦人規(guī)》亦云： “瘀血留滯作癩，惟婦人有之，其證則或，由經(jīng)期或由產(chǎn)后，兒內(nèi)傷生冷或外受風(fēng)寒??或積勞積弱，氣弱而不行?？傆袆?dòng)血之時(shí)，余血未盡，而有一時(shí)之逞，則留滯日積而漸以成癩矣”。
2 治療方法
歐陽(yáng)教授認(rèn)為，血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥根本病機(jī)，故以活血化瘀為基本法則，配合行氣、化痰、益氣、補(bǔ)腎等法；瘀久成癩者，又當(dāng)輔以散結(jié)消癩。以活血化瘀改善盆腔微環(huán)境、腹腔液中前列腺素、各種細(xì)胞因子及免疫功能，達(dá)到緩解內(nèi)異癥導(dǎo)致的疼痛和不孕，并消散異位內(nèi)膜病灶。同時(shí)，活血化瘀有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌作用，從而促進(jìn)卵巢功能。辨治時(shí)根據(jù)不同證候，或兼以理氣行滯、軟堅(jiān)化痰、健脾益氣、補(bǔ)腎溫陽(yáng)等。使瘀血去則血脈流暢，內(nèi)膜異位癥引起的癥狀可逐漸減輕或消除。
2．1 活血化瘀法 是治療子宮內(nèi)膜異位癥常用治法。歐陽(yáng)教授認(rèn)為，無(wú)論疼痛或瘢積均是血瘀證的主要臨床表現(xiàn)。 “氣為血帥” ， “氣運(yùn)乎血，血本隨氣周流，氣凝則血亦凝矣”。故組方以活血化瘀為主，佐以行氣散結(jié)消瘕，常選用蒲黃、五靈脂、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、丹參、赤芍、郁金、枳殼、延胡索、烏藥等。因本病以血為本，歐陽(yáng)教授常選用水蛭、土鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥以活血破瘀。
2．2 化痰消痕法子宮內(nèi)膜異位癥之瘀血影響津液正常敷布，若結(jié)聚外滲，瘀血與痰濕互結(jié)為瘢，使本病纏綿難愈。如《內(nèi)經(jīng)》云： “汁末與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣”。唐容川有“須知痰水之壅由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”、“瘀血既久、化為痰水”之說(shuō)。歐陽(yáng)教授常在活血祛瘀藥中加入化痰軟堅(jiān)之品。選用海藻、浙貝母、牡蠣、薏苡仁、皂角刺、桃仁、穿山甲、鱉甲等。
2．3 益氣活血化瘀法氣虛則運(yùn)血無(wú)力，血滯為瘀。 《醫(yī)林改錯(cuò)》云： “元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！睔W陽(yáng)教授認(rèn)為，通過(guò)應(yīng)用益氣活血化瘀法調(diào)整機(jī)體免疫功能，改善局部血液循環(huán)，以抑制盆腔內(nèi)膜異位病灶。治以活血化瘀為主，佐以益氣健脾。常選用丹參、赤芍、三七、血竭、水蛭、黃芪、黨參、白術(shù)等。
2．4 補(bǔ)腎化瘀法歐陽(yáng)教授認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥病癥復(fù)雜，病程長(zhǎng)，無(wú)論是先腎虛或先血瘀，均可致腎虛血瘀。腎主生殖，藏五臟六腑之精，精生血。若先天腎氣不足或后天久病傷腎，致腎精虧少則沖任胞宮失于濡養(yǎng)，腎陽(yáng)虛衰則沖任胞宮失于溫養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病，使月經(jīng)不調(diào)，精卵不能結(jié)合而成孕，為標(biāo)實(shí)本虛之病變。補(bǔ)腎化瘀可改善血液流變學(xué)及體液免疫，并能雙向調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，促排卵，提高卵巢功能。治以祛瘀為主，補(bǔ)腎為輔。常選用桃仁、澤蘭、水蛭、穿山甲、鱉甲、菟絲子、枸杞子、續(xù)斷、淫羊藿。
此外，歐陽(yáng)教授治療子宮內(nèi)膜異位癥擅長(zhǎng)運(yùn)用綜合療法。用活血化瘀藥保留灌腸或外敷下腹部，通過(guò)藥物滲透作用直達(dá)盆腔，使病變部位血藥濃度增高，促進(jìn)盆腔內(nèi)環(huán)境淤血狀態(tài)改善，利于癥狀改善和病灶消除。
3 病案舉例
胡某，27歲，2005年9月10日初診。主訴：結(jié)婚1年夫婦同居未孕，經(jīng)行腹痛5年余?；颊咴幬锪鳟a(chǎn)2次， 自2004年lO月起未避孕，月經(jīng)規(guī)則，5天干凈，量中，但近5年來(lái)經(jīng)行腹痛。于2005年5月在外院行子宮造影示雙側(cè)輸卵管通而不暢。7月22日在外院經(jīng)腹腔鏡下行左側(cè)卵巢巧克力囊腫剔除并盆腔內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)。9月9日行經(jīng)，量中，夾有血塊，下腹疼痛拒按，腰酸，經(jīng)前乳房脹痛，煩躁，大便爛，舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。檢查BBT為雙相。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥；繼發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)；不孕癥。證屬腎虛血瘀，治以活血化瘀。處方：桃仁10g，益母草、馬齒莧各30g，枳殼、黃芪各20g，甘草5g。7劑，每天1劑，水煎服。9月17日二診：月經(jīng)5天凈。婦科檢查：外陰、陰道分泌物不多；宮頸光滑、細(xì)小，子宮后位，正常大小，欠活動(dòng)，左后方不規(guī)則包塊，約2cm X2cm X 3cm，質(zhì)硬(似手術(shù)疤痕)，粘連不活動(dòng)；宮旁組織增厚，觸痛不明顯。治以補(bǔ)腎活血。處方：桃仁10g，澤蘭、枳殼、熟地黃、菟絲子、山藥、續(xù)斷、赤芍各20g，丹參30g，土鱉蟲(chóng)、淫羊藿各15g，甘草5g。7劑。9月24日三診：9月13日服用克羅米芬，9月19日起始服補(bǔ)佳樂(lè)，每次1粒，每天2次。B超檢查監(jiān)測(cè)有優(yōu)勢(shì)卵泡，今天已排出。舌暗紅、苔黃，脈細(xì)。治以補(bǔ)腎固沖。處方：續(xù)斷、黃芩、巴戟天、制何首烏各15g，桑寄生、菟絲子、茯苓各20g，杜仲10g，砂仁(后下)5g。1O月11日四診：8日行經(jīng)，量中等，夾血塊，伴腹痛腰酸，經(jīng)前乳頭觸痛，口干，牙痛，舌暗、苔薄白，脈細(xì)。檢查BBT雙相。處方：當(dāng)歸、淫羊藿、柴胡、續(xù)斷各15g，川I芎10g，枳殼、太子參、熟地黃、菟絲子、山藥各20g，蓮須10g，甘草5g。14劑。1O月29日五診：月經(jīng)5天干凈，納尚可， 口干，多夢(mèng)，舌尖紅、苔薄黃，脈細(xì)弦。檢查BBT雙相。處方：桑寄生、女貞子、菟絲子、制何首烏各20g，續(xù)斷、巴戟天、黃芩、柴胡、白芍各15g，蓮須10g，甘草5g。7劑。11月8日六診：月經(jīng)逾期未至，查尿HCG陽(yáng)性。以補(bǔ)腎益氣安胎善后。
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