《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》云： “師日：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名日血分”。在此，張仲景提出了“血不利則為水”這一著名論斷，筆者在臨床實(shí)踐中體驗(yàn)深刻，認(rèn)識到活血可以促進(jìn)利水，利水又能促進(jìn)化瘀?，F(xiàn)就“血不利則為水”學(xué)術(shù)思想在指導(dǎo)婦科疾病治療中的意義略陳管見。
1 理論認(rèn)識
“血不利” ，就婦科疾病而言，應(yīng)是多種瘀血狀態(tài)的統(tǒng)稱。脈中凝滯之血，如多囊卵巢綜合征所致之高黏滯綜合征；離經(jīng)之血，如宮外孕妊娠破裂、跌仆損傷、創(chuàng)傷等損傷血脈；阻經(jīng)之蝦血，如女子胞中之血，不能應(yīng)時(shí)而下，胞脈阻滯，沖任不通者等?！把焕麆t為水” 中的“水” 是指因“血不利”而使津液輸布及代謝失常導(dǎo)致的病理狀態(tài)，如水液溢于肌膚，有形可征的水腫；血行不暢，水溢脈外而致的臟腑組織黏膜的充血水腫，如附件包塊；由血脈滲入體腔內(nèi)的積液；如盆腔積液等。這種病理狀態(tài)下的“血” 與“水” 之關(guān)系，唐容川在《血證論》中論述極為透徹，如“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血瘀而兼水也”， “水病而不離乎血，血病而不離乎水” ， “水病則累血” ， “血積既久，亦能化為痰水”諸說?？梢娧⑺咧g存在著互相轉(zhuǎn)化、交互為病的關(guān)系。
2 指導(dǎo)意義
《金匱要略》日： “經(jīng)為血，血不利則為水，名日血分”。仲景藉婦人月經(jīng)應(yīng)時(shí)而下這一最能反映血脈和暢的生理現(xiàn)象，闡明水腫發(fā)病過程中水與血之間的內(nèi)在聯(lián)系，揭示了水腫與經(jīng)脈不利或瘀血的關(guān)系，從而為活血利水法治療婦科疾病提供了理論依據(jù)。女子以血為用，沖任失調(diào)為婦科諸病癥之根本病機(jī)，經(jīng)脈瘀滯為沖任失調(diào)的主要病理環(huán)節(jié)，因此，就“血不利則為水”而言，不僅揭示水病與血病的關(guān)系，更重要的是開創(chuàng)了“水病” 從“血” 論治， 以活血利水為治婦科水腫之大法，在臨床實(shí)際應(yīng)用中結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽、虛實(shí)盛衰之不同而發(fā)揮成不同的治療措施。
2．1 活血化瘀利水在婦科病癥中，與“血不利則為水”有關(guān)的發(fā)病機(jī)制上又可分為因血而病水與因水而病血兩個(gè)方面，但主要矛盾則應(yīng)是因血而病水。因此，將活血與利水之法兼施如大黃甘遂湯、桂枝茯苓丸，張仲景都是為因血而病水、水血兼病者所設(shè)。前者以大黃活血祛瘀，甘遂逐水散結(jié)，佐阿膠養(yǎng)血扶正，俾血行水去，則“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴”等癥自已；后者用桂枝、牡丹皮、桃仁、芍藥溫通經(jīng)脈，活血祛瘀，以茯苓配桂枝健脾滲濕利水，又有助于化瘀功用。諸藥合用，血行濕散，腹痛、身腫、小便不利等癥亦隨之而除。如前所述，“血不利”為水腫之因，但水腫形成之后，則由于水濕之氣阻礙經(jīng)脈循行，則進(jìn)一步加重“經(jīng)脈閉塞”或“瘀血阻絡(luò)”，導(dǎo)致瘀血加重，此時(shí)為因水而病血，遣方用藥當(dāng)重視滲濕利水，選擇適當(dāng)?shù)幕钛鏊幬锸潜仨毜摹?/p>
2．2 養(yǎng)血活血利水 因血虛而致血海不能充盈，沖任失調(diào)，經(jīng)脈不利，氣不化津，聚濕成水者，當(dāng)以養(yǎng)血活血利水法治之，代表方劑如《金匱要略》之當(dāng)歸芍藥散。方中當(dāng)歸、芍藥、川I芎養(yǎng)血活血，補(bǔ)而不滯；白術(shù)、茯苓益氣健脾，以滋化源；澤瀉淡滲利濕，配茯苓可使既成之水從小便而解，凡血虛而伴有水腫諸癥均可用本法治之。另一方面可以通過調(diào)經(jīng)利水之法而達(dá)到祛瘀養(yǎng)血的目的。
2．3 益氣活血利水 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》討論水氣病的治療時(shí)提出： “陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散” ，強(qiáng)調(diào)了恢復(fù)胸中大氣對治療水氣病的意義。從氣血的關(guān)系上而言，氣虛不能行血，氣虛津液不化都是引起水病的根源。因此，益氣活血而利水亦是治療婦科病癥的重要方法之一，代表方以黃芪桂枝五物湯合四物湯益氣活血利水。
2．4 溫經(jīng)活血利水 《金匱要略》在論及婦人雜病的病因病機(jī)時(shí)指出： “婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^”。因寒凝血瘀而為水者，在婦科臨床多見，如圍絕經(jīng)期綜合征、痛經(jīng)等，當(dāng)以溫經(jīng)活血利水法治之，代表方劑為溫經(jīng)湯、真武湯等。
2．5 活血化痰利水 《血證論·卷五·瘀血》日：“血積既久，亦能化為痰水”。而痰水同源，皆為水液氣化或輸布異常所致的病理產(chǎn)物，系有形之邪，其一旦形成，不僅影響氣機(jī)的升降出入，亦可反過來痹阻經(jīng)脈，加重瘀血，使病膠結(jié)難解，如多囊卵巢綜合征、盆腔包塊、輸卵管粘連積水、子宮內(nèi)膜異位癥等。選用活血化痰利水法治之，可提高臨床療效，縮短病程。代表方劑如蒼附導(dǎo)痰丸。
3 病案舉例
陶某，35歲，已婚，2005年12月1日初診。月經(jīng)紊亂1年，停經(jīng)2月，陰道出血25天。患者近年來由于工作勞累后出現(xiàn)月經(jīng)周期推后，或40天一至，或2月一潮，經(jīng)期長達(dá)10天或淋漓終月不凈，經(jīng)量偏多，色淡質(zhì)薄，伴血塊，經(jīng)行小腹隱痛，腰骶酸墜，體困神乏。經(jīng)前面目虛浮，雙下肢浮腫，經(jīng)行后腫消退，大便溏，小便頻。曾作B超檢查子宮、附件均無異常，尿常規(guī)及尿HCG檢查均陰性。診見：停經(jīng)2月，陰道淋漓出血25天，量少色暗如咖啡色樣，面色晦暗，面目虛浮，雙下肢浮腫，按之沒指，困倦乏力，小腹隱痛，舌紫暗、邊有齒痕，苔白潤，脈沉緩。診斷：崩漏，證屬氣虛夾瘀，胞脈阻滯不暢。治療分兩步，先化瘀利水，使沖任通暢。再調(diào)理沖任，固本調(diào)周。治以桃紅四物湯加味。處方：當(dāng)歸、川I芎、桃仁、紅花、冬瓜皮各12g，赤芍、熟地黃、茯苓各15g，川I牛膝18g，益母草、白術(shù)、黨參各20g，甘草3g。每天1劑，水煎服。12月4日二診：前方服3劑，下肢浮腫稍減，經(jīng)量增多，血塊多。仍有小腹墜痛，大便溏，面目虛浮減退，面色眺白，口干不欲飲，舌淡暗、苔薄白，脈沉緩。予固沖湯加味以益氣固沖攝血。處方：白術(shù)30g，黃芪、海螵蛸、山茱萸、煅龍骨、煅牡蠣各20g，白芍、棕櫚炭各15g，茜草12g，五倍子lOg。繼服5劑。12月lO日三診：陰道出血止，腫勢盡退，大便成形，小便暢利，舌淡、苔薄白，脈緩。予腎氣丸、歸脾丸各l丸口服，每天2次，終月服用。次月月經(jīng)按時(shí)來潮，色量均可，浮腫未發(fā)。囑經(jīng)期過后繼服腎氣丸與歸脾丸1月以補(bǔ)益脾腎，固本復(fù)舊。
按：本例為瘀血阻滯， 沖任不暢之候。其浮腫為血瘀氣滯，氣不行水，流溢四肢。腰骶墜痛，大便不實(shí)又屬脾腎兩虛，運(yùn)化失健之征。病在血分，而又不盡在血分，血水兩兼，但以血分為重，病機(jī)之關(guān)鍵屬“血不利則為水” 。治療先用桃紅四物湯活血化瘀行水。參、術(shù)、苓、冬瓜皮健脾益氣行水，使沖任調(diào)暢， 瘀血得除，腫消經(jīng)順。次以益氣攝血、固沖調(diào)經(jīng)，使胞脈藏納有權(quán)，使腎一天癸一沖任一胞宮生殖軸功能協(xié)調(diào)，使月經(jīng)恢復(fù)三旬而至、應(yīng)時(shí)而下的生理周期。
