裘昌林主任醫(yī)師臨證40余年, 診治了大量神經(jīng)科疑難頑證, 如重癥肌無力、格林- 巴利綜合征、運動神經(jīng)元病、進行性肌營養(yǎng)不良等疾病, 此類疾病患者多以四肢肌肉廢痿無力為主癥, 可歸屬于中醫(yī)痿證范疇, 現(xiàn)將裘老師治療此類病證的經(jīng)驗介紹如下。
1 補虛立論, 用藥精靈
裘老師認(rèn)為, 痿證以虛證居多, 尤以脾胃虧虛和脾腎兩虛型為最多見, 虛則補之, 補虛是治療本病的根本大法。
1.1 治痿獨取陽明
裘老師認(rèn)為,“獨取陽明”其意有二, 一是補益后天, 即益胃養(yǎng)陰、健脾益氣之法, 二是在針灸取穴時, 往往取足陽明胃經(jīng)以達到強筋健骨之功效。肺之津液來源于脾胃, 肝腎的精血有賴于脾胃的生化, 若脾胃虛弱, 受納運化功能失常, 津液精血生化之源不足, 肌肉筋脈失養(yǎng), 則肢體痿軟不用。若脾胃健旺, 飲食漸增, 氣血津液充足, 臟腑功能轉(zhuǎn)旺, 筋脈得以濡養(yǎng), 有利于痿病的恢復(fù)。同時“取”有去陽明之熱邪之意, 因此類患者往往脾虛夾雜濕熱, 或寒濕不化, 故在補虛同時兼以化濕為法。因此, 裘老師臨證治療此病時, 常以參苓白術(shù)散合補中益氣湯化裁, 共奏健脾益氣、芳香化濕之效。方中黃芪的應(yīng)用是關(guān)鍵。一是應(yīng)該重用30～ 100g, 甚至120g, 以大補中氣; 二是主張用生黃芪, 生者補氣之功更勝一籌。在脾胃虧虛型中, 多與大劑量的黨參、白術(shù)和甘草合用, 可增強補中益氣之功。但若患者兼有腹脹、苔厚膩、脈弦者, 黃芪則不可用。另外, 補中益氣之時, 裘老師亦不忘升舉陽氣, 除應(yīng)用升麻、柴胡外, 常選用桔梗、葛根等藥, 取其升清作用, 特別在外感已解而余邪未清, 伴有咽痛之時, 往往伍用桔梗甘草湯而取效。
1.2 滋補肝腎, 舒筋通絡(luò)
脾為后天之本, 腎為先天之根, 脾失健運, 腎失溫煦, 脾腎虛衰之證, 裘老師多用右歸丸、理中湯、二仙湯加減。其中熟地黃、山茱萸、枸杞子等滋補肝腎, 補而不膩, 淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉溫補腎陽, 取其溫而不燥。特別喜用淫羊藿, 重用至30g, 且多與益氣健脾、養(yǎng)陰填精、補而不膩的黃精配對應(yīng)用, 經(jīng)臨床實驗證實, 黃芪、黃精、淫羊藿合用可明顯提高機體免疫功能, 從根本上改善患者的病情。對一些足廢不能用, 舌廢不能言的重證患者, 其主方首推地黃飲子。老師認(rèn)為, 此方溫而不燥, 陰陽雙補, 兼以化痰開竅。故適用于運動神經(jīng)元病引起的多種病癥, 為治療 痱之主方。若是陰虛而痰火盛者, 則去附子、肉桂, 加膽南星、天竺黃、竹瀝清化痰熱。
2 治中有防, 防治結(jié)合
裘老師認(rèn)為, 此類患者體質(zhì)虛弱, 極易患上呼吸道感染, 或因誤吸致下呼吸道感染, 而一旦發(fā)生則會加重病情或引起疾病復(fù)發(fā), 因此, 增強體質(zhì), 預(yù)防為主, 對本病來說有非常重要的意義。在治療本病時常常在處方中融入玉屏風(fēng)散, 以達到益氣固衛(wèi), 增強免疫功能作用。平時亦鼓勵患者參加一些力所能及的戶外活動, 增強自身體質(zhì), 而一旦有感冒發(fā)生, 則應(yīng)及時迅速治療, 及時控制癥狀, 這對肌無力癥狀的反復(fù)、減少并發(fā)癥和疾病的復(fù)發(fā)至關(guān)重要。
3 絡(luò)病入手, 善用引藥
“久病必虛, 久病必瘀, 久病入絡(luò)”, 裘老師認(rèn)為, 本病常因脾腎肝三臟虛損, 邪毒內(nèi)侵, 瘀血停滯于絡(luò)脈而成絡(luò)病, 久病絡(luò)脈瘀滯, 進而又加重病情, 變生他證, 形成惡性循環(huán), 纏綿難愈。老師針對絡(luò)病易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點, 以“絡(luò)以通為用”的治療原則為指導(dǎo), 方中配伍蟲類藥, 并認(rèn)為以全蝎、蜈蚣、蘄蛇為最佳, 活血祛瘀通絡(luò)之力強。同時以木瓜、砂仁、厚樸等, 寬中理氣、活血通經(jīng), 既達理氣通腑, 又防地黃飲子滋補過膩。
裘老師還強調(diào)引經(jīng)藥的應(yīng)用, 引經(jīng)藥既有引藥入經(jīng)之效, 又能在方中發(fā)揮其主要治療作用。如姜黃能引藥上行通達上肢; 而懷牛膝則性喜下行而通達下肢。葛根入脾、胃經(jīng), 性輕浮, 生用則升陽生津, 熟用則鼓舞胃氣, 痿證多以脾胃虧虛, 在健脾益氣的同時, 常常加用葛根, 取其鼓舞胃氣, 益氣升清。因此, 在治療疾病時應(yīng)根據(jù)疾病所在病位及經(jīng)絡(luò), 選用適當(dāng)?shù)囊?jīng)藥, 才能達到最佳的治療效果。
4 研用專藥, 效捷力宏
裘老師認(rèn)為, 馬錢子是治療重癥肌無力的要藥, 可單獨應(yīng)用, 也可與中藥湯劑同時應(yīng)用。多年來對馬錢子臨床用法、用量、藥物的炮制和量效關(guān)系均進行了深入的臨床研究, 并總結(jié)出規(guī)范炮制、小劑量分次服用、逐漸加量、劑量個體化的應(yīng)用經(jīng)驗, 臨床實踐證明安全有效。炙馬錢子膠囊, 系根據(jù)裘主任臨床應(yīng)用經(jīng)驗, 于1981年3月由本院中藥制劑室生產(chǎn)。其炮制方法為: 將生馬錢子用水浸泡半個月, 取出去毛, 切片后用香油煎至棕黃色, 撈出后用六一散吸附, 篩去六一散, 研粉裝膠囊, 每粒膠囊含馬錢子0. 2g。目前廣泛應(yīng)用于重癥肌無力、急性脊髓炎、脊髓外傷、運動神經(jīng)元病、格林- 巴利綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、陽痿、腫瘤疼痛等疾病。
4.1 常見毒性反應(yīng)表現(xiàn)
①頭昏: 多數(shù)程度較輕, 表現(xiàn)為頭昏、頭暈, 較少影響繼續(xù)服藥。②肌肉顫動感: 表現(xiàn)為肌束顫動, 全身肌肉均可發(fā)生, 以腰背部最為明顯, 夜間感覺較強。③肌張力增高: 多在劑量較大時發(fā)生, 表現(xiàn)為肢體不靈活, 特別是下肢沉重感, 此時易發(fā)生一過性全身肌肉僵凝感而跌倒, 導(dǎo)致肢體損傷。
4.2 毒性反應(yīng)與治療劑量關(guān)系
4.3 毒性反應(yīng)與療效的關(guān)系
臨床療效明顯的患者, 幾乎都出現(xiàn)過肌肉跳動, 當(dāng)劑量加大, 肌張力增高而致跌倒, 往往跌倒后病情大減, 說明有效劑量和中毒劑量接近, 療效與劑量有關(guān)。
4.4 毒性反應(yīng)的預(yù)防
①分次服藥是避免發(fā)生中毒反應(yīng)的關(guān)鍵, 單次服用炙馬錢子以0. 4g 為宜; ②嚴(yán)格炮制是降低毒性反應(yīng)的重要環(huán)節(jié): 將生馬錢子用水浸泡半個月, 取出去毛, 切片后用香油煎至棕黃色, 撈出后用六一散吸附, 篩去六一散, 研粉裝膠囊。③逐漸增加劑量, 是防止個體差異反應(yīng)的有效措施。④患者大劑量服用, 以住院治療為宜, 便于觀察, 一旦出現(xiàn)前述反應(yīng), 減少用藥劑量即可消失。
4.5 療程和適應(yīng)癥
痿證的療程一般為3～ 10個月, 平均6個月, 由于個體敏感度的不同, 療程不盡相同。以肌無力癥狀改善后, 再服6個月, 逐漸減量為宜。如果原已服用激素, 則應(yīng)隨著癥狀的好轉(zhuǎn)逐漸減量, 待癥狀穩(wěn)定半年后, 再漸減馬錢子膠囊用量直至停服。運動神經(jīng)元疾病病程較長, 癥狀遷延不愈, 并逐漸加重, 故裘老師認(rèn)為, 需長期服藥。
5 典型病例
例1: 王某, 男, 38歲, 2006年8月因“眼瞼下垂”在外院就診, 查: 抗乙酰膽堿受體抗體(A chR2ab) (+ ) , 胸部CT 示胸腺增生, 診為重癥肌無力, 行胸腺摘除術(shù)。術(shù)后服用吡啶斯的明, 每次120mg, 每日3次。2007年2月因上呼吸道感染, 誘發(fā)肌無力加重, 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院, 應(yīng)用激素治療后癥狀一度緩解。2007年5月再次感冒后, 出現(xiàn)胸悶, 動則氣急, 雙眼瞼下垂, 復(fù)視, 咀嚼費力。吡啶斯的明已加至每次120mg, 每6小時1次, 癥狀無緩解, 來院就診。患者疲乏汗出, 少氣懶言, 四肢痿軟無力, 便溏尿頻, 面色無華, 舌質(zhì)淡胖、苔薄白, 脈細(xì)弱。予益氣建脾補元湯加減: 生黃芪60g, 當(dāng)歸12g, 黨參30g, 焦白術(shù)12g, 山藥15g, 黃精30g, 淫羊藿30g, 升麻6g, 柴胡6g, 陳皮6g, 炙甘草6g, 仙茅10g, 巴戟天15g, 水煎服。炙馬錢子膠囊1粒, 每日3次。服用15劑后, 諸癥明顯好轉(zhuǎn), 吡啶斯的明減至每次120mg, 每日3次。守前方加胎盤粉6g (分吞)、防風(fēng)10g, 每日1劑, 炙馬錢子膠囊增2粒, 每日3次。生黃芪漸加至80g, 方藥酌情加減, 堅持服藥, 3個月后漸停激素, 6個月后漸減吡啶斯的明, 8個月后恢復(fù)工作, 一直堅持中藥治療, 病情穩(wěn)定。
例2: 徐某, 男, 41歲。2007年9月10日因“雙足底足趾麻木8月, 雙足無力3月”在某醫(yī)院住院治療, 診斷為格林- 巴利綜合征, 曾用丙種球蛋白、激素、彌可保等治療, 現(xiàn)應(yīng)用強的松, 每日60mg。既往有高血壓、糖尿病史。查體: 顱神經(jīng)(- ) , 四肢肌張力正常, 肌力雙上肢正常, 雙下肢背曲無力, 腱反射: 上肢(+ + ) , 下肢 ( - ) , 病理征(- ) , 下肢針刺覺差, 位置覺可。輔助檢查: CSF 蛋白3. 06g?L , 糖化血紅蛋白(Hba1c) 610%。肌電圖: 右脛前肌放松時少量纖顫, 正向波, 輕收縮時少數(shù)電位電壓輕度上升, 重收縮時電位數(shù)目減少; 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV )、運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV ) 減慢, 波幅明顯降低; 誘發(fā)電位: 感覺誘發(fā)電位示雙下肢感覺通路有受累; 腦干聽覺: 雙側(cè)各波波幅、潛伏期及波間期均未見異常?？滔? 下肢痿軟無力, 行走跨越, 足底麻木不仁, 易盜汗, 舌紅、苔根黃膩, 脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷: 痿證(肝腎陰虛)。擬滋補肝腎, 舒筋通絡(luò)。生黃芪30g, 當(dāng)歸12g, 黃精30g, 白術(shù)12g, 淫羊藿30g, 桃仁9g, 川牛膝15g, 木瓜15g, 山藥15g, 菟絲子12g, 鹿角霜10g,烏梢蛇12g, 續(xù)斷15g, 熟地黃15g。炙馬錢子膠囊1粒, 每日3次。2007年10月10日二診: 患者乏力麻木略有好轉(zhuǎn), 舌紅苔薄, 脈細(xì)數(shù)。上方去白術(shù)、山藥之健脾之品, 加附子6g, 槲寄生15g, 制狗脊12g, 烏藥10g 溫補腎陽。炙馬錢子膠囊2粒, 每日3次。
2007年11月14日三診: 患者因服用激素日久, 出現(xiàn)肝功能損害, 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AL T) 升高174U ?L , 空腹血糖8. 3mmol?L , 肌力好轉(zhuǎn), 背伸無力, 麻木較前減輕, 現(xiàn)服用強的松60mg, 隔日服, 常覺口中甜膩, 舌紅、苔白膩, 脈細(xì), 上方去鹿角霜、熟地黃、制狗脊, 加垂盆草30g、郁金12g、薟草15g、白術(shù)12g、夜交藤30g、炒酸棗仁30g。繼服炙馬錢子膠囊。2007年12月12日四診: AL T 降至正常, 足下垂, 跨越步態(tài), 雙足無力麻木明顯好轉(zhuǎn), 膝蓋有時腫脹, 睡眠好轉(zhuǎn), 夜尿增多, 大便每日1次, 強的松57. 5mg, 隔日服。并囑以后每1個月減2. 5mg, 舌淡紅、苔薄, 脈沉細(xì), 處方: 黃精30g, 淫羊藿30g, 川牛膝15g, 木瓜15g, 續(xù)斷15g, 菟絲子12g, 烏梢蛇g, 熟地黃15g, 山茱萸12g, 龜甲15g, 烏藥10g。諸癥明顯好轉(zhuǎn), 病情穩(wěn)定。
