常見癌痛的診斷與治療(13) 胰腺癌痛
胰腺癌是臨床常見的胰腺惡性腫瘤，近年來由于飲食結(jié)構(gòu)的改變（如飲用咖啡、灑、過量的脂肪等），其發(fā)病率有顯著上升趨勢。本病以腹痛、黃疸、腹部腫塊為特征。發(fā)病年齡以41-70歲最多，占全部病例的80％，男女之比為1.7：l。癌瘤可發(fā)生于胰腺的任何部位，但以胰頭、胰腺頸部最多（約占67.8%），體尾部次之（約占26.3％），全胰的少見（約占5.8％）。病理組織學(xué)分為導(dǎo)管細(xì)胞癌，腺泡細(xì)胞癌及少見類型（如多形性腺癌，纖毛細(xì)胞癌，粘液表皮樣癌等)。其中以導(dǎo)管細(xì)胞癌最多見（約占80％以上）。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胰腺癌屬于“伏粱”的范疇，與古人所說的“瘤”、“癥”、“積”、“痞塊”、“黃疸”、“腹痛”等病證相似。
一、胰腺癌痛診斷要點
（一）胰腺癌痛特征 上腹痛是胰腺癌垠常見的癥狀，其表現(xiàn)形式有三：(1)上腹部隱痛或鈍痛，向下背部牽引，呈間歇性或持續(xù)性，多在飲后1-2小時加重，數(shù)小時后減輕或緩解，常因進(jìn)食后疼痛發(fā)作而自限飲食。胰頭癌可偏于右上腹，胰體尾癌可偏于左上腹或中上腹，偶而也可在臍周或全腹。(2)陣發(fā)性上腹部劇痛，可向背部、肩胛部、全腹部及前胸處放射，多于飲酒或食肥膩食物后發(fā)作。(3)涉及腰背部的上腹痛，腰背痛比上腹痛嚴(yán)重，若取坐位、彎腰或屈膝可使疼痛暫時減輕，仰臥平躺時加重，入夜痛甚，且影響睡眠。
（二）伴隨癥狀 (1)黃疸：黃疽是胰頭癌最突出的癥狀。約85％的患者入院時已有黃疸；體尾部癌也可出現(xiàn)黃疸，約占38％左有。黃疸為持續(xù)性進(jìn)行性加重，常伴有皮膚瘙癢，小便呈濃茶色，大便呈灰白色。(2)食欲不振：病腺癌瘤不論發(fā)生在任何部位，80％以上患者均有明顯的食欲減退，并常與腹部脹悶，厭油膩食物同時或先后出現(xiàn)。(3)乏力、消瘦：是胰腺癌的重要表現(xiàn)之一。體重明顯下降，每月可降低4-5公斤，甚則8公斤以上，多是晚期表現(xiàn)。(4)發(fā)熱：胰腺癌的發(fā)熱多為持續(xù)性，或間斷性低熱。少數(shù)患者可有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱癥狀。
（三）體征 (1)上腹部壓痛：常為胰腺癌早期唯一的體征。 (2)腹部包塊：胰頭癌的腫塊多位于右上腹或臍上偏右；體尾癌則多在左上腹、中上腹的劍突與臍之間，胰腺癌腫塊由于部位深，捫診有一定的困難，小的腫瘤一般不可能捫到，大的癌瘤多呈邊緣不請楚的質(zhì)硬的結(jié)節(jié)狀腫塊，一般有輕度壓痛，并常有一定的活動度。如為完全固定，表示已有較廣泛的腹膜后浸潤。(3)肝、脾、膽囊腫大：約70%的病側(cè)有肝大，多系肝瘀血所致；癌栓阻塞脾靜脈可致脾腫大；膽囊腫大是胰頭癌的重要體征。(4)淋巴結(jié)肝大：多見鎖骨上，腋下或腹股溝淋巴結(jié)腫大。
（四）輔助檢查 (1)血常規(guī)檢查：約有30％的病人呈中、重度貧血。血紅蛋白多在10克以下，最低可達(dá)3克％。(2)血清淀粉酶與血糖：在胰管阻塞早期，血清淀粉酶（脂肪酶、蛋白酶）升高。若胰管阻塞時間長，胰腺組織纖維化，腺體萎縮，分泌減退時可不再增高。胰頭癌患者的平均空腹血糖為144毫克%，而胰體尾癌患者為186毫克％。(3)血沉：胰腺癌患者血沉往往增快。胰頭癌患者約有87％增快，平均在66毫米。體尾部患者約79％增快，平均在35毫米。(4)X線檢查：胰頭、頸癌可有胃竇部、幽門前區(qū)或十二指腸球部壓跡，十二指腸擴(kuò)大，十二指腸降部內(nèi)側(cè)反“3”字征等；胰體、尾部癌壓迫胃時，胃體后壁可有壓跡，胃后部間隙加寬，胃向前推移；有膽道梗阻時，擴(kuò)張的膽總管和腫大的膽囊可壓迫十二指腸球部，致球上后部壓跡。(5)超聲波檢查：對3厘米左右的胰腺癌，診斷準(zhǔn)確率達(dá)80%。并可在超聲誘導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺針吸活檢。(6）內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影：可顯示胰管受壓、狹窄、變形、中斷、移位等情況。纖維十二指腸鏡還能采集胰液作細(xì)胞學(xué)檢查，診斷陽性率可達(dá)75%。
二、胰腺癌痛病因病機(jī)
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胰腺癌痛的主要原因是由于長期的憂思惱怒加之飲食不節(jié)，以致肝脾功能失常，肝郁不疏則氣滯，脾虛不運則痰生，痰瘀互結(jié)，久留不散，漸成腫塊。同時出現(xiàn)進(jìn)行性加重的疼痛。
西醫(yī)學(xué)認(rèn)為胰腺癌痛是因癌瘤浸潤，壓迫腹膜后內(nèi)臟神經(jīng)所致，或因胰頭癌腫的壓迫，阻塞，使膽道，胰管強(qiáng)烈收縮，或由于膽道和胰管內(nèi)壓力增高，均可引起內(nèi)臟神經(jīng)痛。
三、胰腺癌痛鑒別診斷
（一）胃、十二指腸潰瘍 疼痛有規(guī)律性，胃潰瘍進(jìn)食后1小時開始疼痛，十二指腸潰瘍進(jìn)食2小時以后或肌餓時疼痛，服制酸及解痙劑疼痛緩解。胃腸鋇餐或纖維胃鏡可明確診斷。
（二）黃疸型肝炎 肝區(qū)疼痛，黃疸，食欲不振，厭油膩食物，尿三膽試驗陽性，肝功能損傷，經(jīng)治療黃疸迅速消退，肝功能恢復(fù)。
（三）慢性胰腺炎 臨床上有時與胰腺癌難以區(qū)別，血淀粉酶測定有助于鑒別。
四、胰腺癌痛治療
（一）應(yīng)急治療
1、針刺止痛法 (1)體針法：取三陰交、太沖、公孫穴(均雙側(cè))，常規(guī)皮膚消毒，快速進(jìn)針，有明顯的酸、麻、脹感后，留針10分鐘。5-7天為1療程。 (2)耳針法：取交感，神門、三焦、脾穴（均雙側(cè)），用耳穴針中度刺激，每日1次。5天為1療程。
2、中藥外敷止痛法 (1)黛竭消瘤散：雄黃60克，明礬60克、冰片10克、青黛60克、皮硝60克、乳香60克、沒藥60克、血竭30克。研細(xì)粉和勻，分成60克或30克一包，每次一包用米醋和豬膽汁各半調(diào)成糊狀，外敷患處，干后再蘸醋膽汁，保持藥面濕潤，每日1次，每次敷8小時。段氏報道用上述方法治療胰腺癌劇痛數(shù)例獲良好的止痛效果。(2)鎮(zhèn)痛靈外敷：生草烏、蟾酥、生半夏，生南星、細(xì)辛等，研末過100目篩和勻。每次2.5克，撒布于癌痛部位，外用阿魏消痞膏藥敷帖，隔日換藥。7天為1療程。王氏用此藥治療胰腺癌腹脹痛1例，收效甚佳。(3)中藥止痛抗癌膏：三七10克、蚤休10克、元胡10克、蘆根20克、黃藥子10克、川烏6克、冰片8克、紫皮大蒜100克，麝香適量。將前7味藥及麝香研為細(xì)粉混勻，過100目篩，用大蒜汁將藥物調(diào)成膏劑，外敷胰腺癌痛處或經(jīng)絡(luò)壓痛部位。每24小時換1次藥。盂氏報道用此膏治療胰腺癌痛8例，止痛最長時間達(dá)17小時。(4)蟾酥膏外敷：蟾酥、生川烏、七葉一枝花、紅花、莪術(shù)、冰片等，用橡膠、氧化鋅為基質(zhì)加工制成中藥橡皮膏。劉氏用蟾酥膏治療胰腺癌痛7例，每24小時換藥1次，7天為1療程。止痛效果良好。
3、中藥敷臍止痛法 穿山甲末100克，乳香20克、沒藥20克、雞矢藤揮發(fā)油0.5毫升、冰片少許、乙醇500毫升。取沒藥、乳香浸入乙醇溶液中20天備用；取穿山甲末100克，噴入乳香，沒藥液70毫升（醇溶液）烘干，再加入雞矢藤揮發(fā)油，少許冰片，用食酷調(diào)敷臍部。
4、單味中藥止痛 (1)腫節(jié)風(fēng)：片劑（每片含生藥2.5克），每次4-6片，每日3次：煎劑，15-60克，每日1次；注射液（每支2毫升，含生藥10克），每次2-4毫升，每日2-3次，肌肉或靜脈注射。1975年總結(jié)應(yīng)用腫節(jié)風(fēng)治療胰腺癌20例，有效率為70%，用藥后疼痛緩解，食欲增加，精神好轉(zhuǎn)，腫塊縮小。該藥對心、肝、腎、血液和消化系統(tǒng)無明顯毒副作用。(2)藤黃：片劑（每片含30毫克），每次2-3片，每日3次；注射劑（每支100毫克），每次100-200毫克，加生理鹽水20毫升靜脈注射。常用劑量對心、肝、腎無明顯毒副作用，但可引起腹瀉，部分病例有頭暈、出汗、口干等。
5、單味西藥止痛 日前認(rèn)為阿斯匹林對胰腺癌的疼痛效果最好，優(yōu)于其它各種西藥止痛劑。每次500-600毫克，口服，每日3-4次。
6、腹腔神經(jīng)叢酒精阻滯止痛法 陳氏報道采用腹腔神經(jīng)叢酒精阻滯治療上腹癌痛30例，其中胰腺癌痛7例，獲得完全而持久的止痛效果。具體方法見胃癌痛篇。
（二)辨證論治
1、肝郁蘊熱證
癥狀：脅腹脹滿、腹痛拒按，黃疸，發(fā)熱，暖氣惡心，煩躁易怒，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。
治則：疏肝解郁，解毒止痛。
方藥：柴胡12克、香附9克、枳殼10克、元胡15克、八月扎30克、白毛藤10克、白花蛇舌草30克、腫節(jié)風(fēng)30克、垂盆草30克、虎杖15克、生苡仁30克。方中柴胡疏肝解郁，腫節(jié)風(fēng)解毒抗癌為主藥；香附、枳殼理氣解郁，元胡化瘀止痛，蛇舌草清熱解毒共為輔藥；八月扎、白毛藤清熱抗癌，垂盆草利濕退黃，虎杖、生苡仁解毒利濕，抗癌止痛為佐使藥。全方合用，共奏疏肝解郁，解毒止痛之功效。若便秘嚴(yán)重者，加大黃9克、川樸12克、郁李仁12克；者發(fā)熱不退者，加羚羊角粉2克（沖）；若食后腹脹者，加萊菔子30克，雞內(nèi)金15克。
2、氣血郁滯證
癥狀：上腹部持續(xù)性疼痛，拒按，入夜加重，惡心嘔吐或呃逆，胸腹脹滿，形體消瘦，舌質(zhì)青紫或瘀斑，脈弦細(xì)或澀。
治則：括血化瘀，理氣止痛。
方藥：膈下逐瘀湯加減。
五靈脂9克、制香附12克、臺烏藥9克，延胡索30克、紅花9克、赤芍15克、紫丹參30克，炮山甲9克，腫節(jié)風(fēng)30克、藤黃15克，浙貝母12克。方中五靈脂，制香附活血理氣止痛為主藥；紫丹參、赤芍活血止痛，炮山甲、浙貝母軟堅散結(jié)，腫節(jié)風(fēng)，藤黃解毒止痛共為輔藥；紅花活血化瘀，延胡索化瘀止痛，臺烏藥理氣消脹為佐使藥。諸藥相合，具有活血化瘀，理氣止痛，較堅散結(jié)之效。若有黃疽者，加茵陳30克、田基黃30克；若嘔吐甚者，加姜竹茹30克，姜半夏12克；若腹中包塊僵硬如石者，加穿山甲15克、生山楂20克。
3、氣血虧損證
癥狀：上腹部脹痛，可捫及包塊，面色萎黃無華，聲低懶言，神疲乏力，舌質(zhì)淡或有瘀點瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)無力。
治則：益氣養(yǎng)血，化瘀散結(jié)。
方藥；十全大補(bǔ)湯加味。
生黃芪30克，潞黨參15克、全當(dāng)歸15克、土炒白術(shù)12克、熟地15克、茯苓15克、赤白芍各15克，川芎9克、雞血藤30克、炮山甲30克、制鱉甲30克、元胡15克，甘草6克。方中黃芪，當(dāng)歸益氣養(yǎng)血為主藥；黨參，茯苓，白術(shù)益氣健脾，熟地、雞血藤養(yǎng)血補(bǔ)肝共為輔藥；赤白芍，元胡活血緩急止痛，川芎化瘀活血，炮山甲，制鱉甲軟堅散結(jié)為佐藥；甘草為使，調(diào)和諸藥。全方合用，共奏補(bǔ)益氣血，化瘀散結(jié)之效。若腹塊堅硬如石者，加僵蠶30克、石見穿15克，雞內(nèi)金30克；若納呆腹脹者，加焦曲15克、萊菔子15克；若有黃疸發(fā)熱者，加茵陳30克、黃芩9克、柴胡15克。
（三）胰腺癌痛中成藥選
1、清胰利膽沖劑 方中以大黃苦寒清熱，行瘀破積，蕩滌腸胃為君藥；姜黃、元胡、丹皮活血化瘀，行氣止痛為臣藥；金銀花、牡蠣清熱解毒，軟堅散結(jié)為佐藥；柴胡疏肝解郁為使藥。諸藥合用，具有活血化瘀，清胰利膽，通腑祛濁，行氣止痛之功效。對于淤血內(nèi)結(jié)的胰腺癌痛頗為適宜。表現(xiàn)為腹部持續(xù)性疼痛，拒按，發(fā)熱，口渴，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)等。本藥為沖劑。每袋10克。每次1袋，每日2次，開水沖服。
2、片仔瘀 本藥具有清熱解毒，消腫止痛之功。對于毒熱蘊結(jié)的胰腺癌痛較為適宜。表現(xiàn)為腹部持續(xù)性疼痛，面目及全身皮膚黃染，發(fā)熱，口渴口苦，納呆嘔惡，便秘溲黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)等。本藥為曲劑。每塊重3克，或每包重0.6克。每次0.6克，每日2-3次。
3、一粒止痛丹 方中披麻草活血祛淤止痛為主藥；沒藥活血止痛，獨丁子散瘀消腫為輔藥；麝香辛香走竄與活血藥同用可增強(qiáng)活血之力為佐藥。全方共奏活血化瘀，行氣止痛之效。對于瘀血內(nèi)阻的胰頭癌劇痛最為適宜。表現(xiàn)為腹塊疼痛如錐刺，結(jié)塊堅硬如石，推之不移，伴有形體消瘦，面色憔悴，不思飲食，氣短乏力等。本藥為水丸。每10粒1.6克。每次1粒，每日3次，或痛時服1粒。孕婦忌服。
（四）胰腺癌痛中草藥選
對胰腺癌痛有效的中草藥為腫節(jié)風(fēng)、藤黃，冰球子、元胡、三棱、莪術(shù)、血竭、炙猬皮，五靈脂、蒲黃、沉香、沒藥、九節(jié)蘭、石燕，川樸，半枝蓮，八月札、郁金、虎杖、龍葵，穿山甲，赤芍、甘草、仙鶴草、雷公藤等。
（五）胰腺癌痛驗方選
1、清胰理氣散 全瓜蔞30克、菝葜30克、黃藥子30克、白花蛇舌草30克、廣木香9克、檳榔12克。上述藥物共研細(xì)末，混勻，每次3克，每日3次。
2、散結(jié)止痛湯 半枝蓮30克、水紅花子30克、石打穿30克、八月札30克。每日1劑，水煎服。
3、抗癌止痛散 三七、蚤休，元胡、山慈姑、蘆根，黃藥子、川烏各30克、冰片6克、共為細(xì)末，每服3克，每日3次。
五、胰腺癌痛護(hù)理
（一）注意飲食調(diào)理 供給充足的熱量，蛋白質(zhì)和維生素食品，少食辛辣之物，如韭菜、花椒、辣椒、生蔥、生蒜。禁煙戒酒，忌食咖啡及油炸食物。選擇具有輔助抗癌作用的食品，如海帶、紫菜等；胡羅卜能提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力；香菇，麥角、蘆筍、木耳等也屬于輔助抗癌食品。
（二）注意體位的調(diào)整 采取舒適的體位也能減輕疼痛，胰腺癌痛患者可取前趨半臥位，即半臥位軀體向前彎曲45。，可以放松腹肌，減輕疼痛。但前趨半臥位常使尾骶部受壓，為防止發(fā)生褥瘡需應(yīng)用海棉床墊或氣墊。
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