常見癌痛的診斷與治療(9) 食管癌痛
食管癌是我國(guó)常見的十大惡性腫瘤之一，每年約有15.7萬人死于食管癌，是世界上食管癌死亡率最高的國(guó)家之一。本病以進(jìn)行性吞咽困難，胸骨后疼痛不適為特征。發(fā)病年齡多在30歲以后，其發(fā)病率隨年齡增加而升高。50-69歲為發(fā)病高峰（占發(fā)病數(shù)的60%），男女患病率比例為1.3-2.7：1 。食管癌好發(fā)部位是食管中段（占57.2％），下段次之（占29.6％），上段較少（占13.1%）。
食管癌屬于中醫(yī)學(xué)“噎膈”病范疇?！端貑?至真要大論》中有“飲食不下，膈咽不通，食則嘔”的記載。明.趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中說“饑欲得食，但噎塞迎逆于咽喉，胸膈之間，在胃口之上，未曾入胃即帶涎而出?！边@些描述與食管癌癥狀基本雷同。
一、食管癌痛診斷要點(diǎn)
（一）食管癌痛特征食管癌早期多出現(xiàn)吞咽時(shí)胸骨后疼痛不適，常在咽下粗糙食物或熱食或有刺性食物的誘發(fā)或增重。疼痛多呈間歇性，時(shí)痛時(shí)止。痛時(shí)服用一般抗炎解痙止痛藥可使疼痛緩解或暫時(shí)消失，因此易于誤診。隨著食管癌的不斷發(fā)展則疼痛日漸加重。尤其是食管癌破潰穿孔引起縱膈炎或氣管瘺時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性劇烈的前胸后背疼痛。疼痛的性質(zhì)多為燒灼樣，針刺樣或牽拉樣。此時(shí)用一般止痛藥物難以緩解。
（二）伴隨癥狀 (1)進(jìn)行性吞咽困難是食管癌最常見，最典型的癥狀。因食管癌病理分型不同而有輕重和出現(xiàn)早晚的差別。髓質(zhì)型，縮窄型吞咽困難出現(xiàn)早且重；潰瘍型，蕈傘型出現(xiàn)晚且輕。(2)吐粘液或白色粘條。部分患者表現(xiàn)為終日頻吐不停。少則數(shù)百毫升，多者達(dá)1500-3000毫升。(3)進(jìn)行性消瘦。
（三）體征食管癌早期無典型體征，中、晚期發(fā)生胸腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，常在頸部觸及無痛性腫塊。癌腫壓迫或侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞，壓迫頸交感神經(jīng)可出現(xiàn)交感神經(jīng)麻痹綜合征（病側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，眼瞼下垂，病側(cè)面部無汗等）。另外，據(jù)報(bào)道，食管癌患者在第二至第七椎體旁開1.5寸豎線上或稍偏鄰近有壓痛點(diǎn)，具體穴位是：風(fēng)門、督俞、厥陰俞、肺俞、肝俞、膽俞、胃俞，三焦俞。
（四）輔助檢查 (1)食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查：此法簡(jiǎn)便，安全，目前多作為普查和初篩早期食管癌，陽(yáng)性率可達(dá)90％以上。(2)X線食管鋇餐造影檢查：可發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)粘膜皺襞紊亂，中斷，局部管腔狹窄，充盈缺損，管壁僵直，蠕動(dòng)消失或見有軟組織陰影。(3)食管鏡檢查：早期診斷陽(yáng)性率達(dá)95％以上，可見局部牯膜粗糙增厚，表面糜爛，易出血等。同時(shí)可作刷片及活檢，這對(duì)診斷食管癌并確立組織分類和分化程度有重要價(jià)值。
二、食管癌痛病因病機(jī)
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，食管自咽至胃，為飲食之通道，屬胃所主。食管吞咽功能的正常與否和胃、肝、脾有密切關(guān)系。引起本病的原因很多，但以飲食不節(jié)（熱食、粗食、快食），嗜酒過度，特別是喜歡飲熱酒和情志不遂為主要原因。飲食不節(jié)與嗜酒過度可直接損傷食管及胃，并可導(dǎo)致熱邪內(nèi)生，耗傷津液，食管失于濡潤(rùn)則食道不利，氣機(jī)阻滯則出現(xiàn)胸骨后疼痛，進(jìn)食后加重等。長(zhǎng)期的憂思，郁怒、煩悶可致肝脾兩臟功能失調(diào)，肝郁則氣結(jié)，久則血瘀，脾虛則濕聚，蘊(yùn)而生痰。氣滯、血瘀、痰濁，三者互結(jié)，阻于食管，膈咽不通，故出現(xiàn)飲食不下，胸背部持續(xù)性疼痛等癥狀。
西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，食管癌痛主要是癌腫組織侵犯了粘膜下或肌層的神經(jīng)、血管，或由于食管癌穿孔，食管內(nèi)容物流入縱隔，氣管以致縱隔炎或肺內(nèi)炎癥，而出現(xiàn)胸骨后或胸背部的疼痛。
三、食管癌痛鑒別診斷
（一）食管炎 急性食管炎可表現(xiàn)為胸骨后較重的灼痛，并向肩背部放射，進(jìn)食時(shí)疼痛加重，因痛而影響進(jìn)食。慢性食管炎常出現(xiàn)胸骨后隱痛不適，時(shí)輕時(shí)重。食管炎所致的疼痛用一般消炎解痙藥可獲較好的止痛效果?！辆€鋇餐檢查及食管鏡檢查可明確鑒別診斷。
（二）縱隔腫癌 前縱隔的甲狀腺腫瘤，胸腺瘤，畸胎瘤均可出現(xiàn)胸骨后持續(xù)性疼痛，但吞咽功能正常，其痛與進(jìn)食無關(guān)。常同時(shí)伴有胸悶、氣急，咳嗽等癥狀。X線檢查可見縱隔陰影增寬。
四、食管癌痛治療
（一）應(yīng)急治療
1、針刺止痛法 (1)體針法：取曲池（雙）．商陽(yáng)（雙）、足三里（雙）、啟膈、廉泉。穴位皮膚常規(guī)消毒，快速進(jìn)針，中度刺激，待病人有明顯的酸、麻、脹感覺后，留針5-10分鐘。每日針刺1次，5天為1療程。 (2)耳針法：取食管、膈、交感、神門（均雙側(cè)）。選用耳穴針，刺中穴位得氣后輕度刺激，運(yùn)針2分鐘，留針5分鐘，每日1次，7天為1療程。
2、撥火罐止痛法 南通市腫瘤醫(yī)院浦魯言報(bào)道用撥火罐的方法治療食管癌胸背痛41例，取得較好療效。具體方法：選大號(hào)玻璃罐（或廢廣口罐頭瓶）4-8個(gè)，大號(hào)持針器或攝子一把，挾取含95％乙醇適量的藥棉，用閃光法撥罐，以痛為俞取穴。胸痛取胸痛點(diǎn)相對(duì)應(yīng)后背正中線上2或3指處撥罐；背痛取痛點(diǎn)及痛點(diǎn)上2或3指正中線處為穴。每次撥2-6個(gè)罐，留罐時(shí)間10-15分鐘。
3、中藥外敷止痛法 蟾酥消腫膏：主要藥物為蟾酥，生川烏、七葉一枝花、紅花，冰片、等20余味中藥，用橡膠，氧化鋅等為基質(zhì)，加工制成每片面積5×7厘米2，具有冰片氣味的中藥橡皮膏。用藥前先將疼痛部位皮膚清潔干凈，然后再將膏藥帖上，24小時(shí)換1次，使用膏藥對(duì)，停用其他鎮(zhèn)痛劑，7天為1療程。用此膏藥治療食管癌痛5例，獲較好的止痛效果。
4、雷公藤止痛法 取雷公藤根，去粗皮及內(nèi)皮，用木質(zhì)部入藥。每劑10-21克，煎熬2小時(shí)，藥液約300毫升，每天分2次服，10天為1療程。止痛超效時(shí)間最快20分鐘，遲為30-60分鐘。鎮(zhèn)痛時(shí)間一般為2-6小時(shí)，用于食管癌癌有較好的止痛作用。
5、中藥加化療止痛法 中藥選用黃芪、人參、水蛭、土鱉蟲、莪術(shù)，三棱、赤芍，白芍等。上藥按1：1配方水煎，水煎液用Ca(OH)2-H2SO4方法制成濃度為50％，25％無菌，無熱源的澄明波體。取60-80毫升（計(jì)生藥量20-30克）加入5-10%葡萄糖400毫升，1日1次靜脈滴注，連續(xù)使用2月以上。西藥化療選用5-氟脲嘧啶250毫克，1日1次靜脈點(diǎn)滴，25天為1療程，用此方法治療食管癌痛獲良效。
6、消炎解痙液 0.1％普魯卡因100毫升，鏈霉索2克或慶大霉素16萬，潑尼松80毫克，核黃素60毫克，顛茄酊3毫升。上藥混勻，每次5毫升（服前震蕩），每日10次。此藥適宜于食管癌合并感染而出現(xiàn)的疼痛。
7、復(fù)方止痛片 安定5毫克，顱痛定60毫克．消炎痛25毫克，撲爾敏2毫克、雙氫克尿塞12.5毫克、谷氨酸片0.6毫克，維生素B6 20毫克。上述藥物1次服下，每日3-4次。對(duì)于癌癥晚期出現(xiàn)疼痛同時(shí)伴有煩躁不安，惡心嘔吐者，較為適宜。
8、復(fù)方止痛液 白芨粉60克，三七粉15克、元胡粉30克、普魯卡因粉0.5克，加氫氧化鋁凝膠，使呈半糊狀，頭低位，分次口服，對(duì)食管癌痛有較好的止痛效果。
對(duì)于食管癌痛的治療，還可選用曲馬多膠囊，每次50毫克，每日3次?；螓}酸二氫埃托啡片，舌下含化，每次20-40微克，4-6小時(shí)1次（連續(xù)用藥不得超過1周），或用口腔控釋硫酸嗎啡片，每12小時(shí)1次，每次15-30毫克。對(duì)于吞咽完全梗阻的疼痛患者，可選用止痛針劑或栓劑。強(qiáng)痛定針50-100毫克，肌肉注射，每4-6小時(shí)1次。杜冷丁針50-1OO毫克，肌肉注射，每4-6小時(shí)1次。曲馬多針100毫克，肌肉注射，每4-6小時(shí)一次。曲馬多針100毫克，肌肉注射，每4-6小時(shí)1次。嗎啡類栓劑，塞入肛門。6小時(shí)1次。
9、肋間神經(jīng)部分切除止痛法 解放軍222醫(yī)院阮連貴報(bào)道，用此法治療腫瘤晚期頑固性局限性胸痛34例，其中晚期食管癌20例，止痛效果滿意。具體方法是：1％如佛卡因局部浸潤(rùn)麻醉。以胸壁壓痛點(diǎn)為中心沿肋間皮切口5-8厘米，切開皮下及肌層，暴露肋間及肋間肌，用彎止血鉗挑起肋間肌切斷，按肋問神經(jīng)解剖特點(diǎn)，肋骨角以內(nèi)在肋間隙中部斜行，肋角處進(jìn)入肋淘在上肋骨下緣尋找，肋間神經(jīng)和血管并行，在肋間動(dòng)脈下方。將肋間神經(jīng)游離，向兩側(cè)分別牽拉延伸切斷。如壓痛點(diǎn)位于脊椎旁、需在神經(jīng)根處切斷。每一肋間神經(jīng)與其上下肋間神經(jīng)有分枝相連，用小拉鉤向上或向下牽拉切口，同時(shí)切除相鄰2肋間部分神經(jīng)，才能獲理想效果。術(shù)中注意勿損傷肋間血管及胸膜，如血管損傷應(yīng)縫合，胸膜損傷修補(bǔ)同時(shí)注意胸膜腔排氣。遂層縫合切口。
對(duì)于食管癌痛患者，在給予止痛治療的同時(shí)，應(yīng)積極尋究痛因，若屬食管癌穿孔導(dǎo)致縱隔炎，縱隔膿腫，或肺部感染引起的疼痛，應(yīng)給予積極的抗炎治療，并注意加強(qiáng)扶正支持治療。
（二）辨證論治
1、痰凝氣滯證
癥狀：吞咽不利，胸骨后悶痛不適，食管內(nèi)有明顯的異物感，納呆食少，脘腹脹浦，苔白膩，兩脈沉滑。
治則：祛濕化痰，理氣止痛。
方藥：四七湯加味。
茯苓30克、川樸15克，姜半夏12克、生姜15克、蘇葉6克，郁金12克、全栝荽15克、青皮12克。方中姜半夏燥濕化痰，開結(jié)降逆，川樸下氣除滿，開郁理氣為主藥；茯苓滲濕健脾、郁金疏肝理氣為輔藥；蘇葉，栝蔞寬胸暢中，青皮理氣止痛，生姜和中止嘔。諸藥相合，化痰降逆，理氣止痛。對(duì)于因痰凝氣滯而致的食管癌痛療效較好。若伴有神疲肢倦，氣短懶言，加黃芪20克，黨參15克；胸中悶脹痛，加元胡15克、柴胡15克，枳實(shí)12克；嘔吐痰涎，加姜竹茹30克、旋復(fù)花15克、制南星15克。
2、痰瘀互結(jié)證
癥狀：吞咽梗塞較重，胸背疼痛，痛點(diǎn)固定，泛吐粘液粘條，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，舌下靜脈遇曲怒張，色澤暗紫，兩脈沉澀。
治則：活血化瘀，化痰軟堅(jiān)。
方藥：桃紅四物湯合二陳湯加減。
祧仁12克，紅花9克，當(dāng)歸20克，赤芍15克，川芎12克，清半夏12克、茯苓15克，陳皮12克，急性子15克，郁金15克，蜣螂6克（另包）蒲黃12克、五靈脂12克。諸藥相合，具有活血化瘀，化痰散結(jié)，理氣止痛的功效，對(duì)于痰瘀互結(jié)型的食管癌痛頗為適宜。若嘔吐物呈咖啡色或大便潛血陽(yáng)性，去桃仁，加三七粉3克或云南白藥3克，仙鶴草15克；胸背痛甚，加醋炒元胡15克，制乳香12克、制沒藥12克；大使干結(jié)，加肉蓯蓉15克、火麻仁12克。
3、熱毒傷陰證
癥狀：咽下困難，胸背灼痛，進(jìn)食稍熱食物即感疼痛加劇，口干咽燥，五心煩熱，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少或舌紅無苔，脈弦細(xì)數(shù)。
治則：清熱解毒，養(yǎng)陰潤(rùn)燥。
方藥：涼膈散加減。
連翹30克、黃芩12克，梔子15克、大黃6克（另包后下）、川樸15克、芒硝12克、生地15克，知母15克，石斛12克，鮮蘆根20克、竹葉6克、薄荷9克、甘草6克、白蜜6克。方中重用連翹清熱解毒為主藥；配梔子、黃芩清熱瀉火，薄荷、竹葉疏利胸中郁熱，大黃、芒硝．川樸引熱下行，蕩邪疏和胸中郁熱，大黃、芒硝、川樸引熱下行，蕩邪外出，共為輔藥；生地，知母滋陰清熱，石斛，玉竹葬陰潤(rùn)燥為佐藥，甘草、白蜜調(diào)和諸藥為使藥。全方合用，共奏清熱解毒，養(yǎng)陰潤(rùn)燥之功效。若五心煩熱，低熱盜汗，加丹皮15克、地骨皮30克，白薇15克，銀柴胡15克；進(jìn)食后灼痛，加錫類散1管，放入藥汁中服用。
4、正衰邪盛證
癥狀：面色晦暗無澤，神疲肢倦，聲低語(yǔ)怯，形體極度消瘦，咽下困難或完全梗阻，胸背部持續(xù)性疼痛，發(fā)熱口渴，大便干如羊糞，小便量少，舌質(zhì)暗降，舌體瘦小，少苔乏津，無苔或苔厚膩，兩脈沉細(xì)無力。
治則：扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施。
方藥：八珍湯合復(fù)方管食通散。
西洋參10克、白術(shù)15克、茯苓15克、當(dāng)歸15克，川芎12克，生地15克，白芍12克、郁金15克、全栝蔞15克，甘草6克。上藥加水500克毫升，水煎濃縮成100毫升，每次服20毫升，每日5次。同時(shí)服用復(fù)方管食通散（自擬方）：硇砂4克，沉香9克、冰片6克、海藻15克、昆布15克、草豆蔻15克、青黛6克，柿霜3克、炙猬皮9克、海蛤粉30克，急性子15克，麝香1.5克、牛黃1.5克。上藥共研細(xì)末，裝瓶密封。用時(shí)先將荸薺粉5克加水30毫升煮攪成糊狀，離火后將上述藥末4克放入糊中伴勻、頻頻服下。
（三）食管癌痛中成藥選
1、新癀片 藥物組成為九節(jié)蘭，牛黃、三七，珍珠粉、消炎痛。本方乃中西藥合用制劑。方中九節(jié)蘭活血化瘀，清熱解毒為主藥；牛黃、珍珠清熱養(yǎng)陰，三七活血化瘀為輔藥；消炎痛解熱、消炎、鎮(zhèn)痛為佐藥。諸藥配伍，共奏化瘀清熱，解毒止痛之功效。對(duì)于食管癌患者出現(xiàn)胸骨后疼痛，發(fā)熱口干，舌紅，脈弦或弦細(xì)，中醫(yī)辨證屬瘀熱內(nèi)盛，西醫(yī)診斷食管癌合并感染者頗為適宜。本藥為片劑，每次2-4片，每日3次。服藥期間，忌食辛辣、厚味。孕婦慎用。
2、梔子金黃丸 方中梔子清泄三焦火熱為主藥，黃芩，黃連、黃柏，大黃，金銀花解毒降火，疏達(dá)三焦停滯郁熱為輔藥；知母，天花粉清熱養(yǎng)陰，祛邪而不傷正為佐使藥。全方配伍，具有清熱養(yǎng)陰，解毒止痛之功效。對(duì)于食管瘤患者出現(xiàn)胸骨后灼熱疼痛，進(jìn)食后痛劇，發(fā)熱口渴，大便干燥，舌紅，脈數(shù)，辨證屬于熱邪傷陰的患者較為合適。本藥為水丸，每100粒重6克，每次服9克，每日2-3次。
3、開郁順氣丸 方中主要藥物為香附、柴胡、青皮，陳皮，廣木香，檳榔、烏藥、沉香，川芎，當(dāng)歸，白芍、半夏，茯苓，蒼術(shù)、厚樸、砂仁等。全方配伍，具有理氣化痰，散結(jié)止痛之功效。對(duì)于食管癌痛痰凝氣滯證較為適宜，表現(xiàn)為吞咽困難，胸骨后悶痛，納呆不食，舌淡暗，苔白厚膩，脈弦滑等。本藥為蜜丸劑，每丸重9克，每次服1丸，每日服3次。
（四）食管癌痛中草藥選
對(duì)于食管癌痛有效的中草藥為七葉一枝花、九節(jié)蘭、黃藥子、急性子、威靈仙、山豆根、全栝萎、郁金、元胡，冬凌草、三七粉，五靈脂，蒲黃，鬼針草，藤梨根，炙猬皮，坎香、畢澄茄、赤芍、甘草、兩面針，披麻草根，白屈菜、細(xì)辛、牛膝，白芷，七葉蓮等。
（五）食管癌痛驗(yàn)方選
1、復(fù)方烏七散 川烏30克、黃藥子30克、重樓30克，元胡30克、蘆根30克、山慈菇30克、冰片6克，共為細(xì)末，每次3克，每日3次，溫開水送服。
2．復(fù)方止痛散 麝香2克（另包），代赭石25克、沒藥15克、元胡15克、五靈脂15克。上藥除麝香外共研細(xì)末，過80目篩，后配入麝香，裝瓶密封。每次1-2克，每日3次。
3、一貫煎合大補(bǔ)陰丸加減 北沙參30克、麥冬10克，當(dāng)歸身15克，生地黃30克、枸杞子20克、川楝子10克，黃柏10克、知母10克、龜版20克、女貞子30克、元參10克，麻仁10克，石斛20克、天花粉10克、白屈菜30克、炒五靈脂6克、蒲黃6克、黃藥予15克。
4、止痛抗癌丸 三七10克、蚤休10克，元胡10克、蘆根10克、黃藥子10克、川烏6克、冰片8克、紫皮大蒜100克，麝香適量，將上述藥物共為細(xì)末，過100目篩，用大蒜汁將藥物調(diào)成丸劑（每丸3克），每次1丸，每日2次。此方對(duì)消化道癌痛有較好的療效。
五、食管癌癌護(hù)理
（一）每餐進(jìn)食后喝少許淡鹽開水沖洗食管內(nèi)積存的食物和粘液，以預(yù)防食管粘膜損傷感染和水腫。
（二）口服止痛藥物，尤其是較硬的丸劑、片劑，服用時(shí)研碎為粉，調(diào)成稀糊狀，頻頻服下，易于吸收。
（三）對(duì)吞咽完全梗阻，湯水不下的食管癌痛病人，應(yīng)改用直腸給藥方法。將止痛的中藥制成栓劑或灌腸液，定時(shí)給藥。
（四）飲食宜選清淡，易消化的食物，避免進(jìn)食有刺激性的食物，需戒煙、禁酒。
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