常見癌痛的診斷與治療(5) 喉癌痛
喉癌為頭頸部常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占頭頸部惡性腫瘤的3.3-8.1％。我國東北地區(qū)此痛較多，據(jù)病理資料統(tǒng)計(jì)，喉癌發(fā)病占頭頸惡性腫瘤的22.8-35.4％，南方各地所占比例較低。本病以咽喉部異物感、疼痛、聲嘶為其特征。本病好發(fā)于50-60歲之間，以男性多見，男女之比約為2-10：1。 60％左右發(fā)生于聲門區(qū)，其中又以聲帶前中1／3段為好發(fā)處，發(fā)于此區(qū)的喉癌細(xì)胞分化較好，生長速度較慢、預(yù)后較佳。發(fā)生于聲門上區(qū)或聲門下區(qū)的癌腫，由于癌細(xì)胞分化差，且由于血管及淋巴管分布豐富，癌腫生長速度快，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故預(yù)后較差。病理大體形態(tài)分為潰瘍型、乳頭狀型，小結(jié)節(jié)型。本病95％屬鱗狀細(xì)胞癌，而腺癌，肉瘤等較少見。
根據(jù)喉癌的臨床表現(xiàn)，本病與中醫(yī)古醫(yī)籍中“喉菌”、 “喉疳”、“喉百葉”等病證相似。如《喉科指掌》謂喉菌“生子喉內(nèi)，狀如浮萍，略高而厚，色紫。”《囊秘喉書》言喉百葉是“咽喉中有生肉，層層相疊，漸腫有孔出臭氣者。”《醫(yī)宗金鑒》載喉疳“初覺咽嗌干燥，如毛刺草常刺喉中，又如硬物溢于咽下。嘔吐酸水，噦出甜涎，淡紅微腫微痛。日久其色紫晴不鮮，頗似凍榴子色……腫痛日增，破爛腐衣，疊若蝦皮，聲音嘶啞，喘急多痰，臭腐蝕延，其痛倍增，妨礙飲食，胃氣由此漸衰，而虛火益盛…其證投方應(yīng)病或者十全一、二，否則難救”。
一、喉癌痛診斷要點(diǎn)
（一）喉癌痛特征 喉癌早期大多數(shù)出現(xiàn)咽喉部不適或異物感，較少發(fā)生疼痛。隨著痛腫的發(fā)展，由于腫塊的壓迫或浸潤周圍組織，或癌腫合并感染、潰爛，喉部會出現(xiàn)劇烈疼痛，并可引起迷走神經(jīng)反射性疼痛，表現(xiàn)為同側(cè)頭痛、耳痛。
（二）伴隨癥狀 (1)聲音嘶?。菏呛戆┳畛Ｒ姷陌Y狀，尤其是發(fā)生在聲門區(qū)的癌腫初起即有音啞。呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者可完全失音。（2）咽喉部異物感：咽喉部可有異物感，松縮感或吞咽不適等，也是喉癌的早期癥狀之一，特別是聲門上型腫痛的首發(fā)癥狀。(3)咳嗽咳皿：早期喉癌常出現(xiàn)刺激性干咳。癌腫壞死，分泌物增加可出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰中帶血。(4)呼吸困難：此為中晚期癥狀，系腫瘤阻塞呼吸道所致，表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，尤以聲門或聲門下區(qū)喉癌呼吸困難較重。
（三）體征 (1)喉外形：早期喉癌外形無變化，晚期因腫瘤壓迫或侵及甲狀軟骨，使喉外形增寬，同時(shí)左右推動甲狀軟骨時(shí)與頸椎間摩擦音消失。(2)頸淋巴結(jié)檢查：應(yīng)順序檢查兩側(cè)頸部各組淋巴結(jié)有無腫大，特別注意頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈及喉、氣管前淋巴結(jié)。喉癌轉(zhuǎn)移主要在頸上或頸中部。
（四）輔助檢查 (1)喉鏡檢查：可查明喉部癌腫的形狀，與周圍組織的關(guān)系，聲帶活動的情況。并在喉鏡直視下作活體組織檢查或涂片檢查。(2）×線檢查：側(cè)位平片對于會厭喉面、前聯(lián)合、聲門下，下咽處病變顯示較為滿意。正位斷層可作為輔助診斷。
二、喉癌痛病因病機(jī)
中醫(yī)認(rèn)為喉為聲音之門戶，呼吸之要道，肺主氣司呼吸，聲出于肺。故喉與肺關(guān)系最為密切。由于肝、腎的經(jīng)絡(luò)上行于候，所以喉和肝腎也有一定的關(guān)系。引起喉癌舊病因多為內(nèi)外合邪所致。外因多以風(fēng)熱風(fēng)燥為主，或長期吸煙，以致肺熱壅盛，陰津損耗；內(nèi)因則多為長期憂思惱怒，所愿不遂，致肝氣郁結(jié)，郁久化火，或房勞過度，陰精暗耗，虛火內(nèi)生。風(fēng)、燥、火邪相合，灼津?yàn)樘?，痰火熱毒循?jīng)上犯于喉，致喉生癌腫，出現(xiàn)音啞、疼痛，啄嗽咯血等癥狀。
三、喉癌痛鑒別診斷
（一）喉結(jié)核 患者有不同程度喉痛。大多數(shù)有肺結(jié)核病史。病變常呈顆粒狀，粉紅色或蒼白水腫，常伴有淺潰瘍，覆蓋有膿性分泌物。多發(fā)生于后聯(lián)合。而喉痛發(fā)生于后聯(lián)合者罕見。
（二）喉乳頭狀瘤 多見于兒童，喉部多發(fā)性乳頭狀突起，呈桑椹狀。而喉癌多為單發(fā)，且極少帶蒂，需病理活檢明確鑒別。
（三）喉淀粉樣瘤 患者有音啞，咽喉部異物感，有時(shí)疼痛，喉部呈塊狀隆起，表面光滑。需活檢確診。
（四）喉白斑病 聲音嘶啞時(shí)間長，病情進(jìn)展緩慢。喉鏡檢查見喉內(nèi)有扁平或疣狀白色斑塊，系喉癌前期病變，需定時(shí)檢查。
四、喉癌病治療
（一）應(yīng)急治療
1、針刺止痛法 (1)體針法：取合谷，支溝（均雙側(cè)）。皮膚常規(guī)消毒后，快速進(jìn)針，得氣（有酸、麻、脹感）后，中度刺激運(yùn)針2分鐘，留針5分鐘。7天為1療程。(2)耳針法：取腎上腺透咽喉、頸透平喘、神門透交感、肺、腎（均雙側(cè)），用耳穴針刺中穴位后，留針5分鐘。對于喉癌痛較重的病人，可采用體針、耳針并行。
2、中藥止痛法 (1)八寶珍珠散：兒茶4.5克、川連末4.5克，川貝(去心) 4.5克、青黛4.5克，紅毼（燒灰存性）3克、官粉3克、黃柏末3殼，魚腦石（微煅）3克、琥珀未3克、人中白6克、硼砂2.4克、冰片1.8克、京牛黃1.5克．珍珠(豆腐煮，研來)1.5克、麝香1克。上藥各研成極細(xì)末，再摻合一處混勻。用細(xì)筆管或紙卷將藥吹入喉內(nèi)爛肉處。(2)消瘤碧玉散：硼砂10克、冰片1克、膽礬1克。共研細(xì)末，撒布于患處。(3)青黛牛黃散：青黛12克、人工牛黃12克、紫金錠6克、野菊花60克。上藥共研細(xì)末，每次3克，每日3次，溫開水送服。(4)吹喉消腫散：山西硼砂3克、玉丹0.2克、黃柏0.1克、蒲黃0.1克、白芷0.1克、明腰黃1克、冰片1克、甘草0.5克、薄荷0.2克。先將腰黃研細(xì)，加入玉丹、白芷，研至無聲，再入硼砂共研，依次加入黃柏、蒲黃、瓦草、薄荷，最后加入冰片，研至無聲，裝瓶備用。每次用1-2克吹喉部。
用上述方法止痛的同時(shí)，還可根據(jù)具體情況酌情配用西藥止痛劑。若喉癌轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)出現(xiàn)疼痛，可采用局部放射治療。
（二）辨證論治
1、肺胃積熱正
癥狀：聲音嘶啞，咽喉腫痛，喉部有異物感，咳嗽吐痰，痰色黃或帶血，惡心厭食，口渴，小便黃赤，大便于結(jié)，舌紅繹苔黃，脈洪數(shù)。
治則：清熱解毒，散結(jié)利喉。
方藥：清肺和喉湯。
黃芩12克、魚腥草30克、生地12克、元參15克、牛蒡子12克、山豆根15克、馬勃12克、蟬蛻15克、石上柏30克、龍葵15克、板藍(lán)根15克、大黃6克。方中黃芩，牛蒡子清肺解毒，利喉消腫為主藥；魚腥草、元參、山豆根，馬勃清肺熱，利咽喉以增主藥之力為輔藥；生地，大黃養(yǎng)肺胃之陰并通腸腑以瀉熱，石上柏、龍葵、板藍(lán)根、蟬蛻清熱解毒，抗癌消腫為佐使藥。諸藥合用，共奏清熱解毒，散結(jié)利喉之功效。
2、肝火壅盛證
癥狀：聲音嘶啞、咽喉紅腫疼痛，陣發(fā)性咳嗽，氣急，吐痰帶血，心煩易怒，頭暈?zāi)垦＃孛{脹滿，口苦咽干，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。
治則：清肝瀉火，利喉止痛。
方藥：瀉青湯加減。
龍膽草15克，梔子12克、大黃9克、蕪活9克、防風(fēng)12克、當(dāng)歸15克、川芎12克、青黛15克、蛤殼15克，郁金12克、牛蒡子12克、蟬蛻15克。方中龍膽草直瀉肝火為主藥；梔子、大黃協(xié)助龍膽草瀉肝膽實(shí)火，導(dǎo)熱下行，青黛、蛤殼善清肝、肺二經(jīng)之火熱，兼以涼血，共為輔藥；羌活、防風(fēng)辛散，正符“肝欲散，急食辛以散之”之意，而且羌活、防風(fēng)能搜肝風(fēng)，散肝火，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)肝血以防火熱傷及肝血，都金疏肝降火，牛蒡子清喉解毒，蟬蛻利喉消腫為佐使藥。諸藥相合，共奏清肝瀉火，利喉止痛之功效。
3、陰虛火旺證
癥狀：聲啞或失音，喉部潰爛作痛，痛連及頭或耳竅、呼吸、飲食不暢，咽干口燥，五心煩熱，舌質(zhì)紅無苔，吝面枯涸無津，脈沉細(xì)致。
治則：滋腎降火，清利咽喉。
方藥：知柏地黃丸加減。
知母12克、黃柏9克、生地黃15克，山茱萸12克、牡丹皮12克．澤瀉15克、牛蒡子15克、元參12克、天花粉30克、蟬蛻15克、山豆根15克、甘草6克。方中生地滋陰補(bǔ)腎，山茱萸養(yǎng)陰益肝為主藥；丹皮清泄相火，澤瀉分導(dǎo)腎與膀胱之濁邪，知母、黃柏養(yǎng)明清熱，降火解毒共為輔藥；牛蒡子、元參、山豆根清熱解毒，利喉消腫，天花粉，蟬蛻?zhàn)B陰生津，清喉解毒為佐藥：甘草為使調(diào)和諸藥。全方合用，共奏滋陰益腎，降火解毒，利喉止痛之功效。
（三）喉痛痛中成藥選
1、六神丸 方中以牛黃，珍珠清熱解毒為主藥；雄黃、蟾酥辟穢殺菌，化腐消腫為輔藥；縻香、冰片善散郁火熱毒為佐使藥。諸藥合用，既能毒熱解毒，又能消腫止痛。對于各型喉癌痛均有良效。率藥為水丸，每支30粒。每次10粒，噙化或開水送服(以噙化最好)。
2、喉痛靈沖劑 方中水牛角清肺胃熱毒，利喉消瘤為主藥；板藍(lán)根清熱涼血，助水牛角之力為輔藥；野菊花清熱解毒，消腫止痛為佐；荊芥穗散血中之風(fēng)熱為使藥。本藥為沖劑，每包重10克。每次1包，每日2-3次，開水沖服。本藥與六神丸同用，可增強(qiáng)清熱解毒，利喉止痛之功效。
3、壬水金丹 方中主要藥物為核桃樹枝、大黃、綠豆、犀角粉、羚羊角粉、牛黃、五倍子、寒水石、琥珀，硼砂、鐘乳石等。有清熱解毒，散瘀消腫，生津止渴的功效。對于毒熱熾盛，陰津虧損的喉癌痛頗為適宜，表現(xiàn)為音啞或失音，咽喉疼痛，口渴口臭等。本藥為糊丸。每丸重0.75克。每次1丸，每日2次，溫開水送下。
（四）喉癌痛中草藥選
對喉癌痛有效的中草藥為冰片、牛黃，珍珠、蟾酥，犀角、羚羊角、薄荷、硼砂、元參、山豆根、馬勃、清半夏、桔梗、蟬蛻，牛蒡子，五倍子、黃芩、魚腥草、虎杖，龍葵、核桃樹枝、射干，銀花、連翹，龍膽草、板藍(lán)根，青黛，披麻草，獨(dú)丁子、金果欖等。
（五）喉癌痛驗(yàn)方選
1、龍蛇清喉湯 天門冬10克，麥門冬10克、五味子10克、黨參10克、廣豆根10克、射干10克、天花粉15克、夏枯草15克．貝母10克、生黃芪30克、枸杞子15克、女貞子15克、六神曲15克、焦山楂15克、龍葵15克、蛇莓15克、白英15克。水煎服。每日1劑，分2次服，連服1個(gè)月為1個(gè)療程。
2、豆玲湯 山豆根9克、馬兜鈴15克、牛蒡子15克、桔梗9克、蜂房9克、蟬蛻9克、連翹30克、黃芩9克、全蝎9克、石斛15克、麥門冬15克、生甘草3克，每日1劑，分兩次溫服。
3、銀硼丸 蜂房、金銀花、硼砂、蛇蛻、山豆根、土茯苓、全蝎各等份。上藥共研細(xì)末，水泛為丸，如綠豆大小。每次服6-9克，每日3次，溫開水送下。
4、豆干湯 山豆根9克、射干9克、蜂房9克、蛇蛻9克，全蝎9克，桔梗9克，石斛9克、麥門冬15克、北沙參30克、玄參8克、生甘草3克。1劑藥煎2次，合在一起，分2次服完。
五、喉癌痛護(hù)理
（一）保護(hù)咽喉部清潔濕潤 每次飯后或睡前都要清潔口腔，可用生理鹽水或復(fù)方硼砂液漱口，保持室內(nèi)濕度，可采用室內(nèi)燒水蒸發(fā)及灑水的方法，室溫以18-20度為宜。寒冷季節(jié)，盡量減少外出。每天進(jìn)行一些適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，預(yù)防感冒，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
（二）注意飲食調(diào)養(yǎng) 以易消化，富于蛋白質(zhì)及維生素的飲食為主，如豆類、肉類、新鮮蔬菜及水果類食物，戒煙禁酒，總食辛辣刺激性食品。
（三）注重精神護(hù)理 患者因聲音嘶啞或失音而導(dǎo)致情緒低落，自卑感較重。醫(yī)護(hù)人員和家屬要理解病人的心情，做好解釋安慰工作，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合各項(xiàng)治療。
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