十二、膀胱癌
（一）概述
膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。國外膀胱痛的發(fā)病率在男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中僅次于前列腺癌，居第二位，國內(nèi)則占首位。且近年有不斷增加之趨勢。據(jù)調(diào)查，我國年發(fā)病率男性為4.021/10萬，女性為0.929／10萬，男女之比約為3.2:1。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院近40年泌尿外科住院病人中，膀胱癌占9.5％，50歲以上者占50％，男性占85％，發(fā)病年齡以50-60歲為高峰，30歲以前少見。
（二）病因病理
膀胱癌的病因尚未十分明了。目前認(rèn)為與膀胱癌有關(guān)的化學(xué)物品或行為有：芳香胺類的2-荼胺，1-荼胺，聯(lián)苯胺，糊精，環(huán)己氨基酸鈉，非那西汀，吸煙，多種慢性刺激（結(jié)石、血吸蟲卵），感染病毒，內(nèi)源性色氨酸代謝異常等。
本病多發(fā)于膀胱三角區(qū)，兩側(cè)壁及頸部。病理大體形態(tài)為乳頭型和浸潤型，且以乳頭型多見，占80%-90％，多為單發(fā)。膀胱癌90％以上是移行細(xì)胞癌。其他是胞癌，鱗癌和從間葉組織發(fā)生的平滑肌肉瘤，海綿狀血管瘤等，該病以淋巴道轉(zhuǎn)移和局部擴(kuò)散為主，晚期出現(xiàn)血行播散，膀胱癌在非治療情況下自然生存期為16—20個月。
中醫(yī)學(xué)中無膀胱癌之病名，其臨床癥狀及體征屬中醫(yī)學(xué)中“尿血”、“癃閉”、“淋證”等范疇。
（三）臨床表現(xiàn)
1、癥狀：
(1)血尿：膀胱癌多以血尿為首發(fā)癥狀，可為肉眼或鏡下血尿，上海醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)計此癥狀占94%，血尿多為無癌性、間歇性、全程性、有時伴有血塊。血尿的多樣性表現(xiàn)易導(dǎo)致誤診，如呈間歇性表現(xiàn)的血尿，當(dāng)血尿停止時往往被認(rèn)為是疾病消失而不進(jìn)一步及時診治。另外。尿血量與血尿持續(xù)時間的長短，與腫瘤的惡性程度和腫瘤大小、范圍：數(shù)目有一定的關(guān)系。
(2)尿路刺激征：尿路刺激癥狀在早期膀胱癌中較少出現(xiàn)，當(dāng)伴有尿路感染或腫瘤發(fā)生在膀胱三角區(qū)時就可以較早出現(xiàn)。此外，膀胱刺激癥狀還揭示膀胱原位癌的可能性，所以，缺乏感染依據(jù)的膀胱刺激征患者，應(yīng)積極地全面檢查，以便早期做出診斷。
(3)其他：如果腫癌體積較大，或腫瘤發(fā)生在膀胱頸部，或血塊形成后阻塞尿道，可出現(xiàn)排尿困難，尿潴留等。癌轉(zhuǎn)移或侵犯直腸時，可出現(xiàn)大便急、頻、稀便等癥狀，轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨時出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。癌腫生長于一側(cè)輸尿管口，引起輸尿管浸潤，可造成一側(cè)輸尿管擴(kuò)張，腎積水，病至晚期可表現(xiàn)出貧血，消瘦等惡病質(zhì)癥狀，部分病例以轉(zhuǎn)移癥狀為首發(fā)癥狀就診，更需高度警惕從事。
2、體征：在體格檢查過程中，膀胱癌病人大多無特殊的陽性體征，當(dāng)癌組織出現(xiàn)局部浸潤轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)浸潤部位壓痛，全身黃疸，單側(cè)或雙側(cè)呼吸音減低，以及淺表淋巴結(jié)，如鎖骨上、腹股溝淋巴結(jié)腫大等，但已屬晚期表現(xiàn)。由于太多失血和病情的加重，貧血體征和惡病質(zhì)或全身衰竭體征在臨床中也可以出現(xiàn)。
（四）診斷要點
1、尿液常規(guī)檢查：可在離心后高倍顯微鏡視野下找到紅細(xì)胞，以證實血尿的存在。此為一種簡單易行的實驗室檢查，是診斷隱性血尿的唯一辦法。
2、尿脫落細(xì)胞檢查：無創(chuàng)傷性，對于有血尿的病人要反復(fù)檢查，此檢查對膀胱癌的診斷有重要價值，以晨尿為佳，膀胱癌病人約85％尿脫落細(xì)胞檢查可呈陽性。
3、膀胱鏡檢查和腫瘤組織活檢：可以直接看到腫癌的生長部位、大小、形狀、數(shù)目、有無蒂及浸潤范圍等，可同時取活體組織做病理檢查，對于高度懷脫膀胱癌的病人都應(yīng)盡量做此項檢查，以早期診斷。
4、x線造影檢查：膀胱造影檢查可了解膀胱的充盈缺損情況和腫瘤浸潤的深度，腎盂和輸尿管造影則有利于排除相應(yīng)部位的惡性腫瘤，膀胱造影以分部造影的方法為佳。
5、B超檢查：在膀胱充盈，膀胱粘膜充分伸展時，B超下可測量腫瘤的大小、位置，粘膜浸潤程度。經(jīng)直腸探頭超聲掃描，能顯示腫瘤基底部周圍膀胱壁的畸形和突入膀胱腔的腫塊回聲，可惜此確定膀胱腫瘤的范圍，此檢查對膀胱癌的分期、治療方案的選擇、病情的預(yù)后都有重要意義。
6、CT檢查：當(dāng)腫瘤組織向腔內(nèi)或壁外生長及出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時，CT檢查可充分顯示其形狀、大小，準(zhǔn)確率在80％左右，對判斷膀胱癌的分期亦有一定的幫助。
（五）治療
1、手術(shù)治療：膀胱癌的治療原則以手術(shù)治療為主，具體手術(shù)范圍和方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期，惡性程度和病理類型以及腫瘤大小、部位、有無累及鄰近器官等綜合情況分析確定。隨著治療手段的不斷更新，開放性膀胱手術(shù)治療（包括腫瘤局部切除，膀胱部分切除，膀胱全切等）正逐漸向腔內(nèi)手術(shù)治療過渡，尤其是對分化好，或比較好的表淺性腫瘤可應(yīng)用光動力學(xué)治療，對于病變復(fù)發(fā)者可反復(fù)施行。在根治性膀胱切除術(shù)后對代膀胱組織不斷改進(jìn)，可使病人能自主排尿，并發(fā)癥逐步減少，生活質(zhì)量逐步提高。
膀胱癌的治療效果與癌腫的類型有密切的關(guān)系，其中移行上皮細(xì)胞癌的治療效果較好，原位癌是高度惡性細(xì)胞，在發(fā)生浸潤之前治療，治療效果較好。但一旦發(fā)生浸潤，則生存率明顯下降。膀胱鱗狀上皮細(xì)胞瘤和腺癌均為廣基腫瘤，惡性程度高，對化療、放療都不敏感，唯有行手術(shù)治療。在手術(shù)方法選擇上，以根治性膀胱切除術(shù)較多采用，該手術(shù)5年生存率在1973年有人報道為17％，而國內(nèi)近期報道為22.6％，此與手術(shù)方法不斷完善及綜合治療的開展密切相關(guān)，若術(shù)中在膀胱旁邊僅有1.2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則少數(shù)患者可能在根治手術(shù)后得到挽救，著有多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雖較廣泛地施行了切除，仍難以提高療效。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院對于移行上皮細(xì)胞癌患者資料分析，O、A期腫瘤5年生存率可達(dá)87％，B1期為52％，B2期25％，C期為6%,D期僅為1％。
2、放射治療：膀胱癌放射治療多是配合手術(shù)于術(shù)前。術(shù)后施行，對于病期較晚，失去手術(shù)時機(jī)或拒絕手術(shù)以及術(shù)后復(fù)發(fā)的病例行姑息性放療也能獲得一定療效。
3、介入放射學(xué)治療：膀胱癌雖以手術(shù)作為治療的首選方法，但膀胱癌手術(shù)后極易復(fù)發(fā)，Ⅱ-Ⅳ期腫痛病人手術(shù)后5年生存率僅為10%-40％．提高手術(shù)切除率，防止術(shù)后復(fù)發(fā)和提高遠(yuǎn)期療效是急需解決的臨床難題，以手術(shù)為主，配合介入放射學(xué)或著和放療的綜合治療使膀胱癌的預(yù)后得到了改善。其中，介入放射學(xué)髂內(nèi)動脈灌注化療與栓塞發(fā)揮著重要作用。
4、化學(xué)藥物治療：膀胱癌的化學(xué)藥物治療包括膀胱內(nèi)灌注化療，全身化療，動脈灌注或栓塞化療，因其治療方法的特殊性而分開論述。
適應(yīng)證：①手術(shù)、放療前后的輔助化療。②術(shù)后或放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的膀胱癌。③無法手術(shù)或放療的晚期病例。④全身情況尚好，無心、肝、腎等重要臟器功能損害者。
另外，免疫治療，激光及光動力學(xué)治療，加熱治療等方法，對于膀胱癌也有一定的治療作用。
5、中藥治療：
(1)濕熱下注型：
癥狀：血尿，尿急，尿頻，尿痛，腰背酸痛，下肢浮腫，或心煩口渴，夜寐不安，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。
治法：清熱利濕，涼血止血。
方藥：張氏抗癌散(1)號和八正散加減 車前子15g 扁蓄15g滑石10g淡竹葉30g苡仁30g生側(cè)柏葉15g生地20g生艾葉10g小薊10g土茯苓30g公英30g白茅根30g 三七粉3g(沖服)
上藥加水煎煮2次，藥汁過濾溫合后放入張氏抗癌散(1)號1包，再煎5分鐘，分3次溫灌，日1劑。
(2)脾腎兩虛型：
癥狀：間歇、無痛性血尿，伴腰膝酸軟，神疲乏力，或腹脹，納差，消瘦，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力。
治法：益氣健脾，補(bǔ)腎攝血。
方藥：張氏抗癌散(1)號和金匱腎氣丸加減 生地15g 山藥30g 山萸肉10g云苓30g丹皮10g菟絲子10g血余炭20g仙鷦草30g女貞子10g枸杞子10g旱蓮草30g
上藥煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌散(1)號1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
(3)瘀毒蘊結(jié)型：
癥狀：尿血成塊，尿中腐肉惡臭，排尿困難或閉塞不通，少腹墜脹疼痛，舌質(zhì)暗有瘀點，脈沉細(xì)。
治法：解毒祛瘀，清熱通淋。
方藥：張氏抗癌散(1)號和葵蓮湯加減 龍葵20g 土茯苓30g苦參15g黃柏10g 連翹10g赤小豆10g 車前草30g白茅根30g蒲公英30g瞿麥10g革薢10g扁蓄10g木通6g
上藥煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌敬(1)號1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
（六）預(yù)防與護(hù)理
(1)改變不良的生活習(xí)慣，不抽煙，不飲酒，不憋尿，不食糖精。
(2)改善化工廠工人的個人防護(hù)條件，減少與化學(xué)物品特別是芳香胺類藥品的直接接觸。
(3)積極治療泌尿系結(jié)石和血吸蟲病，預(yù)防和治療膀胱內(nèi)感染，常服維生素c，每次0.5g，每日3次口服，可避免結(jié)石及堿性尿，并可減少感染機(jī)會。
(4)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，多食新鮮蔬菜和水果，常飲開水，少食辛辣之品。
(5)保持會陰區(qū)特別是尿道口的清潔，預(yù)防感染。
(6)幫助病人解除畏懼、緊張、恐懼、失望等不良心態(tài)，引導(dǎo)其忘掉疾病，心情舒暢，更好的配合各種治療。
（七）病案舉例
例1：齊某某，男，8l歲，1999年10月23日初診。
患者1999年8月出現(xiàn)尿血，到協(xié)和醫(yī)院經(jīng)B超檢查示：膀胱實質(zhì)性占位病變。9月7日膀胱鏡檢見：膀胱左側(cè)后壁有2.0×1.Ocm大小菜花狀新生物，有活動性出血，蒂部較寬，活動度差。病理診斷為膀胱乳頭狀移行細(xì)胞癌I級，未行任何治療。初診時，患者尿血，無疼痛，精神尚可，有時頭昏，納差，大便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈弦。處以張氏抗癌散(1)號，每日1包。以扶正抗癌散結(jié)。
患者服藥1個月，尿血消失，精神好，食欲好轉(zhuǎn)，續(xù)服張氏抗癌散(1)號，每日1包。
服藥3個月后復(fù)查B超，膀胱內(nèi)腫塊已縮小。患者堅持服藥近半年，一般情況好，尿血未見復(fù)發(fā)，生活自理，行動自如。
例2：周某某，男，46歲，武漢癌癥康復(fù)會副秘書長，1998年11月20日初診。
患者1998年6月出現(xiàn)尿血，經(jīng)彩超檢查示：左輸尿管上段結(jié)石，大小約0.8×0.8cm，膀胱左下部見陰影。以中藥排石湯治療無效，1998年10月在協(xié)和醫(yī)院準(zhǔn)備行超聲碎石術(shù)，術(shù)前行膀胱鏡檢查，發(fā)理膀胱左側(cè)壁新生物，約0.8×1.0CM，遂行膀胱腫瘤電切術(shù)。術(shù)后病理診斷為膀骯癌，定期行膀胱灌注治療。初診時患者無明顯自覺癥狀，處以張氏抗癌散(1)號，每日1包。
患者堅持服張氏抗癌散(1）號1年，1999年治療期間，每3個月復(fù)查一次膀胱鏡，2000年停藥后每半年復(fù)查1次膀胱鏡。均提示膀胱內(nèi)壁光滑，未見異常。
