十、子宮癌
（一）概述
子宮癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫癌之一，居?jì)D女惡性腫瘤的首位，占女性生殖器官惡性腫瘤的85.7％-93.1％。
子宮的腫瘤中有良性的，如子官肌瘤，但年齡較大超過(guò)50歲者則以惡性為多，而青年女性、少女則少見(jiàn)，子宮癌中可分為子宮頸癌及子宮體癌，子宮頸癌最多見(jiàn)。病理上子宮頸癌多為鱗狀細(xì)胞癌或腺鱗癌，胞瘤較少。子宮體癌多為子宮內(nèi)膜腺癌，少數(shù)為鱗癌。腫瘤進(jìn)展可外侵鄰近器官，如膀胱、直腸、陰道、卵巢等，亦可通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移到盆腔的淋巴結(jié)，腹股溝淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)，血行轉(zhuǎn)移到肝，肺及骨骼等處。
（二）病因病理
子宮癌的發(fā)病是多方而的，主要與下列因素關(guān)系密切：①婚產(chǎn)因素：早婚、早育、多產(chǎn)會(huì)明顯增加宮頸癌的發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)20歲以前結(jié)婚和18歲之前有性生活者發(fā)病率高于正常者2-3倍。②宮頸糜爛：有宮頸糜爛的婦女宮頸癌的發(fā)病率明顯高于正常婦女。③性生活不潔：男性包皮過(guò)長(zhǎng)而積聚的污垢以及不潔性交均可致癌。④過(guò)度性交或亂交。⑤病毒因素：國(guó)內(nèi)外許多研究資料表明，單純皰疹乙型病毒，乳頭狀瘤病毒與宮頸癌的發(fā)生有一定的關(guān)系。
除上述幾種因素外，目前許多專家認(rèn)為，宮頸癌的發(fā)病與性激
素，精神因素，遺傳因素亦有一定關(guān)系。
臨床分期：宮頸癌的臨床分期是為了便于指導(dǎo)臨床治療和估計(jì)預(yù)后的指南。常用的宮頸癌臨床分期如下：
0期：癌腫局限于官頸上皮層內(nèi)，尚未破壞基底膜，宮頸光滑或僅有糜爛，看不到腫物。
I期：癌腫已突破基底膜，但仍局限于宮頸范圍內(nèi)。
Ⅱ期：癌腫越出了宮頸范圍，向上侵入了子宮體。向?qū)m旁組織侵犯，但來(lái)侵犯到盆壁，向下可侵犯陰道，但還未累及下1/3。
Ⅲ期：癌腫已侵犯骨盆壁，肛診時(shí)腫瘤與盆壁沒(méi)有間隙，或已侵犯到陰道下1/3，或盆壁有孤立性轉(zhuǎn)移。
Ⅳ期：癌腫已侵犯到膀胱或直腸，或超出骨盆以外，向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
習(xí)慣上把0—I期稱為早期，Ⅱ-Ⅲ期稱為中期，Ⅳ期稱為晚期，但也不可絕對(duì)化，以免影響治療。
（三）臨床表現(xiàn)
早期子宮癌大多數(shù)無(wú)任何癥狀。部分婦女可能因表現(xiàn)酷似宮頸炎而被忽視。通過(guò)觀察，I期宮頸癌患者40%無(wú)癥狀。癥狀出現(xiàn)3個(gè)月內(nèi)就診的患者中，52％的宮頸癌已達(dá)到Ⅲ期，說(shuō)明一旦出現(xiàn)癥狀，癌腫往往已發(fā)展到相當(dāng)明顯的程度。子宮癌的常見(jiàn)癥狀有：
1、陰道出血：是最常見(jiàn)的癥狀，約80％的宮頸癌患者有此癥狀，常表現(xiàn)為性交后，排便和婦檢后出血或絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血。隨著病情發(fā)展，陰道出血逐步發(fā)展為不規(guī)則出血，初期量少，且可自行停止，后期由于癌腫侵蝕較大血管，出血量可增多，導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，嚴(yán)重者可因大出血發(fā)生休克甚至死亡。
2、白帶堪多：大多數(shù)子宮癌患者有白帶增多的癥狀，由于宮頸癌腫壞死，感染，故陰道排出的白帶帶有特殊的腥臭味，白帶呈米湯樣并混有血液。
3、疼痛：疼痛是晚期宮頸癌的癥狀，可因腫瘤侵犯周?chē)Ｆ鞴?，壓迫周?chē)窠?jīng)或腫瘤壞死組織繼發(fā)盆腔感染而引起。疼痛常表現(xiàn)為間斷性腰痛，逐漸向下肢延伸。部分病人可因疼痛而出現(xiàn)行走困難。
4、壓迫癥狀：也是晚期宮頸癌的癥狀之一，臨床上常表現(xiàn)為尿頻、尿急。當(dāng)腫瘤壓迫輸尿管時(shí)可導(dǎo)致尿毒癥。有的病人也可表現(xiàn)為肛門(mén)下墜，里急后重感，粘液血便，以及直腸陰道瘺等，當(dāng)癌腫壓迫盆腔血管及淋巴管時(shí)，病人可出現(xiàn)下肢水腫。
5、全身癥狀：神疲、少氣、無(wú)力、消瘦，為腫瘤惡病質(zhì)影響周身情況，體質(zhì)衰弱所致。
（四）診斷要點(diǎn)
1、超聲波檢查：可以清晰顯示子宮、陰道圖像，作超聲檢查前應(yīng)飲大量水使膀胱充盈，借以使超聲投射至子宮。
2、CT及MRI檢查：均可顯示子宮，宮頸及陰道圖像，CT為橫斷面像避免了影像重疊，可以清晰顯示腫瘤的部位，大小，及外侵情況。 CT常顯示腫痛中的壞死液化區(qū)，為子宮癌壞死所引起，這與子宮肌瘤是有根本區(qū)別，不僅顯示腫瘤本身。而且有無(wú)盆腔淋巴結(jié)，髂內(nèi)外脈管、骶骨區(qū)淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移腫大等。這對(duì)設(shè)計(jì)手術(shù)計(jì)劃，選定治療方案是一種最有效的檢查方法，也是常規(guī)檢查方法。
3、陰道顯微鏡檢查：采用陰道顯徽鏡檢查粘膜有無(wú)惡性病變．可用復(fù)方碘溶液進(jìn)行宮頸染色，正常宮頸里棕色，而癌瘤部則不著色，再對(duì)病變部作活檢確定診斷。
4、陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查：采用宮頸刮片或棉簽作刷檢刮檢，收取分泌物涂片，固定及染色作顯徽鏡下細(xì)胞學(xué)檢查，準(zhǔn)確率達(dá)90％以上。
5、活體組織檢查：應(yīng)用子宮鏡可觀察子官內(nèi)膜情況，并可采取活體組織作病理學(xué)檢查，是最為準(zhǔn)確的診斷方法，適用于早期宮頸、子官癌的診斷。
6、婦科雙合診或三合診檢查：婦科醫(yī)生可用捫診方法，同時(shí)作肛診，陰道診或同時(shí)作腹部捫診，亦可對(duì)子宮癌的腫塊部位，大小及周?chē)P(guān)系作出判斷。然而早期的原位癌尚在粘膜內(nèi)發(fā)展，則捫診往往不能察覺(jué)。
（五）治療
1、手術(shù)治療：對(duì)早期原位子宮癌，無(wú)外侵或轉(zhuǎn)移，均可作手術(shù)將子宮作全切除手術(shù)，如果是青年婦女，可以保留雙側(cè)卵巢。如為早期侵犯性癌癥，可作根治性子宮切除術(shù)，包括兩側(cè)卵巢，輸卵管一并切除，并切除髂內(nèi)外閉孔、子宮旁的各組淋巴結(jié)。
2、放射治療：因?yàn)樽訉m、陰道可以與外部連通，照射方法除體外照射外，還可以進(jìn)行腔內(nèi)照射又稱為后裝放射治療。外照射以直線加速器治療效果好，因深部放射量充足。如腔內(nèi)照射則應(yīng)用放射性同位素小粒，直接經(jīng)導(dǎo)管送到病灶部，使腫瘤部位接受大劑量照射，減少輻射副反應(yīng)。并可提高放射療效。放射治療適于浸潤(rùn)性癌，也可作術(shù)前或術(shù)后輔助治療。
3、化學(xué)藥物治療：仍以多藥聯(lián)合治療為好。
4、中醫(yī)藥治療：中醫(yī)藥治療子宮癌效果比較理想，祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無(wú)子宮癌的病名，而中醫(yī)婦科中的“崩漏”、“帶下”、“癥瘕”等證中的描述，癥狀多類(lèi)似。如《金匱要略》婦人篇：“婦人之病，因虛、積冷，結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^至有歷年，血寒積結(jié)胞門(mén)，寒傷經(jīng)絡(luò)”之說(shuō)。孫思邈在《千金方》中描述：“崩中漏下，赤白青黑腐臭不可近，令人面色無(wú)顏色，皮骨相連，月經(jīng)失度，往來(lái)無(wú)常，少腹弦急，或苦痛上至心……腰背痛連肋，不能久立，每嗜臥困懶?！?br> 中醫(yī)認(rèn)為宮頸癌多由濕熱蘊(yùn)毒，流注下焦或由七情所傷，肝郁氣滯，沖任損傷所致。初起多為實(shí)證，蘊(yùn)毒日久，氣血大虧，正氣不足?？蓪?dǎo)致肝腎陰虛，或中氣下陷，氣血兩虛等虛證。我們通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，除采用祖?zhèn)髅胤健皬埵峡雇瓷ⅰ敝委熗猓€根據(jù)患者的年齡，體質(zhì)以及發(fā)病季節(jié)不同，按照中醫(yī)的辨證論治原則，分為如下幾種類(lèi)型：
(1)肝郁氣滯型：
癥狀：陰道不規(guī)則出血，有時(shí)夾有瘀塊，白帶稍多，少腹脹痛，胸部脹痛，兩脅作痛，情緒郁悶或心煩易怒，舌質(zhì)稍暗，脈弦。
治法：疏肝解郁，理氣散結(jié)。
方藥：張氏抗癌散(1)號(hào)和丹梔逍遙散加減 柴胡10g薄荷3g 當(dāng)歸10g茯苓10g 白術(shù)10g 白芍12g 丹皮10g 梔子10g川楝子10g 玄胡10g 敗醬草30g 蛇舌草30g 半枝蓮30g仙鶴草20g炒蒲黃10g五靈脂10g甘草6g
上藥如水煎煮2次，藥汁過(guò)濾混合后放入張氏抗痛散(1)號(hào)1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
(2)溫?zé)狃龆拘停?br> 癥狀：陰道排液量多，色如米泔或黃赤相兼，質(zhì)粘稠，氣味臭穢難聞，有時(shí)夾有瘀血塊及腐肉，少腹脹痛。舌質(zhì)暗紅，苔白厚膩，脈弦數(shù)或弦滑。
治法：清熱剝濕，化瘀解毒。
方藥：張氏抗癌散(1)號(hào)和易黃湯加減 山藥15g芡實(shí)12g黃柏15g 車(chē)前子10g 白果10g 土茯苓30g敗醬草30g 虎杖10g懷牛膝10g 赤芍15g苦參10g蛇床子10g劉寄奴20g仙鶴草15g蒲公英30g 蛇舌草30g 香附12g 烏藥10g甘草6g
上藥加水煎煮2次，藥汁過(guò)濾混合后放入張氏抗癌散(1)號(hào)1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
(3)肝腎陰虛型：
癥狀：陰道不規(guī)則流血，帶下較多，呈黃白相兼，腰膝酸痛，頭暈耳鳴，五心煩熱，口渴，盜汗，便秘尿赤，舌質(zhì)嫩紅，脈弦細(xì)數(shù)。
治法：滋養(yǎng)肝腎，清熱解毒。
方藥：張氏抗癌散(1)號(hào)和知柏地黃丸加減 知母10g 黃柏10g生地15g 山萸肉10g 山藥30g 澤瀉10g 丹皮10g 茯苓10g女貞子10g旱蓮草20g大小薊各10g仙鶴草15g茜草10g蛇舌草30g半枝蓮30g
上藥加水煎煮2次，藥汁過(guò)濾混合后放入張氏抗癌散(1)號(hào)1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
(4)脾腎陽(yáng)虛型：
癥狀：陰道不規(guī)則出血，白帶清稀量多，神疲乏力，腰膝冷痛，小腹墜痛，面色蒼白，或大便先干后溏，舌質(zhì)淡胖，苔白潤(rùn)，脈細(xì)弱。
治法：健脾溫腎，補(bǔ)中益氣。
方藥；張氏抗癌散(1)號(hào)和參苓白術(shù)散加減 黨參10g 白術(shù)10g炮附片10g 煨姜5g 肉桂2g 菟絲子10g 苡仁20g 云苓10g炙黃芪20g 杜仲10g 川斷10g 血余炭10g 仙鶴草15g補(bǔ)骨脂10g
上藥加水煎煮2次，藥汁過(guò)濾混合后放入張氏抗癌散(1)號(hào)1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
（六）預(yù)防與護(hù)理
1、預(yù)防：
(1)提倡晚婚，加強(qiáng)計(jì)劃生育和性衛(wèi)生的指導(dǎo)，推廣科學(xué)優(yōu)生，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，正確處理難產(chǎn)，預(yù)防宮頸糜爛的發(fā)生。
(2)對(duì)已婚特別是35歲以上的婦女，應(yīng)定期進(jìn)行婦科檢查，對(duì)絕經(jīng)后的婦女，出現(xiàn)陰道分泌物增多，尤其血性白帶時(shí)，應(yīng)高度警惕，立即進(jìn)行必要的檢查，以排除惡變。
(3)對(duì)于宮頸重度糜爛者，應(yīng)積極治療，定期復(fù)查。
(4)凡包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)的男性，建議到醫(yī)院行包皮環(huán)切術(shù)。
(5)積極治療慢性宮頸炎，息肉，白斑等癌前疾患，預(yù)防宮頸癌變的發(fā)生。
(6)絕經(jīng)前后盡量避免使用雌激素制劑，尤其要避免長(zhǎng)期使用。
(7)凡是絕經(jīng)后有不規(guī)則陰道出血，特別是伴有不孕、肥胖、糖尿病、長(zhǎng)期無(wú)排卵功血者，均應(yīng)引起注意，定期髓訪檢查，必要時(shí)作子宮內(nèi)膜病理檢查。
2、護(hù)理：
(1)對(duì)已確診的患者，應(yīng)注意外陰，陰道，宮頸部位的清潔，防止感染，對(duì)子宮體癌，經(jīng)常采用低壓沖洗陰道，并保持宮頸管引流通暢，防止因?qū)m腔積膿積血加重疼痛。
(2)掌握患者的心理特點(diǎn)，實(shí)施相應(yīng)的心理治療，減輕患者的精神負(fù)擔(dān)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。
(3)多食含有豐富維生素的食物及高蛋白低脂肪食物，適當(dāng)補(bǔ)充一些微量元素，如動(dòng)物肝臟，胡蘿卜、海魚(yú)、蛋類(lèi)食品，忌飲酒和吸煙，經(jīng)常保持大便通暢。
（七）病案舉例
例1：李某某，女，40歲，武漢第五棉紡廠工人，1989年9月22日初診。
患者于1989年8月婦科普查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮頸病變，經(jīng)某醫(yī)科大學(xué)附屬二醫(yī)院先后2次取子宮頸活組織病理切片檢查，均診斷為子宮頸鱗狀細(xì)胞原位癌累及腺體。因患者不同意手術(shù)改用中醫(yī)中藥治療?？淘\：患者精神抑郁，不思飲食，體重減輕，頭暈?zāi)垦?，口干苦，心煩，腰痛，白帶量多色黃而臭穢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。證屬肝郁脾困，濕熱下注，治以疏肝理脾，抗癌解毒。處方：
柴胡10g赤白芍各12g 當(dāng)歸10g 白術(shù)10g 云苓15g 丹皮10g梔子10g 莪術(shù)10g 夏枯草15g 蛇舌草30g 半技蓮30g馬齒莧15g蚤休10g
張氏抗癌散(1)號(hào)，每日1包。
上方加減和張氐抗癌散(1)號(hào)，共服120余劑，宮頸活組織切片復(fù)查，未見(jiàn)癌細(xì)胞。繼續(xù)以張氏抗癌散(1)號(hào)每日1包沖服，以鞏固療效，患者恢復(fù)工作。隨訪6年余，多次復(fù)查，宮頸光滑柔軟，未見(jiàn)癌癥復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移征象。
例2：胡某某，女，49歲，教師，1992年3月5日初診。
患者因長(zhǎng)期陰道流血，帶下腥臭，伴腹痛到醫(yī)院檢查。經(jīng)病理涂片檢查，診斷為子宮頸癌（Ⅲ期），行放療3個(gè)月，癥狀減輕，但腫塊不消。出院半年后，癥狀又加重，身體極度衰弱，查血色素僅35g/L，經(jīng)友人介紹，求治于余。刻診：全身浮腫，精神萎靡，語(yǔ)聲低微，呼吸急促，舌質(zhì)淡嫩，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)，恥骨聯(lián)合上觸及16×10cm大包塊。證屬熱毒蘊(yùn)結(jié)，溫?zé)嵯伦?，氣郁血滯，聚而成積，治以清熱解毒，行氣活血消癥。處方：
蛇舌草20g半枝蓮20g 白頭翁20g黃連10g黃芩15g黃柏20g三棱15g莪術(shù)15g桂枝10g云苓20g丹皮15g赤芍15g 紅花10g桃仁10g茜草15g黨參15g 白術(shù)15g
張氏抗癌散(1)號(hào)，每日1包。
服上方5劑后，陰道出血量減少，帶下腹臭味減輕，思食。服藥15劑，前癥基本清除，飲食佳，上方續(xù)服。
經(jīng)用上方加減和張氏抗癌散(1）號(hào)治療3個(gè)月，腫塊消失，患者精神、體質(zhì)均恢復(fù)如常，血色素升至112g/L，到醫(yī)院病理涂片復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。為鞏固療效，囑繼續(xù)每日沖服張氏抗癌散(1）號(hào)1包，隨訪數(shù)年，病人一直健康未復(fù)發(fā)。
倒3：楊某某，女，47歲，應(yīng)城長(zhǎng)江埠陵園路14號(hào)，1998年7月14日初診。
患者1998年元月陰道持續(xù)出血，血量越來(lái)越多，以致不能行走，經(jīng)湖北醫(yī)科大學(xué)附屬二醫(yī)院診斷為官頸癌。4月13日行全子宮廣泛切除、清掃，伴造瘺術(shù)，陰道切除1/20病理檢查為宮頸鱗狀細(xì)胞癌，伴右側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移。術(shù)后放療近40天，血常規(guī)檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.4×109/L。初診時(shí)，患者骨瘦如柴，精神極差，需人攙扶才能勉強(qiáng)行走，生活不能自理，低熱，自汗，盜汗，心悸氣短，雙手持物發(fā)抖，納差，大便日1次，量少，干結(jié)難行，肛門(mén)脹，小便頻數(shù)，失眠多夢(mèng)，舌暗紅，少苔，脈沉細(xì)散。證屬肝腎陰虛，氣血兩虧，擬滋陰降火，益氣生津之法。治以張氏抗癌散(1)號(hào)，每日1包，知柏地黃湯合生脈散加減，每日1劑。
治療1月后，患者精神、食欲均好轉(zhuǎn)，臨床癥狀減輕，可自己下床慢慢行走，大便通暢，日1次?；颊邎?jiān)持治療1年，諸癥消失，精神好，飲食、睡眠均正常，體重增加，能承擔(dān)全部家務(wù)勞動(dòng)，并能夠種菜、澆水等。繼以張氏抗癌散(1)號(hào)，每日1包，鞏固治療半年。患者每半年到湖北醫(yī)科大學(xué)附屬二醫(yī)院復(fù)查1次，均未見(jiàn)異常。
