九、胰腺癌
（一）概述
胰腺癌是一種臨床表現隱匿，發(fā)病迅速的一種預后不良的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。近年來，胰腺癌的發(fā)病率逐年上升，據國內上海市統(tǒng)計資料表明，1990年發(fā)病率已達到5.1/10萬人口，近20年發(fā)病率增加4倍。在世界范圍內，胰腺癌的發(fā)病率和死亡率均在日益增加。如美國胰腺癌發(fā)病率明顯增加，死亡率居全部腫瘤的第四位。從發(fā)病年齡看，隨著年齡的增加，發(fā)病率增高。30歲以前鮮為發(fā)病。40-50歲組為10/10萬人口，60-70歲組為40/10萬人口。男性發(fā)病率較女性高，兩者之比為2-3:1。
（二）病因病理
胰腺癌的病因尚不清楚，但目前公認吸煙是危險的致病因素，吸煙者發(fā)生胰腺癌相對危險是非吸煙者的1.5倍，一些化學物質也是致癌的主要原因，接觸化學物質多的人發(fā)病機會較常人為多，長期大量飲咖啡，飲酒，患有膽石癥、肝硬化、糖尿病，以及慢性胰腺炎等均與胰腺癌的發(fā)生有一定關系。胰腺癌的好發(fā)部位多在胰頭，約占總發(fā)病人數的2/3，發(fā)生在胰尾的占1/4，全胰癌約占1/20，多發(fā)癌較少見。病理組織學分類，來源于導管的腫瘤占全部腫瘤的94,7％。其中，導管細胞癌占81.1％，粘液癌1.1％，腺鱗癌3.8%，多形細胞癌5.3％。
胰腺癌屬于祖國醫(yī)學“伏梁”的范疇，與古人所說的“癌”、“癥”、“積”、“痞塊”、“黃疸”、“胰癌”等癥很相似，臨床癥狀以濕熱表現為多，胰體尾癌早期常無癥狀，晚期可出現痰瘀互結之癥積。
胰腺癌早期診斷困難，容易早期轉移，其轉移途徑為：①胰內擴展，大部分胰腺癌早期即可穿破胰管壁，向周圍胰組織浸潤，轉移。②胰周組織浸潤，據日本資料，直徑0.3-1.2CM的小胰癌即可發(fā)生胰外組織浸潤，體尾部癌比胰頭癌更易發(fā)生胰外轉移。③淋巴轉移是早期最主要的轉移途徑，直徑<2cm的胰腺癌，39％已發(fā)生淋巴結轉移。④神經轉移，經神經來擴散是胰腺癌的特有轉移方式。⑤血行播散和腹膜種植轉移，是晚期胰腺癌的主要轉移方式，經門靜脈導向肝腺，肝轉移是術后復發(fā)的主要方式之一。由于胰腺癌轉移較早，故臨床就診者3/4為Ⅲ、Ⅳ期病人。手術切除率15％，比較好的可選20％，術后5年生存率10％左右，但隨著診斷手段的不斷提高，一些小胰癌(<3cm)和早期胰腺癌能夠早期得到診斷，其手術切除率高達88％，90％，早期癌的術后5年生存期也達15.9％。胰腺癌的早期預防是防止空氣污染，注意飲食習慣和衛(wèi)生，早查早治，有轉移者要聯合放療，化療綜合療法以鞏固手術療效，防止復發(fā)，延長生存期，提高生活質量。
（三）臨床表現
胰腺癌發(fā)病時常無明顯癥狀，且解剖部位較深，腫塊早期不易發(fā)現，一旦典型臨床表現出現，病程發(fā)展迅速，從癥狀出現到死亡平均5—7個月。
1、癥狀：
(l)上腹部不適：隱痛或劇痛是胰腺癌最常見的自發(fā)癥狀，腫瘤的發(fā)生導致胰管和膽管梗阻，盡管尚未引起黃疽，但膽汁排泄不暢，膽道內壓力升高，膽管及膽囊均有不同程度的擴張，病人常感上腹部不適或隱瘤。若腫瘤壓迫胰管可使之擴張，扭曲，內壓增高，并發(fā)急性胰腺炎，瘤體侵及腹腔神經叢，可出現顯著的腹痛和腰背痛，腹痛的發(fā)生率占60％-80%。
(2)黃疸：約70%的患者出現黃疽。腫瘤部位在頭頸部者，黃疸出現較早，黃疸里進行性加重，大便色澤變淺，呈陶土色，尿呈濃茶水祥，皮膚黃染呈棕色或古銅色，伴有皮膚瘙癢，梗阻性黃疸為胰頭癌的突出表現。胰體、尾部癌黃疸出現較晚，侵及頭部壓迫總膽管時出現。黃疽可以因腫瘤的壞死，脫落，膽道梗阻暫時減輕，10％-20％的病人在病程中黃疸有波動。
(3)消瘦：體重減輕是胰腺癌的重要表現之一，也可能為唯一的首發(fā)癥狀，約90％的患者有進行性消瘦，并伴有乏力，貧血等。
(4)消化道癥狀：進食減少和消化不良是本病的常見癥狀。主要由于胰液和膽汁分泌不足，參于消化的各種酶缺乏，可出現惡心，嘔吐，腹瀉，便秘等。
(5)發(fā)熱：約占10%，部分病人可以發(fā)熱為首發(fā)癥狀?？杀憩F低熱，高熱，間歇熱或不規(guī)則熱等。
(6)精神癥狀：部分患者可出現抑郁，焦慮不安，失眠等。
(7)其他表現：可有嘔血，黑便。若有縱隔轉移，可出現胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難等。
2、體征：
(1)上腹部壓痛：常為胰腺瘤早期唯一體征，病變初期無明顯腹痛，隨著腫瘤的增長，影響內臟被膜所致的牽拉反應，會使疼痛逐漸加重。
(2)膽囊腫大：若是黃疸病人可觸到腫大的膽囊，這是胰頭癌的主要體征。
(3)肝脾腫大：約70％的病人肝腫大．多系肝淤血所致，若癌栓阻塞脾靜脈可見脾腫大。
(4)腹部包塊：晚期患者可出現上腹部包塊，腹內有轉移灶或腫大的淋巴結時亦可捫及。
(5)淋巴結腫大：病變晚期沿淋巴管轉移時，?？稍陬i部、腹下等觸及腫大的淋巴結。
（四）診斷要點
1、B超：為診斷胰腺癌的首選方法及在普查中的篩選方法。能發(fā)現2cm以上的腫瘤，還可以發(fā)現胰管擴張，膽管擴張，膽囊腫大以及肝內轉移灶。對3cm左右的陽性率可達80%。
2、纖維胃鏡的超聲檢查：可清晰的顯示胰腺結構，發(fā)現早期病變，對胰腺癌的診斷高于B超，CT和ERCP。
3、CT檢查：CT掃描可以顯示胰腺腫瘤的位置，大小及其與周圍血管的關系，可以發(fā)現1cm左右的腫瘤。CT診斷胰腺癌的準確率可達98％。
4、磁共超成像(MR)：可顯示胰腺輪廓異常，對判斷胰腺癌，尤其是局限在胰腺內的小胰癌以及有無胰周擴散和血管侵犯方面。 MRI優(yōu)于CT掃描是胰腺癌手術前預測的好方法。
5、內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)：對胰腺癌的診斷具有較高的特異性。除顯示主胰管狹窄，充盈缺損和閉塞外，還可清晰的觀察到胰管狹窄的形態(tài)改變?？蓹z查出腫瘤小于2CM的胰管病變，是診斷小胰癌的有效方法。但此項檢查為一種有損傷性檢查，僅在B超，CT或MRI檢查不能確定診斷時進行。有胰頭梗阻者不宜。
另外，如選擇性血管造影，經皮和經肝穿刺膽管造影，經口胰管活檢，子母胰管鏡檢查等，均可幫助確診。
（五）治療
1、手術治療：
西醫(yī)治療胰腺癌的唯一方法仍然是根治性手術切除，其根本問題是提高手術的切除率，降低手術死亡率，提高5年生存率。因胰腺癌早期缺乏特異性臨床表現，待明確診斷時往往已屬晚期，故手術切除率很低，目前僅為15%-20%，切除后5年生存率10％左右。
適應證：①年齡<70歲I、Ⅱ期的胰頭癌。②無肝轉移，無腹水。③術中探查癌腫局限于胰腺內，未浸潤門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。④無遠處轉移和擴散。
2、放射治療：
由于胰腺位置較深，早期無特異性臨床癥狀，早期診斷比較困難，胰腺癌發(fā)病后進展較快，大多數病人就診時已屬中、晚期，胰腺癌放射治療的癌細胞死亡量偏高，而胰腺周圍又有胃、小腸、肝、腎、骨髓等，放射耐受力較低，給放射治療帶來不利，但在CT精確定位下可以開展體外照射。可進行術前、術后及術中放療。
適應證：①Ⅲ、Ⅳ期手術切除不凈者。②姑息手術中。③術中僅進行解除梗阻，瘤體不能切除者。④晚期胰腺癌不能手術者。⑤術前照射可縮小瘤體。
3、化學藥物治療：胰腺癌雖以手術治療為唯一給患者帶來治愈的希望，但由于早期診斷難，加之胰腺周圍組織解剖機構復雜，明確診斷后約有80％的人已不能進行根治性切除，因此還需給以化療。雖然胰腺癌對化療藥物不敏感，但化療可延長生存期，使部分病灶得以緩解。
適應證：①不能進行手術根治的胰腺癌。②手術后的鞏固治療。③患者一般情況能夠接受化療者。
其他治療，如免疫療法，內分泌治療等對胰腺癌也有一定的輔助治療作用。
4、中醫(yī)治療：
(1)肝胃不和型：
癥狀：惡心，嘔吐，暖氣，胸脅脹滿，腹痛拒按，心煩易怒。發(fā)熱，黃痘，大便干結，小便黃赤，舌質紅，苔黃膩或燥，脈弦散或滑散。
治法：疏肝解郁，和胃清熱。
方藥：張氏抗癌散(7)號和柴胡疏肝散加減 柴胡10g 枳殼10g 白芍10g八月扎15g 木香10g 香附10g 川楝子10g玄胡10g虎杖15g 茵陳10g 焦三仙各10g莪術10g蛇舌草30g半枝蓮30g 白英15g苡仁米30g
上藥加水煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌散(7)號1包，再煎5分鐘，分3次混服，日1劑。
(2)氣血瘀滯型：
癥狀：胸腹脹滿，惡心，嘔吐或呃逆，納差，呆滯，疼痛持續(xù)不移，或陣發(fā)性加劇，夜間尤甚，腹中痞塊，形體消瘦，面色無華，舌質紫黯或瘀點，舌下靜脈曲張，脈弦細或澀。
治法：理氣止痛，活血化瘀。
方藥：張氏抗痛散(7)號和膈下遂瘀湯加減 五靈脂10g 當歸10g川芎6g桃仁10g 紅花10g丹皮10g赤芍15g烏藥10g香附10g枳殼10g 玄胡10g 八月扎15g 貝母10g 山甲珠10g菝葜10g藤梨根30g蛇舌草30g夏枯球30g
上藥加水煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌散(7)號1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
(3)氣血兩虧型：
癥狀：面色蒼白，消瘦，倦怠乏力，爪甲色淡，腹脹，胸腹隱痛，腹部包塊，舌質淡或有瘀點，瘀斑，苔薄白，脈沉細數。
治法：益氣養(yǎng)血，活血散結。
方藥：張氏抗痛散(7)號和十全大補湯加減 西洋參6g（燉服） 白術10g云苓10g 生黃芪15g 當歸10g 熟地15g 豬苓10g 雞血藤30g鱉甲10g 貝母10g炮甲10g 枸杞10g
上藥煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌散(7)號1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
(4)陰虛內熱型；
癥狀：低熱不退，精神疲憊，上腹脹滿，五心煩熱，大便干，小便黃，納差，舌乏律，舌光苔少，脈虛細而數。
治法：養(yǎng)陰，生津，清熱。
方藥：張氏抗癌散(7)號和一貫煎加減 北條參10g 麥冬10g生地20g玄參20g 天花粉10g 知母10g地骨皮15g鱉甲10g 丹皮10g 神曲10g 山楂10g 八月扎30g 蛇舌草30g土茯苓10g大黃6g
上藥煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌散(7)號1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
（六）預防與護理
1、預防：
(1)防止空氣污染。
(2)注意飲食衛(wèi)生，多吃新鮮蔬菜，宜食清淡?？刂聘咧赖臄z入。
(3)戒煙，盡量少飲咖啡，少吃油炸食物。
(4)積極治療慢性胰腺炎，糖尿病及慢性膽囊疾患，有腫塊或良性囊腫的早日切除。
(5)積極開展防癌普查，對40歲以上人群有條件者，定期進行B超檢查，以便早期發(fā)現，早期診斷，早期治療，達到極治的目的。
(6)對已發(fā)現的胰腺癌患者應積極采取手術、放療、化療、中藥等綜合治療，以延長生存時間，提高生活質量。
2、護理：
(1)給以足夠的熱量、蛋白質、維生素等。
(2)使患者正確對待疾病，積極配合各項治療。
(3)了解病人心情的變化與病人交心，使他們樂觀面對人生，以增加自身免疫能力，使抗病力提高，療效增加。
(4)由于胰腺癌患者多伴有疼痛，且疼痛難忍，常影響進食和睡眠，故應注意體位的調整，預防褥瘡的發(fā)生。
(5)注意觀察病情變化及生命體征的監(jiān)測，及時發(fā)現并發(fā)癥及病人的不適，以便及時進行治療。
（七）病案舉例
例1：安某某，女，72歲，同濟醫(yī)院，1997年9月24日初診。
患者1997年4月25日體檢，B超、CT、MRI均提示胰腺癌腹部占位性病變。5月15日行剖腹探查術，術中發(fā)現胰頭癌已廣泛轉移，遂行膽囊、空腸Ranx-Y吻合術。術后給予支持治療，未行放、化療。初診時患者精神尚可，鞏膜及全身皮膚無黃染，納差，下肢無力，腹脹，大便稀溏，小便可，舌淡苔薄，脈弦細。有糖尿病史20余年，以胰島素治療血糖值基本正常。證屬肝部脾虛，治以疏肝健脾，抗癌散結。處方：
當歸10g薄荷3g茯苓10g 白術10g 白芍12g丹皮10g梔子10g公英20g柴胡10g蛇舌草20g半枝蓮20g夏枯草20g 馬齒莧12g 米殼6g 甘草6g 建曲10g 山楂10g 雞內金10g砂仁6g 山藥10g慧仁10g淫羊藿10g白茅根10g生精散3g 八月扎10g 黃連10g 廣木香10g
張氏抗癌散(1)號、(7)號，每日各1包。
10月7日復診：患者食欲好轉，仍腹痛，上方加玄胡10g，川楝子10g，張氏抗癌散(1)號、(7)號，每日各1包，續(xù)服。
上方隨癥加減合張氏抗癌散(1)號、(7)號治療共11個月，患者諸癥悉除．復查原病灶基本消失。
例2：袁某某，女．43歲，武漢鍋爐廠，1998年8月18日初診。
患者1998年6月進食糯米后出現黃疸，經彩超檢查，門診以阻塞性黃疽：①胰頭占位性病變，②膽囊炎收入院。7月21日行剖腹探查術，術中見胰頭部有5×6cm硬質包塊，與周圍組織緊密粘連，分離困難，遂行膽總管、十二指腸吻合術加胃空腸吻合術。8月10日出院，出院診斷胰頭癌。初診時，患者消瘦，全身皮膚黃染，鞏膜黃染，腹脹痛，四肢乏力，納差，惡心欲吐，小便黃少，大便呈陶土色。舌質淡苔薄黃，脈弦細數。此乃木旺乘脾，濕熱蘊結，泛溢肌膚，治以舒肝健脾，清熱利濕退黃。處方：
柴胡10g薄荷3g 當歸10g茯苓10g 白術10g 白芍10g丹皮10g梔子10g公英20g蛇舌草20g半枝蓮20g夏枯草20g玄胡10g川楝子10g甘草6g雞內金10g淫羊藿10g白茅根10g郁金10g 茵陳15g雞骨草10B 田基黃12g荔枝核10g麥冬10g化瘀散3g五味子6g米殼6g
張氏抗癌散(1)號、(7)號，每日各1包。
9月1日復診：服上藥后患者黃疸清退明顯，納可，小便仍色黃，大便溏。
上方略加減合張氏抗癌散(1)號、(7)號，繼服2月，患者皮膚黃染全部消退，鞏膜黃染不明顯，唯覺腹脹痛，加蒲黃10g，五靈脂10g，繼服?；颊吖卜幇肽暧?，腹痛緩解。病情穩(wěn)定，但未能堅持繼續(xù)治療。
例3：王某某，男，47歲，2000年3月14日初診。
患者2000年元月26日出現鞏膜黃染，查黃疸指數139單位，治療月余，黃疸指數升至240單位。2000年2月經CT掃描及磁共振檢查，均診斯為胰頭占位性病變。3月4日手術見胰頭有5×4x2cm質硬包塊，與腸系膜上動脈。靜脈相粘連，脾大，肝瘀血，膽囊腫大，遂行膽囊切除，膽總管空腸吻合術，術后未行放療，化療等。初診時患者精神差，清瘦明顯，低熱，盜汗重，有時汗?jié)褚卤?，腹脹，納差，小便呈茶色，大便可，鞏膜無黃染，舌淡苔薄白，脈弦細數。證屬肝郁化火傷陰，治以疏肝解郁，養(yǎng)陰清熱之法。處方：
柴胡10g 薄荷3g 當歸10g茯苓10g 白術10g 白芍12g丹皮10g梔子10g公英20g蛇舌草20g半枝蓮20g 夏枯草20g 淫羊藿10g 白茅根10g雞內金10g建曲10g 山楂10g龍骨、牡蠣各10g雞骨草15g地骨皮10g 黨參10g麥冬10g五味子10g 玄胡10g 川楝子10g 黃芩10g二花藤30g 甘草6g九死還陽草10g枸杞10g
張氏抗癌散(l)號、(7)號，每日各1包。
患者停服其他一切抗癌藥物，上方化裁和張氏抗癌散(1)號、(7)號服藥至2000年8月，自覺精神體力恢復，盜汗消失，飲食量逐步增加，日進食近1斤，二便正常。 2000年9月正式上班，有時低熱，伴黃疸，因堅持服中藥，可熱退黃疸消失?；颊叻幹两窠?年，可堅持上班，仍在繼續(xù)治療中。
