八、乳腺癌
（一）概述
乳腺腫瘤是婦女最常患的疾病，但也極少發(fā)生在男性中，乳腺腫瘤中以良性腫瘤多見，良性者有乳腺纖維瘤，乳管乳頭狀瘤，腺瘤等，乳腺增生最多見于中年婦女，而惡性腫瘤中以癌最多見，其次有肉瘤等。
乳腺痛常見于40-50歲的女性，但也見于青年女性，是危害較大的腫瘤，乳癌的發(fā)生與雌激素刺激有關(guān)，也有遺傳因素。此外，與乳汁停滯，乳腺增生等病變也有一定關(guān)系，乳腺長起小包塊或小結(jié)節(jié)一般均不太注意，不僅如此，良性和惡性也不易鑒別，所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)明顯腫大或出現(xiàn)了典型癥狀，才去就醫(yī)，往往已為晚期，甚或有了轉(zhuǎn)移，影響了治療效果和預(yù)后，對于乳腺癌不能早期發(fā)現(xiàn)則是十分遺憾的事。
乳腺癌的發(fā)生有下述特點：①好發(fā)于40-50歲的女性，青少年則很少見。②雌激素可為產(chǎn)生乳腺癌的條件之一，行經(jīng)年限較一般婦女為長。③獨身女性乳腺癌患者年齡較已婚的女性年歲大。④未生育過的婦女較生育過的患乳腺癌的機會多。⑤生育后未自己哺乳或者哺乳時間長于2年者發(fā)生率較正常哺乳者為高。
（二）分類與分期
乳腺癌在病理上有許多類型：
1、非浸潤性癌：①小葉原位癌；②導(dǎo)管內(nèi)癌。
2、早期浸潤性癌：①導(dǎo)管癌早期浸潤；②小葉癌早期浸潤。
3、浸潤性特殊型癌：①乳頭狀癌；②髓樣癌伴大量淋巴細胞浸潤；③高分化腺癌；④腺樣囊性癌；⑤粘液腺癌；⑥大汗腺樣癌；⑦鱗狀細胞癌；⑧乳頭派查氏病。
4、浸潤性非特殊型癌：①浸潤性小葉癌；②浸潤性導(dǎo)管癌；③硬癌；④髓樣癌；⑤單純癌；⑥腺癌。
5、其他型常見癌：①分泌型癌；②富脂質(zhì)癌；③腺纖維瘤癌變；④乳頭狀瘤病癌變；⑤伴化生的癌。
分期：
I期：癌腫局限于乳腺組織內(nèi)，直徑《2cm，與皮膚無粘連，腋窩無轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)。
Ⅱ期：癌腫直徑在5cm以內(nèi)，與皮膚有或無粘連，同側(cè)腋窩可觸及散在活動淋巴結(jié)。
Ⅲ期：癌腫直徑》5CM，與覆蓋皮膚有廣泛粘連或皮膚出現(xiàn)破潰，與胸壁完全或不完全固定，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成團或與皮膚粘連，同時伴有上肢水腫。
Ⅳ期：有以上3期表現(xiàn)，并出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者，如肝、肺、骨、腦等及鎖骨上轉(zhuǎn)移。
（三）臨床表現(xiàn)
1、乳房局部小硬結(jié)或包塊：最初為小硬疙瘩，以后逐漸增大成腫塊。發(fā)現(xiàn)乳房包塊是乳腺癌最初發(fā)現(xiàn)的癥狀，用手摸之很硬，基底部多固定，不易活動，邊緣多不規(guī)則，與健康組織分界不清。腫塊部位，可以自乳頭部為中心劃個十字，發(fā)病的部位最多為外上方，其次為內(nèi)上，再次為中央部及外下部，而內(nèi)下部最少，全乳者也少見。
2、疼痛：多鈍痛，觸診時也痛，疼痛者約占1／3，而大多數(shù)人無疼痛，此點常是耽誤診斷的原因，當(dāng)腫物侵犯肌肉后，可以在活動時感到疼痛。
3、乳頭凹陷：固定：因為腫瘤生長在乳頭下方或附近處，腫痛
粘連將乳頭向下牽拉而回縮，乳腺導(dǎo)管侵犯變硬，乳頭也因此而固
定，這是乳癌的特有征象。
4、乳頭異常分泌：乳頭溢出有漿液性，血性或乳汁樣液體，也是乳癌的一個癥狀。
5、皮膚水腫及色素沉著：這是腫瘤侵犯皮下組織，形成粘連及淋巴回流受阻，使皮膚水腫，像橘皮樣改變，并有皮膚顏色變深，有色素沉著。
6、乳房弧度變形或腫物隆起：這是因為腫痛固塊不斷增大，使乳房輪廓變形，左右不對稱。
7、皮膚濕疹或破潰：腫瘤生長中缺乏血液供給，引起潰瘍，也有極少數(shù)發(fā)生濕疹樣癌。
8、淋巴結(jié)腫大：同側(cè)腋下或鎖骨上窩有淋巴結(jié)腫大，這是乳腺癌已有轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)。
（四）診斷要點
1、視診與觸診：因為乳房位于體表，從視診及觸診即可作出有否腫瘤的判斷。觀察乳房形狀及輪廓，雙側(cè)是否對稱，有無局部皮膚及乳頭凹陷，有無隆起腫塊，鎖骨上下有無隆起腫大淋巴結(jié)，觸診時可以察覺腫塊大小及定位，有無固定。有無壓癌，檢查腋窩淋巴結(jié)有無腫大，視觸診只是初步確定有無異常。
2、x線檢壹：乳腺是軟組織，近年來國際國內(nèi)均采用鉬靶x線機，放射出軟x線，為了使影像更清晰顯示徽細結(jié)構(gòu)，也有專為乳腺攝影而制造的單而感光膜的特制x線膠片，可以將微小的乳腺癌顯示，形狀不規(guī)則，邊緣有毛刺，判斷準確性達95％以上。
3、乳腺電視透視機：為了迅速作乳腺癌的健康檢查，日本制出彩色乳腺乳房透視機。在電視屏上顯示出形色圖像，當(dāng)乳房產(chǎn)生乳腺癌時可以有深紅色圖像顯示，同時也可轉(zhuǎn)換成圖像攝成照片，迅速而準確。
4、超聲波檢查：近年來超聲斷層掃描儀普遍應(yīng)用于臨床，彩色的超聲檢查儀也逐漸普及，對軟組織顯像有獨特優(yōu)越性。乳癌的超聲檢查準確快速，也是一種常用的檢查方法。
5、近紅外線掃描檢查：這是利用近紅外線照射到乳房，正常人體組織引起紅外線散射不明顯，但血紅蛋白對近紅外線有明顯的吸收能力，當(dāng)乳腺產(chǎn)生了病變，特別是乳腺癌時，由于供血豐富，利用這一原理，進行近紅外線對乳房攝影，并用電子計算機轉(zhuǎn)換成圖像，可以為乳腺癌的有效的輔助診斷方法。也可作為乳腺癌篩檢普查的方法。據(jù)國內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗，診斷乳腺癌準確率為83-93％，同時也可以與乳腺增生等良性病變鑒別。
6、活體組織檢查：可用針吸活檢方法，作病理細胞學(xué)診斷，可以應(yīng)用×線立體定位機或B超進行定位，刺入長針作針吸活檢，結(jié)果準確而損傷性小。
（五）治療
乳腺癌的治療以綜合治療為主，可取得較好的療效。
1、手術(shù)治療：第1期早期乳腺癌可采取根治手術(shù)切除，可以不作化療及放療，第Ⅱ期者木后加放療，第Ⅲ期則手術(shù)加化，防療。
乳腺癌的根治手術(shù)，是將乳腺組織全都切除，同時對胸大肌及胸小肌、皮下脂肪及腋窩淋巴結(jié)清除。
2、化學(xué)藥物治療：均采用幾種藥物作聯(lián)合化療方案。
3、放射治療：可以輔助手術(shù)與化療增加療效，避免復(fù)發(fā)，也可以作為晚期乳腺癌的姑息放射治療，對于乳腺癌復(fù)發(fā)的姑息治療，多采用切線照射治療法，可減少正常組織損傷，保護肺部。
4、內(nèi)分泌治療：這是乳腺癌治療的特殊方法。因為乳腺癌的產(chǎn)生與性激素有關(guān)，可以利用性激素加以控制，需作雌激素受體試驗，根據(jù)受體陽性與陰性來選擇性激素種類，也可以作卵巢去勢切除，腎上腺切除及垂體切除等方法，適用于絕經(jīng)期前的晚期乳腺癌患者，可以緩解癥狀與預(yù)防復(fù)發(fā)。
5、中醫(yī)中藥治療：祖國醫(yī)學(xué)對于乳腺癌的認識早有記載。清代名著《醫(yī)宗金鑒》記載：“乳巖之證，初起結(jié)核如圍棋子大，不痛不癢，五七年或十余年，從內(nèi)潰破，嵌空玲瓏，洞竅深陷，如有山巖，故名乳巖?！?br> 袒國醫(yī)學(xué)有許多治療乳腺腫瘤的方法，如《本草綱目》中有“婦人乳巖，因久郁積，乳房內(nèi)有核如指頭，不痛不癢，用青皮四錢，水一盞半，煎一盞，徐服之，日一服，或用酒服?！庇纱丝梢?，我國幾千年來在診治乳腺腫癌方面已積累了豐富的經(jīng)驗。中醫(yī)認為乳腺癌是由于情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，或沖任失調(diào)，氣血運行不暢，氣滯血凝，經(jīng)絡(luò)阻塞，結(jié)滯于乳中所致。
按中醫(yī)辨證論治分型論述。
(1)肝氣郁結(jié)型：
癥狀：乳房腫塊，兩脅脹痛，胸悶不適，精神抑郁，心煩易怒，口苦咽干，舌質(zhì)紅或稍暗，苔薄白，脈弦或弦滑。
治法：疏肝解郁，軟堅散結(jié)。
方藥：張氏抗癌散(1)號和柴胡疏肝散加減 柴胡10g枳殼10g川芎10g香附12g 白芍g郁金10g制乳沒各10g 川楝子10g 王不留行15g 山甲珠6g 蒲公英30g 白花蛇舌草30g
上藥煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌散(1)號1包，再煎5分鐘，分3次溫服。日1劑。
(2)沖任失調(diào)型：
癥狀：乳房腫塊，脹痛，每于月經(jīng)來潮前痛甚，腰酸腿軟，煩勞體倦?；蛉榉磕[塊堅硬如石，不紅不痛，與周圍分界不清，兩脅作脹，有時竄痛，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，或苔少有裂紋，脈沉弦或弦細。
治法：疏肝補腎，調(diào)理沖任。
方藥：張氏抗癌散(1）號和逍遙散加減 柴胡10g 當(dāng)歸10g白芍10g 白術(shù)10g 云苓10g浙貝母10g香附12g 川芎10g熟地12g蒲公英30g絲瓜瓢20g夏枯球30g生牡蠣30g甘草10g補骨脂10g仙靈脾10g
上藥煎煮2次，藥汁過濾溫臺后放入張氏抗痛散(1)號1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
(3)毒熱蘊結(jié)型：
癥狀：乳房腫塊增大，潰爛疼痛，血水淋漓，氣味惡臭，面紅目赤。頭痛失眠，舌質(zhì)紅，無苔，脈數(shù)有力。
治法：清熱解毒，消瘤止痛。
方藥：張氏抗癌散(1)號和黃連解毒湯加減 黃連10g黃芩10g黃柏10g 生梔子10g 當(dāng)歸10g 赤芍l2g 丹皮10g 桃仁10g 枳殼10g瓜蔞30g 大黃6g 川芎10g蒲公英30g 蛇舌草30g 蚤體15g半枝蓮30g 甘草6g
上藥煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌散(1)號2包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
(4)氣血雙虧，毒邪內(nèi)陷型：
癥狀：乳癌晚期，腫塊持續(xù)增大，延及胸腋及鎖骨上下，甚則出現(xiàn)肝、肺、骨骼及腦轉(zhuǎn)移，心悸氣短，面色蒼白，神疲乏力，失眠盜汗，大便溏泄，小便清利，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細無力。
治法：益氣養(yǎng)血，解毒散結(jié)。
方藥：張氏抗癌散（1）號和香貝養(yǎng)榮湯 制香附10g 浙貝母10g人參10g 云苓30g 白術(shù)10g 熟地15g 當(dāng)歸10g 白芍10g 川芎10g炙甘草6g蒲公英30g蛇舌草30g夏枯球30g
上藥煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌散(1)號1包，再煎5分鐘，分成3次溫服，日1劑。
（六）預(yù)防與護理
1、預(yù)防：
(1)青春期適當(dāng)節(jié)制脂肪和動物蛋白質(zhì)的攝入，增強體育活動。
(2)鼓勵母乳喂養(yǎng)嬰兒，更年期婦女盡量避免使用雌激素。
(3)更年期后適當(dāng)增加體育活動，控制總熱量及脂肪的攝入。
(4)避免不必要的放射線照射。
(5)保持心情舒暢愉快，避免過悲、過思、過怒等精神刺激。
(6)有效的開展乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)工作，從而起到改善乳腺癌的預(yù)后和降低死亡率的作用。
(7)經(jīng)常進行乳房的自我檢查，尤其是35歲以后的女性，發(fā)現(xiàn)乳房硬結(jié)或腫塊，應(yīng)及時作必要的檢查，以利于早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。
2、護理：
(1)要有一個溫暖和睦的家庭環(huán)境。家庭成員對患者應(yīng)處處關(guān)心、體貼，良好的家庭人際關(guān)系是乳腺癌患者心理康復(fù)的主要保障。
(2)放療期間要注意皮膚護理。放療期間及放療后的皮膚反應(yīng)是乳腺癌患者最常見的反應(yīng)之一，這是放射線侵襲組織細胞所造成的。這些反應(yīng)包括皮膚紅斑，皮膚干燥或濕性脫屑及潰瘍壞死皮炎。護理時首先應(yīng)保持皮膚清潔干燥，禁止直接用肥皂擦洗，防止機械刺激，禁止手抓，避免陽光直接照射，如感到瘙癢難忍時，可用苦參煎水外洗，或用爐甘石洗劑涂擦。對于漬破的皮膚可用龍膽紫外涂防止感染。
(3)手術(shù)、放療、化療期間的護理。治療期間的患者，多有痛苦和不適，要讓病人吃好，住好，休息好，鼓勵病人消除心理緊張，面對現(xiàn)實，密切配合醫(yī)護人員，勝利度過手術(shù)，化療，放療關(guān)。
（七）病案舉例
例1：郭某某，女，34歲，教師，1990年8月2日初診。
患者左側(cè)乳房發(fā)現(xiàn)一雞蛋大腫塊，經(jīng)某腫瘤醫(yī)院作病理檢查，診斷為乳腺癌，行乳腺癌根治手術(shù)，術(shù)后放療45天。4個月后右側(cè)乳房又出現(xiàn)核桃大腫塊，雙側(cè)腋下、頸部也有大小不等的腫塊，質(zhì)硬，診斷為乳腺癌廣泛轉(zhuǎn)移，已無手術(shù)指征。因患者身體虛弱，8月2日余出診至其家中，癥見：患者極度消瘦，面色無華，四肢乏力，食欲不振，各處腫塊如上所述，疼痛拒按，舌苔黃膩，脈細無力。此乃毒熱蘊結(jié)日久，耗氣傷血，氣血不足，治以清熱解毒，活血化瘀，益氣養(yǎng)陰。處方：
柴胡12g蒲公英3Og紫花地丁20g金銀花15g 當(dāng)歸10g赤白芍各10g丹皮10g桃仁10g紅花10g瓜蔞20g 夏枯草15g 土貝母20g生牡蠣30g黨參20g黃芪20g元參15g生地15g 王不留行15g 甘草6g大棗10枚
張氏抗癌散(1)號，每日1包。
外用新鮮蒲公英200g加冰片1.5g打爛外敷，每日換藥1次。
服上方5劑后食量即增加，疼痛減輕。上方隨證加減和張氏抗癌散(1)號服至30劑時，各處腫物開始縮小，精神漸好。服藥至120劑時，腫物已完全消除，體重增加10余KG。服藥180劑，體重增加20余KG，精神佳，飲食正常，可以從事一般家務(wù)勞動，病人要求恢復(fù)工作，經(jīng)復(fù)查，身體各處未見異常，同意暫時每天上半天班。以后每半年復(fù)查1次，亦無異常發(fā)現(xiàn)，追訪6年，患者身體健康，工作如前。
例2：高某某，女，36歲，仙桃市六河鎮(zhèn)人，1993年2月6日初診。
患者1990年發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房包塊，于1993年2月4日在湖北醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院經(jīng)腫塊穿刺檢查，確診為乳腺癌，建議作根治手術(shù)。因考慮患者年輕，其家屬及本人均不愿手術(shù)，遂來我處要求中醫(yī)中藥治療。初診見左乳房內(nèi)有一拳頭大包塊，質(zhì)地堅硬如石，邊緣不規(guī)則，表面皮膚青紫，疼痛，胸悶，善太息，口干喜飲，舌絳苔薄白，脈弦細。此乃肝氣郁積日久，氣滯血瘀，脈絡(luò)阻塞，治以疏肝行氣，軟堅散結(jié)，活血消癥。處方：
柴胡10g 枳殼12g 赤白芍各15g橘核3Og郁金10g瓜蔞10g 蒲公英30g浙貝10g生牡蠣30g炮甲珠10g王不留行10g莪術(shù)10g 制乳香10g 桂枝10g 當(dāng)歸10g 白芷10g夏枯草15g 天丁10g 甘草5g
張氏抗癌散(1)號，每日1包。
2月16日復(fù)診：服上方10劑后疼痛減輕，胸前區(qū)較前舒暢，原方加拳參10g，鱉甲10g，以加強解毒散結(jié)作用。
3月18日三診：乳房內(nèi)包塊已變軟并開始縮小，疼痛，胸悶減輕，精神舒暢。囑以前方及張氏抗癌散續(xù)服，并以新鮮蒲公英200g，打爛外敷包塊之上，每日換藥1次。
5月10日四診：前方加外敷又治療50余日，包塊已縮小至杏核大小，患者喜不自勝，連連致謝。因考慮其經(jīng)濟困難，囑其停服中草藥，只以抗癌散和新鮮蒲公英外敷鞏固治療，追訪至今，病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)反復(fù)和轉(zhuǎn)移。
例3：代某某，女，47歲，蔡甸客運站，1998年11月3日初診。
患者1993年因左側(cè)乳腺癌行手術(shù)治療，術(shù)后化療1療程。
1998年元月開始咳嗽，咯綠色膿痰，用抗生素治療無效。1998年8月5日在協(xié)和醫(yī)院作CT掃描，提示：①縱隔、右肺門淋巴結(jié)腫大及左側(cè)淋巴管炎，②右上肺阻塞性炎癥，③左肺轉(zhuǎn)移癌，④雙側(cè)胸腔積液。在武漢市第一醫(yī)院住院抽胸水2次。初診時，患者咳嗽，痰少而粘稠，胸脹悶，神疲乏力，納差，五心煩熱，盜汗，失眠，二便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細數(shù)。證屬氣陰兩慮，治以培土生金，宣肺止咳，益氣養(yǎng)陰。處方：
黨參10g 山藥10g 云苓10g 白術(shù)10g 陳皮10g桔梗3g苡仁30g砂仁10g麻黃10g石膏30g杏仁10g蛇舌草20g半枝蓮20g夏枯草20g雞內(nèi)金10g建曲10g 山楂10g麥冬10g五味子6g 合歡皮10g 夜交藤10g 甘草6g 貝母10g
張氏抗癌散(1)號、(5)號，每日各1包
患者服上方2月余，精神可，納食香，夜寐安，五心煩熱、盜汗悉除，胸悶、咳嗽減輕。1999年元月5日到武漢市第一醫(yī)院復(fù)查，×線全胸位片檢查示：雙肺內(nèi)未見明顯轉(zhuǎn)移灶，肺門、縱隔無異常，胸膜增厚，未見胸腔積液。又繼續(xù)服藥3個月，臨床諸癥均消失，患者恢復(fù)健康，追訪至今，身體情況良好。
例4：談某某，女，45歲，湖北咸寧市計生委，1999年4月13日初診。
患者1998年4月發(fā)現(xiàn)左乳房內(nèi)腫塊，大小約2×2cm，質(zhì)硬，局部無疼痛，皮色不變。1998年10月行腫塊穿刺術(shù)，病檢結(jié)果為“浸潤性乳腺導(dǎo)管癌”。11月在同濟醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后病檢為“浸潤性乳腺導(dǎo)管癌，腋下淋巴1／2轉(zhuǎn)移”，繼放療31次，照射3個點，查肝功癌ALT69單位，白細胞3.4x109/L。初診見患者精神欠佳，微咳，自汗明顯，食欲下降，月經(jīng)周期基本正常，月經(jīng)量減少一半，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細。證屬肝郁血虛。治以疏肝解郁，健脾養(yǎng)血。處方：
柴胡10g薄荷3g 當(dāng)歸10g茯苓10g 白芍10g丹皮10g梔子10g公英20g蛇舌草20g半枝蓮20g夏枯草20g淫羊藿10g 白茅根10g雞內(nèi)金10g麥冬10g 五味子6g 貝母10g龍牡各10g建曲10g 山楂10g蓮翹10g化瘀散3g甘草6g九死還陽草10g二花藤30g
張氏抗癌散(1)號，每日1包。
服藥半月后，感精神、食欲好轉(zhuǎn)，服藥1個月，咳嗽、自汗癥狀消失，食量增加。上方加減和張氏抗癌散(1)號治療3個月；患者復(fù)查肝功能正常，白細胞數(shù)上升至5.8×109/L?；颊吖卜?個月，無任何不適感，月經(jīng)量也恢復(fù)正常。2年后隨訪，患者身體健康，完全勝任服職工作。
