六、肝癌
（一）概速
原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在惡性腫瘤死亡中居第三位。在東南沿海一帶為高發(fā)區(qū)，福建和廣西最多。早期常無明顯癥狀，普查中才發(fā)現(xiàn)血清中甲胎蛋白增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)，男性多于女性，年齡多在30-60歲。肝癌與遺傳因素，接觸致癌物質(zhì)以及某些癌前病變均有密切關(guān)系。
（二）分類
肝臟腫瘤中有良性及惡性以及轉(zhuǎn)移腫瘤三大類。良性腫瘤中有肝細(xì)胞腺瘤，海綿狀血管瘤，脂肪瘤及纖維瘤等。惡性腫瘤中最多見的是肝細(xì)胞癌，癌肉瘤，各種肉瘤等。肝癌繼發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤也較常見，其轉(zhuǎn)移來源為食管、胃、胰、膽囊、結(jié)腸及子宮、卵巢、腎及膀胱等癌癥。乳腺癌，骨肉瘤及皮膚癌也能轉(zhuǎn)移到肝臟。
原發(fā)性肝癌大體形態(tài)可分為塊狀型，結(jié)節(jié)型，彌漫型及小癌型。臨床上以塊狀最多，結(jié)節(jié)型次之'彌漫型最少見。塊狀型癌體大，其直徑常在10Cm以上，質(zhì)韌硬、呈膨脹性生長(zhǎng)，此型癌組織易發(fā)生壞死而引起肝臟破裂出血。結(jié)節(jié)型是由數(shù)個(gè)大小不等，互相隔離。直徑0.5-6.5cm的瘤結(jié)節(jié)構(gòu)成，此型常伴有肝硬化。彌漫型是以許多很小的癌結(jié)節(jié)彌漫維分布于全肝，癌組織同周圍的肝組織之間有明顯界線，質(zhì)地較軟，呈灰白色，常有出血，壞死或膽汁郁積癥狀。此外，原發(fā)性肝癌常與肝硬化并存，在我國發(fā)現(xiàn)的肝癌病例中，約80％以上伴有肝硬化。
（三）臨床表現(xiàn)
肝癌起病隱匿，加之肝臟代償能力較強(qiáng)，因此。早期癥狀往往不明顯。在早期癥狀中，以食欲減退，消瘦，乏力等多見。一旦癥狀加重，則數(shù)月內(nèi)即可呈現(xiàn)惡病質(zhì)。原發(fā)性肝癌病情進(jìn)展迅速，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，患者從發(fā)現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)者占70%，但常常已屬晚期。一般在1-2個(gè)月內(nèi)可出現(xiàn)下列癥狀：
1、肝痛：肝區(qū)可有持續(xù)性或間歇性疼痛，有時(shí)可因體位變動(dòng)而加重，可放射至后背或右肩。晚期肝癌可突然發(fā)生劇烈腹痛和腹膜刺激癥，這可能是由于癌腫結(jié)節(jié)壞死或出血至腹腔所致。此時(shí)的病人常常以急腹癥的表現(xiàn)到急診室就診。
2、消化道癥狀突出：食欲明顯減退，腹部悶脹，消化不良，有時(shí)出現(xiàn)惡心，嘔吐。
3、全身衰弱：嚴(yán)重乏力，消瘦，進(jìn)行性貧血及出現(xiàn)水腫。
4、出血現(xiàn)象：常常表現(xiàn)為鼻出血，皮下出血，多因肝組織壞死，肝功能衰竭所致。門靜脈高壓可引起食管，胃底靜脈曲張破裂出血，癌組織侵入肝門的膽管時(shí)，可引起膽道出血。
5、黃疸、腹水、皮膚瘙癢：約有1／3的病人在發(fā)病過程中有黃疸，出現(xiàn)黃疸的原因?yàn)榘┠[侵犯肝內(nèi)主要膽管，肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌壓迫肝外膽臂。腹水常常因?yàn)椴∪嗽瓉砭突加懈斡不?，癌組織侵入靜脈而形成癌栓，癌結(jié)節(jié)壓迫門靜脈所致，腹水往往積聚甚速，可呈現(xiàn)草黃色或血色。皮膚瘙癢是肝癌病人的常見癥狀。
6、肝腫大、脾大、發(fā)熱：90％的肝癌有肝腫大。腫大的肝臟常常堅(jiān)硬，表面不規(guī)則，邊緣可有大小不等的結(jié)節(jié)。巨型肝癌有時(shí)可使肝臟變形，以致觸診時(shí)不易辨別，脾腫大多發(fā)生在肝癌合并肝硬化的病人，脾轉(zhuǎn)移癌極少見。在肝癌病人中發(fā)熱相當(dāng)常見，可能是由于癌組織缺血性壞死，壞死產(chǎn)物的吸收及并發(fā)感染所致。
（四）診斷要點(diǎn)
肝癌早期缺乏明顯的癥狀，給診斷帶來許多困難，需要綜合分析各方面的資料，運(yùn)用各種方法協(xié)助診斷。目前，我國原發(fā)性肝癌的診斷主要分為血清學(xué)，影象學(xué)及組織學(xué)三個(gè)方面。組織學(xué)診斷準(zhǔn)確可靠，但存在一定困難及局限性，無法普及。臨床上原發(fā)性肝癌的診斷，特別是普查，早期診斷，療效觀察等方面，主要依靠影象學(xué)（B超）及血清學(xué)的檢查。影象學(xué)檢查系定位診斷。在占位性病變良惡性質(zhì)的鑒別中時(shí)常需要借助血清學(xué)檢查。
目前臨床常用的檢查診斷方法有：
1、甲胎蛋白(AFP)測(cè)定：檢測(cè)AFP仍然是肝癌定性診斷的有效措施。凡是AFP持續(xù)增高，并與谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)的消長(zhǎng)不同步的，應(yīng)考慮為肝癌。
2、肝癌血清快速診斷(LSD)：本法對(duì)肝癌具有早期特異性診斷意義，并較好地解決了甲胎蛋白陰性和低濃度者原發(fā)性肝癌的診斷問題。原發(fā)性肝癌特異性92.9%，陽性符合率94.42％，轉(zhuǎn)移性肝癌陽性符合率88.9%，此種方法不如甲胎蛋白可靠。
3、酶學(xué)檢查肝癌時(shí)，乳酸脫氫酶，堿性磷酸酶，轉(zhuǎn)肽酶常有升高。
4、肝區(qū)超聲檢查(B超)：超聲價(jià)查可見肝癌組織周圍有光點(diǎn)及光團(tuán)，束狀波或叢狀波。
5、放射性同位素肝掃描：可以反映肝內(nèi)占位性病變的范圍及形狀，具有定位診斷的價(jià)值。
6、CT掃描：可以對(duì)原發(fā)性肝癌，繼發(fā)性肝癌，肝內(nèi)血管瘤等做出明確診斷。此種檢查方法迅速、安全，沒有多大痛苦，不失為一種新型的檢查方法。
7、肝臟穿刺：肝穿刺應(yīng)為已做其他檢查不能明確診斷而又無禁忌癥時(shí)進(jìn)行。 B超引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺有一定的優(yōu)點(diǎn)。肝穿刺應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。通過肝穿刺，取得肝臟活體組織，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，作出診斷，是比較準(zhǔn)確的診斷方法。
8、腹腔鏡檢查：可以直接窺視肝臟形態(tài)，對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷有一定的價(jià)值。此法可避免不必要的剖腹探查術(shù)，但不宜輕易采用。
9、剖腹探查：此術(shù)可檢查肝臟的全面情況及其相鄰臟器的關(guān)系。在剖腹直視的情況下采取活體組織，具有便于止血，安全可靠，準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)。
10、肝動(dòng)脈腹影：是放射科診斷肝癌比較好的×線檢查方法，可以顯示病變的性質(zhì)，了解病變范圍，對(duì)腫瘤的分辨能力約1cm，正確診斷率為70%-94％，對(duì)肝癌的定位，手術(shù)切除的判斷有一定幫助。
（五）治療
原發(fā)性肝癌治療原則仍然是“早期，積極，綜合，特異”，治療目標(biāo)是減輕病痛，延長(zhǎng)生存期，最終根治肝痛。積極。綜合治療是切實(shí)有效的措施，特異治療是有希望的途徑。常用的治療方法有：
1、手術(shù)治療：肝癌的治療以外科治療進(jìn)展最快，效果最好，對(duì)早期肝癌選擇根治性手術(shù)是可行的。但原發(fā)性肝癌往往在一發(fā)現(xiàn)時(shí)即有了肝內(nèi)癌細(xì)胞的擴(kuò)散，故徹底將癌腫切除往往不太可能。隨著甲胎蛋白測(cè)定與超聲顯像聯(lián)合應(yīng)用的推廣和普及，在肝癌的普查中將有可能發(fā)現(xiàn)部分較早的肝癌患者。據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所報(bào)道，局部切除已成為小肝癌切除的主要方式，其5年生存率達(dá)67.9%，10年生率53.4％．手術(shù)死亡率僅占2.3％。對(duì)于不能手術(shù)的病例，經(jīng)探查后，只要情況允許，可以選擇肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈栓塞的方法，以阻斷肝癌細(xì)胞的供血途徑，減緩病情發(fā)展，也可進(jìn)行肝動(dòng)脈插管，以便在手術(shù)后灌注抗癌藥物，進(jìn)行區(qū)域性化療。據(jù)國內(nèi)某些腫瘤醫(yī)院報(bào)道，肝動(dòng)脈插管灌注化療藥物，近期有效率為70%。
2、化學(xué)抗癌藥物治療：一般認(rèn)為，肝癌的化療可結(jié)合栓塞，插管做局部化療，也可全身化療，關(guān)鍵是選用藥物，方案，癌細(xì)胞的敏感性和病人的耐受程度。原發(fā)性肝癌對(duì)抗癌藥物不太敏感、單獨(dú)應(yīng)用往往療效低，臨床上多采用聯(lián)合化療，即用幾種抗癌藥物在每個(gè)周期中同時(shí)或交替應(yīng)用，也可采用肝動(dòng)脈插管灌注，小劑量長(zhǎng)程療法。
3、放射治療：原發(fā)性肝癌的放射治療主要采用分段放療的方法。此種方法可以減輕病人疼痛，縮小瘤體，是有希望的肝癌綜合治療方法之一。
4、中醫(yī)藥治療：由于原發(fā)性肝癌手術(shù)切除機(jī)會(huì)少，化療、放療效果又不夠理想，所以目前中醫(yī)中藥治療在原發(fā)性肝癌治療中占有重要地位。中醫(yī)藥在控制腫癌，減輕癥狀，改善機(jī)體情況等方面，經(jīng)過多年的探索采用辨證論治的方法，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，取得了較好的效果。
中醫(yī)對(duì)肝癌的分型尚不一致，一般認(rèn)為、肝癌較多表現(xiàn)為脾胃的病變，出現(xiàn)濕熱方面的癥狀，體質(zhì)素虛或病情日久者則可有虛實(shí)夾雜。晚期常有熱毒內(nèi)陷，肝腎不足或陰津虧虛，肝癌的治療宜針對(duì)以上病機(jī)用藥。過去曾偏重于活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，清熱解毒等方法，經(jīng)臨床觀察效果不太理想，近年來我們采用鍵脾理氣法治療，療效有所提高，試驗(yàn)研究證明，健脾理氣能增強(qiáng)患者抗病能力，提高免疫功能，提高生存質(zhì)量。
接中醫(yī)辨證施治分型論述。
(1)肝郁脾虛型：
癥狀：胸腹脹痛，食后更甚，脅下疼痛，惡心納差，神倦乏力，下肢浮腫，舌苔膩或黃膩，脈弦細(xì)或濡細(xì)。
治法：疏肝理氣，健脾化濕。
方藥：張氏抗癌散(7)號(hào)和丹梔逍遙散加減： 柴胡10g 當(dāng)歸10g 白術(shù)10g 云苓10g 白芍12g 丹皮10g 梔子10g 薄荷3g八月扎10g苡仁米30g川楝子10g玄胡10g 青皮10g夏枯球20g半枝蓮30g 蛇莓30g 蛇舌草30g
上藥煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌散(7)號(hào)1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
(2)氣滯血瘀型：
癥狀：脅下積塊，脹痛不適，腹肌緊張，拒按，面色黧黑，形體消瘦，甚則腹大如鼓，肢倦乏力，舌質(zhì)紫暗，舌苔厚膩，脈細(xì)澀或弦細(xì)。
治法：活血化瘀，行氣散結(jié)。
方藥：張氏抗癌散(7)號(hào)和血府逐瘀湯加減： 生地12g 當(dāng)歸10g川芎6g桃仁10g紅花6g 白芍l2g牛膝30g柴胡10g枳殼10g 香附10g 八月扎10g 鱉甲15g 川楝子10g 玄胡10g石見穿15g 生牡蠣30g 夏枯球30g 半邊蓮30g 大白10g
上藥加水煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌散(7)號(hào)1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
(3)熱毒蘊(yùn)積型：
癥狀：高熱煩渴，口苦口干，脅下劇痛，皮膚，鞏膜黃染如橘色，嗜睡，甚則神志不清，大便秘結(jié)，小便短赤，腹水，時(shí)或齒齦出血，甚至大便出血，舌質(zhì)紅降，舌苔黃膩或干，脈弦敷或洪大而散。
治法：清熱利濕，瀉火解毒。
方藥：張氏抗癌散(7)號(hào)和黃連解毒湯加減。水牛角10g 生地30g丹皮15g 赤白芍各12g 黃連10g 黃芩10g 虎杖15g 紫草15g 大黃10g青蒿30g茵陳10g 澤瀉10g豬茯苓各10g 大白10g玄參15g 蛇舌草30g半邊蓮30g雞骨草15g
上藥加水煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌散(7)號(hào)2包，再煎5分鐘，分3-5次溫服，日1劑。
(4)肝膽濕熱型：
癥狀：右脅劇痛，身熱不揚(yáng)，腹脹，口苦口干，惡心嘔吐，黃疸，大便秘結(jié)或不爽，尿深黃，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。
治法：清熱利濕，化瘀解毒。
方藥：張氏抗癌散(7)號(hào)和茵陳蒿湯加減 茵陳30g 大黃10g梔子10g龍膽草10g黃連6g生薏仁20g澤瀉10g 佩蘭10g 山豆根10g 虎杖15g郁金10g 內(nèi)金10g 蛇舌草30g半枝蓮30g雞骨草20g川楝子10g青皮10g。
上藥加水煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌散(7)號(hào)1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
(5)肝腎陰虛型：
癥狀：右脅脹痛，納差乏力，五心煩熱，腰酸腿軟，形體消瘦，腹水，舌紅，苔少或剝苔，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋補(bǔ)肝腎，利水解毒。
方藥：張氏抗癌散(7)號(hào)和一貫煎加減 生熟地各15g丹皮10g赤白芍各10g 麥冬10g 枸杞10g 青蒿15g 鱉甲10g首烏10g澤瀉10g胡蘆巴10g豬茯苓各15g赤小豆15g大白10g 車前子10g半枝蓮30g 蛇舌草30g
上藥加水煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌散(7)號(hào)1包，兩煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
(6)氣陰兩虛型：
癥狀：胸脅隱痛，低熱不退，精神疲倦，四肢乏力，動(dòng)輒汗出，口干欲飲，舌紅苔少，脈細(xì)無力。
治法；益氣養(yǎng)陰。
方法：張氏抗癌散(7)號(hào)和生脈散，大補(bǔ)陰丸加減 西洋參6g（燉服） 麥冬10g 五味子6g 黃芪15g 當(dāng)歸10g 天冬10g枸杞10g 玉竹10g 鱉甲10g 知母10g 川楝子10g生熟地各15g
上藥加水煎煮2次，藥汁過濾混合后放人張氏抗癌散(7)號(hào)1包。再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
（六）預(yù)防與護(hù)理
(1)改善飲水條件，注意飲水衛(wèi)生，勿飲溏水，溝水，定期對(duì)飲水進(jìn)行消毒。加強(qiáng)宣傳使人們都能認(rèn)識(shí)到飲水污染的危害性。
（2)加強(qiáng)飲食衛(wèi)生的宣傳，改善食物加工保存方法，特別對(duì)玉米、大米、花生等易霉變的食物應(yīng)注意干燥存放，定期清倉，對(duì)已發(fā)霉的食品要及時(shí)清理掉，不能再食用。少食油炸及辛辣食物，戒煙戒酒。
(3)積極治療可導(dǎo)致肝癌的疾病，如病毒性肝炎，中毒性肝炎，肝硬化，特別重視對(duì)乙型肝炎的癌變的治療，盡力使乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，從極本上降低肝癌的發(fā)病率。
(4)對(duì)已明確肝癌的患者，要使其多臥床休息，避免過度勞累，適當(dāng)體育鍛煉。謹(jǐn)防感寒受濕，加重病情。
(5)注重心理調(diào)護(hù)，多數(shù)肝癌患者都有恐懼，悲觀，焦慮、急燥等情緒，這些惡性情緒往往會(huì)加劇病情的發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員及家屬要及時(shí)了解患者的精神活動(dòng)情況，多與患者談心，交流思想，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。
(6)肝癌患者的飲食應(yīng)以高熱量，高蛋白，高維生素食物為主。對(duì)伴有腹水、肢腫的患者還應(yīng)當(dāng)限制鈉鹽的攝入。
(7)對(duì)晚期肝癌患者，尤其是有肝癌重癥及合并癥的患者，病情進(jìn)展迅速，極易在短時(shí)間內(nèi)惡化死亡，故應(yīng)使患者絕對(duì)臥床休息，不能隨便運(yùn)動(dòng)，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、出血等的變化，給予及時(shí)必要的處理措施。
（七）病案舉例
例1：梁某某，男，55歲，武漢市第一磚瓦廠，1992年5月22日初診。
患者1992年初出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，進(jìn)行性加重，經(jīng)湖北省人民醫(yī)院CT檢查，診斷肝內(nèi)占位性病變，建議手術(shù)治療，患者及家屬不同意手術(shù)，求治于余。刻診，形體消瘦，面色晦暗，鞏膜黃染，肝區(qū)刺痛，胸脅苦滿，默默不欲飲食。神倦乏力，小便黃赤，大便干結(jié)，舌紅紫有瘀斑，苔黃膩，脈弦數(shù)，肝大表面凹凸不平，疼痛拒按。治以疏肝理氣，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)之法。處方：
柴胡10g 白芍10g 枳殼10g 當(dāng)歸10g 三棱10g 莪術(shù)10g土鱉蟲10％ 夏牯草15g半枝蓮15g 炒梔子10g 焦山楂10g鱉甲10g玄胡10g 牡蠣30g 青皮10g 大白10g 海藻15g昆布15g 大黃6g 茵陳30g
張氏抗癌散(7)號(hào)，每日1包。
6月3日復(fù)診：服上方后，肝區(qū)疼痛緩解，胸脅脹滿減輕，食欲好轉(zhuǎn)。大便通暢，上方減大黃續(xù)服。
上方隨證加減合張氏抗癌散(7)號(hào)，治療7月余，患者肝區(qū)疼痛及包塊完全消失，食欲好，體重增加，精神狀態(tài)一如常人，多次同位素掃描復(fù)查，肝臟未見占位性病變。隨訪5年，患者身體健康，已恢復(fù)工作。
例2：朱某某，男，68歲，退體干部，1992年7月13日初診。
患者于10年前曾患無黃疸型肝炎，經(jīng)治療臨床治愈。1992年2月開始又出現(xiàn)肝區(qū)脹痛，胃納減退。四肢無力，尿黃。經(jīng)湖北省人民醫(yī)院AFP、cT等多項(xiàng)檢查，確診為原發(fā)性肝癌（肝硬化型）?；颊邞峙率中g(shù)，經(jīng)友人介紹，求治于余。初診時(shí)，形體消瘦，面色黎黑，鞏膜黃染，肝區(qū)脹痛難忍，肝肋下8cm，劍突下2.5CM，質(zhì)硬，邊緣不齊，胃脘痞滿，納呆，尿黃，舌質(zhì)紫暗，苔根黃膩，脈弦數(shù)。證屬氣滯血瘀，脾濕土壅，久郁成積，治以活血化瘀，行氣導(dǎo)滯，軟堅(jiān)散結(jié)，調(diào)和脾胃。處方：
柴胡10g 赤白芍各10g 枳殼10g 炒白術(shù)10g 黨參12g云苓10g 生山楂12g 三棱10g 莪術(shù)10g 土鱉蟲10g 澤蘭10g夏枯草15g 牡蠣30g 鱉甲15g 海藻10g 青皮10g 茵胨30g大黃6g郁金10g
張氏抗癌散(7)號(hào)，每日1包。
7月25日復(fù)診：服上方后患者鞏膜黃退，尿清長(zhǎng)，脘腹脹滿減輕，納香，上方減茵胨，大黃，加半枝蓮30g，蛇舌草30g，續(xù)服，張氏抗癌散(7)號(hào)每日1包。
用上方加減和張氏抗癌散(7)號(hào)治療，又服100余劑，患者病情穩(wěn)定，臨床癥狀消失，肝肋下未觸及，起居飲食自理，精神好，復(fù)查AFP為陰性，CT掃描，肝內(nèi)腫大之痞塊消失。囑繼續(xù)以張氏抗癌散(7)號(hào)，隔日1包沖服，以鞏固療效。追訪至今，患者仍健在。
例3：劉某某，男53歲，應(yīng)城石膏礦，1997年4月27日初診。
患者經(jīng)同濟(jì)醫(yī)院診斷為原發(fā)性肝癌（病檢號(hào)Ⅱ97-2548）。癥見：形體消瘦，面色萎黃，神疲乏力，兩目無光，腹脹大如鼓，納差，移動(dòng)性濁音(+)，小便黃少，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。此屬肝郁氣滯，脾虛水停，治以疏肝理氣，健脾利濕，軟堅(jiān)散結(jié)。處方：
白芍12g 薄荷3g 當(dāng)歸10g茯苓10g 白術(shù)10g丹皮10g梔子10g 黃芩10g 黃連6g 黃柏10g公英20g二花藤30g蛇舌草20g半枝蓮20g夏枯草20g玄胡10g太子參10g淫羊藿10g 川楝子10g 白茅根10g 豬苓10g 澤瀉10g 木通10g雞內(nèi)金10g 葶藶子10g龍骨、牡蠣各10g甘草6g 化瘀散3g
張氏抗癌散(7)號(hào)，每日1包。
復(fù)診，服上方15劑后，患者小便較前增多，精神好轉(zhuǎn)，仍腹脹，舌脈同前。方已中的，續(xù)服。
上方隨證加減，同時(shí)服張氏抗癌散(7)號(hào)每日1包。7月24日復(fù)診，患者腹脹明顯減輕，食欲好，二便正常，繼服辨證中草藥及張氏抗癌散(7）號(hào)。9月28日復(fù)查B超。肝內(nèi)腫塊已消失，腹水消失。繼服張氏抗癌散(7)號(hào)3月后，身體健康，重返工作崗位。
