妙說經(jīng)絡(luò)辨證第一講
《靈樞¤衛(wèi)氣篇》說：能別陰陽十二經(jīng)者，知病之所生，候虛實(shí)之所在者，能得病之高下?！鹅`樞¤經(jīng)脈篇》也指出：經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！笨梢妼W(xué)好經(jīng)絡(luò)學(xué)說的重要性。
中醫(yī)學(xué)中所學(xué)的辨證方法很多，其中主要的有六經(jīng)辨證、三焦辨證、八綱辨證、臟腑辨證以及經(jīng)絡(luò)辨證等等。前幾種辨證對(duì)于內(nèi)、外、婦、兒科醫(yī)生來說一般掌握的比較好，也運(yùn)用的比較熟練，但經(jīng)絡(luò)辨證好象在臨床上應(yīng)用最多的是針灸醫(yī)生。但經(jīng)絡(luò)辨證不僅僅是針灸取穴所必備的知識(shí)，對(duì)于運(yùn)用中藥方治病為主的內(nèi)外婦兒來說，熟練經(jīng)絡(luò)辨證，對(duì)于一些疑難雜證的辨證、治療尤為重要，為了使經(jīng)絡(luò)辨證的學(xué)習(xí)富有趣味性，并能在學(xué)后能對(duì)其掌握運(yùn)用，我從實(shí)際病例來分析和大家一起重溫經(jīng)絡(luò)循行、功能，以及其在臨床辨證中的要點(diǎn)。
1.神秘的臨床經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象---有其內(nèi)，必形諸外
首先我們來看看張耀春醫(yī)師診治的這個(gè)病案：
張 ××，男，42歲 ，于1999年4月25 13來門診就醫(yī)。主訴 ：左下肢內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)一條紫黑色線條至前陰部 已2個(gè)月，甚感奇異，疑惑不解十分憂慮 ，要求診治。查體 ：左下肢內(nèi)踝上2寸處，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)緣 ，可見紫黑色丘狀疹，高出皮膚表面3 mm，寬5 mm，融合成線條形，貫穿一紫黑色如珠穿線狀，從腓腸肌內(nèi)側(cè)緣上行過膝內(nèi)側(cè)緣，歷半腱半膜肌 ，經(jīng)股內(nèi)后廉入抵前陰。觀其皮色無異常變化 ，涇渭分明，亦無壓痛，詢及病者有無痛楚 ，病者說 ：這條紫線，循行所過之處，無任何反應(yīng)。
左下肢內(nèi)側(cè)一條紫黑色如珠穿線狀條至前陰部，觀其皮色無異常變化 ，涇渭分明，亦無壓痛，詢及病者有無痛楚紫線，循行所過之處，又無任何反應(yīng)。
這樣病例臨床極為罕見，我想當(dāng)大家看到這樣的病例的時(shí)候，可能相當(dāng)一部分人會(huì)感到束手無策，如果我們按常規(guī)的臟腑辨證來看，可能很難以進(jìn)行臟腑定位，而根據(jù)我們所學(xué)的六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證進(jìn)行分析，可能也很難找到切入點(diǎn)。哪該怎么辨證呢？
其實(shí)類似的臨床病例，辨證并不十份復(fù)雜，但前提是你必須對(duì)經(jīng)絡(luò)學(xué)習(xí)的非常好，如果你能熟背十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈的循行路線，你便可以立即判別出這病象的臨床辨證途徑。
現(xiàn)在我們來看看足三陰三陽經(jīng)脈在下肢的分布規(guī)律：見圖1
足三陰經(jīng)：下肢分別為足太陰脾經(jīng)在前、足厥陰肝經(jīng)在中、足少陰腎經(jīng)在后，其中足三陰經(jīng)在足內(nèi)踝以下為厥陰在前、太陰在中、少陰在后，至內(nèi)踝8寸以上，太陰交出于厥陰之前。
足三陽經(jīng)：下肢分別為足陽明胃經(jīng)在前、足少陽膽經(jīng)在中、足太陽膀胱經(jīng)在后。
當(dāng)我們重溫下肢三陰經(jīng)脈分布規(guī)律以后，我們很輕易的就能發(fā)現(xiàn)患者下肢的“紫黑色如珠穿線”循行部位與足少陰腎經(jīng)走向極為一致。足少陰腎經(jīng)的是如何在體表循行的?。课覀儊砜纯础鹅`樞?¤經(jīng)脈》是怎么說的：(見右圖)：
這段話翻譯過來就是：足少陰腎經(jīng)：從腳小趾下邊開始，斜向腳底心(涌泉)，出于舟骨粗隆下，沿內(nèi)踝之后，分支進(jìn)入腳跟中；上向小腿內(nèi)，出窩內(nèi)側(cè)，上大腿內(nèi)后側(cè)，通過脊柱屬于腎、絡(luò)于膀胱。
《靈樞¤海論》指出：夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)。經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑，溝通上下內(nèi)外，調(diào)節(jié)人體功能的網(wǎng)絡(luò),因此，不僅感受外邪可以通過經(jīng)絡(luò)內(nèi)傳臟腑，而且內(nèi)臟病變也可以通過經(jīng)脈反應(yīng)在體表，正所謂“有其內(nèi)，必形諸外”。
至此大家可以明白，患者是下肢紫黑色的經(jīng)脈實(shí)乃足少陰腎經(jīng)病變。那么接下來的臨床問診就能做到有的放矢。接下來張醫(yī)師問診，病者說：“兩足灼熱，冬季兩足也不蓋被 ，夏季兩足須用電風(fēng)扇吹拂足心方覺舒適”，正合“腎足少陰之脈，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循內(nèi)踝之后，別入跟中”循行部位。歸經(jīng)既明，結(jié)合患者“經(jīng)常全身烘熱汗出，心煩急躁失眠已數(shù)年”、“舌質(zhì)堅(jiān)斂，舌尖部微紅，苔薄黃微干，脈弦細(xì)”。斷定其病在腎，證屬腎陰虧虛，虛火內(nèi)盛，煎熬血液，進(jìn)而導(dǎo)致血滯于經(jīng)。腎經(jīng)胸部一支，從肺出來，散絡(luò)于心，流注于胸中，接手厥陰心包經(jīng)，并循經(jīng)上擾心神，故心煩易急失眠。
病案第四講 奇經(jīng)八脈病案精選評(píng)析(續(xù))
4.少女崩漏案
江某，15歲，1996年 l2月 15日初診。月經(jīng) 13歲初潮，經(jīng)期前后不定，經(jīng)量中等，色紅，腹不痛。年前適值經(jīng)期，參加校運(yùn)動(dòng)會(huì)長跑比賽，遂致月經(jīng)漏下不止。婦檢(一)、B超示子宮(一 )、HGB5 6g／dl、PIJT、BT、CT 均屬正常。婦科診為“青春期功血”。經(jīng)西醫(yī)對(duì)癥處理，中醫(yī)補(bǔ)氣攝血法，漏下漸止。并調(diào)理月余而愈。近階段又因勞累過度，致使月經(jīng)淋漓不止。其母遂于去年效方自購服伍劑，藥后漏下仍未止，故來邀余診治?？淘\患者漏紅 20余日，量少色淡紅，腰骶部酸痛如墜，面色萎黃，倦怠乏力，食谷不振，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈沉細(xì)弱。初服補(bǔ)氣攝血藥尚屬對(duì)癥，為何不效?后思腰骶部酸痛，是由久漏耗傷下元精血，損及奇經(jīng)之脈，治仿葉氏治奇經(jīng)之意，藥用：?
鹿角膠、阿膠、龜板膠各 12g，黨參、鎖陽、柏子仁、烏賊骨各 10g，牡蠣20g，炙甘草3g，旱蓮草 15g。
藥服三劑而漏下已止。續(xù)服伍劑鞏固療效而愈。隨訪 2年未發(fā)。
評(píng)析：葉氏云 ：“思經(jīng)水必諸路之血 ，貯于血海而下，……今者但以沖脈之動(dòng)而血下，諸脈皆失其司，癥因是虛。日餌補(bǔ)湯不應(yīng)，未達(dá)奇經(jīng)之理耳?！北景干倥I氣未充，漏下不止，漸損奇經(jīng)。故方用“鹿性陽入督脈，龜性陰走任脈，阿膠得濟(jì)水沉伏，味成色黑，熄肝風(fēng)，養(yǎng)腎水；柏子芳香滑潤，養(yǎng)血理燥，牡蠣咸以固下，鎖陽固下焦之陽氣。乃治八脈之大意治之而愈。
葉氏認(rèn)為沖任乃婦女經(jīng)血之樞紐，沖任脈損，無有貯蓄，乃變生 種種經(jīng)病 。沖任奇脈內(nèi)怯，尤有崩漏勞損淹纏之慮，多見于經(jīng)久不愈之崩漏 、閉經(jīng)等癥。其癥多見形贏色奪，喜暖惡寒，沖心嘔逆，少腹綿痛，腰脊酸弱，肢體常冷或下腹麻痹 ，年久不孕．尺脈沉遲。葉氏重用河車膠、鹿茸、鹿角霜(膠)、羊肉腎、沙苑子、肉蓯蓉溫精益血，肉桂、小茴、艾葉，香附、 當(dāng)歸 、紫石英溫煦奇經(jīng)，必入人參大補(bǔ)元?dú)猓沧鄿啬爸?，或常服斑龍丸緩圖取效。
(李仁燦，葉天士治奇經(jīng)法婦科運(yùn)用舉隅，光明中醫(yī)，1999,14(2)：42)
病案5 帶下案
陳某，46歲，1994年 3月 15日初診。帶下年余，遍服完帶、龍膽瀉肝輩而未愈?？淘\帶下綿綿，色的質(zhì)稀，下身瘙癢，腰膝酸軟，神怠乏力，舌質(zhì)淡紅黃薄自，脈沉細(xì)滑。證屬帶下日久，下元虧虛，帶脈失固。擬葉氏固攝帶脈法：
赤白石脂、煅禹糧石各 15g，鹿角霜、菟絲子、芡實(shí)各 15g，黃柏 log．甘草 3?
服 5劑后帶下漸少，諸癥略減，續(xù)服前方加減半月而瘥，隨訪1年未復(fù)。
(李仁燦，葉天士治奇經(jīng)法婦科運(yùn)用舉隅，光明中醫(yī)，1999,14(2)：43)
評(píng)析：《難經(jīng)》云：“帶之為病，腰溶溶如坐水中。”帶脈繞身一周，有系束諸脈之功。今帶脈虧虛，失其約束之能，以致脂液下脫不固。故用赤石脂，屬余糧之重墜，直達(dá)沖任而固攝帶脈，加入菟絲子、鹿角霜之溫升，芡實(shí)之固攝，黃柏清熱止癢，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏固攝帶脈之功 ．因而痼疾痊愈。
病案6?溫奇攝帶法：
《未刻本葉氏醫(yī)案》主治：背痛 ，形凜，經(jīng)阻，帶多。用藥 ：
鹿角霜9g，沙苑子9g，紫石英15g，全當(dāng)歸6g，小茴香3g，白獲苓9g，生杜仲15g，羊肉3Og。
應(yīng)用舉例：江××，女，46歲，93--8--25初診：白帶清稀如水，淋漓3月，腰間酸楚，背痛，形寒。頭暈眼花，面色萎黃；舌淡，脈細(xì)，腎虛帶脈約束無權(quán)，治擬溫奇攝帶法 ：
鹿角膠 l0g (烊) 沙苑子 l0g 紫石英15g 當(dāng)歸10g杜仲15g
白茯苓l0g 小茴香6g 寄生15g 烏賊骨30g。
男：補(bǔ)中益氣丸，每日三次吞服。
二診 帶下已減，惟腰酸仍有．舌淡苔薄，再以原法加芡實(shí) 10g，川斷10g，萸肉l0g，五劑而愈。
(盧紹城，呂立言，葉天士治奇經(jīng)五法應(yīng)用舉隅 黑龍江中醫(yī)藥，1995,(5)：29)
評(píng)析：凡奇經(jīng)八脈．麗于身半以下，為肝腎所主，故用藥以培養(yǎng)下焦為務(wù) ，下焦得養(yǎng)，精血旋生，治本之法，莫逾于此。凡帶下之病， 多由腎元虧損，帶脈失約所致，葉氏嘗以引之、固之，蓋任流諸陰之液、腰酸帶多，為沖任虛弱，方用鹿角、杜仲、沙苑入任理陰，當(dāng)歸、茴香溫養(yǎng)下焦，紫石英、白茯等溫奇燥濕。共成溫奇補(bǔ)攝之劑，方證的對(duì)，故效。
