第二十二講 長(zhǎng)期發(fā)熱病案選講
1.長(zhǎng)期發(fā)熱---治從濕溫辨證 正復(fù)戰(zhàn)汗而解
這病人是我一個(gè)朋友愛(ài)人的弟弟，大家相聚的時(shí)候，他向我說(shuō)起他的小舅子的疾病，說(shuō)患者發(fā)熱兩個(gè)月，在皖南醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院診治了20余天，既未弄清診斷，病也未好，花了五千多元，家里窮，沒(méi)辦法只好出院，問(wèn)我有什么好辦法沒(méi)有？
9vT9}a`*K|vS0 我就讓他把病人帶來(lái)，患者，男，26歲，初診：2月前勞作大汗，冷水淋浴后發(fā)熱、頭痛，按感冒服用西藥后熱退，4天后又發(fā)熱至今就診時(shí)已60余日。 每日下午3時(shí)許開(kāi)始發(fā)熱至次日黎明熱退，熱勢(shì)波動(dòng)在38.5～39.6 C之間?？淘\：查T(mén)39．1℃。面容消瘦，肢體困重，乏力倦怠，少氣懶言，脘痞納差，口干思飲但飲之不多，舌紅干，苔白厚如積粉。
此處的辨證，這個(gè)癥狀最易誤導(dǎo)人，面容消瘦，乏力倦怠，少氣懶言，脘痞納差，看起頗似中氣虧虛的證候，這是才上臨床的時(shí)候易犯的錯(cuò)誤，這幾個(gè)癥狀在濕熱困脾也最常見(jiàn)出現(xiàn)，如何鑒別？舌脈最為重要，舌紅干，苔白厚如積粉，乃濕溫之邪客于膜原的典型舌脈。故綜合四診當(dāng)診為濕瘟，辨證為濕熱內(nèi)伏膜原，阻于氣分。這濕熱之邪侵犯人體，常常纏綿難愈，病程較長(zhǎng)。治宜宣暢氣機(jī)，芳香透達(dá)，方用三仁湯合達(dá)原飲化裁：
杏仁6g 白豆蔻6g 厚樸6g 法夏6g 草果6g
柴胡6g 薏苡仁15g 檳榔9g 黃芩12g 知母12g
日1劑，水煎服。
方取三仁湯之三仁，分消三焦，宣暢氣機(jī)。濕邪客于膜原，此時(shí)邪不在表，忌用發(fā)汗；熱中有濕，不能單純清熱；濕中有熱，又忌片面燥濕。當(dāng)以開(kāi)達(dá)膜原，辟穢化濁為法，故合用達(dá)原飲。方用檳榔辛散濕邪，化痰破結(jié)，使邪速潰，厚樸芳香化濁，理氣祛濕；草果辛香化濁，宣透伏邪。以上三藥氣味辛烈，可直達(dá)膜原，逐邪外出。凡溫?zé)嵋叨局?，最易化火傷陰，故用知母清熱滋陰，并可防諸辛燥藥之耗散陰津；黃芩苦寒，清熱燥濕，加柴胡辛涼透邪外出，半夏化痰燥濕。
二診不想在服方4劑后，不僅發(fā)熱不退，而且乏力益甚，口干唇焦，舌紅干、苔白厚而燥，查T(mén)39.5℃。
很顯然，濕熱久羈化火，耗氣傷陰了。為什么會(huì)在服用藥物后，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重呢？這就值得反思了。證屬濕溫，濕與熱合，纏綿難愈，濕熱久羈，稽留氣分耗氣傷陰，遂出現(xiàn)濕熱不解與氣陰耗損的復(fù)雜局面，治以三仁湯宣暢氣機(jī)，分消濕熱最為適合，俾氣機(jī)宣暢，濕與熱分，則病能向愈，然氣陰耗傷又不可不顧及之，一診忽視氣陰耗損，盡管合用達(dá)原飲為對(duì)證之方，但其中多苦溫之品，使氣陰受戕，濕熱之邪更有化燥之勢(shì)，但其病仍在氣分。
凡治大病久病，顧氣正氣最為關(guān)鍵，宜急急顧護(hù)氣陰，佐以宣暢氣機(jī)，方改生脈散和三仁湯加減：
西洋參9g 五味子9g 杏仁6g 白豆蔻6g 薏仁12g
枳殼10g 川石斛15g 麥冬15g 蘆根18g
日1劑，水煎服。
仍用三仁(杏仁、白豆蔻、薏仁)、枳殼分消三焦，宣暢氣機(jī)，以化濕邪。用生脈飲改人參為西洋參合川石斛、麥冬，益氣養(yǎng)正，顧護(hù)氣陰。蘆根清熱養(yǎng)陰，辛香透達(dá)外邪。用三仁湯分消濕熱之邪，減去淡滲之品意在避免氣陰受劫。
三診：服方3劑，熱雖未退，但身體困重，少氣乏力明顯好轉(zhuǎn)，口干減輕，舌體明顯轉(zhuǎn)潤(rùn)，此乃氣陰漸復(fù)，有托邪外出之兆。遂轉(zhuǎn)方如下：
杏仁6g 白豆蔻6g 枳殼6g 淡竹葉6g 西洋參6g
通草6g 薏苡仁9g 大豆黃卷9g 川石斛12g 五味子12g
麥冬15g 蘆根15g
日1劑，水煎服。
既然氣陰漸復(fù)，即當(dāng)加強(qiáng)淡滲祛濕、芳香化濕之力，以祛濕邪，故在前方中加入淡竹葉、通草甘淡清熱利濕之品，佐入大豆黃卷化濕。
4診：服方2劑，戰(zhàn)汗熱退，倦怠乏力，舌紅干、少苔，知饑不食，脈細(xì)弱。很顯然，患者正氣來(lái)復(fù)，濕熱之邪通過(guò)戰(zhàn)汗而解，然陰虛未復(fù)，表現(xiàn)為中焦胃陰不足。葉天士說(shuō)熱病“不傷腎陰，必耗胃液”，遂用五葉蘆根湯加減益胃養(yǎng)陰兼清余邪，藥用：
沙參12g 麥冬12g 石斛12g 佩蘭6g 荷葉6g
藿葉梗各6g 蘆根18g
7劑 水煎服。
最近網(wǎng)上又有人在說(shuō)中醫(yī)不科學(xué)，中醫(yī)的理論不能指導(dǎo)臨床。這個(gè)發(fā)熱長(zhǎng)達(dá)60余日病例，既西醫(yī)既沒(méi)有作出明確診斷，而且經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間治療也未能獲效，在經(jīng)濟(jì)極端拮據(jù)的情況下，改由中藥治療，整個(gè)治療期間，完全是以中醫(yī)的理論作指導(dǎo)進(jìn)行辨證施治，未使用一片西藥，也未進(jìn)行輸液，盡管治療過(guò)程中有曲折，但終獲痊愈。你能說(shuō)中醫(yī)的理論不能指導(dǎo)臨床嗎？!我的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于診斷為“發(fā)熱查因”或者說(shuō)“不明原因發(fā)熱”的病人，按照中醫(yī)的理論進(jìn)行辨證，常能取得較滿意的臨床療效。我想學(xué)友們對(duì)待中醫(yī)理論正確的態(tài)度是不要沉溺于爭(zhēng)論斗嘴皮，而是學(xué)好它、用好它，畢竟療效是最具有說(shuō)服力的。
4.久熱不退，益氣升陽(yáng)，兩劑而痊
在我們學(xué)習(xí)《內(nèi)科學(xué)》或者《診斷學(xué)》的時(shí)候，書(shū)中都例舉了每個(gè)證型的主證，次證和舌、脈。但是大家要注意，這些證型里的癥狀都是臨床常見(jiàn)的，臨床錯(cuò)綜復(fù)雜，癥狀是千變?nèi)f化，對(duì)于一些臨床不常見(jiàn)的表現(xiàn)，就需要根據(jù)中醫(yī)的基本理論加以分析了。不可按圖索驥。
下面來(lái)看看一個(gè)病例。
某患者，女性，教師，35歲，病起受寒，發(fā)熱，隨即發(fā)熱，在常德某人民醫(yī)院治療半月，經(jīng)抗炎對(duì)癥治療發(fā)熱不退，也未能確診?；颊呤嗄昵耙蚧悸阅I小球腎炎在我院住院治療得以臨床完全緩解，其后一直未發(fā)，所以患者就轉(zhuǎn)來(lái)我院診治。入院經(jīng)檢查，各項(xiàng)生化、物理檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的異常，只好診斷為“發(fā)熱查因”，經(jīng)服用中藥“銀翹散”加減方，并結(jié)合西醫(yī)抗炎10余日，病情依舊。
一日我值晚班，這病人來(lái)到我的值班室尋問(wèn)病情，說(shuō)實(shí)在的對(duì)“發(fā)熱查因”一類(lèi)西醫(yī)無(wú)法查明病情的疾患，我是非常主張使用中藥的，為什么？這類(lèi)疾病盡管西醫(yī)無(wú)法弄清，但根據(jù)四診，中醫(yī)很易找到癥結(jié)所在，隨證施治，?？色@效。
于是細(xì)細(xì)的問(wèn)診，這患者說(shuō)發(fā)病以來(lái)，每日下午3時(shí)開(kāi)始發(fā)熱，熱勢(shì)很快就到40℃,凌晨2左右汗出熱退，熱退則有虛脫之感，上午精神尚可，納差，二便可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。
這病人我當(dāng)時(shí)就認(rèn)為是個(gè)氣虛發(fā)熱了，主張使用補(bǔ)中益氣湯加減治療，那是我是個(gè)小醫(yī)師，不好直接對(duì)別人的治療方案提出意見(jiàn)，于是我就和我的導(dǎo)師談我對(duì)這病人辨證用藥的個(gè)人看法，他說(shuō)：“明日我去看看這病人，果如你言，我來(lái)改方。”我的導(dǎo)師那時(shí)是大內(nèi)科主任，他有這權(quán)。
第二天，導(dǎo)師看完這病人，起筆就真的開(kāi)了個(gè)補(bǔ)中益氣湯全方，另加白薇一味退虛熱，結(jié)果如何，2劑熱邪盡退！
就上面的癥狀來(lái)說(shuō)，大家可能很難判斷出是個(gè)氣虛發(fā)熱證。別急我們來(lái)一起分析，首先這病人每日在下午3時(shí)開(kāi)始發(fā)熱，正是未土經(jīng)氣行脾胃之時(shí)，由夜到午，為陽(yáng)氣升騰之時(shí)段，正能抑邪，所以上午不發(fā)熱。由午至夜陽(yáng)氣下潛，加上上午的活動(dòng)，動(dòng)則耗氣，于是正氣即不足，正不抗邪了，熱就起來(lái)了。“少火生氣，壯火食氣”，發(fā)熱之后，正氣耗損，所以患者就有了虛脫欲死之感了。所以我就認(rèn)為是氣虛發(fā)熱了。
大家再看看內(nèi)科書(shū)上的氣虛發(fā)熱癥狀群，可能和這病人的表現(xiàn)相差甚遠(yuǎn)，不可以癥狀不類(lèi)同就言這病人不是氣虛發(fā)熱，對(duì)于一些特殊表現(xiàn)類(lèi)型的病人，要善于使用我們所學(xué)的中基知識(shí)，加以分析，古人云：古人說(shuō)“運(yùn)用之妙，存乎一心”。
辨證論治是中醫(yī)治病的靈魂。拋棄辨證,泥守一方一藥,機(jī)械套用某藥某方,或單純使用經(jīng)藥理研究證實(shí)具有某種作用的藥物,都難以取得滿意的臨床療效，要學(xué)會(huì)透過(guò)表面究其本質(zhì)才能認(rèn)識(shí)疾病,掌握其發(fā)展變化規(guī)律,在審證求機(jī)中做到知常達(dá)變、圓機(jī)活法,真正掌握中醫(yī)辨證的實(shí)質(zhì)和靈魂,然后方可做到采用正確的治療方法。
