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用經(jīng)方治療肺脹的體會

作者：蔣建云

肺脹是臨床常見、多發(fā)性疾病之一。其病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·脹論》謂：“肺脹者，虛滿而喘咳。”醫(yī)圣仲景《金匱要略》進一步描述其臨床癥狀，并明示其治療的具體方藥，如“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”；“肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”等。

一、用方心法

(一)深研經(jīng)文要旨，謹守病機，廣泛靈活遣方

仲景指出肺脹的主證為“咳而上氣，煩躁而喘”，所用的小青龍加石膏湯證的病機為寒飲挾熱郁阻于肺；越婢加半夏湯證的病機為風熱挾飲，飲熱迫肺。其總的病機是內(nèi)飲外邪，內(nèi)外合邪，肺氣逆滿，宣降失司。治以外宣內(nèi)降之法。筆者認為，雖然仲景明言治療肺脹的湯方僅二，但細讀經(jīng)文，深研經(jīng)方要旨，不難發(fā)現(xiàn)《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中的眾多湯方與肺脹急發(fā)期內(nèi)外合邪、以邪實為主的病機甚為合拍，其外宣內(nèi)降的治法也十分一致，故可廣泛用于肺脹的臨床治療之中。肺脹緩解期的病性是虛實夾雜，以虛為主。治療應以扶正為主，兼祛余邪。仲景雖未明示其方，但筆者認為《傷寒論》、《金匱要略》兩書中不少湯方切合其病機，臨床療效也很確切。例如肺脹緩解期廣泛存在脾腎陽虛，水飲未盡的病機，其溫脾化飲之苓桂術(shù)甘湯、溫腎化飲的腎氣丸、溫陽利水的真武湯等均可選用?？傊?，臨床遵先賢“謹守病機”、“調(diào)和陰陽，以平為期”之古訓，針對病機廣泛靈活遣方，確能收到良效。

1．肺脹急發(fā)期的辨治

肺脹急發(fā)期是指感受外邪后病情復發(fā)或加重的病變階段。其病理特點是本虛標實，以標為主，內(nèi)外合邪，肺氣逆滿，痰壅氣滯，血瘀水停。臨床上，外邪有風寒、風熱之異；內(nèi)飲有寒飲、熱飲或痰濁之殊；內(nèi)外合邪者，有外邪重于內(nèi)飲或內(nèi)飲重于外邪之異；飲熱互結(jié)者，有飲重于熱或熱重于飲之殊。臨床尤當詳辨，據(jù)不同之病機，擺好治療重心，準確遣方用藥并隨證加減。

(1)寒飲射肺型 病機為脾腎陽虛，水飲內(nèi)伏，復感風寒，寒飲相搏，上射于肺，肺失宣降，挾有瘀血。臨床常見感寒后咳喘復發(fā)或加重，痰多胸脹，咳喘不得平臥，喉間痰鳴如水雞聲，咳痰清稀，惡寒發(fā)熱，身痛無汗，唇甲或見紫暗，舌淡紅或瘀暗，舌苔白滑，脈象浮緊。治以散寒化飲，止咳平喘。臨床據(jù)外寒與內(nèi)飲孰輕孰重選方。若外寒重于內(nèi)飲，當選小青龍湯化裁；若里飲重于外寒，當選射干麻黃湯化裁。因前方麻黃、桂枝同用，意在發(fā)汗解表；后方雖有麻黃，但無桂枝，故表散力較前方弱，但麻黃與射干、紫菀、款冬花合用，則消痰開結(jié)力強，故用于飲重表輕之證。臨床可酌加活血化瘀藥。

(2)寒飲挾熱迫肺型 病機為肺脾腎虧虛，水飲內(nèi)伏，復感風寒，飲郁化熱，致寒飲挾熱上迫于肺。臨床常見咳嗽氣喘、胸滿息肩，惡寒發(fā)熱，身痛無汗，煩躁口渴，脈浮緊或浮數(shù)。治以溫肺化飲，清熱除煩，止咳平喘。臨床據(jù)煩喘之證與寒熱表證孰輕孰重選方。若飲熱上迫，邪甚于上，胸滿息肩、喘鳴迫塞及煩熱之癥較重，則選厚樸麻黃湯，因該方是小青龍加石膏湯去桂枝、芍藥、甘草，加厚樸、杏仁、小麥而成，以厚樸為君，伍以杏仁、麻黃，功在降氣平喘；若寒熱表證較重，煩喘較輕，則選小青龍加石膏湯，因該方麻黃配桂枝功在發(fā)汗解表，少厚樸、杏仁降氣平喘。此外，均可加入活血化瘀之品。

(3)風熱挾飲迫肺型 病機為內(nèi)有飲邪，復感風熱，內(nèi)外合邪，飲熱迫肺，肺氣逆滿。臨床常見胸滿喘急，聲高息涌，目如脫狀，咳嗽痰稠，發(fā)熱汗出，口渴，脈浮大或浮數(shù)。治以宣肺泄熱，化飲平喘?？蛇x越婢加半夏湯合葶藶大棗瀉肺湯。若飲熱蘊阻于肺，壅遏肺氣，并壅滯大腸，致腑氣不通，癥見腹?jié)M，大便秘結(jié)，喘咳，胸滿痰多，苔黃膩，脈弦滑，可與厚樸大黃湯合用。

(4)邪熱壅肺型 病機為肺熱氣壅，肺失宣降。臨床常見頻頻喘咳，汗出口渴，痰黃而黏，或見唇舌瘀暗，舌苔薄黃，脈滑數(shù)。治以清宣肺熱，平喘止咳?？蛇x麻杏石甘湯加減，酌加黃芩、地龍清肺平喘，加桃仁、水蛭活血化瘀。筆者臨床用此方一不拘泥于“無大熱者”，因肺合于衛(wèi)而主皮毛。肺中熱壅，也可見到發(fā)熱，甚至高熱，故有發(fā)熱仍可應用此方；二不拘泥于 “汗出而喘”。經(jīng)方原意的汗出是肺熱蒸騰，迫液外泄。臨床有肺熱壅盛，復感風寒，衛(wèi)陽閉郁無汗者，即寒包火證，筆者應用此方仍獲良效，因麻黃既可散寒解表，又可配石膏清宣肺熱而平喘。

(5)陽虛水停，凌心射肺型 病機為脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，凌心射肺，挾瘀血阻絡。臨床常見咳喘胸滿，不能平臥，痰多清稀，頭眩心悸，下肢水腫，畏寒肢冷，腰酸尿少，唇甲瘀暗，苔白滑或薄白，脈沉弱。治以溫陽利水，佐以化瘀。方選真武湯合五苓散、葶藶大棗瀉肺湯化裁，酌加化瘀之品。

注: 肺脹危重癥期發(fā)生肺厥、肺衰、昏迷等病證，當參考相關(guān)疾病論治。

2. 緩解期的辨治

肺脹緩解期是邪氣(外邪、痰飲、邪熱、瘀血、水飲)衰其大半，咳、喘、痰、悸、腫等臨床癥狀緩解或部分緩解的病變階段。其病理特點是本虛標實，以本虛為主，標邪未盡。臨床“本虛”有部位偏重于肺、脾、腎之異； “虛”有偏重于氣虛、陽虛、陰虛之殊；邪氣有痰濁、余熱、水飲、瘀血、外邪之異；余邪之中有孰輕孰重之殊。臨床最當詳辨，據(jù)不同之病機，擺好治療重心，準確遣方用藥并隨證靈活化裁。

(1)肺脾氣虛，痰瘀未盡型 辨證要點是：①無明顯熱象、無外邪表現(xiàn)；②有脾腎氣虛見證；③有痰瘀表現(xiàn)。治以補益肺脾，佐以化痰祛瘀。選桂枝加黃芪湯合小半夏加茯苓湯，酌加活血化瘀之品。若兼痰熱未盡，可酌加膽南星、浙貝母清熱化痰。

(2)肺脾陽虛，痰瘀未盡型 辨證要點是在上型基礎上見畏寒肢冷、汗出背冷等陽虛見證。治以溫補肺脾，佐以化痰祛瘀。選苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯，酌加活血化瘀之品。若肺脾陽虛，表邪未盡或汗出傷風復感，營衛(wèi)不和，可選用桂枝人參湯加減。

(3)脾腎陽虛，腎不納氣型 辨證要點是：①無熱象、無外邪、無痰熱表現(xiàn)；②喘促動則尤甚，③脾腎陽虛見證。治以脾腎雙補，溫陽納氣。選腎氣丸加減。可加蛤蚧、補骨脂溫腎斂肺；加當歸、川芎活血化瘀。

(二)遵古法而不泥于方，謹察病機，隨證加減

臨床上不能生搬硬套經(jīng)方，要在深入領(lǐng)會經(jīng)旨的基礎上，理論聯(lián)系實際，正確運用經(jīng)方，謹察病機，隨證靈活加減，遵其古而不泥于方。

1．經(jīng)方酌加活血化瘀藥

筆者認為瘀血阻絡的病機貫穿在整個肺脹病之始終，因而主張在治療肺脹運用他法之同時，配合活血化瘀法。在運用經(jīng)方治療肺脹時，大膽加入活血化瘀藥以提高療效。常用的活血化瘀藥可選桃仁、丹參、當歸、水蛭、川芎、紅花、赤芍等。一張方劑可選加1～3味活血藥。

2．經(jīng)方酌加蟲類藥

筆者思其“肺如蜂巢，下無透竅”，肺脹者，痰飲、濁氣、瘀血膠固于肺絡，肺管不利，邪不易外泄，故清氣難入，濁氣難出，肺氣逆滿，肺失斂降。故除了應用化痰、降氣、化瘀之品之外，尚以經(jīng)方酌情伍以剽悍走竄之蟲類藥以破滯行瘀，搜邪通絡，便肺管通利，肺氣宣降，肺功復常。筆者臨床常在經(jīng)方中選加1～2味蟲類藥以提高療效，如地龍、僵蠶、蟬蛻、水蛭之屬。

3．經(jīng)方酌加益氣藥

經(jīng)曰：“肺脹者，虛滿而喘咳”，基于肺脹具有本虛標實的特點，本虛貫穿于整個肺脹病的始終，故應重視補虛固本法。筆者常于經(jīng)方中重用南沙參以助正達邪，從臨床實踐中體會到：南沙參味甘而不壅，微寒而不涼，擅益肺脾之氣，又能化痰清肺，且可提高機體對祛邪為主方劑中麻黃、桂枝剛燥之品及石膏寒涼之品的耐受性，是療肺脹補而不滯的極佳之品。故臨床肺脹各期各型均可大膽加入，劑量可用至30～60g。

二、驗案舉例

周某，女，72歲。2001年1月6日就診。

以“反復咳喘40余年，伴胸滿心累，12年，復發(fā)伴雙下肢水腫3天”為主訴。自述咳喘每于受涼發(fā)作，逢冬加重，曾多次在某醫(yī)院住院治療，經(jīng)X線胸片、心電圖、肺功能及超聲心動圖檢查，確診為慢性喘息型支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性右心功能不全。3天前因洗澡受涼，病情復發(fā)并加重，胸膨脹滿，喘咳不得平臥，痰多清稀，喉中水雞聲，心悸肢腫，惡寒發(fā)熱，身痛無汗，煩躁口渴。診得面色晦暗，張口息肩，爪甲青紫。舌胖淡紫黯，邊有齒痕，舌苔薄白，脈浮緊。此乃肺脹急發(fā)期，證屬肺脾腎陽虛，外寒內(nèi)飲挾熱犯肺，氣滯痰凝，血瘀水停。本急則治其標原則，立散寒化飲、清熱除煩、化瘀行水之法，選小青龍加石膏湯化裁。

處方：麻黃10g 白芍12g 桂枝10g 細辛6g 干姜10g 五味子10g 半夏15g 石膏30g 葶藶子30g 桃仁10g 地龍10g 甘草6g

服2劑后，咳喘大減，寒熱若失，煩躁盡除。痰雖較前減少，但仍量多而清稀，喉中時有水雞聲，雙下肢仍輕度水腫，舌苔薄白，脈弦。此乃外寒與里熱雖去，而寒飲郁肺未除，選射干麻黃湯化裁。

處方：射干15g 麻黃10g 細辛6g 五味子10g 生姜10g 半夏15g 紫菀15g 款冬花15g 南沙參40g 桃仁12g 地龍10g 車前子20g

連服3劑，喉間水雞聲消失，咳喘減，已能平臥，但雙下肢水腫未盡消，咳少量清痰，動則氣喘，舌淡胖瘀暗，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。此乃邪氣衰其大半，正氣未復，改用溫補脾腎、納氣平喘法，佐以活血化瘀，選腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯化裁。

處方：附片15g(先熬1h) 桂枝10g 熟地黃10g 山茱萸15g 懷山藥15g 茯苓15g 澤瀉15g 白術(shù)15g 南沙參40g 補骨脂15g 桃仁10g 當歸12g

連服5劑，臨床痊愈。囑服成方《金匱》腎氣丸以鞏固療效。

按：《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》指出：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之?！贝死蚊浕颊呒卑l(fā)期標實的一面符合其外寒內(nèi)飲挾熱的病機，故初診用小青龍加石膏湯化裁收效。二診，藥后表寒大減，里熱盡除，寒飲郁肺尚存，故此時無須大力度解表，無須清里，只需溫化寒飲，止咳平喘，遵仲景“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”收效。三診，喉間水雞聲消失，喘咳減輕，已能平臥，但動則氣喘，腫未盡消，痰未盡除，此乃邪氣衰其大半，正氣未復，由于其本是肺脾腎陽虛，其標是未盡之水飲和瘀血，宗仲景“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”之法，以兩方化裁運用，溫陽化氣行水、化飲消瘀以復肺之宣降、腎之納氣功能?；陴鲅杞j的病機貫穿于肺脹病之始終，故用經(jīng)方治療急發(fā)期與緩解期病變時均加了活血化瘀藥當歸、桃仁；基于肺脹邪氣膠固于肺絡不易祛除，故于急發(fā)期加了蟲類藥地龍以搜邪通絡、清利肺管；基于肺脹正氣虧虛貫穿于肺脹之始終，故于經(jīng)方中重加補而不滯之南沙參補肺氣兼化痰飲。由于臨床謹守病機、宗經(jīng)方要旨、隨證靈活選方化裁，故能收到良效。