四逆散臨床運(yùn)用一得
四逆散出自《傷寒論》，由柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草四藥組成。原書指證曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。這里所謂“四逆”，絕非寒厥、熱厥之厥逆，乃是氣機(jī)不暢，陽(yáng)氣內(nèi)郁，陰阻于陽(yáng)，不能接續(xù)，引起陽(yáng)氣發(fā)展性不足導(dǎo)致四肢不溫諸癥，即氣郁致厥。如張錫駒云：“凡少陰病四逆，俱屬陽(yáng)氣虛寒，然亦有陽(yáng)氣內(nèi)郁，不得外達(dá)而四逆者，又宜四逆散主之”。再?gòu)脑瓡摲接梅訙p上看，除茯苓外，皆溫?zé)嶂?，可知非少陰熱證；又無惡寒倦臥，嘔吐清涎，方中未言用姜、附之類，可知其非虛寒之癥。又如“咳者加五味、干姜，并主下利”，是五味斂收肺氣，干姜溫肺散寒，二藥又能溫中固腎，故“主下利”；“悸者，加桂枝”，通達(dá)心陽(yáng)；“小便不利者，加茯苓”，淡滲利水；“腹中痛者，加附子”，溫腎散寒止痛；“泄利下重者……煮薤白”，散結(jié)以通陽(yáng)。由此可知，本方乃宣達(dá)郁滯、疏肝理脾之平劑。方中柴胡升陽(yáng)疏肝，透達(dá)郁熱；枳實(shí)寬中下氣，散積通滯；二藥相配，使郁者升、滯者散，三焦得以疏利。白芍養(yǎng)血柔肝，配甘草和營(yíng)止痛以利陰，即“治其陽(yáng)者，必調(diào)其陰，理其氣者，必調(diào)其血”之意。柴胡得芍藥，一散一收，則無升散太過而耗損肝陰之弊。四藥合方，疏肝理脾，郁陽(yáng)得伸。仲景用本方治療陽(yáng)郁不伸之四逆證，后世擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，凡氣滯、氣郁、氣逆所引起的系列病證，多由本方化裁用之。只要辨證準(zhǔn)確，切中病機(jī)，藥證相符，皆能應(yīng)手而效。舉例如下：
一、月經(jīng)疹 劉某，女，37歲，1999年9月診。自訴兩年來每于經(jīng)前3～5天及經(jīng)期，周身泛起癢疹，色淡紅，壓之褪色，以胸腹部為多。診時(shí)為經(jīng)來第1天，伴咽干胸悶、心煩易怒，舌苔薄黃，舌質(zhì)淡紅，脈弦細(xì)。證屬肝郁血熱，治宜疏肝解熱，用四逆散加地骨皮15g、丹皮20g、薄荷6g（后下）。服3劑，疹漸退，癢減輕，繼服5劑諸證悉除。囑其以后三個(gè)月內(nèi)經(jīng)前7天服藥，病愈，追訪1年未再?gòu)?fù)發(fā)。
按：肝藏血，心主血，情志不暢，操勞過度，致肝火內(nèi)結(jié)，心火易亢，衛(wèi)外不足，外邪易襲。今仿仲景熱入血室治法，調(diào)肝清心，解除郁熱，即能病愈。
二、胃脘痛（慢性胃炎） 王某，女，46歲，因操勞過度致胃脘滿而痛2年余，無規(guī)律性。某醫(yī)院由胃鏡提示診為“慢性淺表性胃炎”，于2002年3月16日來診。刻下胃脘脹痛，噯氣吞酸，納呆乏力，大便或干或溏，頭目眩暈，四肢欠溫，月經(jīng)先后無定期，色暗有塊，舌苔薄白膩，舌質(zhì)暗淡有齒痕，脈沉滑而無力。辨證為肝郁脾虛，治宜疏肝健脾，方用四逆散加黨參15g、木香9g、云苓15g，每日1劑水煎服。12劑后諸癥減輕逐漸好轉(zhuǎn)，繼以萊菔子、敗醬草、砂仁、當(dāng)歸與四逆散加減進(jìn)退服藥50余天，復(fù)查胃鏡未見異常，告愈。
按：淺表性胃炎以胃脘痛為主癥，多因飲食不節(jié)，偏嗜粘膩厚味，中氣先傷；或情志抑郁，肝木犯胃，以四逆散疏木調(diào)郁，和胃止痛，多有良效。
三、濕熱盜汗 謝某，男，40歲，2001年10月19日診。自訴半月前頭痛發(fā)熱，咳嗽痰多，治療周余痊愈。繼之盜汗明顯，晨起身如水洗，或夜眠欠佳?？淘\頭目昏蒙有沉重感，口淡無味，胸悶不饑，時(shí)有煩熱，大便或秘或溏而不爽，乏力嗜睡，舌苔薄白微膩，舌質(zhì)淡暗，脈弦滑而細(xì)。證屬濕邪內(nèi)郁、肝脾不調(diào)，治宜調(diào)和肝脾、清解郁熱，用四逆散加黃芪15g、生苡仁30g、土茯苓30g。服5劑盜汗已減，再進(jìn)5劑，諸癥消失，盜汗停止，以上方隔日1劑鞏固1個(gè)月，1年后追訪未見復(fù)發(fā)。
按：濕熱盜汗臨床少見。本例究其發(fā)病，乃發(fā)熱咳嗽在先，過用苦寒之藥，傷及脾胃，運(yùn)化失職，濕濁中阻，致使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行紊亂，久則化熱，濕為陰邪，濕熱薰蒸，故成盜汗。今以四逆散調(diào)和肝脾，通達(dá)濕邪，氣機(jī)漸暢，則汗無所迫而自止。
四、便秘 李某，男，43歲，教師，2002年10月診。自訴大便秘結(jié)4年余，時(shí)有腹脹腹痛，曾服果導(dǎo)、大黃等未能多效，每因備課操勞時(shí)頻發(fā)?？滔滦臒┮着?，脅脹納差，頭目眩暈，四肢欠溫，乏力嗜睡，舌苔薄黃膩，舌質(zhì)偏紅，脈弦細(xì)而沉。證屬肝郁脾虛、濕熱內(nèi)滯，治宜疏肝健脾、清解濕熱，方用四逆散加佛手10g、當(dāng)歸15g、蘇葉9g、栝樓皮10g、寄生15g、云苓20g。服藥9劑，大便通暢，已無所苦，即以原方隔日1劑，連服1個(gè)月，大便每天1次。追訪2年未見復(fù)發(fā)。
按：《金匱要略?產(chǎn)后病篇》云：“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之”，乃肝胃失和，氣滯血瘀，取芍藥和血，枳實(shí)行血中之氣。今此教師思慮過度，心脾暗傷，肝木乘之，津液失布而便秘時(shí)發(fā)。以四逆散使肝脾調(diào)和，升降相因，則郁熱可解，心脾功能自復(fù)，津液滿潤(rùn)自如，便秘即除。
五、慢性結(jié)腸炎 吉某，男，41歲，1999年3月21日初診。自訴反復(fù)腹痛腹瀉伴粘液便3年余，每遇飲食不節(jié)或勞累后發(fā)作，發(fā)作期間大便每天4～5次，質(zhì)稀，伴少量粘液，嚴(yán)重時(shí)帶膿血。曾于半年前做纖維結(jié)腸鏡檢查，診斷為“慢性結(jié)腸炎”。此次就診前4天因工作勞累，進(jìn)食硬食且較快后復(fù)發(fā)。現(xiàn)每天排便4～6次，黃褐色糊狀，夾有少量粘液或血絲，伴右下腹陣痛，痛即如廁，瀉后痛減，納差乏力，無發(fā)熱，右下腹輕度壓痛，舌薄微黃膩，脈沉滑。大便常規(guī)：粘液（++），紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞（+），纖維結(jié)腸鏡檢查仍提示為慢性結(jié)腸炎。辨證為肝郁脾虛、濕濁阻滯，治宜疏肝理脾、清解濕熱，方用四逆散加防風(fēng)9g、敗醬草20g、苡仁30g、木香8g。服6劑諸癥減輕，服藥30劑，胃納好轉(zhuǎn)，腹痛乏力等癥狀消失，大便成形，繼服藥2個(gè)月，復(fù)查纖維結(jié)腸鏡，腸粘膜已恢復(fù)正常，囑其節(jié)飲食，慎起居，隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。
按：慢性結(jié)腸炎病位在大腸，與肝脾有關(guān)，本病病程較長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)作，極易耗傷正氣及影響情志，致肝脾不和。葉天士謂：“肝病必犯土，是侮之所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽”。四逆散加味，調(diào)肝解郁，理脾除濕，故能取效。
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