四逆湯證的研討－陳瑞春
《傷寒論》是一部以辨證論治為核心的經(jīng)典著作，它的特點(diǎn)是以六經(jīng)為綱，詳析八綱八法。其中雖無八綱八法之名，而確有八綱八法之實(shí)。四逆湯就是溫法之一，茲就其理法方藥等略述于后。
一、主證
四逆湯是少陰病寒化證的主方，其主證有四肢厥逆、無熱惡寒、神疲困倦、下利清谷，脈沉微細(xì)(舌色淡紅或紫而青滯)或無苔而中心淡黑，或舌質(zhì)嬌嫩而胖大等。這都是少陰陽氣虛餒、寒邪直中或由表入里所致。陽氣不能溫煦四末，則陰陽之氣不相順接而四肢厥逆。少陰病雖有反發(fā)熱，乃是傷寒的兩感證。而本證陽氣不支，陰寒內(nèi)盛，所以只惡寒而不發(fā)熱。如果發(fā)熱的話就不能與四逆證同語。由于陽氣不能充養(yǎng)頭腦，神志困倦而欲寐，次其人似睡非睡，呼喚即醒，醒而旋即又睡，并非實(shí)熱充斥不識(shí)人的昏睡。少陰主水火兩藏，其病非火病即水病；水從寒化則為寒證，火從熱化則為熱證，但其間必因寒入少陰，火敗水盛才能導(dǎo)致為本證，當(dāng)其火敗水盛，水邪趨于腸胃則下利，陽氣不運(yùn)則完谷不化，陽氣無力鼓動(dòng)血脈，則脈沉而微細(xì)；沉為在里，微主氣虛，細(xì)主血虛，虛人感邪，陽不足與之爭(zhēng)，反為邪圍，凡此諸證，皆屬少陰陽虛陰盛所致。這種陽虛陰盛的四逆證，采用峻溫回陽的四逆湯以救其逆，自是理所當(dāng)然。
四逆湯是姜、附、草三者組成：附于大辛大熱，氣味雄厚，通行十二經(jīng)脈無處不到；干姜性味辛溫，固守中州；伍炙草之甘，以緩姜、附之急而補(bǔ)益中土，藥味雖簡(jiǎn)，配伍謹(jǐn)嚴(yán)，兩用辛溫，一走一守，又甘又緩，兵將俱備，何有不敗之寇，追溯其源，實(shí)即《內(nèi)經(jīng)》“寒者熱之”、“治寒以熱”的具體運(yùn)用，故為救逆的首方。
菟絲子 發(fā)表于 2011-12-31 10:02:53
二、病機(jī)
《傷寒論》用四逆湯者，遍及太陽、陽明、太陰、少陰、厥陰諸篇。有因寒邪直中，有因表邪人里，有因傷陽氣致陰寒甚者。雖然寒邪的來路不一，邪之所傷的深淺有別，而寒者熱之的治法則是一致的。太陽“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。徐靈胎說：此誤下之證，邪在外們引之入陰，故便清谷，陽氣不脫而危，雖然表證未除，而救里為急……”說明表里同病，里證急于表證者應(yīng)先救里，俟里和而后表解。因?yàn)?，如果先治可緩的表證，忽視泄利下脫的危候，賓主倒置則治必有失。須知先表后里的定法中別有治法，所以在后一條又說“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方”。同樣是表里同病本條發(fā)熱頭痛表證可知，然獨(dú)一里脈，治法則應(yīng)權(quán)宜，雖然只此“脈反沉”，但可知寒邪人里傷陽之甚；所謂正虛之處便是藏邪之地，邪之所湊其氣必虛，此雖表里同病，亦不可拘泥先表后里的定法，應(yīng)細(xì)覓其治法，方不致誤。至于陽明篇“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”，柯韻伯說：“脈浮為在表，遲為在臟，浮中見遲是浮為表虛，遲為臟寒，未經(jīng)妄下而利清谷，是表為熱，里真寒矣。”本篇獨(dú)此一條棄寒就溫的治法，個(gè)人認(rèn)為，其童重在辨證求因，和臨證的鑒別，雖未明原因如何，但從條文的前后連貫得知(前條為汗多面渴的豬苓湯禁例，后條為里虛的胃中虛冷)，本條是先病伏寒，或是苦寒過甚，誅伐無過的緣故，也是表里同病里寒偏重的變局，如果表熱里寒的話，則當(dāng)溫清并用，始得寒熱俱除。所以以上三條只能是四逆湯例證的旁支，而其主題還應(yīng)從太陰、少陰、厥陰著眼，如自利不渴者，屬太陰當(dāng)溫之，宜服四逆。又如少陰病脈沉者，急溫之，宜四逆湯。以及少陰病胸中有寒實(shí)，不當(dāng)吐而當(dāng)溫之宜四逆湯。厥陰篇的“大汗出，若大下利，熱不去內(nèi)拘急……又下利厥逆而惡寒，四逆湯主之”；霍亂篇“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之”；“既吐且利，小便復(fù)利，而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之”等等，都說明了三陰病中一旦出現(xiàn)四逆證的時(shí)候，多是少陰陽氣衰敗之證。尤在涇說“下利厥逆而惡寒，則不特?zé)o與內(nèi)守，亦并不為外護(hù)矣”。可見少陰病神疲困倦的欲寐，和氣血俱虛的微細(xì)之脈并見，而又復(fù)加亡陽脫液的下利等癥，用四逆湯回陽救逆，驅(qū)散陰霾，才能敷其垂危之急，不然，稍縱即逝，大勢(shì)告潰，故有人說少陰最多死證，稱少陰病為生死關(guān)，其理就在于此。
菟絲子 發(fā)表于 2011-12-31 10:03:25
三、變方
四逆湯是回陽救逆的群方之冠，論其變法又是層出不窮，有通脈四逆，通脈四逆加豬膽汁，白通湯和白通加豬膽汁湯，以及四逆加人參和茯苓四逆湯等諸方。凡諸四逆湯，都有共同的回陽就逆，而不同者，四逆湯本方屬純陰寒之證，其變法則有陽氣浮越、陰盛格陽，乃至陽虛挾水等，先就其用藥增損歸納如表11—1以備析別。
從表中的方藥用量來看，在四逆湯的基礎(chǔ)上，藥有八種，方就有六變，今試從有關(guān)條文中再略加分析，以窺全豹。少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯(方后加人參)主之。又下利清谷，里寒外熱，手足汗出面厥者，通脈四逆湯主之。這兩條都屬真寒假熱、陰盛格陽，除有里寒下利清谷、肢厥脈微等陽虛證外，同時(shí)寓有反不惡寒，嘔吐面赤的假熱，及其或然證(或然證是或有或無的)，與四逆湯證對(duì)比，即陰寒更甚，逼迫陽氣向外飛越的嚴(yán)重病情，喻嘉言說：“下利里寒，種種危殆，其外反熱，其面反赤，其身反不惡寒，而手足厥逆，脈微欲絕，陰格陽于外，不能內(nèi)返也?！标愋迗@說：“此里不通于外，而陰寒內(nèi)拒，外不通于里，而孤陽外越?！贝说任＜弊C候，如不救其一線殘陽，勢(shì)必陰陽離決而死。所以在四逆中倍姜于附，固守中土，增益溫壯之力，使之陽有退舍，陰陽之氣相通，故易名通脈四逆湯，而厥陰吐下止，而汗出肢厥，仍用四逆加豬膽汁湯治療，尤在涇說“吐下已止，陽氣當(dāng)復(fù)，陰邪當(dāng)解……”此與四逆湯比較，病勢(shì)尤有進(jìn)展，雖未下利清谷，而汗出肢厥特甚，故陽氣當(dāng)復(fù)而不復(fù)，陰邪當(dāng)解而不解，仍陷亡陽之轍，似此陰寒內(nèi)格之證，在通脈四逆湯中，伍入苦寒的豬膽汁。降濁陰以反佐，取寒性包裹熱藥，不為陰霾所格，即《內(nèi)經(jīng)》“甚者從之”之理。至于白通湯和白通加豬膽汁湯，則與此略同，如少陰病下利，白通湯主之。少陰病，下利，脈微者，與白通湯……干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。此均屬少陰陰盛陽衰，寒者熱之，自然之理。而干嘔煩者，即為陽越之兆，加豬膽汁之苦寒，佐熱藥使行復(fù)陽之權(quán)，避免寒甚于中，熱藥至格拒不納之弊、但茯苓四逆湯出于太陽篇，四逆加人參湯，出自霍亂篇，論其藥只茯苓一味之差，前者是發(fā)汗或下之后陽虛停水，為扶陽制水．后者則是利止亡血而厥逆，用四逆救逆回陽，加人參益氣生津，其助陽回厥兩者則無二致。
菟絲子 發(fā)表于 2011-12-31 10:03:45
四、結(jié)語
《傷寒論》之所以論寒病最詳，是有深意的。首先，就寒的含義而言，其性寒凝而屬陰邪，最喜傷人之陽。《傷寒論》說：“冬時(shí)嚴(yán)寒，萬類深藏，君子固密則不傷于寒，觸冒之者，乃名傷寒耳?！庇终f“中而即病者，名曰傷寒……”及王履認(rèn)為寒之初客于皮膚，閉塞毛竅，郁遏陽氣而為病云云，這就是隨著寒邪傷陽之淺深，人稟陽氣之多寡的不同而論治。所以有陽為人身之主宰，有陽則生，無陽則死之說。四逆證即是人體生命的動(dòng)力——陽氣受傷，不能充沛于人體，四肢百骸無陽溫煦；設(shè)四逆湯以救其逆是十分合拍的。前人說“傷寒法在救陽”實(shí)有見地。第二，四逆湯是回陽救逆方的鼻祖，臨床上多不越此規(guī)范，而諸四逆湯中只有八味藥，尚且三味為反佐藥，實(shí)際上就是姜、附為主藥：那可說四逆湯即是姜、附的具體運(yùn)用，顯然，不窮求經(jīng)旨，而畏姜、附如虎者是錯(cuò)誤的。但必須正確掌握本方的劑量、配伍的權(quán)變，對(duì)于提高療效是有很大的意義。第三，四逆湯中反佐藥的運(yùn)用，是一個(gè)良好的典范，由此而旁及瀉心、陷胸諸法，都是寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，無不絲絲入扣，用之于臨證，確有立竿見影之效。個(gè)人認(rèn)為讀仲景書，既要通其常，還要達(dá)其變，要看到其底面，更應(yīng)注意其四旁，這樣心領(lǐng)神會(huì)，才能恰到好處。
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