第251條
得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小
承氣湯少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
無太陽柴胡證，指無太陽表證和少陽柴胡證。今既煩且燥，心下又硬，已四五日不大便，里實(shí)顯然可見。能食為胃熱，據(jù)理當(dāng)可議下矣，但以脈虛，而且只限于心下硬，因稍稍于小承氣湯微和其胃，稍安其煩躁，再行觀察。至六日，還不大便，可增與小承氣湯一升。延至六七日仍不大便，雖不能食，有似結(jié)實(shí)已甚，但若小便少者，屎未定成硬，大便初硬而后溏，則仍不可以大承氣湯攻之。若不慎而攻之，必使溏泄不止，須待其小便利，則屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
【按】本條脈弱與前之脈遲均屬不及的脈（參見240條按）。陽明病見此類脈必須精心觀察，慎重用藥，尤其脈弱而心下硬，更當(dāng)慮其虛，即有一二實(shí)候，亦不可妄試（大承氣湯）攻下。先以小承氣湯少少微和之，令小安，至六日再增與一升，用藥何等慎重。四五日、六日、六七日、觀察何等周詳。治大病難，治疑似病更難，病家急躁，醫(yī)者粗心，未有不敗事者。
四五日至六日，雖無不大便的明文，然據(jù)不大便六七日一語，則四五日至六日未大便自在言外，古文簡練，讀者應(yīng)仔細(xì)玩味。
【注】①得病二三日，指始得病二三日也。刻下既無太陽證，又無少陽證，唯有煩躁和心下硬，而且已四五日不大便，可見里實(shí)已逐漸形成。胃有熱當(dāng)能食，今能食亦有里熱，判斷病屬陽明當(dāng)不為錯。治之之法不可孟浪，一是因?yàn)槊}弱與陽明脈大矛盾，這是一個主要著眼點(diǎn)，二是心下硬有虛的可能，即使不為虛，因只限于心下，結(jié)實(shí)還不為甚。因此，在遣方上著眼于四五日不大便而用小承氣湯，少少與，微和之，令刻下證小安矣。
②過一天還不大便，仍以小承氣湯增加點(diǎn)量，再觀察之。
③若遷延至六七天仍不大便，而且已不能食，里實(shí)肯定已很重，是否就可與大承氣湯攻之呢？不行，得看屎是否確實(shí)已硬再作定奪。若小便少者，大便未定成硬，或初硬后溏，此時與大承氣湯攻之為時尚早，強(qiáng)攻之則溏泄不止也。
④小便利者，屎定硬也，乃可以大承氣湯攻之。
【按】煩躁一證，從里熱能食來看，當(dāng)為熱煩，而非虛煩。此躁亦因?qū)嵰病?br>本條可作為仲景治病周詳觀察、謹(jǐn)慎用藥。辨證施治的一個很好的范例。著眼于辨屎硬而以大承氣湯攻之者，即使無潮熱譫語，亦必有或滿、或脹、或痛之苦，這是需認(rèn)真體味者。
第252條
傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯。
【釋】目中不了了，謂視物模糊不清也，睛不和，謂眼仁暗無光澤也。傷寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，無發(fā)熱惡寒的表證和大實(shí)大滿的里證，雖只大便難而身微熱，此熱實(shí)于里，為候殊惡，雖外迫尚微，但上攻甚烈，病勢兇猛，是需急下，宜大承氣湯。
【按】熱實(shí)極于里，迫于外而為身大熱、汗出等，亢于上，波及頭腦，而為煩躁、譫語等。本條所述系后者。傷寒表證突然罷，里實(shí)諸候不待形成，竟出現(xiàn)目中不了了、睛不和的險(xiǎn)惡癥候，其來勢兇猛，傳亦迅急大有不可終日之勢，哪得以大便難、身微熱再行觀望之理。急制其變，唯有釜底抽薪，以大承氣湯急下之。
【注】①傷寒六七日，當(dāng)是傳里之期。目中不了了，睛不和，皆血液、津液不足以榮養(yǎng)目系，是熱亢于上至極，為證兇險(xiǎn)。
②無表里證，既無表證，亦無大實(shí)大滿的里證。外迫表現(xiàn)雖微（身微熱），但里亢上攻之勢重而急，且大便難，故曰此為實(shí)也。
③不管大便硬與不硬，均當(dāng)急下之，不可顧慮。
【按】這是急下存陰的大承氣湯證之一?？磥聿幌裰夭?，但確是不得了的癥狀。
第253條
發(fā)熱，陽明汗多者，急下之，宜大承氣湯。
【釋】陽明病，蒸蒸發(fā)熱，大汗如流為熱盛由里蒸騰于外，津液欲竭之象，應(yīng)急下其熱以救津液，緩則無及，宜大承氣湯。
【按】壯熱內(nèi)迫，津液外越，故發(fā)熱、汗多如流。如不急下，津液立克枯竭，惡證蜂起，必致不救。
【注】①發(fā)熱，非一般的表證或里證，必為書中形容的大汗、潮熱、蒸蒸發(fā)熱也。
②汗出多，亦非一般的汗，乃異常的大汗如流、淋漓如雨者。津液銷鑠，損失很快，此亡陽（津液）之汗也。
【按】陽明病里熱之證，書中多條提到大熱、潮熱、蒸蒸發(fā)熱。陽明病法多汗，書中亦有多條為證。是否一見發(fā)熱、汗多，即和本條等視而論呢？不是的。其可為大承氣湯的適應(yīng)癥，但未必如本條之危險(xiǎn)?！凹毕轮钡募弊?，深含寓意也。
本條乃急下存陰的大承氣湯證之二。
第254條
汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。
【釋】發(fā)汗不解，指太陽病發(fā)汗后不解，竟直傳于里。腹?jié)M且痛，可見結(jié)實(shí)已甚，傳變迅急，不可等閑視之。須急下之，宜大承氣湯。
【按】以上三條均為病猛劇，傳變迫急，看似不重，稍有延誤，禍變立至，故須急下之，讀者宜玩而記之。
【注】①發(fā)汗不解，指太陽病發(fā)汗后而病不解。這里要特別注意，是表證不解還是里證不解?是里不解，而且還向嚴(yán)重的程度發(fā)展。如果是表未解，則正邪仍戀戰(zhàn)于表，傳里必不致如此急劇也。
②腹?jié)M痛，為大實(shí)、大滿、大痛，不但面積大而且痛重，是表證急劇傳里的表現(xiàn)。
【按】此急下存陰的大承氣湯證之三。
第255條
腹?jié)M不減，減不足言民，當(dāng)下之，宜大承氣湯。
【釋】此條承上條腹?jié)M痛而言，雖以大承氣湯急下，但腹?jié)M不減，即有所減亦微不足道。此為實(shí)，還當(dāng)下之，宜大承氣湯。
【按】《金貴》曰“腹?jié)M不減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥”，與本條所述正成對子，宜互參。腹?jié)M不減，減不足言，若屬一般的實(shí)滿，用厚樸三物湯足矣，當(dāng)無需大承氣湯猛攻。本條蓋病毒重劇，結(jié)實(shí)至極，非一擊而能收功。除惡務(wù)盡，故須再下。
【注】①腹?jié)M有虛實(shí)之別。腹?jié)M不減，減不足言，為實(shí)滿，腹?jié)M時減，復(fù)如故，為虛滿。臨床見上午腹不滿而下午滿，或醒時脹滿而寐時較好者，皆屬虛滿。
②腹?jié)M不減雖屬實(shí)，但不定必用大承氣湯攻之，臨證還當(dāng)參照余證而用適方。本條用大承氣湯在于腹?jié)M不減，脹的厲害，且有增無減。
【按】讀本條，當(dāng)明其兩條含義：①服大承氣湯后病去甚微，有是證在，仍可服大承氣湯。②腹?jié)M脹的虛實(shí)辯證之法。本條不用急下之，而用當(dāng)下之，提示辯證要細(xì)微，當(dāng)求其本質(zhì)也。
第256條
陽明少陽合病，必下利。其脈不負(fù)者，順也；負(fù)者，失也?；ハ嗫速\，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。
【釋】本條應(yīng)讀為“下利，脈滑而數(shù)者有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！泵}滑而數(shù)，為里實(shí)有熱，下利見此脈，為有宿食的緣故，當(dāng)下之，宜大承氣湯。
【按】陽明病本不下利，由于木來克土，故反下利，因以陽明少陽合病冠之。此句和“其脈不負(fù)……名為負(fù)也”一段文字均為附會五行家言，不足為法，亦可能是后人所附，宜去之。
本條所述下利，即指今之腸炎、痢疾而言。中醫(yī)治病重在辯證，其以太陽病證出現(xiàn)者，即依汗法解之，以陽明病出現(xiàn)者，即依法下以解之，其以少陽證出現(xiàn)者，即依法和解之。本是活潑潑的，不存任何成見。治痢如是，治它病亦無不如是也。開頭的這句話不是本條辯證的依據(jù)。
【注】①陽明少陽合病，指既有陽明病的不惡寒、但熱等，又有少陽病的口苦、咽干等。必下利的必字，一定是也。
②這段文字是以五行理念來解釋陽明少陽合病必下利；陽明屬土，脈大；少陽屬木，脈弦。若大盛于弦，即木未克土，此為順（不負(fù)）也，不致下利；若弦盛于大，即木來克土，此為負(fù)，土被木克，則必下利。古人論病是先由經(jīng)驗(yàn)掌握治病規(guī)律，后求解釋。在這個長期的探索中，當(dāng)時興什么學(xué)說，就嘗試用什么學(xué)說來解釋。本條用五行學(xué)說解釋，顯然是十分牽強(qiáng)的。照仲景書慣例，第一句應(yīng)為“少陽陽明合病”才是，凡此者，疑為后人所附。下利是本條為證，須知。
③以脈來辨里有宿食，《傷寒論》中有本條，《金貴腹?jié)M》中有“脈數(shù)而滑者，實(shí)也，有宿食”，“脈緊如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也”，“寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食”。陽明病里有熱，開始本應(yīng)能食（參見197條），但隨著里熱的傷津爍液，食反不得消化而逐漸成為宿食。如果還沒有結(jié)滯而影響氣血運(yùn)行，則其脈滑數(shù)，若影響到氣血運(yùn)行，則必不滑而澀也。若大便硬，腹氣不通，已大實(shí)滿，脈不當(dāng)滑矣。本條雖有下利，但脈滑而數(shù)者，有宿食也。
【注】陽明少陽合病句非本條的本質(zhì)，在治療上亦不足為據(jù)。下利，脈滑而數(shù)者，實(shí)也，以其為宿食，故治從陽明，宜大承氣湯。若其人果有少陽證者，當(dāng)選大柴胡湯矣。
第257條
病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。
【釋】病人無明顯的表里證而延續(xù)發(fā)熱七八天不解，顯為里熱，雖脈浮數(shù)者，亦可以適方下之。假設(shè)已下而脈數(shù)不解，熱仍未除，其人消谷善肌，下后至六七日不大便者，有淤血也，宜抵擋湯。假設(shè)已下，即脈數(shù)不解，且下利不止者，此協(xié)熱利，必便膿血也。
【按】流感或重感冒，發(fā)汗解表后，仍高燒不退，脈浮數(shù)而大便偏干者，多宜下之，尤以小柴胡湯加大黃、石膏和大柴胡湯加石膏湯為宜。此證頗多，下之即愈，讀者試之。形似傷寒，發(fā)熱，脈浮數(shù)，亦有由于淤血所致者，若以它藥下之則熱不解。條文之脈數(shù)不解即熱不解得互詞，脈浮數(shù)和發(fā)熱俱未解也。與前130條互參自明。成無己釋為脈浮解而數(shù)未解，后之諸家多信而從之，實(shí)非。又，由本條合熱則消谷善饑，說明嗜食證有淤血所致者，亦注意。邪熱內(nèi)盛，雖依法下之，亦有轉(zhuǎn)變?yōu)楸隳撗膮f(xié)熱利者，當(dāng)于熱利中求之。
【注】
①病人無表里證，主要是沒有表證，故后一句言“可下之”。
②脈數(shù)主熱，脈浮主表，亦主熱，今有脈浮而沒有表證，可見此脈浮主熱而不主表也。以無表證，故發(fā)熱已七八日為里熱。“雖”字傳神，示人不可以脈浮有所畏縮也。臨床上高燒多日不退，雖脈浮數(shù)，若不大便，黃白苔，常與大柴胡加石膏湯。若其人發(fā)燒、嘔吐、惡心、乏力，可用小柴胡湯加生石膏和大黃，供參考。
③下之后脈數(shù)不解，至七八日不大便，并且消谷善饑，這是其人有淤血，熱與血結(jié)的緣故，宜抵擋湯下之。如不是久瘀，亦可用桃核承氣湯。
④若下之后，脈數(shù)不解（熱不解），乃少陽陽明合熱之故。下利不止者（與下之后七八日不大便正好相反），因熱傷血分而便膿血也。黃芩湯、白頭翁湯等方加減均可。
第258條
若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱而便膿血也。
這一條應(yīng)該跟上面257是一條，那條說是那個，病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至六七日不大便者，有瘀血，那么假若吃了這個藥，就是宜抵當(dāng)湯了，若脈數(shù)不解而下不止，不是接著這一節(jié)，接著上邊可下之，假令已下，他可以發(fā)生兩種問題，一種啊脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，這是我們說的嗜食證啊，嗜食證是多有瘀血了，假若六七日還不大便，那么這是肯定有瘀血，所以他用抵當(dāng)湯來主之，那么假若，下之后，假令已下，脈數(shù)不解，而下不止，這個不是合熱消谷善饑，不大便了，這個反而瀉下不止，那么這個他是協(xié)熱痢了，就是他這個熱啊隨著他這個瀉藥駐于大腸而為協(xié)熱下利，所以必便膿血也，那么這個是接著上條，上頭啊我們遇到這么種病，假設(shè)發(fā)燒七八天了，那么這個時候這個脈浮數(shù)啊，他不是表證了，不是熱在表了，這個浮也主熱，浮數(shù)者就是有熱，這個熱是，一般說應(yīng)該在里，所以他說雖脈浮數(shù)者，你不要認(rèn)為他是表熱，而是里熱，可以下，那么下之后呢，病就好了就沒問題了，假若下之后，脈數(shù)還是存在，數(shù)還是有熱了，那么這個啊有兩種問題了，一個你看他這個下后的情況，他中醫(yī)這個是處處講辯證，如果他要消谷善饑，他是瘀血和熱的一種反應(yīng)，那么他是，假設(shè)是這個樣子，他不會大便的，因?yàn)槟悴蝗ヰ鲅皇怯猛ū愕乃?，就達(dá)不到這個問題了，到七八日還不大便，這肯定是有瘀血，這是又一段，用抵當(dāng)湯。那么假令已下，而脈數(shù)不解，他這個病啊，還是在里，可是變了，他必定要發(fā)生協(xié)熱痢了，因?yàn)闊嵩诶镱^久了，你一通大便，這個熱隨著瀉下藥而為下痢，便膿血證，這是又一節(jié)，這一節(jié)下痢便膿血，頭前都講過了，根據(jù)辯證血的方法來治療了，所以他也沒出方證。這個上次，這個應(yīng)該并到頭前那一節(jié)就好了，這個書啊得斷開他，大概在成無己本啊他就是在一節(jié)，在那一章里頭，那一條里頭。
第259條
傷寒，發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里，不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。
這個傷寒，太陽傷寒，他應(yīng)該發(fā)汗，那么可是發(fā)汗之后身目為黃，這個人啊發(fā)生黃疸了，那么這是什么道理呢，這是由于寒濕在里而熱不退者，咱們這個頭前也講很多，所以在太陽病這個階段，心下有水氣，表不解啊，你非先去水氣不可，頭前的例子很多了，像桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)都屬于這個，他里頭有停水，如果小便不利，那你吃解表藥是達(dá)不到這個要求的，必須兼利小便，那么這個病呢也就這么個看法，完了我再給你們講，看法呢古人有些不對的地方，那么這個熱不退，跟寒在里有關(guān)系，以為不可下也，這個黃疸這種病啊，一般說是可下的，假若我們診斷這個證侯而不可下，他是純粹寒濕在里，這說明什么問題呢，古人這個樣子看的，這個發(fā)黃證，他認(rèn)為是有濕有熱，所以他叫做瘀熱在里嘛，瘀熱在里，這個熱與水他叫做瘀熱，瘀血也叫瘀熱呀，這個熱，瘀血叫瘀血的，也叫瘀熱在里的，這個瘀與水，他這個水和熱啊，相煉，這個病歷上有的就是，熱以水為巢，這個水以熱為巢，熱以水為據(jù)，？？？的醫(yī)案上常有這些話，這是個現(xiàn)象的問題，那么如果有水，你不利水，這個熱去不了，這是一個不可否認(rèn)的事實(shí)，那么古人也解釋這個道理，他說這兩個在一起他就瘀一塊，就像咱們這個土和水淤泥，那么他要瘀起來，他就不去了，古人是這么個看法，那么這個濕熱兩種東西啊，濕勝熱，這個熱隨濕化，咱們就是這一段說的，寒濕在里為不可下，這個章也叫做陰黃啊，這個陰黃就屬于太陰，他就變成一個大便稀，甚至于溏便，那么這個時候呢你不能下了，就是用一種以寒濕中求之，他這個指的就是茵陳五苓，就是五苓散加茵陳，這個五苓散是利尿藥啊，加上茵陳呢，就是治這個病，那么如果這個濕熱這兩個問題，如果熱勝于濕，這個濕隨熱化就發(fā)現(xiàn)陽明病咱們這個茵陳蒿湯就是，這叫做陽黃，陽明嘛，陽明，太陰，陰黃，陰黃指的是太陰，這個濕隨熱化，這個大便燥結(jié)，這個腹?jié)M啊，發(fā)黃，那么這個要用瀉法，那么后面這個茵陳蒿湯就是，那么這個呢只是熱隨濕化，濕勝于熱，那么這個呢不要去吃瀉藥，當(dāng)以寒濕中來求治療的方法，那么這段究竟是說明什么問題呢，拿到現(xiàn)在來看，這個很像說的是黃疸性肝炎，那么這個病我們在臨床上常有，他在黃未明顯發(fā)作以前，那就類似傷寒，所以現(xiàn)在我們在臨床上也常遇到啊，我這個肝炎，大夫給我誤診了，他還盡說西醫(yī)啊，他到急診的西醫(yī)也是一樣的啊，那個時候看不出肝炎的，治了兩天發(fā)黃了，就是這個，所以這個黃疸的發(fā)作不是開始一下子就有的，他先是也像咱們一般的感冒，無汗，這個臨床上誤診啊不光是西醫(yī)，中醫(yī)是一樣的，當(dāng)時就當(dāng)是感冒，這個并不是錯的，這個沒有關(guān)系，他是患者常這么說，給我診錯了，那么古人他說這個濕熱，是古人的一種看法，與我們的治療是一致的，茵陳五苓也好，茵陳蒿湯也好，你看像這些方子，全是去濕去熱的一個辦法，他好病，那么這個黃疸是不是就是這個濕熱造成的呢，這個不一定，就是這個證侯的反映，他是有濕有熱，他是在這個病理上是有這個情況，但是他不是這兩個是主要因素，這個現(xiàn)在的西醫(yī)是很給證明了，他是這個或者是肝膽管，或者是輸膽管，他是有這個阻礙造成的，那么這是事實(shí)，你不可否認(rèn)的，所以古人這個看法，就其治療，根據(jù)我們這個方劑的治療，所以中醫(yī)先有實(shí)踐，他后有理論。他根據(jù)這個，他用這個茵陳蒿湯啊，或者是茵陳五苓，他無一不是去濕解熱，才能治療這個病，那么肯定他是濕熱造成的，古人是這樣子來看的，他是先有這個治療，那這個治療，那肯定是古人那一點(diǎn)點(diǎn)試驗(yàn)啊試驗(yàn)，所以中醫(yī)發(fā)展在幾千年前了，那個時候限制了科學(xué)水平，沒有科學(xué)可以說，他不是在一個科學(xué)的一個理論基礎(chǔ)上而演繹出來的這么一種治療的手法，他純粹是通過臨床，所以中醫(yī)這個東西就是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)啊，他經(jīng)驗(yàn)出來的一套東西，怎么經(jīng)驗(yàn)?zāi)?，還不是拿人試驗(yàn)的嘛，這肯定的，這一點(diǎn)毫無隱晦，所以中醫(yī)最先發(fā)達(dá)是針石，古時候的，在沒有銅器以前，就用石頭啊，石頭磨個尖，一樣做針使，所以咱們是針石，他這個人就是這樣子，有人他就有疾病，有疾病人就得對付疾病，想各種法子了，那么這個也是，你看這個，所以現(xiàn)在臨床上也是一樣，古人說的這個治療的方法，他通過實(shí)踐，這個是永遠(yuǎn)不會錯的，我們也就是遇到這個證就是這個治療，是準(zhǔn)能好病，那么至于什么道理呢，這個就得參考這個近代的生理，病理更能好一些，所以中醫(yī)的理論要提高，我覺得這個地方也是值得研究的。第二條也是，你看他這里不說是陽明病，都是說的傷寒。
第260條
傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。
這個七八天，常有表傳里的時候，這個書呢，你看他這個日子也不是隨便寫的，他都根據(jù)一般的這個常規(guī)，這個表證，四五天五六天，大概都從表傳到半表半里，這是常啊，就是一般啊，特殊情形啊又當(dāng)別論了，那么到六七日七八天，他都棄表傳里，傳里的時候是這樣的，由少陽病傳里，也是七八天的時候，由表傳里也在七八天的時候，那么可見這個疾病的由表往內(nèi)傳哪，由表先傳半表半里時間最多，也有由表直接傳里的，也有，你像我們在臨床上遇到的感冒，沒有幾天他是身上無力啊，他是高燒不退，但是他沒有太陽病的表熱像身上無力，咱們這個傷寒論有脈浮細(xì)而嗜臥，懶了，這就是傳到半表半里，那這個時候的惡心啊，往來寒熱啊，不愿意吃東西的一系列的柴胡證都有了，所以咱們用小柴胡湯，這是最恰當(dāng)不過的。與這個書上說的也是這種，但是又幾天了，他從半表半里近到里了，這個時候大便也干了，舌苔也黃了，那么現(xiàn)在用小柴胡湯就解決不了這個問題了，他這個既有柴胡證，也是半表半里他并于里，就是少陽陽明并病了，咱們就要用大柴胡湯，大柴胡湯是兩解，既解少陽，也解陽明之里實(shí)了，他加大黃了芍藥枳實(shí)，所以他這個幾天，這個日子啊，也不是隨便這么寫的啊，這是按照一般常規(guī)。
那么太陽傷寒七八日里，這個期間，常常是他由表傳里的時候，那么這個時候發(fā)黃，身黃如橘子色，橘子這個身黃色了，是非常鮮艷，他這個熱啊的表現(xiàn)啊，他就表現(xiàn)鮮艷，這個寒的這個表現(xiàn)就是表現(xiàn)這個黑褐，所以這個身黃如橘子色說明這個濕少熱多，小便不利，腹微滿者，在古人他這么樣子看法，視這個黃疸的發(fā)生啊只有熱就變成一個純粹陽明病的傳里的話，再有濕，他才能夠發(fā)黃呢，那么這個是絕對小便不利，小便不利，水不得行于外，他就是留于里了，留于里啊這個熱又轉(zhuǎn)為里，所以這個熱和水兩個又結(jié)合了，為瘀熱在里，腹也微滿了，腹微滿，一方面是里實(shí)，他這個二便不利，小便不利他也是滿，但是只是微滿，不像大承氣湯，大實(shí)大滿，不是那樣的，可是這個呢，純粹是濕熱的問題了，熱較于勝，所以他用茵陳蒿湯，茵陳蒿湯是梔子，大黃，茵陳這三味藥組成，頭前有，一方面去黃，另一利濕，同時呢用大黃來通便去濕，那么他這個也是傷寒，所以他開始是傷寒，看不出來他發(fā)黃，那么到七八天了，突然間發(fā)現(xiàn)了，這個跟上段都是說的我們現(xiàn)在臨床上常遇到的情形，都像一般的這個感冒，以太陽傷寒的這個病證出現(xiàn)，那么這個開始的時候就當(dāng)一般的感冒治了，現(xiàn)在也是，那么到后來他發(fā)黃了，那古人對這個發(fā)黃，不管是肝炎啊膽囊里面的一些問題啊，他這個他查不出來，所以中醫(yī)講辯證，現(xiàn)在咱們用這個很多的一種科學(xué)的一種這個檢查的辦法，那古時候是沒有的，但是有這種證的一個治療是絕對對的。
第261條
傷寒身黃發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之。
此身熱與表證的翕翕發(fā)熱的熱型是不同的，太陽病翕翕發(fā)熱，就象是熱籠罩著人的體表，身發(fā)熱。這個熱是從里來的，陽明病更厲害了，蒸蒸發(fā)熱。此外，身發(fā)熱則非指一般的太陽表證的翕翕發(fā)熱。那么這類的表證如果發(fā)黃，用梔子柏皮湯主之。所以傷寒身黃發(fā)熱，身上有黃而發(fā)熱，這類的沒有腹微滿，即上面茵陳蒿湯的內(nèi)實(shí)，也沒有前面講的寒濕在里，只是熱。這段文字是簡文。臨床上用此方，人特別煩燥，如果遇到這種黃疸，病人煩燥不安，但大便不實(shí)，即大便通調(diào)，里不實(shí)，有熱而無寒，這就用一派苦寒藥就行了，所以用梔子黃柏甘草，梔子黃柏是苦寒解熱的藥……黃疸的發(fā)生也很多，主要是煩，煩的厲害，所以用梔子為主的，另外加黃柏。
第262條
傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯主之
這個說是在表，就是說傷寒，沒說日子，沒有五六日、七八日等，就是在表證的期間，假若又有瘀熱在里的話，雖有表證也必發(fā)黃，不是傳里的問題。根本里頭就有瘀熱，這個應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯。這個方子解表除黃，也去濕去熱，瘀熱在里嘛，赤小豆去濕，生梓白皮、連翹全是解熱之品，麻黃杏仁是解表的藥。這節(jié)的意思是，在臨床上遇到發(fā)黃的病，有表證，發(fā)熱怕冷，頭項(xiàng)強(qiáng)痛等存在，這種發(fā)黃，要是無汗用此方。此方是以麻黃湯為基礎(chǔ)，麻黃湯去桂枝，加姜，生姜發(fā)汗與桂枝差不多。但此無氣上沖，有惡心。有表證，有些惡心，沒有氣上沖的樣子，可用麻黃湯去桂枝，換上生姜，另外給些去黃的藥，如生梓白皮、連翹、赤小豆，就是去濕熱，以祛黃。即在臨床上黃疸在表，要發(fā)汗，在里，可用茵陳蒿湯，還有梔子大黃湯，這個書沒有，在金匱黃疸篇就有。如果不在表，也不在里，而在半表半里，就是小柴胡湯。小柴胡湯配伍茵陳蒿湯或配五苓散，無一不可，不配伍也行。如果用小柴胡的話，柴胡證狀要相當(dāng)?shù)木闳@也是金匱要略上說的，發(fā)黃而嘔，再有熱，就是小柴胡湯證，即可用小柴胡湯。當(dāng)然如果兼里實(shí)，即用大柴胡配茵陳蒿湯就行了。如果再遇寒濕，就配茵陳五苓散。這里的表證是無汗的，要有汗呢？有汗就用桂枝湯加黃芪。黃芪也去黃，也是金匱里面的?？偠灾@個書就是辨證，什么藥去黃，什么方子治療，在臨床上也要根據(jù)疾病的反應(yīng)，如果在表，即我們后頭講的，當(dāng)發(fā)汗的，用麻黃連翹赤小豆湯，如果根本就是自汗，也是表證現(xiàn)桂枝湯證的，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)這類的情況，就用桂枝湯加黃芪。黃芪也去黃。如果是里證，就根據(jù)這幾個方劑，茵陳蒿湯，梔子大黃湯（即是梔子豉湯加大黃）。煩的更厲害，可合用梔子柏皮湯。要是半表半里證呢，與柴胡劑里求之，大小柴胡湯配伍相當(dāng)?shù)乃幬锒伎梢缘摹＿@都是臨床上常見的。到此把是陽明篇講完了。
八綱分析呢，就是陽證在里，就病位上來說是在里，什么叫陽明病呢？不是什么特殊個別的病，象肝炎、腎炎等為個別的病。與太陽病一樣，在此書上，病名都是一般的證，什么病都可以得陽明病，陽明病不是單獨(dú)的一筆路病，有特征，什么特征呢？此書上分二段說的，陽明之為病胃家實(shí)是也。這就是腑病，即是病實(shí)于胃腸之里，拿手按，有抵抗，甚至有壓痛，即按心下的部位。有的陽明病只熱而不實(shí)，這個腑證就沒用了。它光熱，所以在陽明篇里頭又提出一個陽明病的外證，沒有胃家實(shí)怎么辨陽明病呢？外證是身熱汗出，不惡寒，但惡熱，這是外證。換言之，無論什么病，有胃家實(shí)或者有身熱，汗出不惡寒但惡熱之外證，則都為陽明病。所以這二個，一個是腑證胃家實(shí)，一個是外證，這二個是陽明病的特征，可以這樣理解它。凡是陽明病就得具備這個條件。臨床上把此作為判斷陽明病的標(biāo)準(zhǔn)。
這個陽明病怎么來的，我開始就說了，由太陽病不解而轉(zhuǎn)屬陽明病者，叫太陽陽明，前面有，還舉例子，如脾約是也。在太陽病，由于治療不當(dāng)，本因發(fā)汗而吃瀉熱，使熱陷于里，也能轉(zhuǎn)為陽明病。即便依法發(fā)汗，如果病相當(dāng)?shù)闹兀膊灰欢ㄔ谔柌〉碾A段把病治好的，這在臨床上是不可忽視的，尤其是真正的傷寒，傷寒為大病，大病好的時候全在少陽的末期和陽明病初期，就在大柴胡湯、白虎湯的階段，甚至調(diào)胃承氣湯的階段可以好的。但在太陽病的階段常常不好，即使治療得當(dāng)，不過是殺一殺病勢，使病勢減輕，使轉(zhuǎn)里或半表半里，不那么猛暴。一般輕病表證的時候可以好，如輕微的感冒，喝點(diǎn)姜湯也可好，就說弄點(diǎn)姜水喝一喝，出點(diǎn)汗，吃點(diǎn)茶葉出點(diǎn)汗都可以好的。真正的重病不是隨便吃藥就可以好的，就得按規(guī)矩，該用麻黃湯非用不可，用桂枝湯就不行，該用桂枝湯用麻黃湯更不行。所以此書辨證嚴(yán)的很，不但要辨六經(jīng)、八綱，而最后要辨到方證，方證就是咱們講的這套，即一個方劑有一個適應(yīng)證。不這樣則達(dá)不到療效。
所以陽明病，由太陽病傳來的，就有這幾種原因，也有些誤治，有些在太陽病的階段發(fā)汗太過，喪失水分太多，里頭燥結(jié)，也有重病，在太陽階段雖然依法治療，但是在此段階好不了，也是要傳里或半表半里的。如果傳里之后，陽明病已發(fā)生，太陽病還存在，這叫太陽陽明并病。即太陽陽明是也，少陽陽明也是一樣的，少陽病，也有因誤治的，使邪陷于里，而發(fā)生陽明病，也有的，你看利小便就是的，喪失津液太多，也使大便干，少陽病不可吐下和發(fā)汗，只能用和解的法子，如果用發(fā)汗或吐下，（少陽病吐下則悸而驚），這個虛其里，邪之所湊，其氣必虛，本來胃腸不虛，吃吐藥、瀉藥，虛其胃腸，外邊邪熱，趁胃虛，往里頭去也發(fā)生陽明病。也有象表證而病重的，在少陽病，沒治誤，也有傳為陽明的。如果轉(zhuǎn)屬陽明了，就是少陽病還沒解，陽明病已發(fā)生，這時叫少陽陽明并閏。即少聯(lián)聯(lián)明者是也。假設(shè)說無論太陽轉(zhuǎn)屬陽明，還是從少陽轉(zhuǎn)屬陽明，而太陽少聯(lián)沒有了，只是陽明證了，就是胃家實(shí)，就是正陽陽明。所以把陽明分成三個，特以設(shè)個問答。沒有少陽（19：20）陽明的痕跡了，只是陽明病了，陽明病最終還是胃家實(shí)，即為正陽陽明，這個是就陽明的發(fā)生而分，陽明有太陽陽明、少陽陽明、正陽陽明，這么一種說法而已，這個不是個重要的，方才說的重要，陽明病有他特征。另外陽明病，在原則上怎么治療呢？如果里實(shí)當(dāng)攻，當(dāng)下，如果里熱而不實(shí)，只有外證，沒有胃家實(shí)，這個不能吃瀉藥，只能清熱用白牙湯。凡是熱結(jié)于里需攻的都是陽明病，咱們講太陽病那里頭有很多，結(jié)胸證是陽明病，所以放在太陽篇是不對的，明明是說熱結(jié)于里嘛，水結(jié)胸脅，熱結(jié)于里就是陽明病，所以也得攻，且所用的方劑比大承氣都猛烈，不過是攻水，一方面攻里實(shí)，一方面攻水，所以攻下這種方劑，我們可以看出來，配伍什么就起什么作用。如幾種承氣湯，要想它去實(shí)水積滯，所以配厚樸、枳實(shí)，厚樸、枳實(shí)這二味藥在健胃中常用的，平胃散不也是半夏厚樸嗎？它里頭有陳屎，就脹滿，就只是說行氣消脹，其實(shí)由于食積的方面最多，所以配厚樸枳實(shí)就去宿食，燥屎等。配甘遂大戟芫花呢，就下水，所以也用大黃，配合血分藥，如桃仁丹皮就下血，去瘀。所以在太陽篇就講到，很多是陽明病，結(jié)胸證屬陽明，桃仁承氣湯證也屬陽明，抵當(dāng)湯的更不用說，全是。不過是在陽明病里頭，有些其它的關(guān)系，有兼發(fā)瘀血證的，有水濕結(jié)于胸脅的結(jié)胸證。再如瀉心，三黃瀉心湯，大黃黃連瀉心湯，是不是里證，也是里證，不過它是下火。剛才說了，陽明病里熱當(dāng)清，但是由于火郁在那個地方不去，本經(jīng)中說是熱氣，也得往下攻。所以大黃要配合苦寒藥就能下火，現(xiàn)在用的黃連解毒湯都是這種情況。黃芩、黃連、柏子、大黃，那下火相當(dāng)有力量?；鹩艚Y(jié)在心下的部位就成痞，這個痞不是指胃虛衰那個痞。這是由誤治造成的多，在表證的時候，吃瀉藥，雖沒結(jié)實(shí)，但熱陷于那個地方，心下部，這也是屬于陽明，是下火的一種手段。還有頭前的瓜蒂散，也是里證。這個里證我可以這樣體會，為什么會發(fā)生里證？人的身上是妙不可言的，當(dāng)人有疾病了，就會對疾病抗議，內(nèi)經(jīng)上有，夫邪氣交爭在骨肉，這就是表證的階段，此階段，邪與人的津氣在骨肉皮膚之間打仗，所以中醫(yī)老講正邪分爭，這是指這，我們講柴胡證時，說的很好。在這打仗，但人的生理不是萬能的，雖有這種反應(yīng)，打算從體表解除疾病，事實(shí)上他解決不了，打不勝了，就想法往里鉆，變更御病的機(jī)制，就發(fā)生少陽病，前面柴胡劑講的挺好，“血弱氣盡，腠理開”表證的時候，血?dú)獗M量向體表輸送，以攻邪而從汗解。這時，達(dá)不到目的了，人的體力有所不支了，就撤外邊而自衛(wèi)于內(nèi)，就在半表半里的部位，就是胸腹前邊了，此時“血弱氣盡，腠理開”那不是虛，是把外頭的氣血往里頭撤，而防衛(wèi)里頭，所以邪氣因入，與正相搏結(jié)于脅下，這段解釋相當(dāng)好，還是要御敵。不過是換過方向。利用很多的臟器功能來解除疾病，即由呼吸道、泌尿系各個方面。半表半里的部位，就是人身上這些臟腑之聚積之地。利用腑臟來解除，所以就發(fā)生少陽病這么一種病理階段。如果這個階段也不行了，最后就想利用消化道解除疾病，消化道有二個方面，一個是吐出，一個瀉下，所以把病邪盡量包圍到胃腸里頭去，此為里。所以疾病萬變，反應(yīng)到人體就三個部位，不是表就是里，再就是半表半里，所以疾病它有一定的規(guī)律，人體解除疾病只這么三個方面。汗腺排出疾病，即是外邊作戰(zhàn)是最良之道，在體表上打，對人的妨礙不大，所以表證死人很少，再打不了往里退，退到半表半里，借諸多臟器的協(xié)力，而消除疾病，再不行就用消化道，嘔吐學(xué)業(yè)一下，來驅(qū)除疾病，但都陷于人的自然力量，達(dá)不到，怎么辦呢？所以中醫(yī)講順勢利導(dǎo)，即順病勢。所以達(dá)臨床上要淀粉枚觀察，萬其瓜蒂散寫的最好，說心里頭慍慍欲吐而不能吐，說明病理機(jī)制打算吐出而去病，甚至于氣上沖咽，而不得息，光有這種反應(yīng)，又吐不出來，故此時一吐準(zhǔn)好。所以傷吐多者不可，病勢是向上走，當(dāng)順勢導(dǎo)之而出才可。陽明病階段，雖把病整個集中到胃腸中，反倒發(fā)生不大便，怎么辦呢？大便不就好了嗎？我認(rèn)為涌吐的方劑或?yàn)a的方劑都是去里實(shí)的手段，在上面根據(jù)病的趨勢，欲噦者噦之。不往上噦，使上吐是不對的。
這是總結(jié)陽明病，所以疾病萬變，由于人身上有這么一種御病機(jī)制，所以這個病不出于表、里、半表半里，人的生理是萬人皆通。所以反應(yīng)出的病，就有一定的方位。這個六經(jīng)，所以有用，就得沒，不是說傷寒病有六經(jīng)，萬病都有六經(jīng)，六經(jīng)就是表里，半表半里三個病位，它反應(yīng)出二類病情，一個太過的陽，一個不及的陰，所表有陰陽，里有陰陽，半表半里也有陰陽，就這么六個基本類型，這是不會變的。古人發(fā)現(xiàn)這個也是經(jīng)過千難萬困的。這個在臨床上是不是這個，也的確是有。不過在三陰篇的這個病，發(fā)生的比較少，那都是病比較嚴(yán)重的，才有這種情況，三陽篇是常見的，所以三陰篇的解釋，大概就隨便說了，因?yàn)檎也坏揭粋€很好的現(xiàn)實(shí)的說明嘛。三陽篇在臨床上天天看見的。這說的陽明病的治則方面，整個的把它擴(kuò)展看一乍，可能是這樣的。這個治則是個原則的東西，那么它這個書，怎么治病呢？還往前頭分析，就是辨到具體的方證上，所以他這個書講辨證辨脈并治，不是只辨到六經(jīng)就完了，如瀉的三個承氣湯和麻子仁丸，用錯了就不行，非常的細(xì)。白虎湯里頭有白虛湯與白虎加人參湯……，不來用它那也屬于誤診的，這個都是代夫的責(zé)任了，所以這個書哇，把大承氣湯反復(fù)來論，既要有潮熱，又要有燥屎，才可用大承氣湯。那么大承氣湯不要誤會它，只要是燥屎就可以用它，是不對的，而是以燥屎，即大便硬作為用大承氣湯的火候或標(biāo)準(zhǔn)，不為大便硬而設(shè)。所以這個書好，特以大便硬提出很我了，由于汗出多而大便硬，沒有發(fā)熱的情形，這個瀉不了，所以有蜜煎導(dǎo)一類的問題了。就是厲害了，人平素津液虧，萬其是老人，老人得習(xí)慣性便秘最多了，津液虛，這個便秘也攻不得，陽蝎于里嘛，頂多用麻會治脾，麻仁丸就是麻仁治脾的方子，這也是大便硬，這不是用大承氣湯的目的。大承氣湯既要大熱大實(shí)，實(shí)到什么程度呢，大便硬就行了，不到大便硬的程度，不可用大承氣湯。另外大承氣湯不要老守常規(guī)，所以三個急下癥，一個是“目中不了了，睛不和”，二個是“發(fā)熱汗出多”，這也了不得，馬上津液脫盡，也得急下，此時別管他大便硬不硬。三個是發(fā)汗后當(dāng)時就腹?jié)M痛，又滿又痛，病勢來的兇猛，這得急下。所以為醫(yī)之道，既要謹(jǐn)慎，也要當(dāng)機(jī)放膽，才能治病。那得怎么辦呢？古人的東西，也實(shí)實(shí)踐，就這些東西得掌握，不是在原則上，立法就可以治病的。
再就是三個承氣湯是有些不同的，調(diào)胃承氣湯，擱個“調(diào)胃”，就是胃不和有熱，芒硝是寒性瀉下劑，此方以大便干，以熱為主。小承氣湯，也是大便干，以滿為主，有厚樸枳實(shí)，還有大黃。調(diào)胃承氣沒有枳實(shí)厚樸，小承氣去熱差的多。大承氣湯既能以芒硝治發(fā)潮熱，又有厚樸枳實(shí)去滿。能去大熱能去大滿，量也重，同時大瀉下，此藥特別猛峻。
這里頭茵陳蒿湯不是只要是發(fā)黃，就為陽明病，可攻的。如“寒濕以為不可下也”那不屬陽明病，茵陳蒿湯就屬陽明病。在金匱內(nèi)梔子大黃湯也屬陽明病，皆為現(xiàn)出陽明證候的發(fā)黃，根據(jù)陽明病的法則治療就可以了。再者不是在陽明篇的方劑都是治陽明病的，陽明病在治療也有一定的方法，有表證在的話，雖有陽明病不可攻之，必須先解表。所以桂枝湯麻黃湯擱在里頭，全是表不解，都是屬于并病之類的，先解表。其它的方子也有如獵苓湯是利小便的，這些都是比較，比如陽明病里熱他喝，獵苓湯也渴，在這里還作一個比較的。大陽篇也是一卷。尤其是四逆湯。
第五章 辨少陽病脈證并治篇
第263條
少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。
少陽病就是半表半里的一種陽性證。陽熱在半表半里的部位，半表半里就是胸腹腔間，不能入里，也不能出表。熱邪在這個地方，只能順孔道往上涌，往上來。所以口苦咽干都是孔竅的地方發(fā)生熱象。口苦，少陽病見口苦，最常見不過。臨床上病人口苦肯定是柴胡證。咽干，內(nèi)有熱，咽也干，熱往上亢，目眩就是頭眩暈。
也就是說在半表半里的部位充斥熱邪，口苦咽干目眩，這一系列的問題是一個必然的反應(yīng)。所以拿它作少陽病的一個特征，是比較正確的。但也有不足的地方。這段的意思是這樣的，少陽病不是特殊的病，只要在臨床上遇到口苦咽干目眩，這一系列證候，可以肯定是少陽病證。這是辨少陽病的特征。
第264條
少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。
少陽中風(fēng)，意思是太陽中風(fēng)類的病，而傳入半表半里而發(fā)生的少陽病，也叫少陽中風(fēng)，就是由太陽中風(fēng)證而轉(zhuǎn)屬少陽病叫少陽中風(fēng)。二耳聾，無所聞，目赤，這與上面講的口苦咽干是一樣的道理。熱要是甚者，不止于口苦咽干目眩而已，有的時候身與目也發(fā)生熱亢的證候，身熱的甚則聾，目熱的甚則發(fā)昏，所以這在少陽病里是經(jīng)常遇到的。
一般是口苦咽干目眩，甚者有時候耳聾目赤，所以柴胡劑五官的證候常有用的機(jī)會，尤其耳聾目赤，大概這種應(yīng)用柴胡加石膏的法子好。
胸中滿而煩，有二個看法，一個為胸脅苦滿互詞，而煩，柴胡證喜煩，也就是說熱往上沖，上面基于耳目口咽，由于往上沖胸中也滿，由于熱往上沖關(guān)系也煩，這么講也可以。說他是柴胡證的一個征候，即是胸脅苦滿而煩。前面柴胡講了，在這只簡單的說一下。柴胡四證：胸脅苦滿，心煩喜嘔等。在這把胸滿而煩放在一起，言外的意思是這是柴胡證。這個初傳少陽而發(fā)生的小柴胡湯證。小柴胡湯前面講多了，不可吐下，半表半里，病不在里，在里而實(shí)于上而可吐，實(shí)于心下可以瀉。
不在里當(dāng)然不可吐下。病邪沒在胃湯里，吃瀉藥只能虛其胃腸而已。胃虛，如有寒飲的話則乘這，而心下悸而驚，驚則是燥的意思，驚燥，比一般的煩厲害了，這部是病陷于里的一種證候，甚而驚燥。也可以這么講，古人說氣虛也悸，這是指心臟說的，那么瀉下傷氣，氣虛則悸，吐下也亡津液，喪失血液，血液不足，則不足以養(yǎng)心，也驚，這是根據(jù)咱們的看法，古人說是心主神明，這個驚是指腦系的問題，這也講的通。
總而言之，太陽中風(fēng)而有耳聾、目赤，再有胸脅滿而煩，也是柴胡湯證，當(dāng)然是不可吐下，吐下虛其里，邪趁里虛而趁里虛而內(nèi)動，則進(jìn)而為悸而驚。
第265條
傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，則煩而悸。
頭痛發(fā)熱，是太陽病的征候，但太陽傷寒，脈不應(yīng)弦細(xì)，應(yīng)浮緊，再加上頭痛發(fā)熱，肯 定是太陽傷寒。病在外脈浮，病在里則脈沉，此脈弦細(xì)，不浮不沉。
每部有三候，浮以候表，沉以候里，弦則中以取之，不浮不沉，指力一般，不輕不重時感覺脈比較直，浮取則感覺不出來。這個弦就是少陽脈。
但是脈弦有多種多樣的，不是脈弦就是少陽脈，浮弦與浮緊差不多，為表實(shí)的一種證候，沉弦，為里，肚子痛也沉弦，弦也應(yīng)拘急的現(xiàn)象，如少陰急痛，脈沉弦。中間的，不浮不沉的弦，中取的半表半里的，此處比較實(shí)為少陽脈。而細(xì)，前面講過，“太陽病十日已去，脈微細(xì)而嗜臥者，外已解也”，細(xì)就是氣虛血少的脈，就是津液虛。少陽病，前面講的，柴胡證血弱氣盡，腠理開，邪氣因入。即表證的時候，脈浮緊為傷寒脈，血液充斥，津液充斥，所以脈非常緊。在少陽病，血?dú)舛纪锩嫱?，退到里面去，所以在表的脈就細(xì)了，不充血了，體液不在外邊了，所以脈又弦又細(xì)肯定是少陽脈，頭一段沒提出少陽脈，在這里提出少陽脈，本來是頭痛發(fā)熱，太陽傷寒有此證，但脈浮緊，現(xiàn)頭痛發(fā)熱，脈不浮緊，而弦細(xì)，所以說屬少陽，這一段很有用意，一個是要辨別少陽病與太陽病就相似點(diǎn)進(jìn)行鑒別。所以頭痛有熱，一看就是感冒，這個感冒是在表還是在半表半里，在表可發(fā)汗，在半表半里不可，所以辨證也是這樣，如果病疑似之間證是可疑的，但是要取之于脈，看一看。這段就是這個樣的。
所以這段不是太陽傷寒，而屬于少陽。它擱個“傷寒”，當(dāng)然開始可以是太陽傷寒轉(zhuǎn)屬少陽。少陽不可發(fā)汗，既轉(zhuǎn)屬少陽，不可發(fā)汗，所以一樣的癥狀頭痛發(fā)熱，有可發(fā)汗，有不可發(fā)汗。這個就是中醫(yī)辨證的精神，這里你發(fā)汗就壞了。少陽病不在表，攻表不行，白讓它喪失津液，這樣就傳里了，胃中干，就說糊話了。此屬胃，就是屬于陽明胃了。那么此時得治胃，胃和則愈，我們用藥使胃和，如調(diào)胃承氣湯，小承氣湯，看證候，這個地方不是治療的問題，使之胃氣和，這個譫語可以好的，前面已講了。如果不這樣，胃不和，就不只是譫語，更要悸而微煩，煩而悸，煩就是煩燥，不但譫語而且煩燥不寧，而且心有悸動，里熱盛也可讓心臟悸。那么前后二段是沖原則上來說的，既是少陽病，不可吐下，也不可發(fā)汗。另外在此條又提出少陽脈，脈是弦細(xì)，有時候病已傳少陽了，可是與太陽證候相似的，前面講過，柴胡證但見一證必是，不必悉俱。雖然提出頭痛發(fā)熱，可是臨床上總有惡心，胸脅滿這些問題，它只是就痛發(fā)熱，這一項(xiàng)問題，而區(qū)別太陽傷寒與少陽病的不同，這很重要，從這里看，柴胡劑治頭痛，是非常重要的。
這個我在臨床上不斷用這個方子治這個病，如一般的病毒性感冒就有這個情形，就象乙腦那樣的痛，如果這種情況現(xiàn)柴胡證，用小柴胡加石膏是極有驗(yàn)的，我治很多很多的。如果現(xiàn)大柴胡湯證，舌苔也黃了，就大柴胡加石膏。所以柴胡證的頭痛挺常見的。通過這一節(jié)告訴我們，柴胡劑治頭痛，這我用得很多很多的，有一個腦腫瘤病人，開刀后發(fā)現(xiàn)是骨質(zhì)的，不能動手術(shù)，腫瘤如棋子大，用針頭都刺不進(jìn)去，后來封上，后來找我看，也是用此方，用的大柴胡、桂枝茯苓丸加石膏，上次講柴胡劑的時候講了，現(xiàn)在還很好的。所以頭痛，柴胡證很多，各種各樣，但是必發(fā)熱，還是有熱。
第266條
本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。
這是總結(jié)上二節(jié)說的，不管是中風(fēng)，還是傷寒，本來就是太陽病，而在太陽病的階段不解，轉(zhuǎn)入少陽之后，首先要發(fā)作小柴胡湯證，脅下硬滿，干嘔不能食往來寒熱，這都是小柴胡湯證，脅下硬滿，就是胸脅苦滿，用各種說法來說明脅下的狀態(tài)，苦滿，以滿為苦。滿是什么形狀呢？這里說了，硬滿，脅下有抵抗。干嘔不能食，心煩喜嘔嘛，同時往來寒熱，很明顯的柴胡證俱。這時也沒經(jīng)過吐下等誤治而脈沉緊者，沉緊是里實(shí)的證候，雖然有里實(shí)的脈也不能吐下，這里尚未吐下，也不是隨便說的話，是根據(jù)脈沉緊，因?yàn)槊}沉緊是很容易誤治的，對柴胡的證候搞不清情況仍然可以用小柴胡湯。
上面四段對少陽病的治法，只提到小柴胡湯，可是前面講的很多了，如小柴胡湯，大柴胡湯，柴胡桂枝湯，柴胡桂姜湯，都是的，如果在半表半里的地方，靠近外則偏于有證，如柴胡桂枝湯，既有小柴胡湯證又有桂枝湯證，就是太陽與少陽并病，近于表，即表證未罷，也即太陽少陽并病。如果已經(jīng)傳里，但柴胡證還存在，即少陽陽明并病。所以全要掌握少陽證，少陽證不可吐不可下，但是要在一個方劑里面同時二解表里或者二解少陽陽明。如果不用柴胡劑，而單獨(dú)用解表劑或祛下劑是不行的。所以講柴胡桂枝湯，治太陽病沒解而少陽病發(fā)生了，這是表里雙解的法子了，但是可不可以用其它的麻黃劑呢？當(dāng)然可以，尤其葛根湯。與小柴胡湯是常并發(fā)的。尤其是小孩子的感冒，一來了，表證很輕，同時有半表半里證，胸脅滿，嘔吐，有時甚至有下利，如果有這種情況，就把表，半表半里的方了一起用，是不會錯的，這個我常用，不但我常用，我有一個屯常，就用小柴胡與葛根湯合方。所以研究這個東西既有這個意思，也可以引伸。既有柴胡桂枝的合方，也可以用柴胡、麻杏石甘湯合，或小柴胡與葛根湯合方，都可以。根據(jù)證候，這個在臨床上常用。
這幾段，它擱個小柴胡湯，旁的為什么說呢？這病由太陽病初傳少陽的時候，小柴胡湯證，這臨床上的，旁的不說了，都在前面講了。少陽篇，段落比較少，前面都說了，在這 里提一提就夠了。把小柴胡擱在這里，就可以聯(lián)想到小柴胡加芒硝、大柴胡湯、柴胡桂姜湯、 柴胡桂枝湯。
第267條
若已吐、下、發(fā)汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。
這以前對柴胡證，論的很多了，如果發(fā)汗和吐下，柴胡證不罷呢，雖然下之，不為逆，還可以用柴胡湯，前面都講了。在這里，說是變成壞病。這里說前面沒說的，又變個方法說，若已經(jīng)誤吐，誤下，誤發(fā)汗，誤用溫針，熱不能用溫針治療，病人已經(jīng)譫語了，柴胡證罷了，再用柴胡湯不行。此為壞病，這是通過誤治而造成的壞病。
所以中醫(yī)的辨證就是現(xiàn)實(shí)，昨天的病情與今天沒關(guān)系的，但是可作為病證的參考，但不足以為憑，今天有什么證就用什么法子治療。這是治壞的病，要看現(xiàn)實(shí)，知犯何逆，這個”知犯何逆”，各注家解釋不很多，一個是說這個逆是汗所致的，吐所致的，還是什么所致，就是弄清楚什么原因造成的這仆逆。這種說法失妥當(dāng)。辨證要根據(jù)現(xiàn)況，是說的這個，是什么證就用什么方法治療，這是對的。是調(diào)胃承氣湯證，譫語嘛，已經(jīng)入里了，還是白虎湯證，還是小承氣湯證等。
第268條
三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗。
三陽合病就是既有太陽病，又有陽明病，再有少陽病，同時發(fā)作，不是有前有后，這就為合病，有太陽病則發(fā)熱怕冷，陽明病大便干等，再有少陽病口苦咽干等情況合在一起，叫三陽合病，同時發(fā)作，這是就證候上說的。就脈上來說，是三陽合病，脈浮是太陽脈，脈大為陽明脈，上關(guān)上，靠關(guān)上一點(diǎn)，叫上關(guān)上。上關(guān)上以候心下之疾，《金匱》里有，積聚一篇，說 “上關(guān)上以候心下之積” 我們講少陽病在胸脅，主要在脅下，脅下與心下，在上下的部位上說是相當(dāng)?shù)模虼松详P(guān)上以候少陽之邪。三部九候，三部：是上以候上，下以候下，中以候中，這時粗糙的說，細(xì)說就是 “夫診脈大法，當(dāng)須太過不及” 就是癥瘕積聚講的，非常的好，浮大之脈，顯現(xiàn)于上關(guān)上，沖脈上說的，上關(guān)上候少陽之邪，這個地方脈浮大是少陽有熱，所以就脈上說是三陽合病。這個三陽，我們一會討論討論。
陽性癥是亢奮的熱性的，這里三陽都是一個熱，就是表里內(nèi)外全熱了，在《內(nèi)經(jīng)》上有一句話，壯火食氣?；鹨稽c(diǎn)沒有，不行的，少火則人的氣能升，但火大了，傷人的氣，故壯火食氣。三陽同時有熱，內(nèi)外表里，就是壯火了，傷人氣者，所以但欲眠睡，目合則汗，這個氣。再說就是熱蒸的一個現(xiàn)象，內(nèi)外具熱，這個人昏昏欲睡，而盜汗出，目合則汗為盜汗。
第269條
傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也。
六七日是由表傳里的時候，前面有傷寒五六日，無論是中風(fēng)或傷寒都要傳半表半里，六 七天是傳陰明病的時間。無大熱，熱結(jié)于里，外無大熱，前面講的陷胸湯證，也有這種情況，外無大熱，熱結(jié)于里頭了，其人煩燥者，這個表熱表不解，人就煩，這個熱在里，也煩，更煩，所以燥煩，燥是驚燥，即燥擾不寧，不寧靜，煩者熱者，再有熱，這個熱不在外，外無大熱，而且六七天的時候有這利情形，肯定熱傳里了，此為陽去入陰故也，古人說陽主外，外沒有了，入里了，這個應(yīng)當(dāng)指表里說的。這段按理說不應(yīng)當(dāng)放在這里。他認(rèn)為這里講的是病傳了，說太陽病，由傳入半表半里，再傳入里，有這么一種情況，另一種情況呢，太陽病有直接傳里的，這段說的是這種。頭前已提出來，又中風(fēng)又傷寒的傳變，可是一樣加小心，在六七天傳的時候，傷寒直接傳里，這與少陽病無關(guān)了。
第270條
傷寒三日，三陽為盡，三陰當(dāng)受邪。其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。
這段肯定是王叔和搞的，這里是說一日太陽，二日陽明，三日少陽，四日應(yīng)該傳太陰，這里說傷寒已經(jīng)三日了，這里三陽為盡了，三陽已傳遍了，四天應(yīng)傳太陰，太陰是什么情形呢？下邊有了，太陰之為病腹?jié)M而吐，食不下，其人反能食而不嘔，說明沒傳太陰，這是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的話，此為三陰不受邪與，既沒傳太陰，也沒傳少陰、厥陰。遞傳嘛，根據(jù)這個說法。這個三陰不受邪也。這個病可見在陽證這個階段會好的。
這個與張促景不相符，此本書里，太陽有傳陽明的，所以在陽明篇里寫的比較清楚，陽明病有太陽陽明，少陽陽明，何謂也？太陽陽明由太陽直接轉(zhuǎn)屬陽明的，也有從少陽轉(zhuǎn)屬陽明的，沒有再從里往外傳到少陽的，全是從外向里傳，前后是一致的，這一段里不是的。所以這書壞呀，王叔和這個人是好人，對中醫(yī)有功，如不收集張仲景的遺論，恐怕現(xiàn)在沒有傷寒論，但他不好名，自學(xué)態(tài)度好，但他把主見加在里面了，就在傷寒例他提了，說自己做的，象平脈，辨證都是他的，與脈經(jīng)都差不多，他不說他做。這里也是?，F(xiàn)在注家注解傷寒論都根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》，王叔和是頭一個。
成無已本前面有傷寒例，趙開美本沒有，知道是王叔和的，給刪了。成本內(nèi)的傷寒例的幾章，與后面也不一樣，那是王叔和的，他是自己說的，頭一句話就是陰陽大論曰，所以傷寒論，大家都認(rèn)為是在內(nèi)經(jīng)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。王叔和首先是這么看的，從傷寒例就看出來了，由于有傷寒例，所以后來出傷寒論序，這個序方言說 “撰用素問、九卷，陰陽大論”，全是說王叔和的傷寒例，可見這個序方言在王叔和那時還沒有，那的書也不是分為二本，如金匱前面的序方言就看出來了，發(fā)作的時候，他這個書哇，前是傷寒，后是雜病，第三部分就是方，把傷寒雜病的方都放在后頭，這個恐怕是原來的本。到后晉末的時候，到南北朝時，亂的很。此書大概在宋時就分開了，林憶等發(fā)現(xiàn)，那時先發(fā)現(xiàn)這本，金匱是后發(fā)現(xiàn)的，從林憶的記載就看出來了。所以那時此二書就分開了，在王叔和時并沒分開，可王叔和也沒那個序，怎見得呢？你看皇甫謐就看出來了，此二人所生的時代前后差距非常小，皇甫謐很贊美王叔和，說王叔和造仲景遺論甚精，用字多也，而且說仲景是從論廣湯液而來的，論廣湯液為數(shù)十卷，說晉太醫(yī)王選論甚精，用字多也。可見皇甫謐也沒見到此序言。你們想想咱們看書有序方言說是撰用素問九卷，就不會說是從論廣湯液。所以皇甫謐那時沒那序。這個序言恐怕是在南北朝五代時，看王叔和的傷寒例，那時是一本內(nèi)經(jīng)，所以才出個假序，此序言是假的，文字與這里頭一樣。所以研究傷寒附和內(nèi)經(jīng)，越附和越吃力，一會兒后再談此。王叔和在這里加以補(bǔ)充。這段與下段全是的。
