馮世綸教授案解析厥陰?。ò氡戆肜镒C）醫(yī)案
㈠烏梅湯治蛔厥案
王某，女，51歲，1987年7月7日初診。
昨日下午3點(diǎn)，突發(fā)嘔吐，右上腹攻痛，每5分鐘嘔吐1次，為胃內(nèi)容物及黃水，于本單位（醫(yī)務(wù)室）肌注阿托品及哌替啶，腹痛暫緩解，但不久痛又作。下午4點(diǎn)來(lái)本院急診做B超，診斷為“膽道蛔蟲病”，注射阿托品及嗎啡痛緩解。晚上10點(diǎn)又痛難忍，故來(lái)急診輸液，青霉素滴注，效不顯，準(zhǔn)備手術(shù)治療。
第2天又惡心嘔吐黃水，右上腹痛甚，要求中醫(yī)會(huì)診。
癥見(jiàn)：口苦，咽干，但不思飲，自覺(jué)往來(lái)寒熱，大便溏稀，右上腹壓痛，舌暗舌苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)。
脈沉細(xì)，大便溏稀，右上腹壓痛，舌暗舌苔白潤(rùn)，下寒?？诳?，咽干，但不思飲，自覺(jué)往來(lái)寒熱，半表半里，上熱。
綜合分析：此屬上熱下寒的半表半里陰證，與烏梅丸加減。處方：
烏梅15g，黨參l0g，川椒15g，細(xì)辛6g，黃連6g，于姜6g，桂枝10g，制附片6g，當(dāng)歸l0g，黃芩10g。
結(jié)果：午后13:00點(diǎn)服藥，14:00痛止、吐止。繼服2劑，痛未再發(fā)。B超未見(jiàn)異常。
㈡柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散治腰背痛案
耿某，男，24歲。
腰背頸痛月余，口干喜飲，手冷，大便軟，日一行，小便正常，寐安，常有手淫。平日稍緊張則手汗多，未行任何西醫(yī)檢查。舌苔白厚膩，脈弦細(xì)。
口干喜飲，手冷為寒熱錯(cuò)雜之象。大便軟、苔白厚膩，脈弦細(xì)為血虛水盛。
綜合分析：此屬厥陰病，柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散主之。處方：
柴胡12g，黃芩l0g，天花粉12g，生龍骨（同煎）15g，生牡蠣（同煎）15g，桂枝l0g，干姜6g，當(dāng)歸l0g，白芍10g，川芎6g，蒼術(shù)12g，澤瀉l0g，茯芩12g，炙甘草6g，7劑。
問(wèn)：當(dāng)歸芍藥散是治療腹痛的，本例未見(jiàn)腹痛亦可用？
答：厥陰病每見(jiàn)有胸腹腰痛，多屬上熱下寒、血虛水盛。溫下寒，常以當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水。
按：血虛水盛每易引起上熱下寒，遇到這種類型的厥陰病，馮老每以柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散治療。
問(wèn)：太陽(yáng)病提綱癥為“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”，每多見(jiàn)頭痛項(xiàng)強(qiáng)、腰痛，本例腰背頸痛為何不辨證為表證？
答：表證不會(huì)有寒熱錯(cuò)雜。腰背痛不專屬表證，可見(jiàn)于表、半表半里、里證及合病。有表證者，麻黃劑或桂枝劑可用，二加龍骨湯亦常用；如寒濕在里，腎著湯多用；而腰背胸在人體中段，在半表半里反較多，如屬厥陰病，柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散多用。
問(wèn)：厥陰病有何特點(diǎn)？
答：厥陰病屬半表半里之陰證，不似表、里證單純，較為復(fù)雜多變，運(yùn)用胡老理論，用排除法可確定。其上熱下寒，以寒為本，以和法治之。半表半里方證很多，簡(jiǎn)單說(shuō)，當(dāng)外邪初入半表半里，寒熱往來(lái)，熱明顯，屬少陽(yáng)，用小柴胡湯，當(dāng)入半表半里陰證，用柴胡桂枝干姜湯或?yàn)趺吠璧取?/font>
結(jié)果：藥后腰背頸痛消失，口干減，大便已正常。上方蒼術(shù)增為15g，繼進(jìn)7劑鞏固療效。
㈢柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減治腰背痛案
丁某，男，30歲，2007年1月15日初診；
婚后5年未育，查3次精液常規(guī)示：液化不良（60min），精子活力a8.772%，b36.84%，a+b<50%?？诟?，便干，手足冷，舌苔白，脈細(xì)。
口干，便干，手足冷，此寒熱錯(cuò)雜之厥陰病。柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散主之。處方：
柴胡12g 黃芩l0g，天花粉12g 生龍骨15g，生牡蠣15g，桂枝10g，干姜6g，當(dāng)歸10g白芍10g，川芎6g，白術(shù)30g，澤瀉15g，茯苓12g，炙甘草6g,7劑。
2007年1月22日二診。
口干減，大便好點(diǎn)，仍干，手足冷，舌苔黃潤(rùn)，脈細(xì)。
上方加淡蓯蓉15g，14劑。
2007年2月5日三診。
口苦，便干，手足冷，補(bǔ)訴平時(shí)常有痤瘡發(fā)生于下顏面，常為硬結(jié)膿點(diǎn)，舌苔黃潤(rùn)，脈細(xì)。
上方加柏子仁l0g，14劑。
問(wèn)：方中淡蓯蓉、柏子仁用來(lái)潤(rùn)腸通便？
答：對(duì)，配合大劑量白術(shù)，養(yǎng)血生津以溫通。
2007年2月26日四診。
口苦已，面痤瘡稍減，大便較正常了，手足冷，苔白，脈細(xì)。
上方加生槐花l0g，7劑。
2007年3月5日五診。
痤瘡、四逆減，口中和。
上方加十大功勞葉12g，7劑。
問(wèn)：為何用十大功勞葉、生槐花，是起涼血作用嗎？
答：它們都是清熱滋潤(rùn)之藥以治上熱，十大功勞葉尚有強(qiáng)壯作用。
問(wèn)：五診時(shí)口中和，為何仍用治療上熱下寒的柴胡桂枝干姜湯？
答：痤瘡亦提示上部有熱。
問(wèn)：既然痤瘡為熱象，在臨床中如果單純治痤瘡，是否應(yīng)盡量避免用姜桂以提高療效？
答：他如果還有下寒的一面，有是證用是藥，不會(huì)有影響的。
2007年3月12日六診。
痤瘡已大部分消失，四逆減，唇干，大便正常。
柴胡12g，黃芩l0g，天花粉12g，生龍骨（同煎）15g，生牡蠣（同煎）15g，桂枝l0g，干姜6g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎6g，白術(shù)30g，澤瀉15g，茯苓12g，炙甘草6g十大功勞葉12g，生槐花10g，7劑。
2007年3月19日七診。
痤瘡已大部分消失，仍有四逆，口中和，舌苔白，脈細(xì)。熱象已消失，現(xiàn)血虛有寒飲，故四逆仍在，當(dāng)歸四逆湯加味：
當(dāng)歸10g，桂枝l0g，白芍10g，炙甘草6g，通草6g，細(xì)辛6g，大棗4枚，白蒺藜15g，生薏苡仁18g，炒槐花l0g，生姜12g，沙苑子15g，車前子（包）15g，7劑。
之后以此方加減。
問(wèn)：七診中口中和，四逆，為何考慮為表寒而非里寒，為何不用四逆輩？
答：沒(méi)有吐瀉，腹脹腹痛等里證。此四逆屬厥陰。
2007年4月9日八診。
復(fù)查精液常規(guī)：液化正常（30min），精子活力a52.7%>25%，b4.1%。精液常規(guī)已正常，囑可以適時(shí)受孕。
按：本例從檢查發(fā)現(xiàn)有異常至今3年了，之間經(jīng)別處治療無(wú)效，曾復(fù)查二次精液常規(guī)無(wú)變化。馮老予治療3個(gè)月后，西醫(yī)客觀指標(biāo)完全正常了。
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