二二三：「陽明病」，不吐，不下，心煩者，可輿「調(diào)胃承氣湯」。
「調(diào)胃承氣湯」是陽明病最淺的第一方，如果病人不吐，代表病人沒有少陽證，不下，大便沒有，又心煩，胃里面難過，情緒不穩(wěn)定，過到這種情形的時(shí)候，可以給他「調(diào)胃承氣湯」看看，大便可能堵在小腸，就是十二指腸下來，近小腸這一段。所以「調(diào)胃承氣湯」就是堵在腸子，「調(diào)胃承氣湯」里面有炙甘草、大黃、芒硝，芒硝攻堅(jiān)破瘀，大黃去實(shí)，炙甘草讓藥停在腸胃里面，芒硝把它打散掉，大黃把它清出來。沒有潮熱、發(fā)汗、惡心、燥熱，什么癥狀都沒有，只是大便不下，就給「調(diào)胃承氣湯」。
二二四：「陽明病」,脈遲,雖汗出,不惡寒,其身必重,短氣,腹?jié)M而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已鞕也,「大承氣湯」主之。若汗多,微發(fā)熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與「大承氣湯」。若腹大滿不通者,可與「小承氣湯」,微和胃氣,勿令大泄下。
脈遲,就是病邪往里面跑了,代表腸胃寒冷掉了,雖汗出,不惡寒,代表沒有表證了,其身必重,脈遲、身重都是代表病邪往里面走了,病邪往里面走才會有脈遲的現(xiàn)象,短氣,腹?jié)M而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻里也,這就是要攻里以前,要先確定病人有沒有外證,如果病人有汗出,可是不惡寒,桂枝湯是有汗但怕冷,陽明熱也是有汗,麻黃湯無汗怕冷有喘,這喘和腹?jié)M而喘的喘不一樣,這幾項(xiàng)講的就是病人沒有表證,且病人有潮熱；病人有一、潮熱,二、不惡寒,三、燥渴,四、腹?jié)M,這腹?jié)M是大便堵到的腹?jié)M,這四項(xiàng)就是陽明證的主證,為確定腹?jié)M要做腹診,如果是實(shí)則拒按,譬如在胃的地方,喜按就是虛的,這虛證的腹?jié)M是脾臟的關(guān)系,屬于太陰證。
手足濈然而汗出,如果手腳汗已經(jīng)出來了,就是胃的津液已經(jīng)快完了,陽明證如果全身都有汗,就沒有關(guān)系,但如果是胃的津液快沒了的時(shí)候,剩一點(diǎn)點(diǎn)津液,只看到四肢手腳上出汗,然后病人有潮熱,又沒有惡寒,肚子又脹滿,張仲景說遇到這種情形的時(shí)候,大便已經(jīng)干掉硬掉了,從這些癥狀可以判斷出來,大腸里面被燥屎堵到了,這時(shí)候就是「大承氣湯證」。
陽明證本來應(yīng)該全身有汗,到后來只有手腳有汗,這時(shí)候胃已經(jīng)燥化了,腸胃里面極燥,張仲景在用大承氣湯的時(shí)候,一定是要等到腸胃里面的津液完全沒了,造成大便干燥在里面,才會用到「大承氣湯」,如果只是大便不通不會用到「大承氣湯」,因?yàn)椤复蟪袣鉁购芫軓?qiáng),如果「大承氣湯」吃了還不大便,就是得到大腸癌,除非是寒實(shí),否則沒有不下的。
若汗多,微發(fā)熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與「大承氣湯」。全身都有汗,微發(fā)熱惡寒者,這代表有外證,并不是很潮熱,代表大便并沒有結(jié)實(shí)在里面,不可以給「大承氣湯」,若腹大滿不通者,可與「小承氣湯」,所以從這條辨可以看出張仲景的心態(tài),一定要確定大便整個(gè)干燥的,才可以用「大承氣湯」攻,如果潮熱沒有很厲害,大便沒有鞕,用「小承氣湯」就好了。
臨床上看「小承氣湯」的腹?jié)M,在肚臍下,「中極」「關(guān)元」一帶脹滿,「小承氣湯」專門通利堵在小腸里面的,如果進(jìn)入大腸,會在「天樞」有壓痛點(diǎn),就用「大承氣湯」,如果堵在「中脘」「建里」的地方,就是「調(diào)胃承氣湯」,最常用到的就是「調(diào)胃承氣湯」,譬如小孩會得到感冒,然后又吃了很不好消化的東西,免疫系統(tǒng)跑到皮膚表面去跟濾過性病毒相抗,這時(shí)候腸胃的功能在應(yīng)付皮膚表面的濾過性病毒,所以大部份的能量都在上面,因而胃的力量減少了,就沒有辦法正常消化,東西就哽在里面,因?yàn)槟c胃蠕動不是很好,有時(shí)候大便出來的是水,這水是漏出來的,因?yàn)槟c胃沒有吸收,所以從大腸跑出來,身體里面的溫度很高,食物在里面容易壞掉,嘴巴很臭,遇到這種情形的時(shí)候要去解表不能攻下,就用桂枝湯,利用桂枝湯里面的甘草,再加一點(diǎn)點(diǎn)大黃,一點(diǎn)點(diǎn)芒硝,表里可同時(shí)解掉。
大承氣湯方
大黃四兩酒洗 厚樸半斤炙去皮 枳實(shí)五枚炙 芒硝三合
右四味,以水一斗,煮取二物,取五升,去滓,納大黃,煮取二升,納芒硝,更上火微煮一兩沸,分溫再服。得下,余勿服。
小承氣湯方
大黃四兩酒洗 厚樸二兩炙去皮 枳實(shí)三枚大者,炙
右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫二服,當(dāng)更衣；不爾者,盡飲之；若更衣者,勿服之。
調(diào)胃承氣湯方
大黃四兩去皮,清酒洗 甘草二兩炙 芒硝半斤
右三味,以水三升,煮取一升,去滓,納芒硝,更上火微煮令沸,少少溫服之。
以中醫(yī)的解釋,調(diào)胃承氣湯的癥狀是實(shí)而不滿,里面有堵到但是沒有脹滿的感覺,小承氣湯的癥狀是小腹脹滿,是沒有結(jié)硬塊的少腹脹滿,大承氣湯的癥狀是滿而實(shí),三個(gè)承氣湯都是攻實(shí)的：實(shí)但沒有脹滿,只是消化不好而已,調(diào)胃承氣湯順順氣就好了,如果是滿而不實(shí),少腹脹滿,但是并沒有結(jié)成大便干燥,病人有發(fā)熱但是沒有潮熱,給小承氣湯就好了,如果到了脹滿又實(shí),整個(gè)堵在大腸里面,就是大承氣湯,因?yàn)榇蟪袣鉁嗔恕该⑾酢?span lang="EN-US" xml:lang="EN-US">,「芒硝」善攻堅(jiān),把大便打散掉,大黃只能去實(shí)無法攻堅(jiān),如果只用大黃,沒有用芒硝的時(shí)候,通出來時(shí)病人肚子會絞痛,因?yàn)闆]有用芒硝把燥屎打散,所以芒硝是攻堅(jiān)用的。
「厚樸」「枳實(shí)」在大小承氣湯中都有,枳實(shí)最主要的功能就是可以增加腸子的津液,厚樸能夠?qū)捘c,把腸子打開來,能把腸壁和干燥的大便分開來,大便為什么會干掉？就是腸胃的津液沒了才會干掉,腸胃的津液沒了造成大便也干了,這互相有關(guān)連的,所以用厚樸把腸壁打開來,用枳實(shí)潤澤腸子；如果處方只有大黃、芒硝,沒有厚樸、枳實(shí),會把大便硬打下來,很痛的,有加厚樸、枳實(shí)兩味的大便會很順的下來,沒有感覺的。
張仲景在用大黃的時(shí)候,只有兩個(gè)地方用酒洗,調(diào)胃承氣湯和大承氣湯的大黃用酒洗,小承氣湯的大黃沒有用酒洗,直接入藥,因?yàn)檎{(diào)胃承氣湯和大承氣湯都有芒硝,芒硝又咸又寒,怕芒硝傷到胃,所以大黃用酒洗蒸過,來對付芒硝,大承氣湯的煮法,右四味,以水一斗,煮取二物,就是光煮厚樸、枳實(shí),藥先煮的就是取它的味重力緩,劑量用法像胖子的體格,大黃四錢,厚樸五錢,枳實(shí)五錢,芒硝二錢,一劑就去掉了,十碗煮成五碗,先煮厚樸、枳實(shí),去滓再加大黃,再五碗煮成二碗,納芒硝,更上火微煮一二沸,撒芒硝上去,微火稍微滾一下就好,所以芒硝幾乎是生用,生用的藥性非常的急速,藥進(jìn)到肚子里面去的時(shí)候,跑最前面的就是芒硝,芒硝把大便打散掉,然后大黃去推它,一扯開來的時(shí)候,腸子會痛,厚樸、枳實(shí)就上來了,如果同時(shí)煮的時(shí)候,藥性就沒有了,芒硝煮爛了變成鹽巴,性就沒有那么強(qiáng),平常吃的粉劑,只是中承氣,大黃如果用酒泡過再入藥,拉出來很舒服的,大黃如果沒有用酒洗,拉完還會出很多水,腸胃的津液會傷到。
得下,余勿服,下了就不要再吃了,不要可惜它。
【類聚方廣義】本方條曰：凡痼毒滯癥,其人腹中堅(jiān)實(shí),或鞕滿而大便難,胸腹動悸,或喜怒無常,或不寐警惕,健忘怔忡,或身體不仁,或戰(zhàn)曳癱瘓,筋攣骨痛,或言語蹇濇,緘默如偶人,飲啖倍常,或數(shù)十日不食不饑,變態(tài)百出,不可名狀,例如梅毒,外面的中醫(yī)用「土茯苓湯」,病人的癥狀,每天下午燥熱難忍,大便五六天不通,要靠甘油錠去通,嘴巴很臭,味道很濃,舌苔黑的,外病是梅毒,結(jié)果是大承氣湯醫(yī)好的,大便通之后,胃口大開,免疫系統(tǒng)恢復(fù),病毒都被趕出去。
【傷寒蘊(yùn)要】曰：大抵下藥,必切脈沉實(shí)、沉滑、沉疾有力者,可下也。再以手按臍腹,硬者或叫痛不可按者,則下之無疑也。沉代表病在里,疾代表里熱結(jié)實(shí)到了,如果手按著而感覺很舒服,就是虛,不可以攻。
【小青囊】曰：「大承氣湯」治舌四邊微紅,中央見灰黑色,此由失下所致,可用本方退之。又治舌現(xiàn)黃色而黑點(diǎn)亂生者,其證必渴而譫語。失下就是應(yīng)該下而不攻,譫語就是胡言亂語了,有的女人發(fā)譫語,結(jié)果是小柴胡湯,因?yàn)樗齽偤脽崛胙?/span>,所以要注意辨癥。
舌黃就代表熱,舌黃且厚,病人是濕而且熱,如果舌干且深黃就是壯熱,如果是里黑且燥就是熱極了,最熱了,壯熱就已經(jīng)進(jìn)入陽明了,舌黑掉的時(shí)候,再不攻就死了,粉劑沒有湯劑厲害,吃了五六包粉劑沒用,不如熬湯劑,如果連湯劑都不下,就是大腸癌了,大腸癌可以用巴豆、附子、吳茱萸,巴豆用在腹中結(jié)到,屬寒結(jié),用巴豆加附子和吳茱萸可以通結(jié),如果光用巴豆,胃打穿了,小腸也打穿了,結(jié)到的還是結(jié)到。
平常最常用的是小承氣湯,大承氣湯是救急的時(shí)候在用,不大便的時(shí)候,舌苔黃的,問有沒有放屁?大小承氣湯最明顯的區(qū)分就是,有放屁就是小承氣湯,屁沒有了就是大承氣湯。但是服小承氣湯后,放屁連連的則屬大承氣湯證。
【醫(yī)學(xué)綱目】曰：順利散（即本方）,凡消谷而善饑,曰「中消」者,怎么吃都吃不飽,就是胃的蠕動太快了,中醫(yī)講的就是「中消」,治熱在胃而能食,熱在胃里面而能吃,小便赤黃,微利,稍微有點(diǎn)下利,至不欲食有效,多不可利。小承氣湯用在這,是因?yàn)槟c胃的東西消化太快了,熱全部集中在小腸里面,所以下焦的熱都會出來,所以小便都會黃,「渴飲千杯不能止渴」,則屬上消癥,用白虎湯,中消糖尿病不是都開小承氣湯,必須要是大便便實(shí)才用小承氣湯,張仲景于中消未出方,中消癥狀也是用白虎湯加減,下消糖尿病就是「桂附八味丸」,下消糖尿病就是不能行房事了。
二二五：「陽明病」,潮熱、大便已鞕者,可與「大承氣湯」；不鞕者,不可與之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與「小承氣湯」,湯入腹中,轉(zhuǎn)矢氣者,此有燥屎,乃可攻之,若不轉(zhuǎn)矢氣者,此但初頭鞕,后必溏,不可攻之,攻之必脹滿,不能食也,欲飲水者,與水則噦。
陽明病,潮熱,大便已鞕者、大便已經(jīng)結(jié)硬了,潮熱一定是下午開始熱,嚴(yán)重的時(shí)候二十四小時(shí)都在熱,這時(shí)候一定要確定大便已經(jīng)結(jié)硬了才可以給大承氣湯；不鞕者,不可與之。鞕把它當(dāng)成硬,大便并沒有結(jié)硬的不可以給大承氣湯,承氣湯都是所謂的熱實(shí),承氣湯的病人脈一定很數(shù),發(fā)熱,舌苔黃的,甚至嚴(yán)重到黑,不大便六七天了,怎么知道他有沒有燥屎?張仲景就說少與小承氣湯,先給他吃少少的小承氣湯看看,湯入腹中,轉(zhuǎn)矢氣者,一吃到胃里面的時(shí)侯,大便還沒出來,但是放屁了,此有燥屎,乃可攻之,這代表里面有燥屎了,這時(shí)候可以攻,這時(shí)候小承氣湯再喝下去,若不轉(zhuǎn)矢氣,如果小承氣湯吃了沒有放屁,此但初頭鞕,后必溏,只是剛開始的大便硬的,硬的大便被小承氣湯攻出來以后,后面出來的大便會像泥漿一樣, 不可攻之,這時(shí)候不可以攻,如果大便是先鞕后溏,就是大便不結(jié)條,整個(gè)散開來的,就是里面濕很盛,這時(shí)候不要攻,濕會很盛是脾臟來的,因?yàn)槠⒅鬟\(yùn)化,所以食物吃進(jìn)去消化然后排出大便,這排的力量都是靠脾臟,腸里面黏液的根源就是來自脾臟,脾臟功能運(yùn)化不好的時(shí)候就看到大便是溏的,攻下的藥都是寒涼的藥,一攻下,寒與濕一結(jié)就腹?jié)M,就不能吃東西了,一喝水就打嗝,因?yàn)樗呛?/span>,這條辨張仲景是說確定熱實(shí)不通才可以攻,里面有濕的時(shí)候不可以攻下。
二二六：夫?qū)崉t譫語,虛則鄭聲,鄭聲,重語也。
什么叫做「譫語」?就是胡說八道,屬實(shí)證,譫語有以下的癥狀：
（一）臥榻側(cè),如見鬼：就是床旁邊看到有鬼,別的地方都看不到。
（二）驟見刀兵水火：有人拿刀要?dú)⑺?/span>
（三）途遇蛇虎：走在路上,忽然不要走過去,說有老虎。
（四）似夢似醉：看起來好像清醒,又好像在作夢。
（五）驚呼號叫。
這幾種現(xiàn)象中醫(yī)統(tǒng)稱「譫語」,所以「譫語」不只是胡說八道。
什么叫做「鄭聲」?講話反復(fù)重復(fù),這是陽明的虛證,腸里面虛掉了,也就是空無一物,在極虛的時(shí)候病人會有鄭聲, 鄭聲的癥狀表現(xiàn)：
（一）忽在通衢：忽然感覺人在馬路上。
（二）忽浮大海：忽然感覺前面荒涼一片。
（三）恍惚變遷：一直在交待事情。
（四）欲回不得：可以感覺病人想跟你溝通,但是病人都沒有辦法回神。
（五）口中呶呶不休：不是嘮叨不休,是一直一直在講話,又講不清楚自己在講什么。
所以中醫(yī)用聽的,也可以知道病人的虛實(shí)。
二二七：譫語,直視,喘滿者,死；下利者,亦死。
這就是陽明證的兩個(gè)死證,陽氣就是人的動能,就是心臟的力量、腸胃蠕動的力量、所有內(nèi)臟的動能。陽氣將脫的時(shí)候,陽往上走,病人會直視、譫語、喘滿,會眼睛瞪直不動,不能躺下來,譫語,臨床上看到的時(shí)候,病人有癌癥、肝癌、大腸癌等,看他臉紅紅的,不能睡覺,人將死的時(shí)候,陽氣一直上走,陽浮在上面,陰沉在下,病人的眼睛一直瞪得大大的,連眨一下都不會,因?yàn)槿说乃芯θ恳牡?/span>,才死；人的水、津液,就是陰,陰液將亡的時(shí)候,病人也是直視,譫語,但是病人下利,也是死證,張仲景為什么提出來?平常如果是承氣湯證,大便不通引起的譫語,病人也會直視,捻衣摸床,發(fā)狂,但是病人不會下利,意思是說應(yīng)該是堵塞到了,應(yīng)該是沒有大便,結(jié)果下利,表示津液竭了,就非常的危險(xiǎn)了。
二二八：發(fā)汗多,若重發(fā)汗者,亡其陽；譫語,脈短者,死；脈自和者,生。
病人平常沒有病的時(shí)候,汗很多,一直在流汗,表示病人本身就是陽虛自汗的人,發(fā)汗很多,若重發(fā)汗者,如果遇到這種人,你開重發(fā)汗的藥,結(jié)果亡其陽,亡其陽者輕者昏眩,如果汗傷的比較輕的,病人頭會昏,如果發(fā)的比較重的時(shí)候,重者驚狂,所以如果不該吃麻黃湯的時(shí)候,卻大劑的喝下去,病人就會發(fā)狂奔走,古人就是有這過失,所以南派的醫(yī)生麻黃不敢用,用一分二分的,亡陽就是流汗、體能流失掉了,譫語,脈短者,死,汗喪失太多,津液傷到的時(shí)候,病人有脫水的現(xiàn)象,如果病人譫語,脈短促,代表津液不能回頭了,救不回來了,如果脈自和者,脈很正常,脈還是一息四至,代表津液會慢慢回來,就只有這一條辨,倪子贊成打點(diǎn)滴,但仍須配合大劑的獨(dú)參湯。
如果看到病人講話都講不清楚了,又一直在下利,代表人虛的肛門都收不起來了,已經(jīng)差不多了,腸子完全沒有蠕動,所以練功夫的時(shí)候,要提肛,小便的時(shí)候,小完以后,最后再把肛門提起來,用力再小最后一滴,相書云小便小的很直流的就是一輩子貧窮到老,如果小便散開的大富大貴,所以為什么大腸和肺是表里的,所有排泄出去的力量就是靠肺氣往下降。
