辯證精華——肝性腹脹臨床診治要分清
脘腹脹滿一癥臨床很常見，一般可以分為實(shí)脹虛脹，寒脹熱脹，大家治的比較多，常用枳殼、厚樸、香櫞、佛手等一類行氣導(dǎo)滯藥就能解決。
但是臨床上還有一類肝性腹脹也比較常見，用上法往往不靈，從而導(dǎo)致醫(yī)者束手無策。其實(shí)治療無效，還是因?yàn)闆]有掌握這種腹脹的特點(diǎn)，診斷不清，所以治療也不利。
一般腹脹常是飯后飽脹，不吃不脹，一吃就脹，其問題出在胃腸，故用一般行氣藥就能解決。肝性腹脹就不一樣，其主要特點(diǎn)是不吃也脹，尤其是晚上脹的明顯。實(shí)際上是肝不疏泄，氣機(jī)不利。對此種腹脹我過去治療也是頗不得手，用遍行氣藥，了無過功，久治不愈，很是撓頭。后來學(xué)習(xí)了印會河老中醫(yī)治療這方面的經(jīng)驗(yàn)，才會治這種腹脹病，而且療效顯著?，F(xiàn)推薦給大家，下面就附上印老的原文已饗讀者。
《論肝性腹脹》
綜觀肝性腹脹是有肝炎病史，而后出現(xiàn)以腹脹為主癥的一種病證。
其中有的是肝痛和消化道癥狀已經(jīng)消失，檢查肝功亦基本正常，但也有的是肝功尚未恢復(fù)，肝痛和消化道癥狀繼續(xù)存在，更有的病人，是從來未發(fā)現(xiàn)過肝炎，但初起即以腹脹為主，而使用中藥、西藥治療腹脹，日久不見功效者（這種病例，為數(shù)不甚多，有可能患過隱性肝炎）。
這種肝性腹脹的特征，一般不受飲食物的影響，即不是在飲食之后，亦同樣有腹脹發(fā)生，而且這種腹脹，常常不因矢氣或噯噫而有所減輕，其癥狀一般以晚間為重。
肝性腹脹在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上，多數(shù)是屬于慢性肝炎、遷延性肝炎或早期肝硬化的階段。肝炎初起見者不多，有時(shí)乙型肝炎亦可見之。
從中醫(yī)辨證來看，往往是由于血結(jié)于肝，由肝血瘀阻而發(fā)展至氣滯不行的階段。有的除自覺腹脹以外，還可出現(xiàn)腹皮膨大，但叩之無移動性濁音，腹腔尚未積水，中醫(yī)見到這種情況，一般稱為“氣臌”，是“水臌”（晚期肝硬化腹水期）的前期癥狀，失治則易生腹水。
根據(jù)筆者多年從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作的長期觀察，肝炎特別是無黃疸型肝炎的早期見癥，最多是以肝區(qū)（右脅）定痛、壓痛和肝腫等為主。中醫(yī)一般認(rèn)為這種定痛、壓痛是由瘀血所造成，而肝腫則是“積癥”為病，此積癥乃是血瘀而起。
在這一病程階段，筆者最常用的治療方法，一般是以疏肝理血為主，常用的方劑是逍遙散加減法（加活血行瘀和清熱解毒藥物，一般不用健脾之品），療效基本是可靠的。若此時(shí)失治或調(diào)治不當(dāng)，則其病可以由血瘀而轉(zhuǎn)生氣滯，并可以因肝氣橫逆而干犯脾胃，故其所表現(xiàn)的癥狀重點(diǎn)即在于腹脹。
有的脹重在脘腹，但亦有上起胃脘胸脅，下迄少腹，同時(shí)見有脹滿，甚至出現(xiàn)腹皮膨大者，若再治不如法或失于治療，則病由氣滯而又可轉(zhuǎn)變成為水停，即氣不行則水濕不行的原理，進(jìn)一步發(fā)展成為水停腹中，發(fā)為臌脹（又名單腹脹），最后至于“雞頭牛腹”的“蜘蛛臌”（指頭面、四肢、胸脅等部瘦小，而腹獨(dú)大） 階段，因正虛邪實(shí)，昏迷、出血等而造成死亡。亦有經(jīng)過救治而邪消正長，水去脹除而回生者。不過病至臌脹（肝硬化晚期腹水） 階段，就有相當(dāng)一部分病人會因肝所受的破壞過大而致不救。
根據(jù)筆者對肝性腹脹的認(rèn)識，結(jié)合臨床治療的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，分析標(biāo)本緩急，從而確認(rèn)本病的病本在血，以血瘀在肝為本。
在初起肝腫、肝疼階段，即已種下肝中瘀血的病根，故其治療原則亦以治肝治血、活血行瘀為主（因此階段，非關(guān)本文重點(diǎn)，故論治內(nèi)容從略），若由血瘀在肝進(jìn)而發(fā)展成為氣滯于肝，則出現(xiàn)了腹脹為主的癥狀，從而可以測知本病血瘀，必然是有所加深加痼，為此，在前用方逍遙散加減的基礎(chǔ)上，必須加強(qiáng)其祛瘀活血的作用。同時(shí)因?yàn)椴≈粮涡愿姑涬A段，必然是其病較初病肝炎階段既深且久，故而加強(qiáng)磨化久瘀的蟲類、介類藥亦屬勢在必行。
更有一層，此病的主癥已在腹脹，而腹脹的出現(xiàn)，又端在于氣（滯氣主脹，瘀血主疼），這種氣滯乃由瘀血在肝所產(chǎn)生，它和胃腸道的滯氣不同，故而一般行氣、理氣、下氣、破氣之類的藥物，如木香、檳榔、青皮、陳皮、厚樸、香附、紫蘇葉、紫蘇梗、砂仁、豆蔻、枳實(shí)、枳殼、萊菔子等藥物，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，對它幾乎不起作用。從多次失敗中找到的一條出路，證明這種氣脹，只有從三焦這條“元?dú)庵K始”的“氣道”中加以驅(qū)除。
考三焦這一“孤府”，它上通于肺，下達(dá)膀胱，而肺乃是主周身之氣的，故欲治三焦，使“氣道”通暢，勢不能舍開理肺氣而它求。為此，筆者想到紫菀、桔梗這兩味藥，在臨床常用在呼吸道氣郁、氣閉，由氣不主宣而造成氣逆喘咳痰出不爽的多種疾病中，常常是行之有效的，故而筆者就選用了這兩味藥，作為開利肺氣、以通三三焦的主要藥物。并結(jié)合肝炎初起時(shí)的常用方逍遙散加減及治久瘀所習(xí)用的介類藥物，于是便組成了筆者治療肝性腹脹的“抓主癥”用方，命名為舒肝開肺方，定藥如下：
柴胡10g、 赤芍30g、 當(dāng)歸l5g、 丹參30g、 生牡蠣30g、 廣郁金10g、 川棟子l2g、 桃仁10g、 土鱉蟲 10g克、 紫菀10g、
桔梗10g。
本方用柴胡、赤芍、當(dāng)歸、丹參、廣郁金仍守治肝治血之本；川棟子是泄肝氣以去痛的，取氣為血帥，氣行則血行之意；桃仁破血行瘀，以泄血結(jié)；土鱉蟲、生牡蠣，是蟲、介類藥物，能磨化久瘀，軟堅(jiān)消積，對血積深痼，尤為宜用。紫菀、桔梗，則從治肝治血的基礎(chǔ)上開利肺氣，使三焦通利，氣暢其流，從而消除腹脹。在本方中，后兩味藥是不可缺的。若因氣滯而出現(xiàn)水停，發(fā)為臌脹者，則于本方中加入葶藶子10g、川椒目1 0g，以通利水道，使三焦發(fā)揮其另一功能——行水的通路，有時(shí)對晚期肝硬化腹水期，亦能取得效果，但治療果的可靠性已遠(yuǎn)不如肝性腹脹的階段。故治療這類疾病，在抓緊戰(zhàn)機(jī)這一問題上，還是十分必要的。 |
本方經(jīng)使用多年，愈病動以百計(jì)，特總結(jié)于此，以饗同道。
總結(jié)：“肝性腹脹”系筆者于1983年根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》及古典醫(yī)籍中有關(guān)論述，結(jié)合家傳及多年臨床經(jīng)驗(yàn)而提出的，相當(dāng)于肝炎、肝硬化的腹脹。提出治肝治血為本，治氣治水為標(biāo)的標(biāo)本兼顧法——開肺氣、利三焦、活血化瘀，在此基礎(chǔ)上擬定“消臌湯”為基本方。
由于慢性肝炎、肝硬化沒有明確的分界線，故以本藥治療多種慢性肝炎亦同樣收到可喜療效。中醫(yī)認(rèn)為肝為藏血之臟，西醫(yī)則認(rèn)為肝有類似血庫的作用?？芍某鋈胗诟问遣豢缮俚模酒芬曰鲕泩?jiān)為主，活血是其前提，對促進(jìn)肝血的活動和消除其活動的障礙，從理論到臨床實(shí)踐，都有其較高意義。
驗(yàn)案1：早期肝硬化腹脹
高某，男， 45歲，本市某醫(yī)院病人。
患肝硬化五年（經(jīng)本市某醫(yī)院確診），病除檢有肝脾腫大，肝中等以上硬度，食道靜脈由張等以外，自訴以大腹脹滿最為痛苦。歷經(jīng)中西醫(yī)長期治療，從未一效。來診時(shí)面色晦暗，身體贏瘦，納少便溏，精神萎靡不振。舌質(zhì)青紫，苔白，脈弦細(xì)。病由肝血瘀結(jié)，氣道受阻孔起，證屬肝性腹脹，治宜舒肝開肺，以利三焦，方用：
柴胡10g，赤芍30g，當(dāng)歸15g，丹參15g，生牡蠣60g，（先下），廣郁金10g，桃仁10g，土鱉蟲10g，川楝子12g，桔梗10g， 紫菀10g。
本病因堅(jiān)積深痼，故加重牡蠣，減丹參量，本案系進(jìn)修生金漢明整理）
驗(yàn)案2：不明原因腹脹。
孟某，男，62歲。河北省某縣醫(yī)院門診病人。
患腹脹半年余，從未發(fā)現(xiàn)過肝炎病史。經(jīng)多方使用西藥治療（病人的兒子．即為當(dāng)?shù)匚麽t(yī)內(nèi)科大夫），無效，后又改請當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)治療，服過中藥較長時(shí)間，腹脹有增無減。且腹皮日見增大（但無移動性濁音，未出現(xiàn)腹水）。檢視前服中處方，類皆行氣、破氣、理氣之劑，詢病人兩脅之部，不覺有痛感及不適，檢肝、脾亦均正常大小，肝功未見異常，舌苔略膩，故初診時(shí)即未按肝性腹脹論治，而用平陳湯（即平胃散、二陳湯的合方）加減治之，借以燥濕和胃，以暢氣機(jī)，乃藥入如飲白水，不效依然。在不得已的情況下，試以前方治肝性腹脹之方治之，令服五劑，病人來復(fù)診時(shí)則謂：此方服后，一劑知、二劑退，五刺服畢，則病已霍然而愈。觀察半年，病未復(fù)作。打此以后，我遇有不明原因腹脹，久治不愈者；輒以此方投之，亦能收同樣效果。古道瘦馬寫于2013.7.31
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