七、淺議“十八反”與“十九畏”
余 澤 運
本草名言十八反，半蔞貝蘞芨攻烏，藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆。 —— 十 八 反 歌
硫磺原是火中精，樸硝一見便相爭，水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。
巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情，丁香莫與郁金見，牙硝難合荊三棱。
川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂，官桂最能調冷氣，若逢石脂便相欺。
大凡修合看順逆，炮烘炙博莫相依。 ——十 九 畏 歌
以上兩首歌訣是中藥學中流傳已久的“十八反” 和“十九畏”，也是中藥配伍中必須遵守的清規(guī)與戒律。
考“十八反”最早源于《神農本草經(jīng)》“勿用相惡、相反者”。五代后蜀韓保昇《蜀本草》謂“《本經(jīng)》三百六十五種┈┈相反者十八九”。今人所謂“十八反”之名，概源于此。梁代陶弘景承襲《神農本草經(jīng)》，著《神農本草經(jīng)集注》，在其序錄中記載有畏、惡、相反的內容，“甘草反甘遂、大戟、芫花、海藻；烏頭反半夏、栝蔞、貝母、白蘞、白芨；藜蘆反細辛、芍藥、五參（即人參、丹參、玄參、沙參、苦參）”。十八反歌訣由金.張子和《儒門事親》中所寫，從此便廣為流傳，后世醫(yī)家臨癥之際將此作為配伍禁忌而加以避用，從古沿用至今。
明.劉純《醫(yī)學小傳》首載十九畏歌訣，以后便廣為流傳。相畏，宋代以前主要指藥物毒性受制約。金、元以后，多從藥物功效受制約而論，與“相惡”概念相混淆，即兩藥配伍使用，可以降低原有療效，含有“相反”之意，多作為配伍禁忌看待。后人將“十八反”與“十九畏”并列，作為配伍禁忌的內容。
關于“十八反”與“十九畏”，歷代醫(yī)家均有論述：《神農本草經(jīng)》最早提出“勿用相惡相反者”?！渡褶r本草經(jīng)集注》亦云“相反則彼我交仇，必不宜合”?！肚Ы鹨健氛f“草石相反，使人迷亂，力甚刀劍”。現(xiàn)代人凌煦之報道，曾用川、草烏配貝母內服中毒一例，認為是“十八反”中貝母與烏頭同用有毒所致。張作舟等經(jīng)實驗觀察制烏頭與姜半夏合用，對小鼠死亡率均較單味煎劑顯著提高，其毒力超過兩倍量的烏頭煎劑等┈┈。由于相反或相畏藥對合用，有一定的毒副作用，故歷代大部分醫(yī)家都避免同用，以保證用藥安全。
但是，古今對“十八反”與“十九畏”持不同意見及打破戒律用藥者也大有人在。張仲景《金匱要略》甘遂半夏湯中以甘遂與甘草同用，取相反相激之效以治留飲在腸；赤丸中烏頭與半夏同用以治寒氣厥逆；《千金要方》腎瀝散中烏頭與白蘞同用；《儒門事親》通氣丸中則海藻與甘草同┈┈等等。現(xiàn)代醫(yī)家如李可老中醫(yī)治療慢性腹瀉的三畏湯為丁香與郁金、人參與五靈脂、肉桂同赤石脂三對相畏藥同用；朱良春、李可等治心腹痛及腹中積塊喜人參與五靈脂同用；凌一揆以半夏、川烏同用，未見“相反”作用出現(xiàn)；劉懋生觀察海藻與甘草同用，未見任何毒副反應，相反卻使免疫作用明顯增強等等。
筆者初涉臨床時，對“十八反”、“十九畏”、“妊娠禁忌”等戒律嚴格遵守，從不敢逾越雷池一步。記得有一次治一肝胃不和的胃炎病人，上腹撐脹疼痛，噯氣太息，余開處方時，不小心將丁香與郁金同用，病人服藥3劑后出現(xiàn)頻頻呃逆，余認為是誤用相反藥所致，不僅嚇出一身冷汗，更為自己的粗心而懊悔不已。因當時臨癥較少，經(jīng)驗不足，病人雖一般情況尚好，余仍是惴惴不安，手足無措。所幸第二天病人來報，當夜呃逆自止，上腹脹痛，噯氣太息等癥狀全失。盡管如此，余仍放心不下，第四天登門隨訪，患者感一切正常，恢復如初。
經(jīng)上次事情以后，余決定親驗丁香與郁金同用的藥物反應，于是初用丁香、郁金各6g水煎后自己服下，服后一切平安，后漸加至各12g，服后僅感輕度打隔，并無不適。通過反復體驗，認為丁香與郁金同用，無不良反應。分析上次病人服藥后出現(xiàn)呃逆，可能是一種偶然現(xiàn)象，也可能是藥物調整胃腸氣機的治療作用，并非相反藥的毒副作用所致。后余在臨床時，常將丁香與郁金同用，未見不良反應發(fā)生。有了前面的經(jīng)歷，使余對“十八反”、“十九畏”有了更新的認識，并常將相反、相畏藥小心、謹慎的同用于臨床。如治療帶狀皰疹，栝蔞與川烏同用；治療冠心病、慢性胃炎、肝纖維化，人參與五靈脂同用；治療淋巴結核、多發(fā)性脂肪瘤，海藻與甘草同用；治療寒疝腹痛嘔吐，半夏與附子同用等等，均收到較好的療效，而沒發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用。當然，應用上述藥配伍，一是前人有應用的先例，二是初用時用小劑量試服，后根據(jù)反應及療效來調整，絕對不能盲目使用，因我們所從事的可是關乎人命的大事，決不能犯險！否則，多少出點事故，后果不堪設想。
現(xiàn)代評價藥物配伍后毒副作用的方法不外乎以下三種：1、藥理試驗：即利用現(xiàn)代高科技手段，進行化驗；2、動物試驗：即在小白鼠等動物身上作藥物毒性試驗；3、大宗病例觀察，統(tǒng)計學處理。由于古代的歷史因素所限，上述三個條件都不具備，故“十八反”、“十九畏”只能靠醫(yī)生通過觀察病人用藥后的反應而確定，其中不乏有些反應為偶然或巧合現(xiàn)象，缺乏現(xiàn)在大宗病例觀察，統(tǒng)計學處理的客觀性，其可信度和誤差率是可想而知的。故而對“十八反”、“十九畏”的研究還要作長期深入細致的工作，去偽存真，才能得出準確的結論。因此，筆者認為：“十八反”與 “十九畏”都不是絕對的配伍禁忌。大量的臨床資料證明，相反之藥同用，對于某些疾病，尤其是沉疴痼疾，顯示有一定療效。但目前在尚未搞清反藥能用的情況下，臨床用藥宜慎重，凡屬“十八反”、“十九畏”的藥對，若無充分根據(jù)和應用經(jīng)驗，最好要不使用，以免發(fā)生意外。
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