一、面紅目赤，語言重濁，呼吸氣粗，大便閉結，小便不暢，舌苔老黃，嚴重時舌苔黑有芒刺，只怕熱，不惡寒，日晡(相當于下午3-5時)發(fā)熱加重，這是病邪傳入中焦的陽明溫病。如脈象浮洪躁疾，用白虎湯治療；脈沉數(shù)有力，甚至脈體反小而實，用大承氣湯治療。暑溫、濕溫、溫瘧的治法，不包括在內(nèi)。陽明經(jīng)脈行于面部，所以《傷寒論》說：陽明病滿面紅赤。火邪亢盛一定會克伐肺金，所以眼白發(fā)紅。肺受熱灼，清肅失常，故語音重濁不清，呼吸氣粗。如果病人呼氣和吸氣都粗大均勻，這才是實證。如果病人吸氣又粗又深，而呼氣淺短；或呼氣深大，而吸氣淺短；或者呼吸都不粗大，這些都不是陽明腑實證，應當仔細地分辨，氣粗是氣喘的輕證。大便閉結屬陽明腑實。小便不暢是火腑不通，分清泌濁失常的緣故?？谏喔稍锒剩@是熱邪灼傷津液。舌苔老黃，為胃中濁氣上蒸，肺氣不化津液所致。(按《靈樞》中論述諸臟溫病，只有肺臟溫病有舌苔的記載，其余的都沒有?？梢娚嗵κ俏钢袧釟?，熏蒸肺臟，肺氣不化津液而形成的)，嚴重時舌苔變黑，黑色是水的顏色，如熱到極點就會出現(xiàn)似水的征象，于是舌苔由老黃轉為黑苔，這是水勝火的表現(xiàn)。芒刺是舌苔久不退化，熱到極點而形成的較硬的肉刺，如果是軟刺，那就不是腑實證。病邪從表傳到中焦，已無手太陰肺衛(wèi)的證候，所以不惡寒。病在中焦陽明，陽明是兩陽合明之意，溫熱之邪與陽明之熱相搏擊，所以只怕熱。陽明證有時用白虎湯治療，有時用承氣湯治療，這要取決于脈。脈浮洪躁甚，這表明邪氣仍接近肌表，脈浮則不可用下法，宜用白虎湯，清泄陽明經(jīng)的邪熱。如脈沉數(shù)有力甚至脈體小而實，這表明病邪完全在里，非用攻下腑實的大承氣湯不可。吳又可在《溫疫論》中說，舌苔兩邊白僅見中間微黃就加大黃，這種觀點難以認可。雖然說傷寒病在治療時應著重注意，不要誤用下法，溫病在治療時應著重注意，不要誤用汗法。即使溫病誤用下法，危害沒有傷寒那樣嚴重，但承氣湯畢竟不是可以輕易品嘗的藥物，所以說只有舌苔老黃，甚至苔黑焦燥而有芒刺，脈象沉實有力，屬于燥結痞滿的病人，才可用它。有人問，你曾說過溫病的治療應以手經(jīng)為主，而極力反對使用足經(jīng)的藥，現(xiàn)在又講足陽明證，這是何道理呢
難道陽明胃不是足經(jīng)
我認為陽明如市，胃是十二經(jīng)之海，如萬物都要回歸到土一樣，所有的疾病都會影響胃。古人說，傷寒傳足不傳手，這是錯誤的，一個人不能分為兩部分。傷寒是病邪由毛孔進入谿，谿是肌腠中淺而細小的地方；由谿傳到谷，谷是肌腠中深而大的地方；由谷傳到孫絡，孫絡是絡中最小的；由孫絡傳到大絡，由大絡傳到經(jīng)，經(jīng)就是指太陽經(jīng)。從太陽經(jīng)開始，到厥陰經(jīng)止。因此傷寒的傳變以足經(jīng)為主，不一定與手經(jīng)無關。溫熱之邪從口鼻進入體內(nèi)，鼻氣與肺相通，口氣與胃相通。肺衛(wèi)的病邪不解，就會逆?zhèn)鞯叫陌?。上焦病治不好，就會傳到中焦的脾和胃。中焦病治不好，就會傳到下焦的肝和腎。溫病的病變從上焦開始，到下焦結止。所以溫病的傳變雖以手經(jīng)為主，亦并非始終與足經(jīng)無關。但溫病在初起的時候，絕對不可用辛溫藥來發(fā)散陽氣。傷寒易傷人體的陽氣，所以宜用辛溫、甘溫和苦熱的藥物，來挽救已傷的陽氣；溫病易傷人體的陰津，所以宜用辛涼、甘寒、甘咸的藥物，來補救已傷的陰津。把傷寒和溫病進行對比，各自的特點在心目中自然就清楚了。
白虎湯(方見上焦篇)
大承氣湯(苦辛通降咸以入陰法)
大黃六錢芒硝三錢厚樸三錢枳實三錢上藥加水八杯，先煎煮枳實，厚樸，后加入大黃，芒硝，煎煮后取藥汁三杯。先服一杯，約四小時后，如大便已通，就停服剩下的藥汁。如仍末大便，再服一杯，服后大便還不通，再服一杯?！卜秸摗吵袣猓褪浅薪游笟獾囊馑?。胃腑的功能屬陽而以陰液為本，在正常的時候，胃氣主降，如果邪氣蟠踞胃腑，胃失和降，不用藥物調理，則不可恢復。承氣湯可疏通胃結，救護胃陰，順承胃腑本來下降之氣，故命名為承氣湯。讀者如真能掌握此方的含義，使用承氣湯時，決不會出現(xiàn)錯誤。方中的大黃能蕩滌熱結，芒硝軟堅潤燥，枳實、厚樸行氣消滿。(原樸的用量沒有《傷寒論》中重，是因為活溫和治寒不同，害怕厚樸溫燥太過)。之所以稱為大承氣，是因這四種藥物合用，有無堅不破，無微不入的功效。如不是真正的實熱痼結，氣血閉郁不通，則不可使用。如減去芒硝，稱為小承氣。減去行氣消滿的枳實、厚樸，加入和中的甘草，就稱調胃承氣。二、陽明溫病，脈象浮數(shù)而促，宜用減味竹葉石膏湯治療。促脈，指脈來急數(shù)，時時歇止的脈象，好象走路很快的人，遇到危急的情況，突然跌倒一樣。病勢危急，用辛涼透表的重劑，逐邪外出，疾病才會痊愈。
減味竹葉石膏湯方(辛涼合甘寒法)
竹葉五錢石膏八錢麥冬六錢甘草三錢上藥加水八杯，煎煮后取藥汁三杯，約二個小時服一杯，在六小時內(nèi)服完。三、陽明溫病的各種癥狀都有，但都比較輕微，脈象不浮，可用小承氣湯治療。凡是句首標明為陽明溫病，一定包括第一條列舉的各種癥狀，后文講陽明溫病也以此為準。既然陽明溫病的各種癥狀都有，那就非用下法不可。所謂“微”，是指癥狀沒有達到十分嚴重的程度，只需用小承氣湯，通調胃氣就會痊愈，不必用芒硝軟堅散結。四、陽明溫病，證見汗多、譫語，舌苔老黃而干燥，宜用小承氣湯治療。出汗多，則津液消耗，以至大便秘結。舌苔老黃而且干燥，有時譫語，這都是由于燥糞所致，故宜用小承氣湯治療。五、陽明溫病，證見無汗，小便不利，譫語，首先用安宮牛黃丸；服藥后大便仍然不通，再用調胃承氣湯。如無汗且小便不利，津傷就不會嚴重，大便也不一定硬結，因此，譫語就不一定是燥糞引起的。不因燥糞出現(xiàn)的譫語，很可能是熱入心包所致，所以要先給以安宮牛黃丸清心開竅。服藥后，心竅已開，大便應該通，因安宮牛黃丸也有通便的功效。如大便仍然不通，這種無汗是體表之氣不得疏通的緣故。大小便都閉結，表明體內(nèi)的氣機不通，病邪深結在內(nèi)就可想而知了。調胃承氣中用咸寒的芒硝，甘苦寒的大黃、甘草，而不用辛燥的枳實、厚樸。傷寒出現(xiàn)譫語，除燥糞外沒有其它原因，一方面寒邪不兼穢濁，也就無穢濁阻竅，另一方面病邪是從太陽經(jīng)傳入陽明經(jīng)的。溫病的譫語，有的是因燥糞，有的是邪熱內(nèi)陷心包，溫邪多兼夾穢濁，且邪熱從肺入心，易內(nèi)陷心包。這些情況醫(yī)生都應全面掌握，以免造成失誤。六、陽明溫病，病人顏面發(fā)紅，雙目紅赤，四肢發(fā)涼，甚至全身發(fā)冷，雖無抽搐，但神志昏迷，大便已七、八天末解，小便黃赤，脈象沉伏，或重按也不易觸及，胸腹硬滿，甚至拒按，口渴喜冷飲，宜用大承氣湯治療。這一條的關鍵是要認清火極似水的癥狀和熱極生厥的病機，否則就不能用大承氣湯。辨證的重點在于雙目紅，小便赤，胸腹硬滿，渴喜冷飲等癥候。
大承氣湯(方法并見前)
七、陽明溫病，瀉下物完全是糞水而無糞便，稱為“熱結旁流”，用調胃承氣湯治療。熱結旁流，并非腑氣不通，所以不必用枳實，厚樸行氣，只用芒硝入陰分瀉熱散結，同時用甘草制約芒硝峻猛的藥性，達到緩下的目的。否則，燥結不能下，只有水液下行，這樣白白地損耗了人體的正氣，吳又可用大承氣湯治療本證，顯然是不對的。八、陽明溫病，由于實熱盛，氣機壅塞，肺氣不降，發(fā)生呃逆，治療時應用下法。呃逆連續(xù)屬中焦病變；呃逆聲時斷時續(xù)，時輕時重，屬下焦病變?！督饏T要略》中說，呃逆因腹脹所致的，當詢問大便和小便的情況，看屬何處不通，利其小便或通其大便呃逆就可治愈。陽明實熱引起的呃逆，通便后，腑氣得通，呃逆就會停止。但是兼夾的證候輕重不一，難以預料，所以只介紹用下法，而沒有指定方劑，臨床醫(yī)生可根據(jù)病情靈活選用。另外，中焦燥實引起的呃逆，呃聲接連不斷，這是胃氣大實，迫使肺氣不降，兩者相互沖擊所致。如呃逆聲時斷時續(xù)，多是下焦沖脈虛，這種呃逆來路遠，所以時斷時續(xù)，治療屬于下焦的病變。九、陽明溫病，出現(xiàn)下利譫語，右手關脈實或者滑疾，應用小承氣湯治療；如脈象不實，應該用安宮牛黃丸治療，也可服紫雪丹。下利譫語，柯韻伯認為是腸虛胃實，所以只用大黃泄胃熱，不必用芒硝潤腸通便。本條中有脈實，脈滑疾，脈不實的區(qū)別，擔心熱陷心包發(fā)生的譫語，而誤用承氣湯攻下，這種譫語仍然要用芳香開竅法治療。
小承氣湯方(苦辛通法重劑)
大黃五錢厚樸二錢枳實一錢上藥加水八杯，煎煮后取藥汁三杯。先服一杯，如大便通，就停服，如大便不通，繼續(xù)服。
調胃承氣湯方(熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦法)
大黃三錢芒硝五錢生甘草二錢
安宮牛黃丸(方論并見上焦篇)
紫雪丹(方論并見上焦篇)
十、溫病邪熱延及三焦，證見身大熱，口大渴，舌苔黃而干燥，脈象不浮而躁動明顯，喉中痰涎壅盛。不可單純用承氣湯，而應以承氣合小陷胸湯一起治療。三焦俱急，是指上焦手太陰肺的邪熱未解，又深入中焦陽明，出現(xiàn)身大熱，口大渴，脈洪大，苔黃干燥等證候。陽明燥熱盛，一定會煎熬腎水，延及下焦，此時如不用下法，津液將立即消亡，用下法又恐怕引上焦的余邪內(nèi)陷，形成結胸證，所以用小陷胸合承氣湯，清泄三焦的邪熱。因病情危急，所用之方亦很峻猛。因此，若不屬這類病證，決不可使用此方。
心的功能正常，則舌體紅潤榮潤，柔軟靈活，味覺靈敏。
承氣合小陷胸湯方(苦辛寒法)
生大黃五錢厚樸二錢枳實二錢半夏三錢瓜萎三錢黃連二錢上藥加水八杯，煎煮后取藥汁三杯。先服一杯，大便不下，再服一杯，如出現(xiàn)大瀉，停服剩下的藥汁。
如心的陽氣不足，則舌質淡白胖嫩；心的陰氣不足，則舌質紅降瘦癟。
十一、陽明溫病，沒有上焦的癥狀，大便幾天不解，仍可用下法。如病人平素陰虛，不能用承氣湯，宜用增液湯治療。服增液湯后，經(jīng)過一晝夜，大便仍然不下，應配合調胃承氣湯輕下。這是取代吳又可承氣養(yǎng)營湯的治法。此方的特點是“寓瀉于補”，使補藥起到瀉藥的作用，既可攻下實邪，又可防止陰虛。我治療陰虛體質的溫病病人，及前醫(yī)誤治后傷津，以至大便不通，虛實兼夾的病證，專門用這種方法治療，沒有不手到病除的。
增液湯方(咸寒苦甘法)
玄參一兩麥冬(連心)八錢細生地八錢上藥加水八杯，煎煮后取藥汁三杯。病人口干就飲，直到飲完為止。如仍不大便，可按前法再煎服?！卜秸摗硿夭〈蟊悴煌?，主要有熱結和陰液干枯兩種情況。其中熱邪熾盛，燥屎內(nèi)結的實證，就用承氣湯治療。陰液涸竭的半虛半實證，則不可亂用承氣，可選用本方代替。之所以用玄參為君藥，是因玄參味苦咸微寒，能滋陰泄火，亦能通二便，滋腎潤肺，能治療陰液涸竭的證候?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》說：玄參能主治腹中的寒熱積聚，玄參能散熱結也是理所當然的。又說：麥冬主治心腹結氣，脾胃虛弱，食積停滯，胃絡不通，消瘦短氣，因此也具有補虛潤燥，通下的作用，所以用麥冬作佐藥。還說：生地也能主治寒熱積聚，逐除血痹，用細的生地是因細生地補而不膩，且能通絡。這三種藥合在一起用，能起“增水行舟”的作用，所以此方命名為增液湯，但每味藥物都要重用，否則沒有效果。本篇論述陽明溫病適合用下法的病證，指點出了三種治法：熱結津液干枯的大實證，用大承氣湯；偏于熱結而津液不干的熱結旁流證，用調胃承氣湯；偏于液干而熱結不明顯的，用增液湯，增液湯是保護體虛，存津液的方法。吳又可用承氣湯作為祛邪的主要方劑，如使用得好，的確有效，使用不當，則有三種弊?。阂皇遣⌒凹仍谑重赎幮陌?，又在足陽明胃，如不先服清心開竅的藥，只攻陽明腑實，服藥后仍然神昏譫語，那將怎么辦呢
我認為這樣的病證難以救治。二是體質虛弱，津液涸竭的病人，攻下后出現(xiàn)戰(zhàn)汗，有的因汗出過多而成脫證，有的沒有汗出只戰(zhàn)栗而成脫證。三是攻下后雖有戰(zhàn)汗，造成陰津和陽氣大傷，轉成上嗽下泄，夜熱早涼的虛證，這種情況既不能補陽，又不能補陰。有的病人延至數(shù)日而死，有的病人延致一年多才死，最終一定會死。在吳又可行醫(yī)的年代溫疫流行，溫疫病比一般溫病更嚴重，他最早創(chuàng)立了溫病的治法，難免有矯枉過正，不夠全面的地方。因此，絕對不可把他治溫疫的治法，用來治療現(xiàn)在的溫病。本篇分別論述了可用攻下和不可用攻下，可補益與不可補益的不同情況，這就需要高明的醫(yī)生辨證清楚，靈活選用。另外，我又為此寫下按語，與當今治溫病的醫(yī)生討論。至于張景岳、喻嘉言有用甘溫，辛熱立法的，這種治法對濕溫病可用，然而還要兼用苦泄淡滲的方法，治療外邪宜攻不宜補，象風溫，溫熱，溫疫，溫毒，決不可用這些治法。十二、陽明溫病，用通下法后，病人汗出，應滋養(yǎng)陰津，宜用益胃湯治療。溫熱病以傷陰為主，使用通下法后，邪氣解除，汗液自然外出。汗也是津液化生的，出汗過多陰液也會受傷，所以要先補養(yǎng)陰液。此處所講的陰液，主要指胃陰。十二條經(jīng)脈都承受胃的津氣，胃陰恢復，胃氣就能降，飲食也會增加，這樣十二經(jīng)的陰液才可恢復。要恢復胃陰，非用甘涼的藥物不可。本方命名為益胃，胃的功能屬陽而以陰液為本，益胃就是補益胃陰的意思。通下后立即復陰，是擔心下后陰液虧耗引起燥象，出現(xiàn)干咳身熱的虛證。
益胃湯方(甘涼法)
沙參三錢麥冬五錢冰糖一錢細生地五錢玉竹(炒香)一錢五分上藥加水五杯，煎煮后取藥汁二杯，分二次服，藥渣再煎一次，取藥汁一杯服。十三、病人用通下法治療后，出現(xiàn)無汗脈浮，用銀翹湯治療；如脈象浮洪，可用白虎湯治療；如脈洪大而現(xiàn)芤象，宜用白虎加人參湯治療。這是用過通下后，邪氣從里出表的病證。溫熱之邪，上行到極點就會往下，下行到極點就會往上。溫病下后，里氣得通，應有汗出，而現(xiàn)在沒有汗出，脈浮提示病邪不在里，而在肌表。這時應根據(jù)病邪所在的部位，采取輕宣或清泄的方法，使病邪通過最近的途徑排出體外。所以用銀翹湯，增加津液，充實汗源。方中的銀花、連翹清熱解毒，輕宣表氣，是辛涼甘寒的輕劑。如脈浮而且洪大，是邪熱熾盛，津液即將消亡的表現(xiàn)，非用白虎湯清熱生津不可。如脈洪大而成芤象，這是肺金被邪熱克伐，元氣衰極不支，必須用白虎湯加人參湯治療。
銀翹湯方(辛涼合甘寒法)
銀花五錢連翹三錢竹葉二錢生甘草一錢麥冬四錢細生地四錢
白虎湯、白虎加人參湯(方論并見前)
十四、用通下法治療后，病人無汗，但脈象不浮而數(shù)，應用清燥湯治療。無汗而脈數(shù)，這表明邪氣未解，但是脈不浮，這是祛邪之路仍然不通，邪氣未達肌表，既然已用過下法，就無連下的理由，所以用清燥法，增水制火，使邪氣不致為害。一天或半天后，再根據(jù)病情改變治法。這就是吳又可說的，通下后間服緩劑的治法?？墒窃趨怯挚傻那逶餃杏锌嘣锏年惼?，升提的柴胡，辛竄的當歸等藥，這些都會耗傷津液。用燥藥治療燥證，有這樣的道理嗎
本條只用吳又可的治法而不用他的原方。
清燥湯方(甘涼法)
麥冬五錢知母二錢人中黃一錢半細生地五錢玄參三錢上藥加水八杯，煎煮后取藥汁三杯。分三次服。〔加減法〕如咳嗽吐痰膠粘，加沙參三錢，桑葉一錢五分，梨汁半酒杯，牡蠣三錢，牛蒡子三錢吳又可治療咳嗽吐痰膠粘的病證，用蘇子、橘紅、當歸。病因是燥邪，又用燥藥，這是不正確的，但在濕溫病中則不必禁用。十五、用通下法幾天以后，病人身熱仍然不退，或熱雖退但未退盡，口燥咽干，舌苔干黑，或呈金黃色，脈象沉而有力，可用具有輕微調合作用的護胃承氣湯治療；如脈沉而弱，宜用增液湯治療。溫病用通下法后，如果邪熱已清，必然脈象平和，身不發(fā)熱。如邪熱末凈，延及數(shù)日，邪氣又聚積在胃，須再次通下，瀉除熱結，甚至要多次通下，熱結才會除凈，這確實象吳又可說的那樣。但病情延長一天，正氣會一天比一天虛，陰液耗傷一天比一天加重，這時須重點保護陰液，不能稍有粗心，醫(yī)生臨證時要斟酌再三。吳又可對邪氣聚結的病證，只用小承氣湯，本條則根據(jù)不同情況，另立治法。
護胃承氣湯方(苦甘法)
生大黃三錢玄參三錢細生地三錢丹皮二錢知母二錢麥冬(連心)三錢上藥加水五杯，煎煮后取藥汁三杯，先服一杯，如排出結糞，則停服剩下的藥汁，如大便仍不通，可再服。
增液湯(方見前)
十六、陽明溫病，用通下法二、三天以后，又出現(xiàn)可下的癥候，但脈不甚沉，或沉而無力，只能用增液湯，不可與承氣湯治療。此條提醒醫(yī)生不要犯多次使用下法，使陰液一傷再傷的禁忌。十七、陽明溫病，使用下法后，大便仍然不通，它的原因和表現(xiàn)有五種情況：一是應該用下法治療的陽明溫病，錯過了時機，沒有及時用通下法，以致正氣受傷，正氣虛衰，不能承受藥力。這時病情十分危險，可能會導致死亡，只有用新加黃龍湯救治。二是呼吸急促，喘息不寧，痰涎壅盛，右手寸脈實大，肺氣不降，宜用宣白承氣湯治療。三是左手尺脈牢堅，小便色赤疼痛，時時感到心煩，口渴明顯，宜用導赤承氣湯治療。四是邪熱內(nèi)陷心包，神志昏迷，舌體短縮，內(nèi)竅不通，口渴飲水而渴仍不解，宜牛黃承氣湯治療。五是熱盛傷津，津液枯竭，大便閉結不通，猶如無水舟停，先服增液湯，大便依然不下，再用增液承氣湯治療。《內(nèi)經(jīng)》說，用通下法治療后，大便仍然不通的會死亡。陽明溫病，用了通下法，大便不通，病情的嚴重性就可想而知了，但不應因病情重，治療困難，有危險，就放棄了治療。溫病下之不通共有五種原因：因正氣虛不能承受藥力的，正氣既已虛，邪氣必實，可勉強用黃龍法救治。方中用人參扶正，大黃逐邪，地黃和麥冬補津液，邪熱消退后，正氣尚有一線可存，就可以用大量補陰藥，挽救生命，這是驅邪和扶正相結合的治療方法。如因肺氣不降，不僅有腑實，而且有痰涎內(nèi)阻，必見呼吸急促，喘息不止，右手寸脈實大，宜用宣白承氣湯治療。方中用杏仁降氣，石膏泄熱，以宣通肺氣，用大黃通下胃腸結滯，這是肺臟和腸腑合治的方法。如因小腸火腑不通，左手尺脈必現(xiàn)牢堅(左尺主小腸脈，習慣說小腸脈見左寸這是不對的，仔細研究《內(nèi)經(jīng)》的原文就可知道)，小腸熱盛，移熱于膀胱，小便時一定涓滴難下，色赤疼痛，用導赤承氣湯治療。方中以導赤散去淡滲通陽的木通、竹葉，加苦泄的黃連，黃柏清小腸的邪火，大黃、芒硝承接胃陰，通利大便，這是大腸和小腸同治的方法。如因熱邪內(nèi)閉心包，心竅不通，前面第五條已有先服安宮牛黃丸，再服承氣湯的治法，本條是已用過通下法，大便仍不通，舌體短縮，神志昏迷，這是內(nèi)閉嚴重的表現(xiàn)，飲水后口渴仍不解，這表明陰液損傷明顯，與前條僅有譫語，顯得更加危急，有馬上出現(xiàn)閉證或脫證的危險。陽明腑實，大便不通，有消灼腎液的可能，這種病情不容耽誤。宜服安宮牛黃丸，開啟手少陰心經(jīng)之閉，用承氣法下陽明的燥結，以保存即將消亡的腎陰，這是手少陰心和足少陰腎合治的方法。另外，這一條也是三焦俱急，應該與前面第十條用承氣合小陷胸湯的治法比較。如因陽明邪熱太盛，津液枯竭，象水不足難以行舟一樣，結屎不下，這時非用增液湯不可。服增液湯兩劑后，大便應當自下，其中有些人燥結太甚，也可出現(xiàn)大便不下，就用增液湯合調胃承氣湯，緩緩給藥，約二個時辰服半杯，這是陽明經(jīng)氣血合治的方法。
新加黃龍湯(苦甘咸法)
細生地五錢生甘草二錢人參一錢五分(另煎)生大黃三錢芒硝一錢玄參五錢麥冬(連心)五錢當歸一錢五分海參(洗)二條姜汁六匙上藥加水八杯，煎煮后取汁三杯。先用藥汁一杯加參汁五分、姜汁二匙，一次服完。如出現(xiàn)腸鳴，或有矢氣，這是將要大便的表現(xiàn)。過二、三小時后仍不大便，按前法再服一杯。一天一夜仍不大便，再服第三杯。如服一杯后，大便通了，停服剩下的藥，可酌情服益胃湯一劑，余下的參汁可加入一起服用?！卜秸摗潮痉绞窃诓∏槲＜钡那闆r下，盡力施救的治法。陶節(jié)庵的黃龍湯主治正氣久耗，大便不通。用大承氣湯加人參、地黃、當歸。本證陰陽俱虛，尤其是陰液消亡明顯，不得再用枳實、厚樸，以免傷氣耗液，所以把大承氣改成調胃承氣，取甘草緩和芒硝、大黃峻猛的藥性，加人參補益正氣，稍加姜汁宣通胃氣以取代枳實，厚樸的作用，加麥冬、生地、玄參滋補陰液，又能去血中的積聚，姜汁宣氣，當歸行血中之氣，海參咸能軟堅，甘能補正，海參所含的液體數(shù)倍于自身的重量，它補液的作用也就可想而知了，海參性能蠕動，善走絡中血分，久病入絡，用它通絡，所以它是使藥。
宣白承氣湯方(苦辛淡法)
生石膏五錢生大黃三錢杏仁粉二錢栝蔞皮一錢五分上藥加水五杯，煎煮后取汁二杯。先服一杯，無效再服。
導赤承氣湯
赤芍三錢細生地五錢生大黃三錢黃連二錢黃柏二錢芒硝一錢上藥加水五杯，煎煮后取藥汁二杯，先服一杯，大便不通再服。
牛黃承氣湯
用安宮牛黃丸二顆化開，調生大黃末三錢，先服一半，無效再服。
增液承氣湯
在增液湯內(nèi)加大黃三錢，芒硝一錢五分。上藥加水八杯，煎煮后取藥汁三杯，先服一杯，無效再服。
肺主宣發(fā)和肅降：即是指宣發(fā)和布散，也就是肺氣向上的升宣和向外周的布散。
十八、用通下法后，出現(xiàn)心煩不得眠，心胸郁悶，煩擾不寧，坐臥不安，甚至翻來復去，用梔子豉湯治療；如呼吸少氣加甘草；如見嘔吐加姜汁。病邪一半在陽明，一半在胸膈。用通下法后能祛除陽明的熱邪，卻不能祛除胸膈的熱邪，所以出現(xiàn)心煩不得眠，心中懊惱不舒。梔子豉湯能宣泄膈上的邪氣。誤下固然可以傷陰，此條則是傷陽。如傷胸中的陽氣，導致呼吸少氣就加甘草和中益氣。胃中未成燥結，誤下以后多傷胃中陽氣，肝木乘虛克胃引起嘔吐，故加姜汁和肝而降胃氣，胃氣降則不會嘔吐了。
梔子豉湯方(見上焦篇)
梔子豉加甘草湯
即在梔子豉湯內(nèi)，加甘草二錢，煎法同前。
梔子豉加姜汁方
即在梔子豉湯內(nèi)，加姜汁五匙。十九、陽明溫病，出現(xiàn)干嘔，口苦，口渴，尚未見可下的癥狀，用黃連黃芩湯治療。如口不渴而苔滑，屬濕溫病。溫熱病邪易傷津化燥，出現(xiàn)干嘔是由于邪熱兼夾穢濁，影響中焦，導致胃氣不降，所以用黃連、黃芩清熱，又加芳香的藥物宣化穢濁。
黃連黃芩湯方(苦寒微辛法)
黃連二錢黃芩二錢郁金一錢五分香豆豉二錢上藥加水五杯，煎煮后取藥汁二杯，分二次服。二十、陽明溫病，舌苔黃而干燥，舌質紅絳，口不渴，這是邪在營血，宜清營湯治療。如舌苔滑，則不宜清營湯，當按治濕溫病的方法治療。溫熱病邪從表入里，必然會傷陰，表現(xiàn)口渴明顯，今反不渴，是因為熱邪深入營血，蒸騰營陰上潮，潤澤口腔，所以反而不感口渴。邪從氣分而來故舌苔黃，舌面干燥。邪在營血，所以舌質紅絳。如舌苔白而滑潤，色灰而滑潤，淡黃而滑潤，口又不渴，這是濕熱薰蒸的表現(xiàn)，這就不宜用柔陰的清營湯來治療，以免犯“以柔濟柔”的禁忌。
清營湯方(見上焦篇)
二十一、陽明熱盛，證見發(fā)斑，用化斑湯治療。
化斑湯(方義見上焦篇)
二十二、陽明溫病，用通下法治療后，紅色的皮疹陸續(xù)發(fā)出，用銀翹散去豆豉加細生地、大青葉、玄參、丹皮湯治療。
銀翹散去豆豉加細生地大青葉玄參丹皮湯(方義見上焦篇)
二十三、溫病發(fā)斑疹，用升提的藥物治療，就會出現(xiàn)衄血，有的還會發(fā)生四肢厥冷，或引發(fā)嗆咳，或導致神昏痙厥。如用滋補壅塞之劑，就會發(fā)生神志昏亂。這些都是治療斑疹的禁忌。發(fā)斑出疹表示邪熱在血絡，只能用輕宣涼解的方法治療。若用柴胡、升麻等辛溫的藥物，會升提少陽之氣，使熱血沿著清竅外溢，而出現(xiàn)衄血。升提太過又使下焦肝腎的陰精枯竭，導致陽熱上浮而至昏厥。肺為華蓋之臟，病位最高，邪熱熏蒸則引起嗆咳。心位于胸中，被少陽邪熱所迫可致神昏痙厥。使用滋補壅滯之劑后，則邪無出路，邪既不能外出，必從經(jīng)脈回歸心脈，內(nèi)擾心竅，發(fā)生神志昏亂。二十四、發(fā)斑出疹的病人，陽明腑實證都已具備，如斑疹透發(fā)不順利，里熱嚴重的，可用調胃承氣湯緩下，大便通暢即可，不能瀉下太過，以免邪熱內(nèi)陷。這是斑疹與其它疾病使用通下法不同的地方。斑疹雖然適宜用宣泄之劑，但不可太過，否則，會導致邪熱內(nèi)陷。斑疹忌用升提，亦恐邪熱內(nèi)陷。用調胃承氣湯可避免枳實，厚樸的溫燥，方中芒硝可入陰分，甘草能解毒和中。
調胃承氣湯(方見前)
二十五、陽明溫毒，肌膚出現(xiàn)痘瘡，可按治療斑疹的方法治療，并根據(jù)病邪所在部位，驅除它。溫毒發(fā)痘瘡是指病人的皮疹，如小兒痘瘡(天花)一樣，有的多，有的少，痘色紫黑，都是由于穢濁太重治療不當所形成的。這種情況雖然不多見，但也時有發(fā)生。治療時要確定病位，選用適當?shù)闹鹦胺椒āＨ缑}浮則用銀翹散加生地、玄參；口渴加花粉；熱毒重加金汁、人中黃；小便短加黃芩、黃連之類的藥物；脈沉邪熱內(nèi)結，應酌情使用攻下法。二十六、陽明溫毒，病人肌膚出現(xiàn)楊梅瘡，依照上條的治法，根據(jù)熱毒偏重的情況，應著重使用敗毒，兼以利濕去穢濁。本條應列入濕溫中論述，因上條介紹了溫痘，為了便于比較，所以編在這里。楊梅瘡是指一種形色象楊梅的皮膚瘡毒。病輕的瘡色紅紫，病重的瘡色紫黑，多見于背部、面部，也是由于感染了穢濁之氣發(fā)生的。如上法，就是用上條治溫痘的方法。由于毒盛，所以特別強調要敗毒。本證是熱毒兼濕濁而成，所以在清熱解毒的同時兼用萆薢，土茯苓等藥以利濕。二十七、陽明溫病，如果口渴不明顯，腹不脹滿，身上無汗，小便不利，心中煩悶，坐臥不寧，病人一定要發(fā)黃疸，如見黃疸，用梔子柏皮湯治療。病人感受的邪氣太重，邪熱與胃中陽氣搏擊，不能外發(fā)，身無汗出，則熱無出路，熱郁太過，必發(fā)黃疸。
梔子柏皮湯方
梔子五錢生甘草二錢黃柏五錢上藥加水五杯，煎煮后取藥汁二杯，分二次服?！卜秸摗尺@是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的觀點，體內(nèi)濕邪太過，用苦燥的方法治療；熱邪太過，用甘苦藥反佐的治則而設立的方劑。方中梔子能清肌表的熱，退多種黃疸，又治心煩；黃柏瀉膀胱的濕熱，也清肌膚的熱；甘草調和內(nèi)外。這三種藥都呈黃色，用黃色的藥物治療黃疸，是同類相召的意思。吳又可治黃疸只有菌陳大黃湯，沒有梔子柏皮湯，溫病發(fā)黃，難道都可用下法治療嗎
二十八、陽明溫病，病人無汗，或者只頭上出汗而周身無汗，口渴喜飲，腹部脹滿，舌苔黃而干燥，小便不利，這樣的患者一定會發(fā)黃疸，宜用茵陳蒿湯治療。本條與上條比較，不同的是本條有口渴，腹部脹滿，上條口渴不明顯，腹無脹滿，胃腸無燥實的表現(xiàn)，不宜用通下法治療。本條胃腸已有燥實，黃疸不消退，邪熱無出表的路徑，故用下法，通利大小便，以去邪熱。
茵陳蒿湯
茵陳蒿六錢梔子三錢生大黃三錢上藥用水八杯先煎茵陳，煎至剩一半水時，再加入另外二味藥煎煮，最后取藥汁三杯，分三次服，直到小便通暢為止。〔方論〕這是一首大苦大寒又有通下作用的方劑。肌膚發(fā)黃，是濕熱郁閉肌腠；腹部脹滿，是濕熱內(nèi)郁腸胃。內(nèi)外都不通，病情肯定危急，治療刻不容緩，所以用大苦大寒瀉下之劑。黃是熱結的表現(xiàn)，瀉熱一定要瀉小腸的熱，小腸為少陽丙火，不用苦藥，則邪熱不除。能制火的莫過于水，茵陳得寒水的精氣，宣開氣郁沒有比推陳致新更重要的，茵陳生發(fā)的作用最快，高于其它草木，主治熱結黃疸，所以是方中的君藥。梔子清泄三焦的邪熱，疏通水道，大黃能攻下實熱而消脹滿，因此這二味藥是佐藥。二十九、陽明溫病，無汗，實證又不明顯，不可用通下法治療。如小便不利，用甘味的藥配合苦味的藥治療，宜冬地三黃湯。凡是小便不通，有的是因為膀胱氣化失常，有的是小腸熱結，有的是肺氣不開。溫熱病出現(xiàn)小便不利，沒有膀胱氣化失常的原因，都是小腸熱結或肺氣不化所致。小腸是火腑，用三黃這類苦寒藥通火腑；熱結就會出現(xiàn)津液干燥，所以又用甘寒養(yǎng)陰的方法潤燥；肺金受到邪熱的灼傷，則不能化氣行水，故重用麥冬滋養(yǎng)肺陰，促進肺的化氣行水功能。
冬地三黃湯方(甘苦合化陰氣法)
麥冬八錢黃連一錢葦根汁半酒杯(沖)玄參四錢黃柏一錢銀花露半酒杯(沖)細生地四錢黃芩一錢生甘草三錢上藥加水八杯，煎煮后取藥汁三杯，分三次服，直至小便通利為止。
所謂“肅降”即是清肅、潔凈和下降，也就是肺氣向下的通降和呼吸道保持潔凈的作用。
三十、溫病小便不利，不可與淡滲的藥物利尿，忌服五苓散、八正散等一類方劑。此條是溫病使用淡滲利尿法的禁忌證。溫熱病多見邪熱太盛，陰液不足，主要是用滋水瀉火的方法治療，這種情況難道可以用淡滲利尿助陽燥濕之劑嗎
吳又可在論述小便的條文中，特地設立了豬苓湯，減去張仲景豬苓湯中的阿膠，增加了木通與車前，這是在滲利的方中又增加滲利的藥物啊!他還在治療小便血分病變的桃仁湯中仍用滑石，實在是無法理解。三十一、溫病多見燥熱癥狀，如要解除這些燥熱癥，首先要滋養(yǎng)陰液，不可單純使用苦寒清熱之藥，否則干燥的癥狀還會加重。此條是溫病使用苦寒藥之禁忌。溫病多見邪熱太過，不用淡滲利尿之藥容易理解，但苦寒之藥也有禁用的時候，這就不容易理解了。所有的醫(yī)生都知道苦能降火，寒能清熱，溫病用苦寒藥勿容置疑，可大膽使用。卻不知苦能入心，又能化燥。服后不僅不能清熱，反因化燥而使燥熱癥狀加重。宋代醫(yī)家認為，眼睛是火的門戶，故設制三黃湯瀉火，長期服用它往往導致雙目失明，這就是苦能化燥最好的證明。我遇到過患溫病的人，因醫(yī)生濫用苦寒，導致津液干涸，無法救治的病人很多，這是化氣致病比本氣致病更為嚴重的緣故。因此，在前條冬地三黃湯中，甘寒的藥物占有十之八、九，苦寒藥物僅占十之一、二。至于純用苦寒藥物的茵陳蒿湯，僅用一次，最多二次，沒有反復應用的情況。吳又可多次指責使用黃連的錯誤，但自己又恣意使用大黃，說明他對甘寒的應用并不精通。三十二、陽明溫病，用過通下法后，身熱已退，但不可馬上進食，否則，又會復發(fā)。經(jīng)過一晝夜后，方可多次少量進食，宜先進清淡的，易于消化的食物，且不宜過飽，過飽也會引起復發(fā)，復發(fā)后的癥狀將比以前更重。這條是運用下法后進食的禁忌。下后雖熱退，但余火仍在，無形之邪往往依附在有形的糟粕上，必須采取“堅壁清野”之法，不可立即進食，以免引起食復。一日后才可進少量清淡易消化的食物，如食物稍顯重濁，也會引發(fā)食復。三十三、陽明溫病，用過通下法后，病人脈象正常，身體不熱，舌上津回，但十多天不大便，可用益胃湯或增液湯治療，絕不可再用承氣湯攻下。如用過通下法后，舌苔末退盡，口微渴，面微紅赤，脈稍數(shù)，身微熱，病情逐步好轉的，可用增液湯這類方劑治療。病情與日加重，舌苔微干，這屬下焦證，宜用復脈法治療(方見下焦)，不要隨便用承氣湯攻下，否則會導致肺燥咳嗽，或致脾虛泄瀉，身熱不僅不退，口渴反而加重，百日后則無法救治而死。這條是反復使用攻下，導致亡陰的禁忌證。用通下法后，大便又有十幾天，甚至二十天不解，這是胃腸津液受傷的緣故，不可強行通便，只給與滋陰養(yǎng)液的藥物，大便自然會通暢。此條的前面說脈象平靜，身體不熱，不再用下法，人們?nèi)菀桌斫?。如果脈雖然不躁疾，但并不平靜，身熱雖然不高，但末退盡，一般醫(yī)生一定會認為是邪尚未盡除，仍須用下法治療，在吳又可的治法中也主張再下。他們不懂最重的邪氣傷人，在治療時也只能十去其六。治療以存陰液為主，熱邪自然會消退，也肯定不會貽誤病情。(通下后邪氣又聚結，出現(xiàn)身大熱，口大渴，面紅，脈數(shù)有力的，不包括在內(nèi))如果隨便使用苦燥之劑，多次損傷胃陰，以致肺之母氣受傷，肺失去了脾土的滋潤，又被燥熱脅逼，怎么會不致咳嗽呢
。燥咳太久，又會引起身熱和口渴。如脾胃因峻下受傷，必致中氣下陷，出現(xiàn)大泄不止。大泄以后，又會加重陰傷，身熱、口渴會更加嚴重，遷延三個月后，病情更趨惡化，救治更為困難，故說百日死。三十四、陽明溫病，口渴明顯，用雪梨漿治療。
雪梨漿(方法見前)
三十五、陽明溫病，用過通下法后，病人仍有微熱，舌苔不退，可用薄荷末擦拭舌面。用新棉布在剛從井下取出的涼水中浸濕，蘸薄荷細末，在舌面上反復擦試。三十六、陽明溫病，不論斑疹、溫痘、溫瘡、溫毒、發(fā)黃，只要出現(xiàn)神昏譫語，都可用安宮牛黃丸治療。心位于膈膜上，胃在膈膜下，雖然之間有膈膜分開，如果胃中的濁氣太盛仍然可向上犯及心包絡，陽明病是從上焦傳來的，所以仍要用芳香逐穢開竅的方法治療。
安宮牛黃丸(方見上焦篇)
三十七、風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫等溫病，邪在中焦，病變以陽明胃為主；濕溫病邪在中焦，病變以太陰脾為主；暑溫病在中焦時，陽明證和太陰證各占一半。這是分辨各種溫病邪在中焦時不同類型的關鍵。溫熱類的溫病的病因都屬于火盛，陽明胃為陽土，火熱過勝自然會影響陽土，所以陽明胃的癥狀多見。濕溫則以濕邪為主，太陰脾為陰土，濕熱過盛必然影響陰土，所以太陰脾的癥狀多見。暑溫是由暑氣所致，暑氣兼有濕和熱，所以既有陽明胃的癥狀，又有太陰脾的癥狀，各占一半。〔方劑趣記圖解〕
濟川煎
明·張介賓《景岳全書》
趣
記急穿麻鞋牛從橋歸
濟川(煎)麻升瀉澤牛膝蓯肉蓉殼枳歸當
【組 成】6味：升麻2克澤瀉4克牛膝6克肉蓯蓉9克枳殼3克當歸10g
【用 法】水煎服。
【功 效】溫補腎陽，潤腸通便。
【主 治】腎氣虛弱，大便秘結。
現(xiàn)常用本方加減治療年老體衰及婦人產(chǎn)后腎氣虛弱的大便秘結。
【注 意】凡傷寒雜證等屬陽明實熱便秘者，忌用本方。
暑溫能彌漫三焦，應以清利三焦為主。暑溫伏暑
三十八、病人出現(xiàn)脈浮而滑，顏面發(fā)紅，周身發(fā)熱，眩暈，不怕冷，只怕熱，舌上有黃滑苔，口渴喜冷飲，飲后口渴不減卻出現(xiàn)嘔吐，在胸前下部按診有疼痛的感覺，小便短少，大便閉結，這是陽明暑溫水飲結在胸中的證候，宜用小陷胸加枳實湯治療。脈洪面赤，不怕冷，這表明病已不在上焦。暑兼濕和熱二種病邪，熱邪亢盛，就會出現(xiàn)口渴，以引水自救。濕邪郁于中焦，水濕不能下行，如果上逆就會產(chǎn)生嘔吐。胃氣不降，則腑氣不通，大便就會閉結。所以方中用黃連、栝蔞清泄在里的熱痰，半夏去痰濕又能健脾和胃，加枳實是取其苦辛通降的作用，開幽門引水下行。
小陷胸加枳實湯方(苦辛寒法)
黃連二錢栝蔞三錢枳實二錢半夏五錢上藥加急流水五杯，煎煮后取藥汁二杯，分二次服。三十九、陽明暑溫，脈滑數(shù)，病人不思飲食，不覺饑餓，大便不通，這是濁痰凝聚，心下痞滿的病證，應用半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草，加枳實、杏仁治療。不覺饑餓、又不大便，而有濁痰，心下痞滿，這是痰熱互結，阻滯中焦，氣機不暢的表現(xiàn)。因此，用半夏、枳實理氣化痰，宣開氣分的濕滯；黃連、黃芩清氣泄熱，宣通氣分的熱結；杏仁宣降肺與大腸的氣痹；暑溫熱盛，去味辛大熱的干姜；本證型不是傷寒誤下后導致的虛痞，所以減去人參、甘草、大棗，以免助濕，產(chǎn)生脹滿。
半夏瀉心湯去干姜甘草加枳實杏仁方(苦辛寒法)
半夏一兩黃連二錢黃芩三錢枳實二錢杏仁三錢上藥加水八杯，煎煮后取藥汁三杯，分三次服。體虛之人加人參三錢，大棗三枚。四十、陽明暑溫，濕邪已化，熱結仍存，病人口燥咽干，口渴喜飲，顏面發(fā)紅，眼白發(fā)赤，舌苔黃燥，脈象沉實，宜用小承氣湯通下，但方中藥物應等量使用。暑邪中有濕熱兩種病邪，其中形體消瘦，陰虛火旺的病人，感受的病邪熱重濕輕，如果濕邪已全部化熱，熱邪與糟粕互結，成中焦里實證，也可用下法治療。
小承氣湯(方義并見前，此處不必以大黃為君，三物各等分用)
四十一、暑濕彌漫三焦，舌苔滑，色微黃，這是邪在氣分，宜用三石湯治療。如果邪氣久留，舌質紅絳，舌苔少，這是熱入血分的表現(xiàn)，可用加味清宮湯治療。如熱閉心包，出現(xiàn)神志不清，宜先服紫雪丹，再用清宮湯治療。暑濕能彌漫三焦，這時病邪不在一經(jīng)一腑，所以應以清利三焦為主。雖然說清利三焦，但主要的還是治手太陰肺經(jīng)。肺主一身之氣，肺的功能正常則暑濕得以清化。又肺臟稟受陽明胃的經(jīng)氣，肺屬金主白色，陽明之氣也屬金色白，故走肺經(jīng)的藥大多兼走陽明，走陽明經(jīng)的藥物大多兼走肺。再說，肺能通調水道，下輸膀胱，肺氣通，膀胱才能開。因此，雖說治肺為主，但胃和膀胱也包括在其中，三焦都能得到全面的調理。這就是暑濕病邪在氣分用三石湯治療的道理。如邪氣久留，必深入血絡，心主血脈，所以用加味清宮湯治療。內(nèi)竅欲閉是邪熱內(nèi)盛的緣故，紫雪丹清心開竅的作用最快，所以先用紫雪丹。
三石湯方(微苦辛寒兼芳香法)
飛滑石三錢生石膏五錢寒水石三錢杏仁三錢竹茹(炒)二錢銀花三錢(花露更妙)金汁一酒杯(沖)白通草二錢上藥加水五杯，煎煮后取藥汁二杯，分二次溫服?！卜秸摗撤尾≡谥委煏r，用微苦的藥就能降肺氣，過苦則藥過病所，辛涼則清熱，而芳香之藥是用來解毒化濁的。三種礦石類的藥物，在紫雪丹中是君藥，是取它們稟受了庚金之氣，能清熱退暑利竅，兼走肺胃；通草、杏仁是宣氣藥，通草能直達膀胱，杏仁直通大腸；竹茹是竹子的脈絡，故能通人的脈絡；金汁和銀花都能清熱解毒。
加味清宮湯方(苦辛寒法)
就是在清宮湯內(nèi)加知母三錢、銀花二錢、竹瀝五茶匙沖服?！卜秸摗城鍖m湯前面已論述過，之所以加這三味藥，是因知母能清陽明之熱，又能保肺津，清肺熱；銀花清熱解毒兼能通絡；竹瀝能清胸中之熱，止煩悶解口渴。配合清宮湯治療暑邪漫延三焦血分之證。四十二、暑溫和伏暑，邪氣彌漫三焦，病人舌苔灰白，胸中痞悶，潮熱，嘔吐，心煩口渴，大便泄瀉，汗出小便短，用杏仁滑石湯治療。舌苔白，胸痞悶，大便泄瀉，惡心嘔吐，這是濕邪內(nèi)阻的表現(xiàn)。潮熱煩渴，汗出尿短是熱邪引起的。熱處濕中，濕蘊生熱，濕熱交蒸，在治療時不如單純的寒邪或單純的熱邪易治。只有用杏仁、滑石、通草清宣肺氣，肺氣通濕才能下達膀胱，得以清除；厚樸苦溫能燥濕消滿；黃芩、黃連清熱燥濕，可止?jié)駸崃?；郁金芳香走竄，而且能開郁啟閉；橘紅、半夏燥濕和胃，化痰止嘔。諸藥合用才能使彌漫三焦的濕熱之邪得以消除。
杏仁滑石湯方(苦辛寒法)
杏仁三錢滑石三錢黃芩二錢橘紅一錢五分黃連一錢郁金二錢通草一錢厚樸二錢半夏三錢上藥加水八杯，煮后取藥汁三杯，分三次服。寒濕阻滯導致氣機痞結，非用溫通開竅方法治療不可。寒濕
四十三、中焦的濕邪，有寒濕和濕熱的區(qū)別。有的是從外傳入的，有的是水濕不運產(chǎn)生的，也有的是水飲內(nèi)停與外濕相合而致的。所傷的臟腑，有的損傷脾陽，有的損傷脾陰，有的傷及胃陽，有的傷及胃陰，也有的既傷脾也傷胃，傷脾胃陽氣的占十分之八、九，傷脾胃陰液的占十分之一、二。如不能明確辨證，彼此混淆不清，治療不對證，則后患無窮，臨證時應仔細推敲，不可泛泛而論。這是辨證中焦?jié)褡C的總綱。寒濕是濕與寒水相合，濕邪和水都屬同一類物質，在炎熱的時候為雨露，在寒冷冬天為霜雪，在江河之中是水，在土壤里是濕，其本源相同，故寒與濕易于結合，最易損傷人體的陽氣。濕熱多在長夏季節(jié)產(chǎn)生，這時天氣炎熱，雨水又多，熱蒸濕動，流行致病。體內(nèi)濕邪停聚，陽氣旺的患者，濕從熱化，損傷人體的陰液。從表傳入中焦的濕邪，一方面從經(jīng)絡傳至臟腑，一方面從肺傳入脾胃。飲食停積，或因感受寒邪，過食生冷，或由飲酒過度，導致肺虛不能化氣行水，脾虛不能輸布津液。也有濕邪從表入，引動體內(nèi)的濕飲，內(nèi)外相合而發(fā)病。中焦的脾陽受傷，則水濕不運，氣機不暢，產(chǎn)生胸腹脹滿，水濕滲下還會出現(xiàn)腹瀉腹痛。胃陽受傷，則嘔吐不能進食，脘脹胸痛。脾胃都傷，就會出現(xiàn)既有脾濕不運，又有胃失和降的病變。脾胃的陰液又是如何受損的呢
濕郁太久，就會化熱，熱勝必傷陰，古人稱為濕火。傷胃陰，就會出現(xiàn)口渴，不感覺饑餓。傷脾陰，舌苔先見色灰而滑，后見苔黃干燥，大便干結。濕為陰邪，容易損傷人體的陽氣，這是淺顯的道理，也是臨床常見病變。濕邪傷人體的陰液，這屬于變證，臨床也屬罕見。治療濕證時，醫(yī)生必須辨清濕在何經(jīng)脈，在何臟腑，是兼寒還是兼熱，屬氣分病還是血分病，這樣才能確定采用辛涼、辛溫、甘溫、苦溫、淡滲、苦滲中的何種治法，以取得較好的效果。如果是脾臟的病變，卻治療胃腑，或胃腑的病變?nèi)ブ委熎⑴K，或兼有下焦的病，卻單治中焦，或者籠統(tǒng)地治療，脾病胃病不分，陰證陽證，屬寒屬熱不辨，必將會引起腫脹、黃疸、洞泄、衄血、便血等變證層出不窮。臨床醫(yī)生只有全面地收集病史，認真地分析病情，才能診斷準確，用藥合理。脾胃的病變復雜，兼證又多，最難分辨，怎么能泛泛地認為都是濕氣呢
四十四、足太陰寒濕證，出現(xiàn)胸脘痞滿，不知饑餓，不思飲食，宜用半苓湯治療。本書命名為溫病，這里卻列出寒濕，是因為濕溫與寒濕是相對的，講寒濕則可加深對濕溫的理解。胸脘痞滿，張仲景列在《傷寒論》的太陰篇，是因濕邪困阻脾陽，脾失健運。脾病影響到胃腑，會導致中焦痞塞不通，所以也不能進食。故用半夏、茯苓健脾祛濕，厚樸苦溫化濕消滿，黃連苦能燥濕，重用通草淡滲利尿，使邪有去路。
半苓湯方(苦辛淡滲法)
半夏五錢茯苓塊五錢川連一錢厚樸三錢通草八錢(煎湯煮前藥)先用水十二杯加入通草煎成八杯，再加入其它藥物，煎煮后取藥汁三杯，分三次服。四十五、足太陰寒濕，癥見腹部作脹，小便不利，大便溏薄，瀉下不爽，如里急后重一樣，用四苓加厚樸，秦皮湯治療，也可用五苓散治療?！秲?nèi)經(jīng)》說，太陰病發(fā)作時，會出現(xiàn)脹滿，又說厥陰病也可以出現(xiàn)脹滿，這是木克土的緣故。太陰病后濕氣不運，也可導致膀胱不能氣化，所以小便不利。四苓散可淡滲利濕，使膀胱氣化水濕下行，用厚樸消脹，用秦皮瀉肝。如果肝熱不甚，可不用秦皮，仍然用五苓散中的桂枝，溫經(jīng)通陽，通利三焦，行太陽經(jīng)的陽氣，所以也可用五苓散治療。
四苓加厚樸秦皮湯方(苦溫淡法)
蒼術三錢厚樸三錢茯苓五錢豬苓四錢秦皮二錢澤瀉四錢上藥加水八杯，煎煮后取藥汁三杯，分三次服。
五苓散方(甘溫淡法)
豬芩一兩赤術一兩茯苓一兩澤瀉一兩六錢桂枝五錢上藥合在一起研為細末，每次用反復煮沸的開水和藥末三錢調服，一日三次。四十六、足太陰寒濕，病見四肢時冷，大便稀溏，雙目發(fā)黃，舌苔白滑，甚至呈灰色，精神疲乏，不想說活，如寒濕阻滯舌竅，可致舌體轉動不靈活，語音重濁，用四苓加木瓜草果厚樸湯治療。脾主四肢，脾陽被寒濕所困，則四肢時有發(fā)冷。濕邪困脾，中氣下陷，可導致大便稀溏。眼白屬肺，足太陰為寒濕所困，手太陰的功能也會失常，這是兩太陰互相影響的緣故。另外，脾主地氣，肺主天氣，地濕上蒸，天氣不化，所以眼睛發(fā)黃。舌苔白滑或灰，均是寒濕內(nèi)盛的表現(xiàn)。濕困中焦，則中氣虛寒，中氣虛寒，則陽氣不運，主君火的是心陽，心藏神，心陽虛則神昏。心又主言語，心陽虛所以不喜講話。舌為脾之外竅，濕阻舌竅，則舌體轉動不利，故語音重濁。濕以下行為順，所以用四苓散引濕下行，加木瓜平抑肝木，以免克土。厚樸行氣溫中，草果溫中燥濕散寒，其氣芳香又能通竅補火生土，去濕濁以生清氣。
四苓加木瓜草果厚樸湯方(苦熱兼酸淡法)
生白術三錢豬苓一錢五分澤瀉一錢五分赤苓塊五錢木瓜一錢厚樸一錢草果八分半夏三錢上藥加水八杯，煎煮后取藥汁三杯，分三次服。平素陽氣虛的病人加附子二錢。四十七、足太陰寒濕證，出現(xiàn)舌苔色灰而滑潤，中焦氣滯痞滿，用草果茵陳湯治療；如顏面雙目發(fā)黃，四肢厥冷，可用茵陳四逆湯治療。寒濕阻滯導致氣機痞結，非用溫通開竅方法治療不可，所以以辛溫大熱的草果為君藥。茵陳推陳而生新，生發(fā)陽氣的作用最快，故用它作佐藥。廣皮、大腹皮、厚樸都能行氣消痞，豬苓、澤瀉淡滲利尿，能引導濕邪外出。如病人出現(xiàn)面黃四肢逆冷，那么前面的方劑就不適用了，應該用四逆湯回陽救逆，茵陳去濕退黃。
草果茵陳湯方(苦辛溫法)
草果一錢茵陳三錢茯苓皮三錢厚樸二錢廣皮一錢五分豬苓二錢大腹皮二錢澤瀉一錢五分上藥加水五杯，煎煮后取藥汁二杯，分二次服。
茵陳四逆湯方(苦辛甘熱復微寒法)
附子三錢(炮)干姜五錢炙甘草二錢茵陳六錢上藥加水五杯，煎煮后取藥汁二杯。乘熱服一杯，四肢轉溫則停服。如四肢仍冷，再繼續(xù)服；如一劑藥已服完，肢冷仍不轉溫，再按前法服一劑。四十八、足太陰寒濕證，出現(xiàn)舌苔白滑，甚至灰滑，脈搏遲緩，不思飲食，不能入睡，大便閉塞，這都是濁陰凝聚的緣故。陽氣虛則腹痛，疼痛嚴重時伴四肢發(fā)冷，可用椒附白通湯治療。這是足太陰寒濕，兼足少陰，足厥陰的病證。舌苔白滑或灰滑，都屬寒濕證的舌苔。脈遲是陽氣被寒濕困阻，應來去都遲。不思飲食是胃陽被阻。不能入睡為中焦的寒濕結聚，阻遏陽氣不能下交于陰所致。大便不通是脾與大腸的陽氣被阻，不能下達的緣故。陽氣被濕邪困阻，影響了濕濁的運化，濕濁與寒邪互結，中焦氣機不暢故腹痛。凡是疼痛都是邪氣與正氣相爭的征象。本證雖說是陽氣被困，但陽氣并末消耗殆盡，陽氣與寒濕相爭則發(fā)為疼痛。椒附白通湯能溫通三焦之陽氣，可迅速驅除濁陰。
椒附白通湯方(苦辛熱法)
生附子(炒黑)三錢川椒(炒黑)二錢淡干姜二錢蔥白三根豬膽汁半燒酒杯(去渣后調入)上藥加水五杯，煎煮后取藥汁二杯，分二次涼后服?！卜秸摗尺@是苦辛熱的復方?？辔端幣c辛味藥配合，能降能通，不用熱藥不能驅除陰寒，促使陽氣回復。附子能溫心陽補命門的真火，助少陽的相火。凡是人體命門的真火，太陽和少陽的陽氣旺盛，去水濕自然迅速。三焦通利，水濕就不會停留，也就無寒濕聚結而產(chǎn)生疼痛，所以用附子作方中的君藥，陽氣旺盛脾胃的功能才正常。干姜溫中逐除濕邪，是足太陰本經(jīng)的藥物，川椒能燥濕，除脹滿，助消化，治療胃脘和腹部冷痛，所以用這二味藥作臣藥。蔥白中空通陽，能迅速促使陽氣由內(nèi)向外，也主治腹痛，是方中的使藥。濕濁凝聚不散，有格拒陽氣的可能，故又用苦寒的豬膽汁反佐，豬是水畜，屬腎，這是用陰藥治療陰證；膽乃甲木而屬少陽，少陽主開泄，生發(fā)的速度最快。這是張仲景的白通湯，與許叔微的椒附湯相合，加減變化而成的方劑。四十九、陽明寒濕，癥見舌苔白腐，肛門有墜脹和疼痛的感覺，大便不爽快，食欲不好，可用附子理中湯去甘草加廣皮厚樸湯治療。人的九竅不和，都與胃有關。寒濕傷胃，則肛門有墜脹和疼痛的感覺，且大便不爽。胃不能受納，故食欲不好。理中湯中用人參益氣健脾，補陽明胃的正氣，蒼術燥濕補太陰脾，干姜、附子溫運脾腎，祛除寒邪，脾陽充實則水濕才能運化，濕去胃陽才能恢復。減去能導致脹滿的甘草，加上厚樸、陳皮以行氣消脹。諸藥合在一起，符合辛甘化陽、辛苦能通的原則。
附子理中湯去甘草加厚樸廣皮湯方(辛甘兼苦法)
生蒼術三錢人參一錢五分炮干姜一錢五分厚樸二錢廣皮一錢五分生附子一錢五分(炮黑)上藥加水五杯，煎煮后取藥汁二杯，分二次服。五十、寒濕損傷脾陽和胃陽，證見惡寒發(fā)熱、不覺饑餓、泛酸水、肢體怕冷、胃脘痞悶，或者長期飲酒里濕聚結的，用苓姜術桂湯治療。這是健脾和胃，宣通陽氣作用較輕的方劑。
苓姜術桂湯方(苦辛溫法)
茯苓塊五錢生姜三錢炒白術三錢桂枝三錢上藥加水五杯，煎煮后取藥汁二杯，趁熱分二次服。五十一、濕邪損傷脾陽和胃陽，證見嘔吐、腹瀉、惡寒發(fā)熱、周身疼痛，有的雖然沒有惡寒發(fā)熱，但有腹中疼痛，這種病稱為霍亂。如惡寒重、不思飲的，用理中湯治療。如發(fā)熱重、喜飲的，用五苓散治療。如嘔吐、腹瀉、出汗、發(fā)熱、惡寒、四肢筋脈拘急、手足厥冷的，用四逆散治療。如嘔吐、腹瀉已停，但周身疼痛不止，用桂枝湯治療?；魜y這種病，長夏季節(jié)最多。發(fā)病的原因是陽虛，寒濕凝聚。病情嚴重的，往往在頃刻之間危及人的性命?，F(xiàn)在的醫(yī)生不讀《金匱要略》，不知道病源，無論病輕病重，一概用藿香正氣散治療。病情輕的還有治愈的希望，病情重的即刻就會死亡。更加可笑的是，在藿香正散中加入黃連、麥冬，用大量的西瓜治口渴喜飲的霍亂病人，這樣處理病人能不喪命嗎
我遇到這種病很多，現(xiàn)在選錄《金匱要略》的原文，供大家參考。如果胃陽不傷就不會嘔吐，脾陽不傷就不會腹瀉，邪正相爭，氣血不通才會疼痛，營衛(wèi)不和才會出現(xiàn)惡寒發(fā)熱。病人不飲水，則可判斷病屬寒重，故選用理中湯治療。理中湯可溫中散寒，方中的人參、甘草能益胃；白術、甘草能健脾；干姜能補能行。本病是上吐下瀉，所以既要溫脾又要溫胃。這首方劑補中有通，用補藥作通陽藥用，用通陽藥來補益脾胃。如發(fā)熱重、喜飲水，飲后仍不解渴，且嘔吐泄瀉不止，宜用五苓散治療。邪熱必須從小便中排出，膀胱位于小腸之后，小腸是火腑，五苓散能利尿，故可止瀉。膀胱氣化失常，則小便不利，大便就會瀉下不止，利尿就是為了止瀉。理中湯和五苓散都有一舉二得的特點。嘔吐和泄瀉都可導致脾胃陽虛，汗出過多也會引起太陽經(jīng)的陽氣虛；發(fā)熱是浮陽在外的表現(xiàn)；惡寒是寒邪犯及中焦；四肢的筋脈拘急，是由于脾陽虛不能溫養(yǎng)四肢所致；手足厥冷是中焦脾土被濕邪所困，厥陰肝木克伐脾陽的緣故。四逆湯主治四肢厥冷，所以稱為“四逆湯”。方中的人參、甘草守中陽，干姜、附子通中陽，人參、附子補外陽，干姜、甘草護中陽，里外的陽氣都恢復了，陰寒之邪被驅散，四肢厥冷才能恢復正常。如嘔吐、腹瀉已停，周身疼痛不止，這是中焦的陽氣恢復了，但肌表的陽氣仍然不和，所以用桂枝湯溫通經(jīng)脈、調和內(nèi)外。
理中湯方(甘熱微苦法)
人參甘草白術干姜各三兩上藥加水八杯，煎煮后取藥汁三杯，每次溫服一杯，每日三次。〔加減法〕如臍的上部時有搏動，這是腎氣上攻，應減去白術加桂枝四兩；如嘔吐頻繁，應減去白術加生姜三兩；如腹瀉較重，仍使用白術；如心悸不安，加茯苓二兩；如口渴喜飲，白術增加到四兩半；如腹中痛，人參增加到四兩半；如惡寒重，干姜增加到四兩半；如腹部脹滿，減去白術加附子一枚。服藥后，立即飲熱粥約一升，如有微汗出，請不要揭被脫衣。
五苓散方(見前)
〔加減法〕如腹部脹滿加厚樸、廣皮各一兩；如口渴明顯，顏面發(fā)紅，脈大緊而急，搧扇也不知涼，飲冰水也不覺冷，腹痛歷害，時覺煩躁，這是陰寒內(nèi)盛、陽氣被格拒于外，加干姜一兩五錢。(此條不是張仲景的原文，而是我的經(jīng)驗)。用反復煮沸的開水調和，每次服五錢，每日三次。
四逆散方(辛甘熱法)
灸甘草二兩干姜一兩半生附子一枚(去皮)加人參一兩上藥加水五茶碗，煎煮后取藥汁二碗，分二次服。原方中無人參，此處加人參的原因是，前條寒重，不想飲水，但比厥逆證要輕，張仲景在理中湯中都用了人參，本條陽氣欲脫，陽虛更加嚴重，不用人參，陽氣怎能固守于內(nèi)呢
柯韻伯在《傷寒注》中說：張仲景凡是治療虛證，以里證為主的，有協(xié)熱下利，脈象微弱的，都用人參。汗出以后周身疼痛，脈象沉遲，也要加人參。此處脈遲而且瀉下物完谷不化，無心煩、不咳嗽，這是中陽不振，元氣已脫的表現(xiàn)。只用溫藥不用補藥，怎么能救逆呢
茯苓四逆湯證中有煩躁，也用了人參，難道通脈四逆湯就不能用人參
這種病證肯定是會用的，可能是脫簡。這是我的觀點，記錄在此，僅供大家參考。五十二、霍亂兼轉筋的病人，用五苓散加防己桂枝苡仁湯治療；惡寒重、脈象緊的，再加附子。肝臟具有藏血的功能，主筋，如寒濕搏結四肢，筋脈就會拘急，引起疼痛，所以在五苓散治霍亂時，要加桂枝溫筋，防己能驅除下焦血分的寒濕，苡仁能健脾去濕，扶土抑木，治筋急拘攣。如惡寒重，脈緊，非用大辛大熱的附子不可。
五苓散加防己桂枝薏仁方
就是在五苓散內(nèi)，加防己一兩，桂枝一兩半(加上原方五錢，一共是二兩)，薏仁二兩。如惡寒重，加大個的附子一枚。上藥共搗為細末，每次服五錢，用開水調服，一日三次，病情重的白天服三次，晚上服一次，睡后就不必服藥了。五十三、突然遭受寒濕夾穢濁之邪的侵襲，證見頭昏目眩，腹部絞痛，脈象沉緊而遲，嚴重時出現(xiàn)伏脈，病人想吐不得吐，想瀉也瀉不出，甚至四肢筋脈拘急疼痛，手足發(fā)冷，這種病證一般人稱為“發(fā)痧”，也叫“干霍亂”，有轉筋癥狀的又稱為“轉筋火”，這三種病名在古代的醫(yī)書上都沒有記載。這種病可用蜀椒救中湯治療，也可服九痛丸；如語無倫次，就先服至寶丹，再服這些湯藥。這種病證在夏季濕氣蒸騰的時候最多見，本病與霍亂癥狀相似，所以列在此處，便于比較。其發(fā)生的原因是中焦陽氣素虛，寒濕內(nèi)停，又受蒸騰的穢濁之氣侵襲，病邪從口鼻直入中焦，正邪交爭，腹部疼痛如絞；脾胃的陽氣被困，胃陽受損導致想吐不得吐，脾陽受損導致要瀉瀉不出；如寒濕傷及筋脈，四肢出現(xiàn)抽掣拘急，常見小腿抽筋；中陽虛衰，肝木乘土，則四肢厥冷。又為何稱為“發(fā)痧”呢”
這是因為這種病發(fā)病迅速，有時來不及就醫(yī)，有的醫(yī)生也不識此證，民間常用銅錢或瓷碗邊蘸上姜汁水或麻油反復刮病人的關節(jié)進行急救。被刮的皮膚，往往出現(xiàn)紫紅色的斑點，尤如沙粒，所以稱為“痧”。刮后關節(jié)疏通，氣血流動，常?？蛇_到手到病除的效果。但須注意，在刮完痧后一晝夜不能進食，否則邪留在絡，稍感寒邪或發(fā)怒，就會復發(fā)。這種病雖想吐想瀉又有腹痛，與霍亂類似，但無明顯的吐瀉，所以稱為“干霍亂”。又因本病有轉筋的癥狀，又病發(fā)于炎熱的夏季，且致病迅速，故又稱為“轉筋火”，其實是中焦內(nèi)伏的寒濕，與穢濁相搏的病變。用大建中湯中的蜀椒溫陽降氣，急驅陰濁下行，干姜溫中散寒，去人參、飴糖，是恐其滯邪，加厚樸燥濕行氣，檳榔散結氣，直達下焦，廣皮通行十二經(jīng)之氣，改建中湯為救中湯，急驅濁陰，救中焦的陽氣。九痛丸既有扶正又有驅邪的作用，而且它驅邪的作用最強，所以也能服用。另外，前面介紹的又吐又瀉的霍亂，有陰陽二種證型，干霍亂全屬陰證而無陽證。如出現(xiàn)語無倫次，這是邪犯心包神志失常的表現(xiàn)，所以先要用至寶丹驅心包之邪。
救中湯方(苦辛通法)
蜀椒(炒出汗)三錢淡干姜四錢厚樸三錢檳榔二錢廣皮二錢上藥加水五杯，煎煮后取藥汁二杯，分二次服。如兼有轉筋的加桂枝三錢，防己五錢，薏仁三錢。四肢厥冷加附子二錢。
九痛丸方(苦辛甘熱法)
附子三兩生狼牙一兩人參一兩干姜一兩吳茱萸一兩巴豆(去皮心熬碾如膏)一兩上藥共研為細末，煉蜜為丸如梧桐子大，用酒送服，身體健壯的，每次服三丸，體質衰弱的，每次服二丸，每日服三次。本丸能治九種心痛，又兼治中惡，腹部脹痛，不能講話；又治療長期積冷引起的心胸疼痛以及冷氣上沖和各種外傷瘀血疼痛。忌口按平常的要求?！卜秸摗场秲?nèi)經(jīng)》稱五臟和胃腑的氣血失調，以及痰、蟲、食積所致的瘀阻都可導致心胸疼痛，這就是九痛。疼痛的原因，不是風就是寒，所以用干姜、附子祛寒壯陽；吳茱萸能溫中暖肝，降肝臟濁陰，使其下行；生狼牙善于驅浮風；巴豆驅逐痰、蟲及陳久的積滯；人參扶正祛邪。這些藥物既能入氣又能入血，有補、瀉、攻伐的作用，所以也能治療中惡，腹脹痛等病。附錄《外臺秘要》的走馬湯，本方屬苦辛熱法，主治中惡、心痛、腹脹、大便不通。沈目南認為中惡這種病，民間稱為絞腸烏痧，是穢濁和惡毒之邪，從口鼻直入心胸腸胃臟腑，阻塞了正氣，使之不通，所以出現(xiàn)心痛、腹脹、大便不通，這是實證。不象六淫致病，有表里清濁的區(qū)別。方中用大熱、大毒，藥力峻猛的巴豆，急攻病邪，佐以杏仁，清肺潤腸，使邪從大便一掃而盡，病就會迅速治愈。如果延誤片刻，正氣不支，營衛(wèi)陰陽失調就難救治，這是一種通則不痛的治法。
走馬湯方(苦辛熱法)
巴豆(去心皮熬)二枚杏仁二枚上二味藥用布包裹，槌碎，加入二合開水中，捻拌取白汁服。服藥后會出現(xiàn)腹瀉。藥量多少應根據(jù)年齡大小及體質強弱而定。還可治一切飛尸鬼擊病?！舶础场夺t(yī)方集解》中，治霍亂有用陰陽水的方法，陰陽水有調和陰陽的作用，使陰陽協(xié)調。又記載治干霍亂用鹽湯探吐的方法，因為閉塞到極點的病證除針炙之外，沒有比吐法通陽更迅速了。嘔吐屬厥陰氣至，腹中冷痛，是太陽寒水之氣引起的。否卦為冬天的景象，冬天主太陽寒水，厥陰之氣出現(xiàn)，則能促進萬物的升發(fā)開泄，萬物都會出現(xiàn)生機，病就會好。用針法治療，效果最快，但造成的副作用也不小，應從《甲乙經(jīng)》中尋求治法，不是精通針術的人，不要扎針。
白粉藤溫熱之邪在上焦，若中焦陽氣不虛，必始終在上焦，決不會內(nèi)陷。濕溫
(附：瘧、痢、疸、痹)
