我國清代名醫(yī)葉天士，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)理精博，不僅在溫病理論上有卓著貢獻(xiàn)，而且在中風(fēng)病治療上也頗有建樹。他在《臨證指南醫(yī)案》［1］一書中詳細(xì)論述了中風(fēng)病的病因病機(jī)和辨證治療，創(chuàng)立了“陽化內(nèi)風(fēng)”說。書中收載治療中風(fēng)方藥52首，在辨證用藥方面有其獨(dú)到之處?，F(xiàn)就其治療中風(fēng)的用藥規(guī)律略作探討。
1 肝陽化風(fēng)，治肝為主
關(guān)于中風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識(shí)大致上經(jīng)歷了唐宋以前和以后兩個(gè)階段。唐宋以前主要以“外風(fēng)”學(xué)說為主，并多以“內(nèi)虛邪中”立論，而其中劉完素主“心火內(nèi)盛”，李東垣認(rèn)為“正氣自虛”，朱丹溪?jiǎng)t主張“痰濕生熱”。三家立論雖不同，但都偏于內(nèi)因。其后明代醫(yī)家張景岳又倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說，提出了“內(nèi)傷積損”的論證。至清代，葉天士在綜合前人觀點(diǎn)，繼承內(nèi)風(fēng)學(xué)說的基礎(chǔ)上，又結(jié)合自己的認(rèn)識(shí)，創(chuàng)立了“陽化內(nèi)風(fēng)”說。
葉氏在《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中指出：“肝為風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，體陰而用陽，其性剛，主升主動(dòng)”，認(rèn)為肝的這種特性決定了肝陰易虛，肝陽易亢。若“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮”，則“肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”，這就是產(chǎn)生“陽化內(nèi)風(fēng)”的主要機(jī)理，此病機(jī)的產(chǎn)生主要在肝。他認(rèn)為“肝為剛臟 ，非柔潤不能調(diào)和也”，在治療上提出了“緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱”的著名觀點(diǎn)，并擬定了治療中風(fēng)的首要大法柔肝滋腎法 ［2］。他還根據(jù)肝風(fēng)的標(biāo)本緩急與虛實(shí)，在柔肝、清肝、養(yǎng)肝、潛肝、滋腎等方面形成了自己的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，并采用不同的方藥，確立了不同的治法。例如，在柔肝方面，多以酸甘化陰為主，因“酸能柔其陰”“甘能緩其急”“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和也”，多選用白芍、生地、阿膠、山茱萸、石斛等。指出“夫情志變蒸之熱，閱方書無芩連苦降、羌防辛散之理，鮮生地、元參心、桑葉、丹皮、羚羊角、連翹心”。對(duì)熱象明顯者則用清肝之品，多選用羚羊角、菊花、丹皮、連翹等。指出“風(fēng)陽燥熱，面熱，喉舌干涸，心中填塞，宜清熱熄風(fēng)。羚羊、連翹、丹皮、黑山梔、青菊葉、元參、花粉、天麻”。在養(yǎng)肝滋腎方面，常喜用制首烏、枸杞、當(dāng)歸之屬。認(rèn)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，緣于“腎液不榮，肝風(fēng)乃張”，宜“緩肝潤液熄風(fēng)，制首烏、杞子、歸身、冬桑葉、三角胡麻、柏子仁、茯神、天冬、黑櫓豆皮”。并指出“肝血腎液內(nèi)枯，陽擾風(fēng)旋乘竅，大忌風(fēng)藥寒涼”“久病耳聾，微嗆，喉中不甚清爽。是陰不上承，陽夾內(nèi)風(fēng)，得以上侮清空諸竅。大凡肝腎宜涼宜潤，龍相寧則水源生”。肝腎陰虛者常選用白芍、阿膠、生地、枸杞、何首烏、天冬、玄參等。認(rèn)為“下元水虧，風(fēng)木內(nèi)震。肝腎虛，多驚恐，非實(shí)熱痰火可攻劫者。生地、清阿膠、天冬、杞子、菊花炭、女貞實(shí)”“陰虛液耗，風(fēng)動(dòng)陽升。雖諸恙皆減，兩旬外大便不通。斷勿欲速，惟靜藥補(bǔ)潤為宜。人參、鮮生地、阿膠、淡菜、白芍、茯神”。對(duì)肝陽上亢之證則多選用介類藥物以平肝潛陽，如“凡肝陽有余，必須介類以潛之，柔靜所攝之，味取酸收，或佐咸降，勿清營絡(luò)之熱，則升者伏矣”，常選龜版、石決明、龍骨、牡蠣之屬以平肝潛陽。若陽亢較甚者，則用磁石、珍珠母、代赭石、紫貝母以重鎮(zhèn)熄風(fēng)潛陽。在《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》記載的52首治療中風(fēng)病的方中，共使用了90味中藥。其中肝藥就有30味，占藥物總量的33％，而天麻、白芍、菊花、白蒺藜、羚羊角、桑葉、生地、熟地、牡蠣、當(dāng)歸、枸杞子等11味藥使用次數(shù)均在5次以上，在使用次數(shù)達(dá)5次以上的31味藥中約占35.5％。
2 溫柔濡潤，陰中通陽
對(duì)于久病精血虛極，陰損及陽之陰陽并虛之證，葉氏主張溫柔濡潤以通補(bǔ)。此類病證臨床上大都表現(xiàn)為肢體偏枯、麻木、語言蹇澀、口角流涎、遺尿不禁、癡不辨人等中風(fēng)后遺癥癥狀。正如葉氏所指出的“用力努掙，精從溺管瀝出，已經(jīng)兩耳失聰。腎竅失司，顯然虛象。腎液虛耗，肝風(fēng)鴟張，身肢麻木，內(nèi)風(fēng)暗襲，多有痱中之累。滋液熄風(fēng)，溫柔藥涵養(yǎng)肝腎”。中風(fēng)雖以陰虛陽亢為本，然根據(jù)陰陽互根互用原理，陰虛日久必?fù)p及陽,導(dǎo)致陰陽并虛。故治療上仍以滋陰增液為主，配以溫補(bǔ)之品。如葉氏言“若陰陽并損，無陽則陰無以化，故以溫柔濡潤之通補(bǔ)”；又因“凡腎虛忌燥，以辛潤問藥”，所以常選用肉蓯蓉、枸杞、沙苑、巴戟天等性柔不剛之品。在醫(yī)案中有不少此類病證的治療記述，如“左肢麻木，膝蓋中牽縱，忽如針刺。中年后精血內(nèi)虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，乃陰中之陽損傷。淡蓯蓉干、枸杞、歸身、生虎骨、沙苑、巴戟天、明天麻、桑寄生”；“失血有年，陰氣久傷，復(fù)遭憂悲悒郁，陽夾內(nèi)風(fēng)大冒，血舍自空，氣乘于左?？谕嶂?，舌喑無聲，足痿不耐行走，陽明肝腎虛餒，陰氣不主上承。重培其下，翼得風(fēng)熄。熟地、牛膝、萸肉、遠(yuǎn)志、杞子、菊花、五味、川斛、茯神、淡蓯蓉干”。在大量補(bǔ)陰藥中，配以少量具有溫補(bǔ)之性的巴戟天、肉蓯蓉，乃陰中求陽之意，以防陰損及陽?？梢姡~氏組方用藥之縝密。正如《景岳全書·新方八陣》所言“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補(bǔ)陰者必陽中求陰，陰得陽助而源泉不斷”。大量臨床實(shí)踐證明，一味純滋陰或補(bǔ)陽，效果均不如此明顯。
3 滋陰養(yǎng)血，通絡(luò)熄風(fēng)
葉氏認(rèn)為中風(fēng)發(fā)生的根本病機(jī)為肝腎陰虛，陽化內(nèi)風(fēng)。肝腎陰虛為本，風(fēng)陽上亢為標(biāo)。陰虛則相對(duì)火盛，火盛則耗傷津液，津液不足則燥。燥性干澀，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“燥盛則干”。燥為陽邪，耗傷津液，因津血同源，精血被耗，則經(jīng)脈失濡，脈道艱澀，血流不暢。又因津液被耗，無以生血，氣血日漸衰少，無以濡養(yǎng)肢體。日久而患者出現(xiàn)肢麻、手足蠕動(dòng)、口眼歪斜、甚至半身不遂等偏枯癥狀。此證多屬風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，故葉氏在治療過程中，多使用滋陰養(yǎng)血藥。醫(yī)案中亦有很多此類病證的記述，如“脈細(xì)而數(shù)，細(xì)為臟陰之虧，數(shù)為營液之耗。上年夏秋病傷，更因冬暖失藏，入春地氣升，肝木風(fēng)動(dòng)，遂令右肢偏痿，舌本絡(luò)強(qiáng)言蹇，都因根蒂有虧之癥。生地、人參、阿膠、麥冬、麻仁、甘草、大棗。”又如“嗔怒動(dòng)陽，恰值春木司升，厥陰內(nèi)風(fēng)乘陽明脈絡(luò)之虛，上凌咽喉，環(huán)繞耳后清空之地，升騰太過，脂液無以營養(yǎng)四末，而指節(jié)為之麻木。是皆痱中根萌，所謂下虛上實(shí)，多致巔頂之疾。生地、阿膠、牡蠣、川斛、知母?！痹凇杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》所載的52首方中，使用次數(shù)達(dá)5次以上的31味中藥中就有天麻、石斛、枸杞子，當(dāng)歸、生地、熟地、麥冬、沙參、白芍、牛膝、羚羊角、菊花、白蒺藜、天冬、元參、桑葉等18味具有滋陰養(yǎng)血、通絡(luò)熄風(fēng)功效的藥物，占58％，可見滋陰養(yǎng)血、通絡(luò)熄風(fēng)藥是葉氏治療中風(fēng)的主要藥物。
4 顧護(hù)脾胃，培土制木
葉氏認(rèn)為雖然中風(fēng)的病機(jī)演變與肝關(guān)系密切 ，但肝陽的潛藏，肝風(fēng)的寧謐 ，“全靠腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性 ”。一旦腎虛失榮，血虛失濡 ，肺失清肅，中土失培，皆可致肝失濡養(yǎng)，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。故治療上除了重視滋腎緩肝外，還應(yīng)兼顧他臟的調(diào)理，如培補(bǔ)中宮、清心養(yǎng)血、清燥甘涼、滌痰通絡(luò)等各種治法，尤其注意肝與脾胃之間的關(guān)系［3］。他認(rèn)為“肝為起病之源，胃為傳病之所”；“凡中風(fēng)癥，有肢體緩縱不收者，皆屬陽明氣虛”；“肝風(fēng)鴟張，胃氣必虛”；“陽明虛，內(nèi)風(fēng)動(dòng)”，在治療上擬定培補(bǔ)中宮一法。常用黃芪、人參、白術(shù)、茯苓等藥培補(bǔ)中氣，以制陽亢。如“痱中之年，眩暈汗出。陽氣有升無降，內(nèi)風(fēng)無時(shí)不動(dòng)。此竟夜不寐，屬衛(wèi)陽不肯交于營陰矣。沉痼之癥，循理按法尚難速效，紛紛亂藥，焉望向安？議用固陽明一法。桂枝木、生黃芪、川熟附、炒遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣、姜、棗”；“陽明虛，內(nèi)風(fēng)動(dòng)，右肢麻痹，痰多眩暈。天麻、半夏、茯苓、鉤藤、廣皮”。對(duì)于胃陰虛則以沙參、玉竹、麥冬、天花粉、石斛等滋養(yǎng)胃陰。如“久熱風(fēng)動(dòng)，津液日損，舌刺咳嗽，議以甘藥養(yǎng)其胃陰。生扁豆、麥冬、北沙參、花粉、甘蔗漿、柿霜、白花百合”。在《臨證指南醫(yī)案》治療中風(fēng)的52首方中，使用5次以上益氣健脾藥有人參、茯苓、黃芪、白術(shù)、甘草等6味；滋陰養(yǎng)胃藥有石斛、麥冬、沙參等3味?？梢姡~氏在治療中風(fēng)的過程中始終注意顧護(hù)脾胃，把培土生金以制風(fēng)木作為治療中風(fēng)病的其中一大法則。
綜上所述，葉氏之治中風(fēng)，其論宏而肆，其法嚴(yán)而謹(jǐn)，其方約而精［4］。其治療中風(fēng)是在充分認(rèn)識(shí)其病機(jī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)而得出的。他治療中風(fēng)病的法則和用藥心得，為中醫(yī)藥治療中風(fēng)提供了非常寶貴的可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)。
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